الخراج الشرجي والناسور الشرجي
Anorectal Abscess and Anal Fistula
ما هو الخراج الشرجي؟
الخراج الشرجي أو الخراج حول الشرج هو تجمع موضعي للصديد داخل الأنسجة المحيطة بالقناة الشرجية أو المستقيم.
Anorectal Abscess
Perianal Abscess
يتكون غالبًا عندما تنسد إحدى الغدد الصغيرة الموجودة داخل القناة الشرجية ثم تصاب بالعدوى.
تتكاثر البكتيريا داخل الغدة المغلقة ويتجمع الصديد، ثم يمكن أن يمتد الالتهاب إلى الأنسجة المحيطة.
قد يكون الخراج قريبًا جدًا من الجلد ويسهل رؤيته، أو يكون عميقًا داخل الحوض ولا يظهر أي انتفاخ خارجي واضح.
ما هو الناسور الشرجي؟
الناسور الشرجي هو قناة غير طبيعية تصل بين القناة الشرجية أو المستقيم وبين الجلد الموجود بالقرب من فتحة الشرج.
Anal Fistula
Fistula-in-Ano
يتكون معظم الناسور الشرجي بعد خراج شرجي.
عندما يفتح الخراج أو يتم تصريفه، يمكن أن يبقى مسار صغير يصل بين الغدة المصابة والجلد.
إذا استمر هذا المسار وأصبح مبطنًا بالأنسجة فإنه يتحول إلى ناسور مزمن.
العلاقة بين الخراج والناسور
يمكن تلخيص العلاقة على النحو التالي:
تنسد غدة شرجية.
تحدث عدوى.
يتجمع الصديد.
يتكون خراج.
يتم تصريف الخراج أو ينفتح تلقائيًا.
قد يلتئم المكان تمامًا.
أو يبقى مسار بين القناة الشرجية والجلد.
هذا المسار هو الناسور الشرجي.
لذلك يمكن اعتبار الخراج المرحلة الحادة للعدوى، بينما يمثل الناسور في كثير من الحالات استمرارًا مزمنًا للمسار الناتج عنها.
أسباب الخراج الشرجي
السبب الأكثر شيوعًا هو عدوى الغدد الشرجية.
Cryptoglandular Infection
قد تحدث أسباب أخرى أقل شيوعًا مثل:
داء كرون.
Crohn Disease
ضعف المناعة.
السكري.
إصابات المنطقة الشرجية.
بعض العمليات الجراحية.
بعض الأمراض الالتهابية أو العدوى النادرة.
البكتيريا المسببة
غالبًا يكون الخراج الشرجي عدوى مختلطة تحتوي على أكثر من نوع من البكتيريا.
قد تشمل:
الإشريكية القولونية.
Escherichia coli
العقديات.
Streptococcus
المكورات العنقودية.
Staphylococcus
بكتيريا لاهوائية مثل:
Bacteroides
وجود هذه البكتيريا لا يعني أن المضادات الحيوية وحدها تكفي للعلاج.
الخراج يحتوي على تجويف مليء بالصديد، ولذلك يكون التصريف هو العلاج الأساسي.
أنواع الخراج الشرجي
الخراج حول الشرج
Perianal Abscess
يقع قريبًا من الجلد حول فتحة الشرج.
هو من أكثر الأنواع وضوحًا.
يظهر عادة كتورم أحمر مؤلم جدًا.
الخراج بين العضلتين العاصرتين
Intersphincteric Abscess
يقع بين العضلة العاصرة الداخلية والخارجية.
قد لا يكون هناك تورم خارجي واضح.
يمكن أن يكون الألم عميقًا داخل المستقيم.
الخراج الإسكي الشرجي
Ischioanal Abscess
Ischiorectal Abscess
يقع في الأنسجة العميقة بجانب القناة الشرجية.
قد يصبح كبيرًا قبل أن يظهر على الجلد.
قد يمتد إلى الجانب الآخر مكونًا خراجًا على شكل حدوة حصان.
Horseshoe Abscess
الخراج فوق العضلة الرافعة
Supralevator Abscess
يقع عميقًا فوق عضلات قاع الحوض.
يمكن أن يسبب:
ألمًا عميقًا.
حمى.
ألم أسفل البطن.
أعراضًا عامة دون وجود تورم واضح حول فتحة الشرج.
هذا النوع يحتاج عادة إلى تصوير وتقييم جراحي متخصص.
أعراض الخراج حول الشرج
ألم شديد حول فتحة الشرج.
الألم غالبًا مستمر ونابض.
يزداد الألم أثناء الجلوس.
يزداد أثناء التبرز.
قد يزداد أثناء السعال أو الحركة.
تورم مؤلم قرب فتحة الشرج.
احمرار الجلد.
ارتفاع حرارة المنطقة.
الإحساس بكتلة مؤلمة.
صعوبة الجلوس.
قد تخرج كمية من الصديد إذا انفتح الخراج تلقائيًا.
الحمى
قد تحدث الحمى والقشعريرة، وخاصة إذا كان الخراج عميقًا أو كانت العدوى منتشرة.
لكن عدم وجود الحمى لا يستبعد وجود الخراج.
الخراج السطحي قد يسبب ألمًا شديدًا دون ارتفاع واضح في الحرارة.
أعراض الخراج العميق
يمكن أن تكون الأعراض أقل وضوحًا.
قد يشعر المريض بـ:
ألم عميق داخل الحوض أو المستقيم.
ضغط في المستقيم.
ألم أسفل البطن.
حمى.
قشعريرة.
إرهاق.
شعور عام بالمرض.
وقد لا توجد كتلة ظاهرة على الجلد.
أعراض الناسور الشرجي
تختلف عن الخراج الحاد.
يمكن أن تشمل:
فتحة صغيرة قرب فتحة الشرج.
خروج صديد بصورة متكررة.
إفرازات ذات رائحة كريهة.
نزول كمية صغيرة من الدم.
تلوث الملابس الداخلية بالإفرازات.
تهيج الجلد.
الحكة.
ألم متقطع.
تورم يظهر ثم يختفي.
تكرر الخراج في المكان نفسه.
قد يشعر المريض براحة بعد خروج الصديد ثم يعود الألم عندما تنغلق فتحة الناسور مؤقتًا ويتجمع الصديد مرة أخرى.
تكرر الخراج
من العلامات المهمة جدًا التي تشير إلى وجود ناسور:
ظهور تورم مؤلم في المنطقة نفسها.
ثم خروج الصديد.
ثم تحسن الألم.
ثم تكرار الخراج بعد أسابيع أو أشهر.
في هذه الحالة يجب البحث عن ناسور شرجي.
متى يصبح الناسور مؤلمًا؟
قد يكون الناسور الذي يصرف الصديد باستمرار قليل الألم.
لكن إذا انغلق المسار الخارجي مؤقتًا، يتجمع الصديد داخله ويمكن أن يتكون خراج جديد.
عندها يعود:
الألم.
التورم.
الاحمرار.
الحمى أحيانًا.
أسباب الناسور الشرجي
أغلب الحالات تحدث بعد خراج شرجي ناتج عن عدوى الغدد الشرجية.
توجد أسباب أخرى يجب التفكير بها خاصة في الناسور المتكرر أو المعقد.
منها:
داء كرون.
السل.
Tuberculosis
إصابات الشرج أو المستقيم.
العمليات الجراحية.
العلاج الإشعاعي.
سرطان الشرج أو المستقيم في حالات نادرة.
التهاب الغدد العرقية القيحي.
Hidradenitis Suppurativa
الناسور في داء كرون
يمكن أن يسبب داء كرون التهابات عميقة ومسارات متعددة حول الشرج.
قد يكون الناسور:
متعددًا.
متفرعًا.
مرتبطًا بخراجات متكررة.
يمر عبر جزء كبير من العضلة العاصرة.
في هذه الحالات لا يكون العلاج الجراحي وحده كافيًا عادة.
يحتاج المريض إلى علاج مرض كرون نفسه بالإضافة إلى السيطرة الجراحية على الخراج والناسور.
تصنيف الناسور حسب علاقته بالعضلة العاصرة
معرفة علاقة الناسور بعضلات التحكم بالشرج مهمة جدًا لأن قطع كمية كبيرة من العضلة يمكن أن يؤدي إلى سلس البراز.
الناسور بين العضلتين
Intersphincteric Fistula
يمر بين العضلة العاصرة الداخلية والخارجية.
يعد من الأنواع الشائعة.
الناسور العابر للعضلة العاصرة
Transsphincteric Fistula
يمر عبر العضلة العاصرة الخارجية.
كلما مر المسار عبر كمية أكبر من العضلة، زادت أهمية استخدام علاج يحافظ على العضلة.
الناسور فوق العضلة العاصرة
Suprasphincteric Fistula
يمتد إلى أعلى ثم يلتف حول العضلة العاصرة.
يعد أكثر تعقيدًا.
الناسور خارج العضلة العاصرة
Extrasphincteric Fistula
مسار نادر وأكثر تعقيدًا.
قد يرتبط بأمراض أخرى داخل الحوض أو إصابة سابقة.
الناسور البسيط
Simple Anal Fistula
يكون عادة:
منخفضًا.
له مسار واحد.
يشمل جزءًا محدودًا من العضلة العاصرة.
لا يرتبط بداء كرون.
ولا يوجد لدى المريض خطر مرتفع لسلس البراز.
يمكن أن يكون فتح الناسور جراحيًا علاجًا فعالًا جدًا لهذا النوع.
الناسور المعقد
Complex Anal Fistula
يمكن اعتبار الناسور معقدًا عندما:
يمر عبر نسبة كبيرة من العضلة العاصرة.
يكون مرتفعًا.
له عدة تفرعات.
يتكرر بعد العمليات.
يكون أماميًا لدى بعض النساء.
يوجد لدى المريض ضعف سابق في التحكم بالبراز.
يرتبط بداء كرون.
يرتبط بالعلاج الإشعاعي.
يكون مرتبطًا بمرض آخر.
العلاج في هذه الحالات يركز بصورة كبيرة على المحافظة على العضلة العاصرة.
التشخيص
يعتمد في كثير من الحالات على التاريخ المرضي والفحص.
يفحص الطبيب:
موضع الألم.
الاحمرار.
التورم.
وجود فتحة خارجية للناسور.
خروج الصديد.
وجود ندبات من خراجات سابقة.
قد يضغط بلطف على المنطقة لمعرفة وجود إفرازات.
الفحص الشرجي بالإصبع
Digital Rectal Examination
يمكن أن يكشف:
ألمًا عميقًا.
تورمًا.
كتلة داخلية.
الخراجات التي لا تظهر خارجيًا.
قد يكون الفحص مؤلمًا جدًا عند وجود خراج حاد.
منظار الشرج
Anoscopy
يساعد على فحص القناة الشرجية والبحث عن:
الفتحة الداخلية للناسور.
أمراض أخرى في القناة الشرجية.
هل يحتاج كل خراج إلى تصوير؟
لا.
الخراج السطحي الواضح غالبًا يشخص بالفحص السريري ولا يحتاج إلى تصوير قبل التصريف.
متى نحتاج إلى التصوير؟
عندما يكون الخراج عميقًا.
عندما لا يظهر الخراج على الجلد رغم الأعراض.
عند تكرر الخراج.
عند وجود ناسور معقد.
عند الاشتباه بداء كرون.
عند ضعف المناعة.
عندما فشلت عمليات سابقة.
التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض
Pelvic MRI
من أهم الفحوص في الناسور المعقد.
يمكن أن يظهر:
المسار الرئيسي.
التفرعات.
الخراجات المخفية.
علاقة المسار بالعضلة العاصرة.
الفتحة الداخلية المحتملة.
يساعد الجراح في التخطيط للعلاج.
الموجات فوق الصوتية داخل الشرج
Endoanal Ultrasound
يمكن استخدامها في بعض المراكز لتحديد:
مسار الناسور.
علاقته بالعضلات.
الخراجات المحيطة.
التصوير المقطعي
CT Scan
يفيد بصورة خاصة عند الاشتباه بخراج عميق أو امتداد العدوى داخل الحوض أو عند عدم توفر MRI بسرعة.
منظار القولون
Colonoscopy
ليس ضروريًا لكل مريض لديه ناسور بسيط.
قد يطلب عند الاشتباه بداء كرون أو مرض آخر بالقولون.
يزداد الاشتباه بداء كرون عند وجود:
إسهال مزمن.
ألم بطن.
نقص وزن.
دم بالبراز.
عدة نواسير.
نواسير متكررة.
قرح حول الشرج.
تاريخ عائلي للمرض.
علاج الخراج الشرجي
العلاج الأساسي هو:
فتح الخراج وتصريف الصديد.
Incision and Drainage
I&D
يجب عدم انتظار أن ينفتح الخراج تلقائيًا.
كما لا ينبغي الاعتماد على المضاد الحيوي وحده في معظم الحالات.
كيف يتم تصريف الخراج؟
يحدد الجراح موقع الخراج.
يخدر المنطقة إذا كان الخراج سطحيًا ومناسبًا للإجراء الموضعي.
يفتح شقًا يسمح بخروج الصديد.
يفرغ التجويف.
يكسر الجيوب الداخلية إذا وجدت.
يسمح للجرح بالبقاء مفتوحًا بصورة مناسبة حتى يستمر التصريف.
الخراجات العميقة أو الكبيرة قد تحتاج إلى غرفة العمليات والتخدير العام.
هل يوضع شاش داخل الخراج؟
قد يستخدم الشاش أو وسائل أخرى حسب حجم الجرح ومكانه ورأي الجراح.
لكن الحشو المتكرر ليس ضروريًا في كل الحالات.
تعليمات العناية بالجراحة تعتمد على طريقة التصريف.
هل المضادات الحيوية ضرورية لكل خراج شرجي؟
لا.
الشخص السليم الذي لديه خراج سطحي غير معقد وتم تصريفه جيدًا لا يحتاج عادة إلى مضاد حيوي روتيني.
التصريف هو العلاج الأساسي.
متى تستخدم المضادات الحيوية؟
يتم التفكير بها عند وجود:
التهاب منتشر في الجلد حول الخراج.
Cellulitis
حمى أو علامات عدوى جهازية.
ضعف المناعة.
داء السكري في بعض المرضى بحسب شدة العدوى.
إنتان شديد.
خراج عميق مع عدوى جهازية.
بعض أمراض صمامات القلب أو الحالات الخاصة حسب تقييم الطبيب.
المضاد الحيوي لا يعوض عن التصريف عندما يكون الخراج قابلًا للتصريف.
أموكسيسيلين مع حمض كلافولانيك
Amoxicillin/Clavulanate
الأسماء التجارية:
أوغمنتين
Augmentin
أموكلاف
Amoclan أو المستحضرات المشابهة بحسب البلد.
التصنيف:
بنسلين مع مثبط بيتا لاكتاماز.
آلية العمل
الأموكسيسيلين يمنع تصنيع جدار الخلية البكتيرية.
الكلافولانات يثبط بعض إنزيمات بيتا لاكتاماز التي تنتجها البكتيريا.
يوفر الدواء تغطية لعدد من البكتيريا الهوائية واللاهوائية الموجودة في عدوى منطقة الشرج.
متى يستخدم؟
يمكن للطبيب استخدامه كخيار فموي في بعض المرضى الذين يحتاجون إلى مضاد حيوي بعد تصريف الخراج.
ليس مطلوبًا في الخراج البسيط لدى المريض السليم بعد التصريف الكافي.
جرعة البالغين
من الأنظمة المستخدمة للعدوى الأكثر شدة:
875/125 ملغم عن طريق الفم كل 12 ساعة.
أو:
500/125 ملغم كل 8 ساعات.
تحدد المدة حسب شدة العدوى والاستجابة والخطة الجراحية.
قصور الكلى
تحتاج الجرعة إلى تعديل في القصور الكلوي.
جرعة 875 ملغم لا تكون مناسبة في بعض درجات القصور الكلوي الشديد.
التأثيرات الجانبية
الإسهال.
الغثيان.
ألم البطن.
الطفح.
الحساسية.
نادراً اضطرابات الكبد.
موانع مهمة
الحساسية الشديدة السابقة للبنسلين أو بعض مضادات بيتا لاكتام.
الحمل والرضاعة
يمكن استخدامه أثناء الحمل والرضاعة عندما توجد حاجة سريرية مناسبة وتحت إشراف الطبيب.
سيبروفلوكساسين
Ciprofloxacin
الاسم التجاري:
سيبرو
Cipro
التصنيف:
فلوروكينولون.
يمكن أن يستخدم مع ميترونيدازول في بعض حالات العدوى الشديدة أو عندما يختار الطبيب هذا النظام لتغطية البكتيريا الهوائية واللاهوائية.
جرعة البالغين الفموية الشائعة في بعض العدوى
500 ملغم كل 12 ساعة.
لكن اختيار الجرعة والطريق يعتمد على شدة العدوى ووظائف الكلى.
التحذيرات المهمة
التهاب وتمزق الأوتار.
اعتلال الأعصاب الطرفية.
تأثيرات عصبية.
اضطراب سكر الدم.
إطالة QT في بعض المرضى.
تداخلات دوائية.
لا يعتبر الخيار الأول عندما يوجد بديل أكثر ملاءمة.
الحمل
يفضل عادة اختيار بدائل أخرى أثناء الحمل عندما تكون متاحة.
ميترونيدازول
Metronidazole
الاسم التجاري:
فلاجيل
Flagyl
التصنيف:
مضاد للبكتيريا اللاهوائية وبعض الطفيليات.
آلية العمل
يتلف المادة الوراثية للكائنات الحساسة ويكون فعالًا ضد العديد من البكتيريا اللاهوائية.
جرعة البالغين
يمكن استخدام:
500 ملغم كل 8 إلى 12 ساعة.
حسب نوع وشدة العدوى والنظام المستخدم.
الآثار الجانبية
الغثيان.
طعم معدني بالفم.
ألم البطن.
الصداع.
اعتلال الأعصاب عند الاستخدام المطول في بعض الحالات.
ملاحظات
لا يستخدم وحده عادة لتغطية كل أنواع البكتيريا الموجودة في خراج الشرج.
يستخدم ضمن نظام يختاره الطبيب عندما يكون المضاد الحيوي مطلوبًا.
أمبيسيلين/سلباكتام
Ampicillin/Sulbactam
الاسم التجاري:
Unasyn
التصنيف:
بنسلين مع مثبط بيتا لاكتاماز.
يمكن استخدامه عن طريق الوريد في بعض الحالات التي تحتاج إلى العلاج داخل المستشفى.
من الأنظمة المستخدمة لدى البالغين:
1.5 إلى 3 غرامات وريدياً كل 6 ساعات وفق شدة العدوى ووظائف الكلى والبروتوكول المحلي.
المسكنات بعد التصريف
يمكن استخدام المسكنات حسب الحاجة.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
الأسماء التجارية:
بانادول
Panadol
تايلينول
Tylenol
جرعة البالغين
500 إلى 1000 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة.
يجب الالتزام بالحد الأقصى اليومي المناسب للمريض وتجنب تكرار الباراسيتامول من عدة مستحضرات.
يستخدم بحذر في أمراض الكبد.
إيبوبروفين
Ibuprofen
الأسماء التجارية:
بروفين
Brufen
أدفيل
Advil
الجرعة
200 إلى 400 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة للألم في المرضى المناسبين.
التحذيرات
القرحة.
النزيف.
أمراض الكلى.
قصور القلب.
مضادات التخثر.
الحمل، وخاصة ابتداءً من الأسبوع 20 وما بعده.
العناية بعد تصريف الخراج
المحافظة على نظافة المنطقة.
غسل المنطقة بالماء حسب تعليمات الجراح.
يمكن استخدام حمام المقعدة الدافئ.
Sitz Bath
يساعد على:
تنظيف المنطقة.
تخفيف الألم.
إرخاء العضلات.
يمكن استخدامه عدة مرات يوميًا حسب الحاجة.
التبرز بعد العملية
من المهم تجنب الإمساك والبراز القاسي.
يجب شرب كمية مناسبة من السوائل.
زيادة الألياف الغذائية تدريجيًا إذا لم توجد موانع.
قد يستخدم الطبيب ملينًا عند الحاجة.
بولي إيثيلين غليكول
Polyethylene Glycol 3350
الاسم التجاري:
MiraLAX
ومستحضرات أخرى.
التصنيف:
ملين أسموزي.
جرعة البالغين المعتادة للإمساك
17 غرامًا تذاب في نحو 120 إلى 240 مل من السائل مرة يوميًا.
يستخدم لفترة مناسبة حسب توجيهات الطبيب.
يجب تقييم المريض إذا استمر الإمساك أو كان هناك ألم بطني شديد أو انسداد مشتبه به.
مضاعفات الخراج
تكون ناسور شرجي.
تكرر الخراج.
انتشار العدوى.
التهاب النسيج الخلوي.
تسمم الدم في الحالات الشديدة.
تلف الأنسجة.
مشكلات التحكم بالبراز في حالات نادرة ومعقدة.
متى نشتبه بأن الخراج تحول إلى ناسور؟
استمرار خروج الصديد بعد التئام الجرح الخارجي المتوقع.
تكرر التورم في المكان نفسه.
وجود فتحة مستمرة بالجلد.
الإفراز المستمر أو المتقطع.
تكرر الألم والخراج.
هل الناسور يشفى بالمضادات الحيوية؟
غالبًا لا.
المضاد الحيوي قد يخفف العدوى أو الالتهاب المحيط، لكنه لا يغلق عادة المسار المتكون بين القناة الشرجية والجلد.
معظم حالات الناسور الناتجة عن العدوى الغدية تحتاج إلى إجراء جراحي.
هدف جراحة الناسور
هناك هدفان أساسيان:
إغلاق الناسور ومنع الخراج المتكرر.
الحفاظ قدر الإمكان على وظيفة العضلة العاصرة والتحكم بالبراز.
الطريقة الأفضل تختلف حسب مسار الناسور.
فتح الناسور
Fistulotomy
يقوم الجراح بفتح المسار بالكامل على طوله بحيث يتحول من قناة عميقة إلى جرح سطحي يلتئم تدريجيًا من الداخل إلى الخارج.
يعد من أفضل العلاجات للناسور البسيط والمنخفض عندما تكون كمية العضلة العاصرة التي سيجرى قطعها قليلة.
مميزات Fistulotomy
معدل شفاء مرتفع في الناسور البسيط المختار جيدًا.
يعالج المسار من بدايته إلى نهايته.
المشكلة الأساسية
إذا مر الناسور عبر كمية كبيرة من العضلة العاصرة فإن فتحه بالكامل قد يؤدي إلى ضعف التحكم بالغاز أو البراز.
لذلك لا يكون مناسبًا لكل النواسير.
السيتون
Seton
السيتون عبارة عن خيط أو حلقة جراحية تمر داخل الناسور.
يمكن استخدام:
سيتون للتصريف.
Draining Seton
أو في حالات مختارة:
Cutting Seton
سيتون التصريف
يحافظ على المسار مفتوحًا بحيث لا يتجمع الصديد ويكوّن خراجًا جديدًا.
يستخدم بصورة خاصة في:
النواسير المعقدة.
الناسور المرتبط بداء كرون.
الناسور الذي يعبر نسبة كبيرة من العضلة العاصرة.
قد يبقى لأسابيع أو أشهر قبل إجراء آخر.
السيتون القاطع
Cutting Seton
يستخدم بشكل انتقائي.
يشد تدريجيًا بحيث يمر عبر الأنسجة ببطء.
هناك خطر على وظيفة العضلة العاصرة، لذلك لا يستخدم بصورة روتينية لكل المرضى.
عملية LIFT
Ligation of Intersphincteric Fistula Tract
ربط مسار الناسور بين العضلتين العاصرتين.
يفتح الجراح بين العضلتين ويحدد مسار الناسور ثم يربطه ويقطعه.
الميزة
تهدف العملية إلى علاج الناسور دون قطع كمية كبيرة من العضلة العاصرة.
تستخدم بصورة خاصة في بعض النواسير العابرة للعضلة العاصرة.
سديلة التقدم
Endorectal Advancement Flap
يقوم الجراح بتنظيف الناسور وإغلاق الفتحة الداخلية باستخدام سديلة من الأنسجة السليمة من المستقيم أو الشرج.
تستخدم عندما تكون المحافظة على العضلة العاصرة مهمة.
قد تستخدم في:
الناسور المرتفع.
النواسير المعقدة.
المرضى ذوي الخطورة المرتفعة لسلس البراز.
الغراء الليفي
Fibrin Glue
يحقن داخل مسار الناسور بهدف إغلاقه.
لا يتطلب قطع العضلة العاصرة.
لكنه أقل نجاحًا على المدى الطويل من بعض العمليات الأخرى.
سدادة الناسور
Fistula Plug
توضع مادة حيوية داخل المسار لإغلاقه.
تحافظ على العضلة العاصرة، لكن نتائج الشفاء ليست مرتفعة بما يكفي لجعلها الخيار المفضل في جميع الحالات.
العلاج بالليزر والمنظار
توجد تقنيات حديثة مثل:
Laser Closure
Endoscopic Fistula Treatment
قد تعطي نسب شفاء قصيرة المدى مقبولة لدى بعض المرضى.
لكن النتائج طويلة المدى واحتمال عودة الناسور أقل وضوحًا من الإجراءات الجراحية التقليدية المدروسة بصورة أفضل.
مضاعفات جراحة الناسور
الألم.
النزيف.
العدوى.
تكرر الناسور.
تكوّن خراج جديد.
تأخر التئام الجرح.
ضعف التحكم بالغاز.
سلس البراز.
تضيق أو تندب في حالات نادرة.
يعتمد خطر السلس بشكل كبير على كمية العضلة العاصرة التي تدخل في المسار ونوع العملية والحالة السابقة للعضلات.
الناسور وداء كرون
الناسور حول الشرج المرتبط بداء كرون يحتاج إلى تعاون بين:
جراح القولون والمستقيم.
طبيب الجهاز الهضمي.
قد يحتاج المريض أولًا إلى:
تصريف الخراج.
وضع سيتون.
ثم علاج دوائي للسيطرة على مرض كرون.
إنفليكسيماب
Infliximab
الاسم التجاري:
ريميكاد
Remicade
وتوجد مستحضرات حيوية مماثلة.
التصنيف:
جسم مضاد أحادي النسيلة مثبط لعامل نخر الورم TNF.
الاستخدام
معتمد لعلاج داء كرون المتوسط إلى الشديد، بما في ذلك داء كرون الناسوري لدى البالغين.
يمكن أن يساعد على إغلاق النواسير المرتبطة بداء كرون ضمن خطة علاجية تجمع بين العلاج الطبي والجراحي.
لا يستخدم لعلاج الناسور الشرجي البسيط الناتج عن خراج عادي عند شخص لا يعاني داء كرون.
جرعة البالغين في داء كرون الناسوري
5 ملغم لكل كغم عن طريق التسريب الوريدي.
في الأسبوع 0.
ثم الأسبوع 2.
ثم الأسبوع 6.
ثم:
5 ملغم لكل كغم كل 8 أسابيع.
يمكن التفكير في زيادة الجرعة إلى 10 ملغم لكل كغم كل 8 أسابيع لدى بعض البالغين الذين استجابوا ثم فقدوا الاستجابة.
قبل العلاج
يجب تقييم:
السل.
التهاب الكبد B.
العدوى النشطة.
اللقاحات.
التحذيرات
العدوى الخطيرة.
إعادة تنشيط السل.
إعادة تنشيط التهاب الكبد B.
تفاعلات التسريب.
بعض أنواع الأورام النادرة.
تفاقم قصور القلب في بعض المرضى.
لا يبدأ العلاج إذا كان هناك خراج غير مسيطر عليه دون معالجة مصدر العدوى.
الأطفال المصابون بداء كرون
إنفليكسيماب معتمد لداء كرون المتوسط إلى الشديد من عمر 6 سنوات فأكثر.
الجرعة:
5 ملغم لكل كغم في الأسابيع 0 و2 و6.
ثم كل 8 أسابيع.
أما الناسور الشرجي عند الأطفال فيحتاج إلى تقييم متخصص، ولا تطبق خطة البالغين الجراحية أو الدوائية تلقائيًا دون جراحة أطفال وجهاز هضمي أطفال.
ميترونيدازول والسيبروفلوكساسين في داء كرون الناسوري
قد تستخدم المضادات الحيوية لفترة محدودة لدى بعض المرضى للمساعدة على تقليل الإفراز والعدوى حول الناسور.
لكنها لا تعتبر وحدها علاجًا شافيًا للناسور المزمن.
غالبًا تستخدم ضمن خطة أكبر تشمل:
التصريف.
السيتون.
الأدوية البيولوجية.
السيطرة على نشاط داء كرون.
الحمل
الخراج الشرجي أثناء الحمل يحتاج إلى التصريف إذا كان موجودًا.
لا ينبغي تأخير علاج خراج حقيقي بسبب الحمل.
يمكن استخدام أموكسيسيلين/كلافولانات وميترونيدازول عندما توجد حاجة طبية مناسبة وبعد تقييم الطبيب.
يفضل تجنب الفلوروكينولونات مثل السيبروفلوكساسين عندما يوجد بديل مناسب.
اختيار توقيت وطريقة علاج الناسور المزمن يعتمد على:
شدة الأعراض.
وجود خراج.
عمر الحمل.
مرور الناسور عبر العضلة العاصرة.
يمكن تأجيل بعض الإجراءات النهائية غير العاجلة إلى ما بعد الولادة إذا كانت الحالة مستقرة.
الرضاعة
يمكن عادة استخدام الباراسيتامول والإيبوبروفين وأموكسيسيلين/كلافولانات وميترونيدازول أثناء الرضاعة عند وجود حاجة سريرية مناسبة.
العلاج البيولوجي لدى مريضات كرون يحتاج إلى متابعة اختصاصي الجهاز الهضمي، ويمكن استخدام العديد من مثبطات TNF أثناء الرضاعة عند الحاجة.
النظافة والعناية بالجلد عند وجود ناسور
غسل المنطقة بلطف بالماء.
تجنب الصابون والعطور المهيجة.
تجفيف المنطقة بلطف.
استخدام شاش أو ضمادة خفيفة لامتصاص الإفرازات.
تغيير الملابس الداخلية عند البلل.
يمكن استخدام كريم حاجز للجلد إذا كان الإفراز يسبب التهيج بعد استشارة الطبيب.
هل يجب الضغط على الخراج في المنزل؟
لا.
لا تحاول عصر الخراج أو فتحه بإبرة.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى:
انتشار العدوى.
زيادة الألم.
إصابة الأنسجة.
عدم تصريف الخراج بالكامل.
تكوين مسارات جديدة.
الخراج الشرجي يحتاج إلى تقييم وتصريف طبي مناسب.
هل يمكن للخراج أن ينفتح من تلقاء نفسه؟
نعم.
قد يخرج الصديد ويخف الألم بصورة واضحة.
لكن هذا لا يضمن أن الخراج تم تصريفه بالكامل.
وقد يبقى ناسور.
لذلك ينبغي تقييم المريض حتى بعد التحسن إذا كان الخراج كبيرًا أو استمرت الإفرازات أو تكررت المشكلة.
متى يجب الذهاب للطوارئ؟
ألم شديد ومتزايد حول الشرج.
تورم سريع.
حمى مرتفعة.
قشعريرة.
تسارع ضربات القلب.
دوخة أو ضعف شديد.
انتشار الاحمرار على الأرداف أو العجان.
عدم القدرة على التبول بسبب الألم أو التورم.
تدهور سريع لدى مريض السكري أو ضعيف المناعة.
ألم شديد مع عدم وجود كتلة واضحة، خاصة مع الحمى.
هذه الأعراض قد تشير إلى خراج عميق أو انتشار العدوى.
الغرغرينا الناخرة للعجان
Fournier Gangrene
مضاعفة نادرة لكنها شديدة الخطورة.
هي عدوى نخرية سريعة الانتشار في منطقة العجان والأعضاء التناسلية.
يزداد خطرها عند:
السكري.
ضعف المناعة.
السمنة.
الأمراض المزمنة الشديدة.
علامات الخطر
ألم شديد يفوق ما يبدو على الجلد.
انتشار سريع للتورم والاحمرار.
تحول الجلد إلى لون داكن.
فقاعات.
رائحة كريهة.
حمى شديدة.
هبوط ضغط الدم.
ارتباك.
هذه حالة طارئة تحتاج إلى جراحة ومضادات حيوية وريدية فورًا.
متى يجب التفكير في داء كرون؟
ناسور متعدد.
ناسور متكرر.
خراجات كثيرة.
مرض يبدأ في عمر صغير.
إسهال مزمن.
دم بالبراز.
فقدان وزن.
ألم البطن.
تأخر النمو لدى الأطفال.
قرح أو شقوق غير معتادة حول الشرج.
وجود تاريخ عائلي لمرض الأمعاء الالتهابي.
متى يجب التفكير بأسباب أخرى؟
الناسور الذي لا يتصرف كناسور شرجي نموذجي.
عدم الالتئام بعد عدة عمليات.
وجود كتلة.
نزيف غير معتاد.
فقدان وزن غير مفسر.
تاريخ علاج إشعاعي.
تاريخ مرض سرطاني.
قد يحتاج المريض في هذه الحالات إلى فحوص إضافية وخزعة في بعض الأحيان.
الوقاية من تكرر الخراج والناسور
لا يمكن منع جميع الحالات لأن كثيرًا منها ينتج عن انسداد غدة شرجية دون سبب يمكن التحكم به.
لكن من المهم:
علاج داء كرون جيدًا.
ضبط السكري.
التوقف عن التدخين.
علاج ضعف المناعة أو الأمراض المصاحبة قدر الإمكان.
مراجعة الجراح عند تكرر الخراج بدل تكرار المضادات الحيوية فقط.
نصائح للمريض
لا تنتظر حتى يكبر الخراج أو ينفتح من تلقاء نفسه.
المضاد الحيوي وحده لا يعالج معظم الخراجات الشرجية.
الألم النابض المستمر مع تورم قرب الشرج يحتاج إلى تقييم جراحي.
استمرار الإفراز بعد الخراج قد يدل على وجود ناسور.
تكرر الخراج في المكان نفسه يحتاج إلى البحث عن ناسور.
حافظ على ليونة البراز بعد الجراحة.
استخدم حمام المقعدة إذا أوصى الجراح بذلك.
لا تستخدم المضادات الحيوية المتبقية من وصفة قديمة.
لا توقف السيتون أو تحاول سحبه بنفسك.
إذا كنت تعاني داء كرون فأخبر جراح القولون والمستقيم وطبيب الجهاز الهضمي معًا.
الهدف في جراحة الناسور ليس إغلاق المسار فقط، بل إغلاقه مع حماية العضلة العاصرة والحفاظ على التحكم بالبراز.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق