الشق الشرجي والناسور الشرجي
Anal Fissure and Fistula
الشق الشرجي والناسور الشرجي حالتان مختلفتان تصيبان منطقة الشرج، وقد يختلط الأمر بينهما بسبب تشابه بعض الأعراض مثل الألم والنزف والإفرازات.
الشق الشرجي هو جرح أو تمزق طولي في بطانة القناة الشرجية.
أما الناسور الشرجي فهو قناة غير طبيعية تمتد عادة من داخل القناة الشرجية إلى الجلد المحيط بفتحة الشرج.
يختلف سبب الحالتين وعلاجهما بصورة واضحة.
الشق الشرجي
Anal Fissure
هو تمزق صغير في الجلد المبطن للجزء السفلي من القناة الشرجية.
غالبًا يحدث بعد مرور براز صلب أو كبير الحجم.
يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا أثناء التبرز ونزول كمية صغيرة من الدم الأحمر الفاتح.
الشق الشرجي الحاد
يعرف عادة بأنه الشق الذي تستمر أعراضه أقل من:
6 أسابيع.
يكون غالبًا جرحًا حديثًا يمكن أن يلتئم بالعلاج المحافظ.
الشق الشرجي المزمن
يستمر عادة:
6 أسابيع أو أكثر.
يمكن أن تظهر معه علامات مثل:
زوائدة جلدية عند الطرف الخارجي للشق.
تضخم الحليمة الشرجية.
ظهور ألياف العضلة العاصرة الداخلية في قاعدة الشق.
يكون الشق المزمن أكثر صعوبة في العلاج بسبب استمرار تشنج العضلة العاصرة ونقص تدفق الدم إلى منطقة الجرح.
أسباب الشق الشرجي
الإمساك.
مرور براز صلب.
الشد أثناء التبرز.
الإسهال المتكرر.
الولادة.
الرضوض في المنطقة.
وفي حالات أقل شيوعًا قد يرتبط الشق بداء كرون أو بعض أنواع العدوى أو الأورام.
أعراض الشق الشرجي
ألم حاد أثناء التبرز.
حرقة أو ألم يستمر بعد التبرز.
كمية صغيرة من الدم الأحمر الفاتح.
الخوف من التبرز بسبب الألم.
تشنج العضلة العاصرة.
وجود زائدة جلدية في الشق المزمن.
مكان الشق المعتاد
معظم الشقوق توجد في الخط الخلفي لفتحة الشرج.
يمكن أن تظهر بعض الشقوق في الخط الأمامي.
وجود شق جانبي أو عدة شقوق في الوقت نفسه يحتاج إلى تقييم لأسباب أخرى مثل:
داء كرون.
السل.
الزهري.
فيروس نقص المناعة البشري.
بعض الأورام.
علاج الشق الشرجي
الهدف الأساسي هو المحافظة على براز لين وتقليل تشنج العضلة العاصرة.
الألياف
ينصح بزيادة الألياف الغذائية تدريجيًا.
يمكن الحصول عليها من:
الخضروات.
الفواكه.
البقوليات.
الحبوب الكاملة.
ويمكن استخدام مكملات مثل:
Psyllium
عند الحاجة.
السوائل
يساعد شرب كمية مناسبة من السوائل على منع جفاف البراز.
يحتاج المرضى المصابون بقصور القلب أو الكلى إلى اتباع تعليمات الطبيب بشأن كمية السوائل.
الحمام الدافئ
يمكن الجلوس في ماء دافئ لمدة:
10 إلى 20 دقيقة.
خصوصًا بعد التبرز.
قد يساعد ذلك على تقليل الألم وإرخاء العضلة العاصرة.
الملينات
يمكن استخدام ملين أسموزي مثل:
Polyethylene Glycol
عندما يكون الإمساك السبب الأساسي.
تعدل الجرعة للحصول على براز لين دون التسبب بإسهال.
مسكنات الألم
يمكن استخدام:
Paracetamol
عند الحاجة لدى المريض المناسب.
يفضل تجنب المواد الأفيونية قدر الإمكان لأنها قد تزيد الإمساك.
Lidocaine
يمكن استخدام مخدر موضعي يحتوي على ليدوكائين لفترة قصيرة لتخفيف الألم.
لكنه لا يعالج السبب الأساسي للشق المزمن.
النتروغليسرين الموضعي
Nitroglycerin
يساعد على إرخاء العضلة العاصرة الداخلية وتحسين وصول الدم إلى الشق.
المستحضر بتركيز:
0.4 بالمئة
يمكن استخدامه لدى البالغين.
الجرعة المعتادة للمستحضر المعتمد:
شريط من المرهم بطول 1 بوصة.
يعادل نحو:
1.5 ملغم نتروغليسرين.
يوضع كل:
12 ساعة.
لمدة تصل إلى:
3 أسابيع.
أهم آثار النتروغليسرين
الصداع.
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
لا يستخدم مع أدوية مثل:
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
بسبب خطر الانخفاض الشديد في ضغط الدم.
Diltiazem الموضعي
يستخدم عادة بتركيز:
2 بالمئة.
يوضع حول وداخل فتحة الشرج عادة:
مرتين يوميًا.
غالبًا لمدة:
6 إلى 8 أسابيع.
يمكن أن تكون فعاليته مشابهة للنتروغليسرين مع احتمال أقل للصداع.
لا توجد تركيبة موحدة معتمدة عالميًا لهذا الاستخدام، ولذلك تتبع وصفة الطبيب والمستحضر المحضر.
Nifedipine الموضعي
يستخدم أيضًا في بعض المراكز لإرخاء العضلة العاصرة.
تختلف التراكيز وطريقة التحضير، لذلك لا توجد جرعة موحدة لجميع المستحضرات.
Botulinum Toxin
يمكن حقن البوتولينوم داخل العضلة العاصرة لتقليل التشنج.
يستخدم في الشق المزمن عندما يفشل العلاج الموضعي أو عندما يراد تجنب الجراحة.
قد يسبب مؤقتًا:
ضعف التحكم بالغازات.
تسربًا بسيطًا للبراز.
قطع العضلة العاصرة الداخلية الجانبية
Lateral Internal Sphincterotomy
يعتبر من أكثر العلاجات فعالية للشق المزمن المقاوم للعلاج.
يتم قطع جزء صغير من العضلة العاصرة الداخلية لتقليل الضغط والسماح للشق بالالتئام.
تتجاوز معدلات الشفاء في كثير من الدراسات:
90 بالمئة.
لكن توجد إمكانية لحدوث تغير في التحكم بالغازات أو البراز، ولذلك يتم اختيار المرضى بعناية.
الناسور الشرجي
Anal Fistula
هو قناة غير طبيعية تربط القناة الشرجية أو المستقيم بفتحة على الجلد حول الشرج.
ينشأ معظم النواسير بعد عدوى في إحدى الغدد الشرجية تؤدي إلى خراج.
بعد تصريف الخراج قد يبقى مسار يصل بين الغدة المصابة والجلد.
هذا المسار هو الناسور.
العلاقة بين الخراج والناسور
يبدأ كثير من النواسير بخراج شرجي.
يتجمع القيح أولًا نتيجة عدوى إحدى الغدد الشرجية.
قد ينفتح الخراج تلقائيًا أو يتم تصريفه جراحيًا.
بعد ذلك قد يبقى مسار مزمن يخرج منه القيح بصورة متكررة.
ليس كل خراج يؤدي إلى ناسور، لكن الناسور من المضاعفات المعروفة للخراجات الشرجية.
أسباب الناسور الشرجي
أكثر الأسباب شيوعًا هو:
الخراج الناتج عن عدوى الغدد الشرجية.
ويسمى ذلك:
Cryptoglandular Fistula
يمكن أن يحدث الناسور أيضًا بسبب:
داء كرون.
السل.
بعض أنواع العدوى.
العمليات الجراحية.
العلاج الإشعاعي.
الرضوض.
الأورام في حالات نادرة.
أعراض الناسور الشرجي
وجود فتحة صغيرة على الجلد حول الشرج.
خروج قيح أو إفرازات.
إفرازات دموية أحيانًا.
تورم يتكرر في المكان نفسه.
ألم يزداد عندما تغلق الفتحة ويتجمع القيح.
احمرار وتهيج الجلد.
رائحة غير مستحبة للإفرازات.
تكرر الخراج في الموضع نفسه.
هل الناسور مؤلم دائمًا؟
لا.
إذا كانت فتحة الناسور الخارجية مفتوحة ويخرج منها القيح باستمرار فقد يكون الألم بسيطًا.
إذا أغلقت الفتحة مؤقتًا وتجمع القيح فقد يظهر:
ألم شديد.
تورم.
احمرار.
حمى.
وقد يتكون خراج جديد.
الفرق بين الشق والناسور
الشق هو جرح سطحي في بطانة الشرج.
الناسور قناة تمر داخل الأنسجة.
الشق يسبب غالبًا ألمًا حادًا أثناء وبعد التبرز.
الناسور يسبب غالبًا إفرازًا أو صديدًا متكررًا وفتحة حول الشرج.
الشق لا ينتج عادة عن خراج.
الناسور غالبًا يبدأ بعد خراج.
الشق يمكن أن يلتئم بالعلاج المحافظ أو الأدوية.
أما معظم النواسير الشرجية فلا تغلق بصورة دائمة دون علاج جراحي.
الخراج الشرجي
Anorectal Abscess
يجب التفريق بينه وبين الناسور.
الخراج تجمع حاد للقيح.
يسبب عادة:
ألمًا شديدًا مستمرًا.
تورمًا.
احمرارًا.
حمى أحيانًا.
العلاج الأساسي هو التصريف الجراحي السريع.
المضادات الحيوية وحدها لا تعالج عادة الخراج المحصور.
المضادات الحيوية في الخراج
لا تعطى بصورة روتينية لكل خراج بسيط بعد التصريف.
تستخدم عادة عند وجود:
التهاب خلوي واسع.
حمى أو علامات عدوى جهازية.
ضعف المناعة.
بعض الحالات الخاصة الأخرى.
تشخيص الناسور
يبدأ بالفحص السريري.
يبحث الطبيب عن:
فتحة خارجية.
إفرازات.
ندبة خراج سابق.
تورم.
يتم أيضًا إجراء فحص شرجي بالإصبع عند الإمكان.
وقد يستخدم تنظير الشرج.
MRI للحوض
يعتبر من أهم الفحوص عند وجود ناسور معقد أو متكرر.
يساعد على تحديد:
المسار الرئيسي.
الفتحات الداخلية والخارجية.
الفروع الثانوية.
الخراجات المخفية.
علاقة الناسور بالعضلات العاصرة.
هذه المعلومات مهمة قبل الجراحة لتقليل خطر إتلاف العضلات المسؤولة عن التحكم بالبراز.
الموجات فوق الصوتية داخل الشرج
Endoanal Ultrasound
يمكن أن تساعد أيضًا على تحديد مسار الناسور وعلاقته بالعضلة العاصرة.
في النواسير المعقدة تكون MRI مفيدة بصورة خاصة للكشف عن الفروع والامتدادات الثانوية.
الفحص تحت التخدير
Examination Under Anesthesia
يستخدم كثيرًا عندما يحتاج الجراح إلى تحديد المسار بدقة وعلاجه في الجلسة نفسها.
الناسور البسيط
يكون عادة منخفضًا ويمر خلال نسبة صغيرة من العضلة العاصرة.
يمكن علاجه غالبًا بواسطة:
Fistulotomy
Fistulotomy
يتم فتح مسار الناسور بطوله وتحويله من قناة مغلقة إلى جرح مفتوح.
يشفى الجرح تدريجيًا من القاعدة إلى السطح.
تتميز العملية بمعدلات شفاء مرتفعة في النواسير البسيطة منخفضة الخطورة.
لا تكون مناسبة إذا كان فتح الناسور سيؤدي إلى قطع كمية كبيرة من العضلة العاصرة.
الناسور المعقد
يعتبر الناسور أكثر تعقيدًا عندما:
يمر عبر جزء كبير من العضلة العاصرة.
يكون مرتفعًا.
يحتوي على عدة مسارات.
يتكرر بعد جراحة سابقة.
يرتبط بداء كرون.
يحدث لدى شخص لديه ضعف سابق في التحكم بالبراز.
في هذه الحالات يركز العلاج على إغلاق الناسور مع الحفاظ على العضلات العاصرة قدر الإمكان.
Seton
السيتون عبارة عن خيط أو حلقة تمر داخل مسار الناسور.
يمكن استخدام:
Draining Seton
للمحافظة على المسار مفتوحًا وتصريف الالتهاب ومنع تكون خراج جديد.
يستخدم كثيرًا في النواسير المعقدة ومرضى داء كرون.
قد يبقى لفترة طويلة حسب خطة العلاج.
Cutting Seton
يستخدم في حالات مختارة فقط.
يشد تدريجيًا ليقطع المسار والعضلة ببطء.
استخدامه أصبح أكثر انتقائية بسبب خطر التأثير في التحكم بالبراز.
LIFT
Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract
هي عملية تهدف إلى علاج الناسور مع تجنب قطع الجزء الأكبر من العضلة العاصرة.
يصل الجراح إلى المسار بين العضلتين العاصرتين ثم يربطه ويقطعه.
تعتبر من الخيارات المهمة لبعض النواسير التي تمر عبر العضلة العاصرة.
السديلة التقدمية
Endorectal Advancement Flap
يتم إغلاق الفتحة الداخلية للناسور باستخدام سديلة من أنسجة المستقيم أو القناة الشرجية.
يمكن استخدامها في النواسير المعقدة عندما يكون الحفاظ على العضلة العاصرة مهمًا.
السدادة والغراء
Anal Fistula Plug
Fibrin Glue
استخدمت هذه التقنيات بهدف إغلاق الناسور دون قطع العضلة.
لكن إرشادات ASCRS الحالية تشير إلى أن سدادات الناسور وغراء الفيبرين أقل فعالية نسبيًا من الخيارات الجراحية الأخرى.
الليزر والمنظار
توجد تقنيات حديثة مثل:
Laser Fistula Closure
والإغلاق بمساعدة المنظار.
يمكن أن تحقق معدلات شفاء قصيرة المدى معقولة لدى بعض المرضى.
لكن الأدلة طويلة المدى ومعدلات الانتكاس ما تزال أقل وضوحًا مقارنة بالعمليات التقليدية.
ناسور داء كرون
يحتاج إلى علاج مختلف عن الناسور البسيط.
غالبًا يجمع العلاج بين:
تصريف الخراج.
Draining Seton.
والعلاج الدوائي لداء كرون.
يمكن استخدام أدوية بيولوجية مثل مثبطات TNF في الحالات المناسبة.
الجراحة وحدها دون السيطرة على التهاب كرون قد تؤدي إلى تكرار الناسور.
الشق الشرجي في داء كرون
يمكن أن تظهر لدى مرضى كرون:
شقوق متعددة.
شقوق جانبية.
تورم.
زوائد جلدية كبيرة.
ناسور.
خراج.
يجب عدم التعامل معها تلقائيًا كشق شرجي بسيط.
هل الشق يتحول إلى ناسور؟
عادة لا.
الشق والناسور حالتان مختلفتان.
الشق هو تمزق في السطح.
أما الناسور فينشأ غالبًا من عدوى وخراج داخل الغدد الشرجية.
وجود شق عميق مصاب أو مرض التهابي معقد يمكن أن يترافق مع مشكلات أخرى، لكن الشق البسيط لا يتحول عادة إلى ناسور.
هل الناسور يمكن أن يشفى بالمضاد الحيوي؟
في معظم الحالات لا.
المضاد الحيوي قد يعالج التهابًا محيطًا أو عدوى مرافقة، لكنه لا يغلق القناة المزمنة.
لذلك يحتاج معظم النواسير إلى تدخل جراحي.
هل يمكن ترك الناسور دون علاج؟
قد يبقى الناسور فترة طويلة مع إفرازات متقطعة.
لكن يمكن أن يسبب:
خراجات متكررة.
الألم.
الالتهاب.
تفرع المسارات.
ندبات.
تأثيرًا في جودة الحياة.
وفي حالات نادرة جدًا وطويلة الأمد، وخصوصًا مع داء كرون، قد تحدث تغيرات سرطانية في منطقة الناسور المزمن.
العناية بعد جراحة الناسور
قد ينصح الطبيب بـ:
الحمام الدافئ.
تنظيف المنطقة بلطف.
استخدام ضمادات لامتصاص الإفرازات.
تليين البراز.
الألياف.
السوائل.
المسكنات.
قد يستمر خروج إفرازات من الجرح لعدة أسابيع أثناء الالتئام.
التحكم بالبراز بعد جراحة الناسور
أحد أهم أهداف اختيار العملية هو حماية العضلات العاصرة.
يزداد خطر السلس عند:
وجود ناسور مرتفع.
إجراء عمليات سابقة.
قطع كمية كبيرة من العضلة.
وجود ضعف سابق في العضلة العاصرة.
إصابة الولادة السابقة.
العمر الأكبر.
لهذا لا تستخدم Fistulotomy لجميع أنواع الناسور.
الشق والناسور عند الأطفال
الشق الشرجي شائع لدى الأطفال ويرتبط غالبًا بالإمساك.
يعتمد علاجه أساسًا على:
علاج الإمساك.
المحافظة على براز لين.
تجنب حجز البراز.
أما الناسور الشرجي والخراج حول الشرج فيمكن أن يحدثا لدى الرضع والأطفال، ويحتاجان إلى تقييم جراح أطفال.
تكرر الناسور أو وجود أعراض هضمية أخرى قد يستدعي البحث عن داء كرون في الأطفال الأكبر سنًا.
الشق والناسور أثناء الحمل
الشق شائع نسبيًا أثناء الحمل وبعد الولادة بسبب الإمساك والشد.
يبدأ علاجه عادة بزيادة الألياف وعلاج الإمساك والحمام الدافئ.
يجب مراجعة الطبيب قبل استخدام الأدوية الموضعية خلال الحمل.
أما الخراج الشرجي أثناء الحمل فيجب تصريفه إذا وجد.
الناسور المزمن غير المعقد يمكن أن تناقش خطة علاجه الجراحية حسب الأعراض ومرحلة الحمل.
الوقاية من الشق
المحافظة على براز لين.
علاج الإمساك مبكرًا.
تجنب الشد.
عدم تأجيل التبرز.
تناول الألياف المناسبة.
شرب السوائل حسب الحالة الصحية.
علاج الإسهال المزمن.
هل يمكن الوقاية من الناسور؟
لا يمكن منع جميع الحالات.
لكن علاج الخراج بسرعة وتجنب تأخير التصريف قد يقلل المضاعفات.
يجب أيضًا السيطرة على الأمراض المرتبطة بالنواسير مثل داء كرون.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
ألم شديد أثناء التبرز.
نزيف متكرر.
شق لا يتحسن خلال عدة أسابيع.
وجود فتحة قرب الشرج يخرج منها القيح.
تكرر تورم مؤلم في المكان نفسه.
إفرازات مستمرة.
وجود خراج سابق مع استمرار خروج الصديد بعد شفائه.
تكرر الخراجات.
وجود عدة شقوق أو شق جانبي.
متى تكون الحالة طارئة؟
ألم شديد مستمر مع تورم حول الشرج.
الحمى.
القشعريرة.
خروج كمية كبيرة من القيح.
احمرار ينتشر حول المنطقة.
ضعف شديد.
انخفاض ضغط الدم.
صعوبة التبول مع تورم شرجي شديد.
نزيف غزير.
هذه الأعراض قد تشير إلى خراج عميق أو عدوى شديدة وتحتاج إلى تقييم سريع.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق