الورم الليفي الوعائي
Angiofibroma
الورم الليفي الوعائي هو ورم حميد يتكون من نسيج ليفي غني بالأوعية الدموية.
عند استخدام مصطلح Angiofibroma في طب الأنف والأذن والحنجرة يكون المقصود غالبًا:
Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma
الورم الليفي الوعائي الأنفي البلعومي عند اليافعين.
وهو ورم نادر، حميد نسيجيًا، لكنه شديد التروية الدموية ويمكن أن ينمو موضعيًا بصورة عدوانية ويمتد إلى الجيوب الأنفية وقاعدة الجمجمة والحجاج، وفي الحالات المتقدمة إلى داخل الجمجمة.
يصيب تقريبًا بصورة حصرية الذكور في مرحلة المراهقة.
هل Angiofibroma سرطان؟
لا.
الورم الليفي الوعائي الأنفي البلعومي ليس سرطانًا خبيثًا في معظم الحالات.
لا ينتشر عادة إلى أعضاء بعيدة بالطريقة التي تنتشر بها السرطانات.
لكن كلمة حميد لا تعني أنه غير خطير.
يمكن أن يسبب:
نزيفًا أنفيًا شديدًا.
انسداد الأنف.
ضغطًا على العين والأعصاب.
تآكل بعض العظام المجاورة.
وامتدادًا إلى قاعدة الجمجمة أو داخل الجمجمة.
لذلك يحتاج إلى علاج متخصص.
مدى ندرة الورم
يمثل الورم نسبة صغيرة جدًا من أورام الرأس والعنق.
تقدر نسبته بنحو:
0.05 إلى 0.5 بالمئة
من أورام الرأس والعنق.
العمر الأكثر شيوعًا
يظهر غالبًا بين:
10 و25 سنة.
وتحدث أغلب الحالات خلال فترة المراهقة.
وجود انسداد أنفي أحادي الجانب مع نزيف أنفي متكرر لدى مراهق ذكر يجب أن يثير الشك في هذا الورم.
لماذا يصيب الذكور المراهقين؟
السبب الدقيق غير معروف.
لكن توجد دلائل على دور الهرمونات الذكرية، وخصوصًا الأندروجينات، في نمو الورم.
توجد مستقبلات هرمونية في بعض هذه الأورام.
كما لوحظ أن نمو الورم يرتبط بمرحلة البلوغ.
لكن الآلية الهرمونية ليست التفسير الوحيد المؤكد للمرض.
من أين يبدأ الورم؟
يبدأ غالبًا من المنطقة الخلفية للتجويف الأنفي قرب:
Sphenopalatine Foramen
الثقبة الوتدية الحنكية.
ثم يمكن أن يمتد نحو:
البلعوم الأنفي.
التجويف الأنفي.
الجيب الوتدي.
الجيب الفكي.
الحفرة الجناحية الحنكية.
الحفرة تحت الصدغية.
الحجاج.
وقاعدة الجمجمة.
لماذا ينزف بسهولة؟
الورم يحتوي على شبكة غنية جدًا من الأوعية الدموية.
الأوعية الموجودة داخله لا تمتلك دائمًا بنية عضلية طبيعية تساعد على انقباضها عند الإصابة.
لذلك يمكن أن يحدث نزيف غزير إذا تم قطع الورم أو أخذ خزعة منه.
لهذا السبب تختلف طريقة تشخيصه عن معظم أورام الأنف.
العرض الأكثر شيوعًا
أكثر عرضين تقليديين هما:
انسداد أنفي تدريجي في جهة واحدة.
ونزيف أنفي متكرر دون سبب واضح.
Epistaxis
يكون النزيف أحيانًا بسيطًا ومتكررًا.
وقد يكون شديدًا ويؤدي إلى فقر الدم.
انسداد الأنف
يبدأ غالبًا في جهة واحدة.
يزداد تدريجيًا مع نمو الورم.
قد يؤدي إلى:
صعوبة التنفس من الأنف.
التنفس عن طريق الفم.
الشخير.
تغير الصوت.
اضطراب النوم.
وقد يصبح الانسداد ثنائي الجانب عند نمو الورم بدرجة كبيرة.
النزيف الأنفي
النزيف من العلامات المهمة جدًا.
قد يحدث:
تلقائيًا.
بعد تنظيف الأنف.
بعد رض بسيط.
أو دون أي سبب واضح.
تكرار النزف الأنفي لدى مراهق ذكر مع انسداد أنفي أحادي الجانب يحتاج إلى فحص متخصص.
فقر الدم
النزيف المتكرر يمكن أن يؤدي إلى:
انخفاض الهيموغلوبين.
نقص الحديد.
التعب.
الشحوب.
الدوخة.
الخفقان.
وقد يحتاج المريض إلى علاج الحديد أو نقل الدم إذا كان النزيف شديدًا.
إفرازات الأنف
يمكن أن تحدث إفرازات أنفية مزمنة بسبب انسداد مجرى الجيوب والأنف.
وقد تحدث التهابات متكررة في الجيوب الأنفية نتيجة الانسداد.
انسداد قناة استاكيوس
عندما يمتد الورم إلى البلعوم الأنفي يمكن أن يسد فتحة قناة استاكيوس.
قد يؤدي ذلك إلى:
ضعف السمع.
الشعور بانسداد الأذن.
تجمع السوائل خلف طبلة الأذن.
والتهاب الأذن الوسطى المصلي.
تورم الوجه
في الأورام الكبيرة يمكن أن يحدث:
انتفاخ الخد.
تشوه بسيط أو واضح في الوجه.
اتساع الأنف.
أو بروز في مناطق مجاورة.
هذه العلامات تشير عادة إلى مرض أكثر تقدمًا.
أعراض العين
إذا امتد الورم نحو الحجاج فقد تظهر:
جحوظ العين.
ازدواج الرؤية.
ضعف حركة العين.
انخفاض الرؤية.
تورم حول العين.
أو ألم وضغط خلف العين.
فقدان الرؤية من المضاعفات الخطيرة لكنه غير شائع.
أعراض الامتداد داخل الجمجمة
قد تحدث في الأورام المتقدمة.
تشمل:
الصداع.
اضطرابات الأعصاب القحفية.
تغيرات الرؤية.
ألم الوجه.
ازدواج الرؤية.
وفي حالات نادرة أعراض عصبية أخرى.
امتداد الورم إلى داخل الجمجمة لا يعني أنه تحول إلى سرطان، لكنه يجعل العلاج أكثر تعقيدًا.
الفحص بالمنظار الأنفي
يمكن لطبيب الأنف والأذن والحنجرة استخدام:
Nasal Endoscopy
قد يظهر الورم على شكل كتلة:
حمراء.
ملساء.
شديدة التروية.
تقع خلف التجويف الأنفي.
لكن يجب التعامل معها بحذر شديد لتجنب النزيف.
هل تؤخذ خزعة من الورم؟
عادة لا.
هذه نقطة مهمة جدًا.
عند وجود الصورة السريرية والإشعاعية النموذجية للورم الليفي الوعائي الأنفي البلعومي، لا تؤخذ خزعة روتينية قبل العلاج.
السبب هو أن قطع الورم يمكن أن يؤدي إلى نزيف شديد وربما مهدد للحياة.
يتم التشخيص غالبًا اعتمادًا على:
العمر والجنس والأعراض.
الفحص بالمنظار.
CT.
MRI.
وتصوير الأوعية عند الحاجة.
CT
التصوير المقطعي مهم لتقييم:
حجم الورم.
تآكل العظام.
امتداده داخل الجيوب.
الحفرة الجناحية الحنكية.
وقاعدة الجمجمة.
يظهر الورم عادة كتلة شديدة التعزز بعد إعطاء مادة التباين.
علامة Holman-Miller
يمكن أن يظهر في CT انحناء أو دفع الجدار الخلفي للجيب الفكي إلى الأمام نتيجة امتداد الورم إلى الحفرة الجناحية الحنكية.
تسمى هذه العلامة:
Holman-Miller Sign
وهي علامة تصويرية معروفة في JNA.
MRI
التصوير بالرنين المغناطيسي مهم جدًا لتقييم:
الأنسجة الرخوة.
الحجاج.
قاعدة الجمجمة.
الامتداد داخل الجمجمة.
علاقة الورم بالأوعية والأعصاب.
يمكن أن يظهر الورم تعزيزًا قويًا جدًا مع مناطق متعددة من فقد الإشارة الناتجة عن تدفق الدم السريع داخل الأوعية.
تسمى أحيانًا:
Flow Voids
CT أم MRI؟
غالبًا يكمل أحدهما الآخر.
CT أفضل لتقييم العظام.
MRI أفضل لتقييم الأنسجة الرخوة والامتداد داخل الجمجمة.
لذلك يحتاج كثير من المرضى إلى كليهما قبل الجراحة.
تصوير الأوعية
Angiography
يمكن استخدامه لتحديد الأوعية التي تغذي الورم.
أكثر مصدر شائع للتروية هو:
Internal Maxillary Artery
وهو أحد فروع الشريان السباتي الخارجي.
قد يتلقى الورم أيضًا دمًا من:
Ascending Pharyngeal Artery.
Middle Meningeal Artery.
Facial Artery.
وأحيانًا فروع من الشريان السباتي الداخلي في الأورام الكبيرة والمتقدمة.
لماذا يهم معرفة مصدر الدم؟
لأن معرفة الأوعية المغذية تساعد على:
التخطيط للجراحة.
تقليل خطر النزيف.
وتحديد إمكانية إجراء الانصمام قبل العملية.
الانصمام قبل الجراحة
Preoperative Embolization
يتم بواسطة اختصاصي الأشعة التداخلية أو جراحة الأوعية العصبية.
تدخل قسطرة دقيقة إلى الأوعية المغذية للورم.
ثم تحقن مواد خاصة لإغلاق جزء كبير من هذه الأوعية.
الهدف هو تقليل وصول الدم إلى الورم قبل استئصاله.
فائدة الانصمام
يمكن أن يؤدي إلى:
تقليل فقدان الدم أثناء العملية.
تسهيل رؤية حدود الورم.
تقليل الحاجة إلى نقل الدم.
وتسهيل الاستئصال في كثير من الحالات.
تستخدم هذه التقنية بصورة شائعة خصوصًا في الأورام الكبيرة أو شديدة التروية.
هل يحتاج كل ورم إلى الانصمام؟
ليس بالضرورة.
قد يتم استئصال بعض الأورام الصغيرة جدًا دون انصمام في مراكز مختارة.
لكن الانصمام قبل الجراحة يستخدم في نسبة كبيرة من الحالات بسبب شدة التروية الدموية للورم.
يحدد القرار حسب:
الحجم.
المرحلة.
الأوعية المغذية.
قربها من الشريان السباتي الداخلي.
وخبرة المركز.
مخاطر الانصمام
رغم فائدته فإنه ليس خاليًا من المخاطر.
يمكن أن تحدث:
ألم.
تورم الوجه.
صداع.
تشنج الأوعية.
إصابة أحد الأعصاب القحفية.
نقص التروية.
السكتة الدماغية في حالات نادرة.
وفقدان البصر إذا وصلت المادة إلى أوعية غير مستهدفة مرتبطة بالدورة العينية.
لذلك يجب أن يتم في مركز متخصص.
تصنيف الورم
توجد عدة أنظمة لتحديد مرحلة JNA.
من أشهرها:
Radkowski Classification
و:
Andrews-Fisch Classification
كما يوجد تصنيف حديث يعتمد بدرجة أكبر على:
امتداد الورم.
ووجود تروية متبقية من الشريان السباتي الداخلي بعد الانصمام.
تساعد المرحلة على تحديد:
طريقة الجراحة.
صعوبة الاستئصال.
خطر النزيف.
واحتمال بقاء أو عودة الورم.
المرحلة المبكرة
يكون الورم محدودًا غالبًا في:
التجويف الأنفي.
والبلعوم الأنفي.
وقد يمتد إلى بعض الجيوب.
غالبًا يكون العلاج بالمنظار الأنفي ممكنًا.
المراحل المتقدمة
قد يمتد الورم إلى:
الحفرة الجناحية الحنكية.
الحفرة تحت الصدغية.
الحجاج.
قاعدة الجمجمة.
أو داخل الجمجمة.
هذه الحالات تحتاج إلى تخطيط أكثر تعقيدًا وقد تحتاج إلى تعاون بين:
جراح الأنف وقاعدة الجمجمة.
جراح الأعصاب.
اختصاصي الأشعة التداخلية.
وطبيب التخدير.
العلاج الأساسي
العلاج الأساسي هو:
Surgical Resection
الاستئصال الجراحي.
لا يوجد دواء فموي بسيط يزيل الورم.
الهدف هو إزالة الورم بالكامل مع تقليل النزيف والمحافظة على الأعصاب والأوعية المهمة.
الجراحة بالمنظار
Endoscopic Endonasal Surgery
أصبحت الجراحة عبر الأنف بالمنظار الطريقة المفضلة للعديد من الأورام.
يتم إدخال المنظار والأدوات الجراحية عبر فتحتي الأنف دون شق خارجي في الوجه.
تسمح التقنية برؤية مكبرة للورم والأوعية وقاعدة الجمجمة.
مميزات الجراحة بالمنظار
عدم وجود ندبة خارجية في الوجه.
إصابة أقل لبعض الأنسجة الطبيعية.
رؤية مباشرة ومكبرة.
فترة إقامة أقصر لدى بعض المرضى.
عودة أسرع للنشاط.
وقدرة جيدة على الوصول إلى مناطق عميقة من الأنف وقاعدة الجمجمة.
هل يمكن استخدام المنظار للأورام الكبيرة؟
نعم في مراكز متخصصة أصبح من الممكن علاج عدد متزايد من الأورام الكبيرة بالمنظار.
لكن بعض الأورام شديدة الامتداد قد تحتاج إلى:
جراحة مفتوحة.
أو نهج يجمع بين المنظار والجراحة المفتوحة.
أو مشاركة جراحة الأعصاب.
يعتمد الاختيار على التشريح وليس الحجم وحده.
الجراحة المفتوحة
قد تستخدم في حالات معينة.
تشمل طرق الوصول المختلفة:
Transfacial.
Transmaxillary.
Infratemporal.
وطرق أخرى.
أصبحت أقل استخدامًا للأورام المبكرة بسبب تطور الجراحة بالمنظار.
لكنها تبقى ضرورية في بعض الأورام المتقدمة.
التخدير أثناء العملية
تجرى العملية تحت التخدير العام.
نظرًا لخطر النزيف، يتم التخطيط مسبقًا لـ:
الوصول الوريدي الجيد.
مراقبة الدورة الدموية.
توفير الدم عند الحاجة.
والتنسيق مع بنك الدم.
يمكن أن يستخدم طبيب التخدير تقنيات خاصة للحد من فقدان الدم عندما تكون مناسبة وآمنة.
نقل الدم
قد يحتاج بعض المرضى إلى نقل دم أثناء أو بعد العملية.
يزداد الاحتمال مع:
حجم الورم الكبير.
الامتداد المتقدم.
التروية من الشريان السباتي الداخلي.
أو عدم القدرة على إجراء انصمام كافٍ.
العلاج الإشعاعي
Radiotherapy
ليس العلاج الأول المعتاد للورم القابل للاستئصال.
يمكن استخدامه في حالات مختارة مثل:
بقايا الورم التي لا يمكن استئصالها بأمان.
تكرر الورم.
الامتداد إلى مناطق حيوية تجعل الجراحة شديدة الخطورة.
أو الورم غير القابل للاستئصال.
أنواع العلاج الإشعاعي
يمكن استخدام:
Intensity-Modulated Radiation Therapy
IMRT
أو:
Stereotactic Radiosurgery
في حالات مختارة.
الهدف هو السيطرة على نمو الورم مع تقليل تعرض الأنسجة الطبيعية للإشعاع.
لماذا لا يستخدم الإشعاع لجميع المرضى؟
معظم المرضى يكونون صغار السن.
وقد تسبب الأشعة آثارًا طويلة المدى مثل:
تغيرات الأنسجة.
اضطرابات النمو.
مشكلات الغدد أو الأعصاب حسب المنطقة.
وزيادة صغيرة في خطر أورام ثانوية مستقبلًا.
لذلك تفضل الجراحة عندما تكون آمنة وممكنة.
العلاج الهرموني
تمت دراسة أدوية مضادة لمستقبلات الأندروجين مثل:
Flutamide
في بعض الحالات.
قد تؤدي إلى انخفاض حجم الورم لدى بعض المرضى.
لكن النتائج غير ثابتة.
ولا تعتبر علاجًا شافيًا أو علاجًا روتينيًا حاليًا.
العلاج الكيميائي
لا يستخدم العلاج الكيميائي التقليدي بصورة روتينية.
الورم حميد وليس سرطانًا يحتاج عادة إلى العلاج الكيميائي.
لا توجد أدلة كافية تدعم العلاج الكيميائي كخيار أساسي.
هل يمكن مراقبة الورم دون جراحة؟
في معظم المرضى الصغار المصابين بورم نشط تكون الجراحة العلاج الأساسي.
لكن المراقبة قد تكون خيارًا نادرًا في ظروف خاصة جدًا، مثل:
بقايا صغيرة مستقرة.
مريض لا يستطيع الخضوع للجراحة.
أو حالات يعتقد الفريق أن مخاطر العلاج فيها أعلى من مخاطر المراقبة.
يجب أن تكون المراقبة بالتصوير المنتظم.
عودة الورم
Recurrence
يمكن أن يعود الورم بعد الجراحة.
قد يكون السبب:
بقاء جزء مجهري أو صغير من الورم.
امتداده إلى مناطق يصعب الوصول إليها.
أو ترويته من أوعية متعددة.
يزداد خطر العودة في الأورام المتقدمة.
متى تحدث العودة؟
تحدث معظم حالات العودة خلال:
6 إلى 36 شهرًا
بعد العملية.
لكن قد تظهر في وقت لاحق.
لذلك يحتاج المريض إلى متابعة طويلة نسبيًا.
المتابعة بعد الجراحة
يمكن أن تشمل:
الفحص السريري.
المنظار الأنفي.
MRI.
وأحيانًا CT.
توصي المراجع الحديثة بمتابعة سريرية وتصويرية سنوية أو كل 6 أشهر في السنوات الأولى، وغالبًا لمدة لا تقل عن:
4 سنوات.
تحدد الخطة حسب المرحلة ونتيجة الجراحة.
كيف نعرف أن الورم عاد؟
قد تظهر مجددًا:
الرعاف المتكرر.
انسداد الأنف.
إفرازات الأنف.
الصداع.
مشكلات الرؤية.
أو كتلة في التصوير.
لكن يمكن أن تظهر بقايا أو عودة الورم في MRI قبل ظهور الأعراض.
الفرق بين بقايا الورم وعودة الورم
Residual Tumor
يعني أن جزءًا من الورم بقي مباشرة بعد العملية.
أما:
Recurrent Tumor
فيعني نمو الورم من جديد بعد فترة من عدم وجود مرض واضح.
قد يصعب أحيانًا التمييز بين نسيج التندب والورم في الصور المبكرة بعد العملية.
الإنذار
الإنذار العام جيد جدًا عند التشخيص والعلاج المناسبين.
معظم المرضى يمكن علاجهم بنجاح.
لكن النتائج تعتمد على:
مرحلة الورم.
وجود امتداد داخل الجمجمة.
إمكانية الاستئصال الكامل.
خبرة المركز.
وحدوث عودة للورم.
المضاعفات المحتملة للورم نفسه
نزيف شديد.
فقر الدم.
انسداد الأنف الكامل.
التهاب الجيوب.
ضعف السمع.
جحوظ العين.
اضطرابات الرؤية.
تآكل عظام الوجه وقاعدة الجمجمة.
والامتداد داخل الجمجمة.
المضاعفات الجراحية
النزيف.
الحاجة إلى نقل الدم.
العدوى.
تسرب السائل الدماغي الشوكي عند العمليات المتقدمة.
إصابة الأعصاب القحفية.
تغير الإحساس في الوجه.
مشكلات العين.
والندبات أو تغير شكل الوجه في بعض العمليات المفتوحة.
تختلف المخاطر بدرجة كبيرة حسب مرحلة المرض.
نزيف الأنف قبل العلاج
إذا حدث نزيف أنفي:
اجلس مع إمالة الرأس قليلًا إلى الأمام.
اضغط على الجزء اللين من الأنف باستمرار.
لا ترجع الرأس إلى الخلف.
تجنب نفخ الأنف بعد توقف النزيف مباشرة.
لكن المريض المعروف أو المشتبه بإصابته بـJNA يحتاج إلى تقييم طبي لأن النزيف يمكن أن يكون شديدًا.
متى يكون النزيف طارئًا؟
إذا كان:
غزيرًا.
لا يتوقف بالضغط.
يسبب دوخة أو إغماء.
يتدفق إلى الفم والحلق بكميات كبيرة.
أو يترافق مع شحوب وضعف شديد.
يجب الذهاب إلى الطوارئ فورًا.
متى يجب الاشتباه في JNA؟
مراهق ذكر لديه:
انسداد أنفي أحادي الجانب مستمر.
مع نزيف أنفي متكرر.
خصوصًا إذا كانت الأعراض تزداد تدريجيًا.
هذه الصورة تستدعي تقييم اختصاصي الأنف والأذن والحنجرة وتصويرًا قبل التفكير في أخذ أي خزعة.
التشخيص التفريقي
يجب التفريق عن:
اللحميات الأنفية.
Adenoid Hypertrophy.
السلائل الأنفية.
Hemangioma.
Rhabdomyosarcoma.
Nasopharyngeal Carcinoma.
Esthesioneuroblastoma.
والأورام الأخرى الموجودة في الأنف والبلعوم الأنفي.
العمر والجنس والتروية الشديدة والموقع وخصائص الصور تساعد على التشخيص.
Angiofibroma الجلدي
يوجد استخدام آخر لكلمة Angiofibroma يختلف تمامًا عن الورم الأنفي البلعومي.
Facial Angiofibromas
هي حطاطات جلدية صغيرة حميدة قد تظهر منفردة.
وقد تظهر بأعداد كثيرة على الوجه لدى المصابين بـ:
Tuberous Sclerosis Complex
كانت تسمى قديمًا:
Adenoma Sebaceum
رغم أنها ليست أورامًا في الغدد الدهنية.
Angiofibroma في التصلب الحدبي
تظهر عادة على:
الأنف.
الخدين.
الثنيات الأنفية الشفوية.
تكون حمراء أو بلون الجلد.
وجود عدة آفات لدى طفل أو شاب قد يكون علامة على التصلب الحدبي ويحتاج إلى تقييم منفصل.
هذا النوع الجلدي مختلف تمامًا عن Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma.
العلاج الجلدي
يمكن علاج Facial Angiofibromas لأسباب تجميلية أو بسبب النزيف بواسطة:
الليزر.
الجراحة.
Electrosurgery.
ويمكن استخدام Sirolimus الموضعي في بعض المرضى المصابين بالتصلب الحدبي تحت إشراف متخصص.
متى يجب مراجعة الطبيب بسرعة؟
نزيف أنفي متكرر دون سبب واضح.
انسداد مستمر في فتحة أنف واحدة.
ضعف السمع الجديد.
تورم الوجه.
بروز العين.
ازدواج الرؤية.
صداع يزداد تدريجيًا.
أو عودة الأعراض بعد استئصال JNA سابقًا.
متى تكون الحالة طارئة؟
نزيف أنفي شديد لا يتوقف.
الإغماء.
ضيق التنفس بسبب الدم أو الكتلة.
تدهور مفاجئ في الرؤية.
نزيف مصحوب بضعف شديد أو خفقان شديد.
أو علامات صدمة مثل انخفاض الوعي والبرودة والتعرق.
نصائح للمريض
لا تحاول أخذ عينة أو إجراء كي عشوائي لكتلة أنفية مشتبه بأنها Angiofibroma.
الخزعة من الورم الأنفي البلعومي النموذجي قد تسبب نزيفًا شديدًا.
الانسداد الأنفي أحادي الجانب مع نزيف متكرر لدى مراهق ذكر يحتاج إلى تصوير وتقييم متخصص.
CT وMRI هما أساس تحديد حجم الورم وانتشاره.
قد يحتاج المريض إلى Angiography لتحديد الأوعية المغذية.
الانصمام قبل الجراحة يقلل النزيف في كثير من الحالات.
الجراحة بالمنظار أصبحت الخيار المفضل لمعظم الأورام المناسبة تشريحيًا.
حتى بعد الاستئصال الكامل يجب الالتزام بالمتابعة لأن الورم قد يعود.
عودة الرعاف أو انسداد الأنف بعد الجراحة تستدعي إعادة التقييم.
الورم حميد، لكن موقعه وغناه بالأوعية يجعلان علاجه في مركز متخصص أمرًا مهمًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق