سرطان الشرج
Anal Cancer
سرطان الشرج هو ورم خبيث ينشأ في الأنسجة المكونة للقناة الشرجية أو الجلد المحيط بفتحة الشرج.
القناة الشرجية هي الجزء الأخير من الجهاز الهضمي الذي يصل المستقيم بفتحة الشرج، ويبلغ طولها بضعة سنتيمترات فقط، وتحيط بها العضلات العاصرة المسؤولة عن التحكم في خروج البراز.
أكثر أنواع سرطان الشرج شيوعًا هو سرطان الخلايا الحرشفية.
Squamous Cell Carcinoma
يرتبط معظم هذا النوع بعدوى مستمرة ببعض الأنواع عالية الخطورة من فيروس الورم الحليمي البشري.
Human Papillomavirus
HPV
يختلف سرطان الشرج بصورة مهمة عن سرطان المستقيم رغم قرب المنطقتين من بعضهما، كما يختلف العلاج المعتاد لكل منهما.
أنواع سرطان الشرج
أهم الأنواع هو:
سرطان الخلايا الحرشفية.
وهو النوع الذي تركز عليه معظم بروتوكولات علاج سرطان الشرج.
توجد أنواع أقل شيوعًا مثل:
السرطان الغدي.
Adenocarcinoma
الميلانوما الشرجية.
Anal Melanoma
الأورام العصبية الصماوية.
وبعض الأورام النادرة الأخرى.
تختلف خطة العلاج حسب نوع الخلايا، ولذلك تعتبر الخزعة ضرورية قبل بدء العلاج.
سرطان الخلايا الحرشفية
ينشأ من الخلايا المسطحة التي تغطي القناة الشرجية والمنطقة المحيطة بفتحة الشرج.
يشكل الغالبية العظمى من حالات سرطان الشرج.
يرتبط بصورة قوية بالعدوى المزمنة بفيروس HPV، وخصوصًا بعض الأنواع عالية الخطورة مثل:
HPV 16
HPV 18
سرطان حافة الشرج
Anal Margin Cancer
ينشأ في الجلد المحيط بفتحة الشرج.
إذا كان الورم صغيرًا وبعيدًا بصورة كافية عن العضلات العاصرة فقد يكون الاستئصال الموضعي وحده مناسبًا لبعض المرضى.
أما الأورام الأكبر أو التي تقترب من القناة الشرجية أو العضلات العاصرة فتعالج غالبًا بطريقة مشابهة لسرطان القناة الشرجية باستخدام العلاج الكيميائي والإشعاعي المتزامن.
السرطان الغدي في الشرج
Anal Adenocarcinoma
نوع نادر جدًا.
قد ينشأ من الغدد الموجودة في القناة الشرجية أو من ناسور مزمن.
تختلف طبيعته عن سرطان الخلايا الحرشفية.
غالبًا يتم التعامل معه بصورة أقرب إلى سرطان المستقيم من حيث الجراحة والعلاج الكيميائي والإشعاعي.
الميلانوما الشرجية
نوع نادر وعدواني ينشأ من الخلايا الميلانينية.
لا تعالج بالطريقة القياسية نفسها المستخدمة في سرطان الخلايا الحرشفية الشرجي.
يحتاج المريض إلى تقييم متخصص وخطة تعتمد على مرحلة الورم وخصائصه الجزيئية.
فيروس HPV وسرطان الشرج
يعتبر فيروس الورم الحليمي البشري أهم عامل مرتبط بسرطان الخلايا الحرشفية في الشرج.
تقدر الجهات المختصة أن نحو 9 من كل 10 حالات سرطان الشرج ترتبط بعدوى HPV الشرجية.
لكن الإصابة بفيروس HPV شائعة جدًا، ومعظم الأشخاص المصابين لا يصابون بالسرطان.
غالبًا يستطيع الجهاز المناعي التخلص من العدوى أو السيطرة عليها.
يزداد الخطر عندما تستمر العدوى بأحد الأنواع المسرطنة سنوات طويلة.
كيف يؤدي HPV إلى السرطان؟
يمكن لبعض أنواع HPV عالية الخطورة أن تدخل إلى خلايا بطانة الشرج وتسبب تغيرات في تنظيم نمو الخلية.
مع استمرار العدوى قد تظهر خلايا قبل سرطانية.
تسمى التغيرات عالية الدرجة:
High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion
HSIL
قد تتحول بعض هذه الآفات إلى سرطان غازي إذا بقيت دون علاج.
لكن ليس كل شخص لديه HSIL سيصاب بالسرطان.
p16
غالبًا يستخدم فحص بروتين:
p16
على عينة الورم باعتباره علامة تدعم ارتباط سرطان الخلايا الحرشفية بعدوى HPV عالية الخطورة.
تكون نسبة كبيرة من سرطانات الشرج الحرشفية موجبة لـ p16.
هل الثآليل الشرجية هي سرطان؟
لا.
الثآليل التناسلية والشرجية تنتج غالبًا عن أنواع HPV منخفضة الخطورة مثل:
HPV 6
HPV 11
وهي أنواع تختلف عن الأنواع الأكثر ارتباطًا بالسرطان.
لكن وجود تاريخ للثآليل الشرجية قد يدل على التعرض لـ HPV، وقد يترافق مع زيادة خطر وجود عدوى بأنواع أخرى عالية الخطورة.
عوامل الخطورة
تشمل:
العدوى المستمرة بفيروس HPV.
الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري.
ضعف المناعة.
التدخين.
زراعة الأعضاء واستخدام أدوية تثبيط المناعة.
وجود تاريخ سابق لسرطان أو آفات عالية الدرجة في عنق الرحم أو المهبل أو الفرج.
وجود آفات شرجية مرتبطة بـ HPV.
العمر الأكبر.
وبعض عوامل التعرض الجنسي التي تزيد احتمال الإصابة بـ HPV.
فيروس نقص المناعة البشري
HIV
يزداد خطر سرطان الشرج بصورة واضحة لدى الأشخاص المصابين بفيروس HIV.
يرتبط ذلك بزيادة احتمال استمرار عدوى HPV وضعف قدرة الجهاز المناعي على التخلص منها.
يكون الخطر مرتفعًا بصورة خاصة لدى بعض الرجال المصابين بـ HIV الذين يمارسون الجنس مع الرجال.
لكن سرطان الشرج يمكن أن يحدث لدى النساء والرجال سواء كانوا مصابين بـ HIV أم لا.
التدخين
يزيد تدخين السجائر خطر سرطان الشرج.
كما قد يقلل قدرة الجهاز المناعي على التخلص من HPV.
الإقلاع عن التدخين جزء مهم من الوقاية، خصوصًا لدى الأشخاص الذين لديهم عوامل خطورة أخرى.
تثبيط المناعة
الأشخاص الذين خضعوا لزراعة عضو ويتناولون أدوية مثبطة للمناعة لديهم خطر أعلى للإصابة بالأورام المرتبطة بفيروس HPV.
كما قد يزداد الخطر في بعض الأمراض المناعية وعند استخدام علاجات مثبطة للمناعة لفترات طويلة.
تاريخ سرطان عنق الرحم أو الفرج أو المهبل
ترتبط هذه السرطانات أيضًا بفيروس HPV.
لذلك يكون خطر سرطان الشرج أعلى لدى النساء اللواتي سبق أن أصبن ببعض هذه السرطانات أو الآفات السابقة للسرطان.
أعراض سرطان الشرج
قد تكون الأعراض مشابهة للبواسير أو الشق الشرجي، ولذلك قد يتأخر التشخيص.
من الأعراض المحتملة:
نزيف من الشرج.
وجود دم على ورق الحمام أو البراز.
ألم أو ضغط في منطقة الشرج.
كتلة أو انتفاخ بالقرب من فتحة الشرج.
الحكة المستمرة.
إفرازات غير طبيعية.
تغير في نمط التبرز.
الشعور بعدم إفراغ الأمعاء.
تضيق البراز في بعض الحالات.
تورم العقد اللمفاوية في منطقة أعلى الفخذ.
وقد لا توجد أعراض واضحة في المراحل المبكرة.
النزيف الشرجي
من أكثر الأعراض شيوعًا.
كثير من حالات النزيف الشرجي تكون ناتجة عن أسباب حميدة مثل البواسير.
لكن النزف المتكرر أو غير المفسر يحتاج إلى فحص.
لا ينبغي افتراض أن كل نزف من فتحة الشرج ناتج عن البواسير دون تقييم مناسب، خصوصًا مع وجود كتلة أو ألم أو تغير في التبرز.
الكتلة الشرجية
قد يشعر المريض بوجود:
كتلة.
تورم.
منطقة صلبة.
قرحة لا تلتئم.
يمكن أن توجد الكتلة داخل القناة الشرجية فلا يستطيع المريض رؤيتها.
ألم الشرج
قد يظهر مع نمو الورم داخل الأنسجة أو إصابة العضلات والمناطق المجاورة.
لكن بعض الأورام في مراحل مبكرة لا تسبب ألمًا.
العقد اللمفاوية في أعلى الفخذ
يمكن لسرطان الشرج أن ينتشر إلى العقد اللمفاوية الأربية الموجودة أعلى الفخذ.
قد يشعر المريض بكتلة في إحدى الجهتين أو كلتيهما.
يجب فحص هذه العقد عند تقييم المريض.
تشخيص سرطان الشرج
يبدأ بالتاريخ الطبي والفحص السريري.
قد تشمل خطوات التشخيص:
فحص المنطقة الخارجية.
الفحص الشرجي بالإصبع.
تنظير الشرج.
تنظير الشرج عالي الدقة في حالات معينة.
الخزعة.
ثم تصوير الجسم لتحديد مرحلة المرض.
الفحص الشرجي بالإصبع
Digital Rectal Examination
يدخل الطبيب إصبعًا مغطى بقفاز ومادة مزلقة داخل القناة الشرجية.
يمكنه تقييم:
وجود كتلة.
حجمها.
موقعها.
درجة صلابتها.
قربها من العضلة العاصرة.
كما يتم فحص منطقة العجان والعقد الأربية.
تنظير الشرج
Anoscopy
يسمح برؤية بطانة القناة الشرجية مباشرة.
يمكن للطبيب تحديد موقع الآفة وأخذ خزعة منها.
تنظير الشرج عالي الدقة
High-Resolution Anoscopy
يستخدم تكبيرًا خاصًا ومواد تساعد على إظهار المناطق غير الطبيعية.
يستخدم بصورة خاصة لتحديد الآفات السابقة للسرطان مثل HSIL وأخذ خزعات دقيقة منها.
الخزعة
هي الفحص الذي يؤكد التشخيص.
يتم أخذ قطعة من المنطقة غير الطبيعية وفحصها تحت المجهر.
تحدد الخزعة:
نوع السرطان.
درجة تمايزه.
وقد تجرى عليها فحوص مثل p16 وفحوص أخرى عند الحاجة.
فحص العقد اللمفاوية
إذا كانت هناك عقد أربية متضخمة أو مشبوهة فقد تحتاج إلى:
خزعة بالإبرة.
أو فحص آخر لتأكيد ما إذا كانت تحتوي على خلايا سرطانية.
وجود انتشار للعقد يؤثر في مرحلة المرض وخطة الإشعاع.
التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI
يستخدم بصورة مهمة لتقييم الورم الموضعي وعلاقته بالأنسجة المحيطة.
يساعد على تحديد:
حجم الورم.
درجة امتداده.
العقد اللمفاوية.
العضلات والمناطق المجاورة.
التصوير المقطعي
CT
يستخدم غالبًا لتقييم الصدر والبطن والحوض والبحث عن انتشار إلى:
الكبد.
الرئتين.
العقد اللمفاوية.
أعضاء أخرى.
PET/CT
يمكن استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني عند بعض المرضى لتقييم العقد اللمفاوية أو البحث عن انتشار بعيد والمساعدة على تخطيط العلاج الإشعاعي.
لا يلغي الحاجة إلى الفحوص الأخرى.
مراحل سرطان الشرج
يستخدم نظام:
TNM
لتحديد المرحلة.
يعتمد على:
حجم الورم.
إصابة العقد اللمفاوية.
وجود انتشار بعيد.
T1
الورم يبلغ:
2 سم أو أقل.
T2
أكبر من:
2 سم.
ولكن لا يزيد على:
5 سم.
T3
أكبر من:
5 سم.
T4
الورم يغزو عضوًا مجاورًا مثل:
المهبل.
الإحليل.
المثانة.
ولا يعتبر مجرد امتداد الورم إلى العضلة العاصرة وحده T4.
العقد اللمفاوية
تتم دراسة العقد القريبة من القناة الشرجية، ومنها:
العقد الأربية.
العقد المساريقية المستقيمية.
العقد الحرقفية.
تؤثر أماكن وعدد العقد المصابة في تصنيف N.
المرحلة الرابعة
تعني وجود انتشار بعيد.
يمكن أن يصل السرطان إلى:
الكبد.
الرئتين.
عقد لمفاوية بعيدة.
أو أعضاء أخرى.
هل يحتاج سرطان الشرج إلى استئصال الشرج مباشرة؟
غالبًا لا.
هذه إحدى أهم الخصائص التي تميز سرطان الخلايا الحرشفية الشرجي عن كثير من أورام الجهاز الهضمي.
العلاج القياسي لمعظم سرطانات القناة الشرجية الموضعية هو العلاج الكيميائي والإشعاعي المتزامن.
يمكن لهذا العلاج القضاء على الورم مع الحفاظ على فتحة الشرج والعضلات العاصرة لدى نسبة كبيرة من المرضى.
العلاج الكيميائي الإشعاعي المتزامن
Chemoradiotherapy
هو العلاج القياسي لمعظم سرطان الخلايا الحرشفية في المراحل:
I.
II.
III.
يعطى العلاج الإشعاعي للورم والعقد اللمفاوية المعرضة للخطر بالتزامن مع أدوية تزيد حساسية الخلايا السرطانية للإشعاع.
التركيبة القياسية الرئيسية هي:
Mitomycin
مع:
Fluorouracil
أو:
Capecitabine
ميتوميسين مع فلورويوراسيل
من أنظمة العلاج الحديثة الموصى بها:
Mitomycin:
10 ملغم لكل م² بالوريد في اليوم 1 واليوم 29.
الحد الأقصى للجرعة الواحدة:
20 ملغم.
وهناك خيار آخر:
12 ملغم لكل م² مرة واحدة في اليوم الأول.
الحد الأقصى:
20 ملغم.
فلورويوراسيل
Fluorouracil
5-FU
جرعة شائعة مع الإشعاع:
1000 ملغم لكل م² يوميًا.
بالتسريب الوريدي المستمر.
خلال الأيام:
1 إلى 4.
ثم:
29 إلى 32.
تحدد الخطة الدقيقة حسب بروتوكول مركز الأورام.
كابيسيتابين
Capecitabine
يمكن استخدامه بدل التسريب الوريدي المستمر لـ 5-FU لدى مرضى مناسبين.
الجرعة المستخدمة مع ميتوميسين والإشعاع:
825 ملغم لكل م² عن طريق الفم مرتين يوميًا.
في أيام العلاج الإشعاعي.
لا يعطى عادة في الأيام التي لا يوجد فيها إشعاع ضمن هذا النظام.
اختبار DPD
يتخلص الجسم من 5-FU وكابيسيتابين بدرجة كبيرة بواسطة إنزيم:
Dihydropyrimidine Dehydrogenase
DPD
بعض الأشخاص لديهم نقص وراثي في نشاط هذا الإنزيم بسبب تغيرات في جين:
DPYD
وقد يؤدي ذلك إلى سمية خطيرة جدًا من الفلوروبيريميدينات.
يتم تقييم خطر نقص DPD وفق الممارسات والبروتوكولات المعتمدة قبل العلاج أو عند ظهور سمية غير متوقعة.
آثار ميتوميسين الجانبية
قد تشمل:
انخفاض كريات الدم البيضاء.
انخفاض الصفائح.
فقر الدم.
الغثيان.
التعب.
تثبيط نخاع العظم.
وقد تحدث سمية كلوية أو رئوية ومضاعفات دموية نادرة وخطيرة.
لهذا تجرى تحاليل الدم بصورة منتظمة.
آثار 5-FU وكابيسيتابين
قد تشمل:
الإسهال.
التهاب الفم.
الغثيان.
انخفاض خلايا الدم.
احمرار وألم اليدين والقدمين مع كابيسيتابين.
وقد تحدث سمية قلبية لدى بعض المرضى.
يجب تقييم وظائف الكلى عند استخدام كابيسيتابين لأن الجرعة تحتاج إلى تعديل عند القصور الكلوي.
سيسبلاتين كبديل
يمكن استخدام:
Cisplatin
مع 5-FU في بعض الحالات التي لا يكون فيها ميتوميسين مناسبًا.
من الأنظمة التي توصي بها إرشادات ASCO:
Cisplatin:
60 ملغم لكل م² بالوريد في اليوم 1 واليوم 29.
مع:
5-FU:
1000 ملغم لكل م² يوميًا بالتسريب المستمر خلال الأيام 1 إلى 4 و29 إلى 32.
يجب الحذر مع السيسبلاتين لدى المرضى الذين لديهم:
قصور كلوي.
اعتلال أعصاب مهم.
ضعف سمع.
المناعة الضعيفة وميتوميسين
قد يسبب ميتوميسين تثبيطًا واضحًا لنخاع العظم.
لذلك قد يفضل نظام يعتمد على سيسبلاتين و5-FU لدى بعض المرضى المثبطين للمناعة عندما يرى فريق الأورام أن خطر ميتوميسين مرتفع.
العلاج الإشعاعي
العلاج الإشعاعي عنصر أساسي في علاج سرطان الشرج الموضعي.
توصي الإرشادات الحديثة باستخدام تقنيات متقدمة مثل:
Intensity-Modulated Radiation Therapy
IMRT
مع توجيه تصويري يومي عندما يكون ذلك متاحًا.
تسمح هذه التقنية بتوجيه الجرعة نحو الورم والعقد وتقليل تعرض الأمعاء والمثانة والجلد والأنسجة الطبيعية للإشعاع قدر الإمكان.
جرعة الإشعاع
تعتمد الجرعة على حجم ومرحلة الورم والعقد المصابة.
تتراوح الجرعة إلى الورم الأساسي في الإرشادات الحديثة عادة بين:
45 و59.4 غراي.
يمكن استخدام نحو:
50.4 غراي
في الكثير من الحالات المبكرة.
وقد ترتفع الجرعة إلى نحو:
55 إلى 59 غراي
في الأورام الأكثر تقدمًا حسب الخطة العلاجية.
العقد اللمفاوية والإشعاع
يشمل مجال العلاج عادة العقد المعرضة للانتشار، ومنها العقد الأربية وعقد الحوض المناسبة.
العقد التي ثبت وجود ورم فيها تحصل على جرعة أعلى من العقد التي تعالج وقائيًا.
الآثار الجانبية للإشعاع
قد تحدث أثناء العلاج:
احمرار والتهاب الجلد حول الشرج والعانة.
ألم الجلد.
تقشر الجلد.
الإسهال.
ألم أثناء التبرز.
كثرة التبول.
الإرهاق.
انخفاض خلايا الدم.
قد تصبح التغيرات الجلدية شديدة قرب نهاية العلاج لكنها تتحسن تدريجيًا بعد انتهائه.
الآثار المتأخرة للإشعاع
قد تشمل لدى بعض المرضى:
تغير نمط التبرز.
الحاجة الملحة للتبرز.
الإسهال المزمن.
تضيق القناة الشرجية.
مشاكل في وظيفة العضلة العاصرة.
جفاف أو تضيق المهبل.
ضعف الوظيفة الجنسية.
كسور عظام الحوض النادرة.
الوذمة اللمفية.
تختلف هذه المضاعفات بشدة بين المرضى.
الحفاظ على العضلة العاصرة
أحد أهداف العلاج الكيميائي الإشعاعي هو علاج السرطان مع تجنب إزالة فتحة الشرج قدر الإمكان.
ينجح العلاج في المحافظة على الوظيفة الشرجية لدى عدد كبير من المرضى.
سرطان حافة الشرج الصغير
يمكن علاج بعض الأورام الصغيرة جدًا في الجلد المحيط بالشرج بالاستئصال الموضعي إذا:
كان الورم قابلًا للإزالة بالكامل.
لم يغز العضلة العاصرة.
ويمكن الحصول على حواف جراحية سليمة دون إحداث ضرر وظيفي كبير.
لا ينطبق ذلك على معظم أورام القناة الشرجية.
المرحلة صفر
Stage 0
تعرف أيضًا بالسرطان الموضعي أو الآفات قبل الغازية في بعض التصنيفات.
قد تعالج الآفة الموضعية بالاستئصال أو بوسائل أخرى حسب موقعها ودرجة التغير.
HSIL
الآفات الحرشفية عالية الدرجة ليست سرطانًا غازيًا بعد، لكنها تعتبر تغيرًا قبل سرطاني.
أثبتت الدراسات أن علاج HSIL لدى الأشخاص المصابين بـ HIV يقلل احتمال تطورها إلى سرطان الشرج.
يمكن استخدام:
الاستئصال.
الكي.
العلاج الموضعي.
أو وسائل أخرى بواسطة مراكز لديها خبرة بتنظير الشرج عالي الدقة.
هل تستخدم الجراحة قبل العلاج الكيميائي والإشعاعي؟
ليست الجراحة الجذرية هي العلاج الأول لمعظم أورام القناة الشرجية.
لكن قد يحتاج بعض المرضى إلى فغر قولون مؤقت قبل العلاج إذا كان لديهم:
انسداد شديد.
ناسور معقد.
ألم أو أعراض تمنع إكمال العلاج.
يحدد القرار بواسطة فريق متعدد التخصصات.
الاستجابة للعلاج لا تكون فورية دائمًا
من المهم عدم الحكم على فشل العلاج بعد وقت قصير جدًا من انتهاء الإشعاع.
يمكن للورم أن يستمر في الانكماش عدة أشهر بعد انتهاء العلاج الكيميائي الإشعاعي.
تشير البيانات إلى أن بعض المرضى لا يصلون إلى الاستجابة السريرية الكاملة إلا بعد نحو:
26 أسبوعًا
من بدء العلاج.
لذلك يمكن مراقبة الورم الذي يتناقص تدريجيًا دون دليل واضح على التقدم قبل اللجوء إلى الجراحة.
المرض المتبقي أو الانتكاس الموضعي
إذا بقي سرطان مؤكد بعد مرور الفترة المناسبة أو عاد الورم بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي، يكون العلاج الجراحي الإنقاذي هو الخيار القياسي لدى المرضى المناسبين.
الاستئصال البطني العجاني
Abdominoperineal Resection
APR
تشمل العملية إزالة:
الشرج.
المستقيم.
جزء من القولون السفلي.
يتم إنشاء فتحة دائمة في جدار البطن لخروج البراز.
Colostomy
تستخدم العملية غالبًا للمرض المتبقي أو المنتكس بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي، وليس كعلاج أول لمعظم الحالات.
سرطان الشرج المنتشر
في المرحلة الرابعة يصبح العلاج الجهازي مهمًا.
يمكن أن تشمل الخيارات:
العلاج الكيميائي.
العلاج المناعي.
الإشعاع لتخفيف الأعراض.
الجراحة في حالات مختارة.
والدراسات السريرية.
كاربوبلاتين وباكليتاكسيل
كان الجمع بينهما من الأنظمة الأساسية للمرض المتقدم.
وتستخدم حاليًا هذه التركيبة مع العلاج المناعي Retifanlimab كعلاج أول معتمد للبالغين المصابين بسرطان القناة الشرجية الحرشفي المنتشر أو الراجع موضعيًا غير القابل للجراحة.
جرعة كاربوبلاتين
Carboplatin
في النظام الذي أدى إلى اعتماد Retifanlimab:
AUC 5
بالوريد في اليوم 1.
جرعة باكليتاكسيل
Paclitaxel
80 ملغم لكل م² بالوريد.
في الأيام:
تكرر الدورة عادة كل:
28 يومًا.
ويعطى العلاج الكيميائي لمدة تصل إلى:
6 دورات.
ريتيـفانليماب
Retifanlimab-dlwr
الاسم التجاري:
Zynyz
هو جسم مضاد يثبط مستقبل:
PD-1
يساعد الجهاز المناعي على التعرف بصورة أفضل على الخلايا السرطانية ومهاجمتها.
اعتمدته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في مايو 2025 مع كاربوبلاتين وباكليتاكسيل كعلاج أول للبالغين المصابين بسرطان القناة الشرجية الحرشفي المنتشر أو الراجع موضعيًا غير القابل للجراحة.
جرعة Retifanlimab
يمكن إعطاء:
500 ملغم بالوريد كل 4 أسابيع.
أو:
375 ملغم بالوريد كل 3 أسابيع.
يعطى التسريب خلال نحو:
30 دقيقة.
مدة Retifanlimab مع العلاج الكيميائي
يستمر حتى تقدم المرض أو حدوث سمية غير مقبولة.
المدة القصوى ضمن الاستطباب الأولي مع كاربوبلاتين وباكليتاكسيل هي:
12 شهرًا.
Retifanlimab بعد العلاج البلاتيني
يمكن أيضًا استخدام Retifanlimab منفردًا لدى البالغين المصابين بسرطان القناة الشرجية الحرشفي المتقدم موضعيًا أو المنتشر إذا تقدم المرض أثناء أو بعد العلاج القائم على البلاتين أو لم يتحمل المريض العلاج البلاتيني.
الجرعة:
500 ملغم كل 4 أسابيع.
أو:
375 ملغم كل 3 أسابيع.
وقد يستمر العلاج حتى:
24 شهرًا
ما لم يتقدم المرض أو تحدث سمية غير مقبولة.
فوائد إضافة Retifanlimab
في الدراسة التي أدت إلى الاعتماد، أدى الجمع بين Retifanlimab وكاربوبلاتين وباكليتاكسيل إلى إطالة مدة بقاء المرض دون تقدم مقارنة بالعلاج الكيميائي وحده.
كما ارتفعت نسبة المرضى الذين استجاب لديهم الورم.
الآثار المناعية لـ Retifanlimab
يمكن أن يجعل العلاج المناعي الجهاز المناعي يهاجم أنسجة طبيعية.
قد تحدث التهابات مناعية في:
الرئتين.
القولون.
الكبد.
الكلى.
الغدة الدرقية.
الغدة النخامية.
الغدد الكظرية.
الجلد.
وأعضاء أخرى.
قد تكون هذه التفاعلات شديدة أو مهددة للحياة إذا لم تكتشف مبكرًا.
أعراض يجب إبلاغ الطبيب عنها أثناء العلاج المناعي
ضيق التنفس الجديد.
سعال مستمر.
إسهال شديد.
دم في البراز.
اصفرار الجلد.
بول داكن.
تعب شديد غير معتاد.
صداع شديد.
تغير الرؤية.
عطش وتبول غير طبيعيين.
طفح جلدي شديد.
انخفاض البول.
لا ينبغي انتظار الموعد التالي إذا ظهرت أعراض شديدة.
Pembrolizumab وNivolumab
أظهرت مثبطات PD-1 مثل:
Pembrolizumab
و:
Nivolumab
نشاطًا ضد سرطان الشرج الحرشفي المتقدم لدى بعض المرضى، وقد استخدمت كخيارات علاجية بعد العلاج الكيميائي في المرض المتقدم.
اختيار العلاج المناعي يعتمد على العلاجات السابقة والاعتمادات المتاحة والبروتوكولات المحلية.
الجراحة في المرحلة الرابعة
ليست جميع حالات المرحلة الرابعة غير قابلة للجراحة بصورة مطلقة.
في حالات منتقاة جدًا ذات انتشار محدود إلى عضو واحد، قد يناقش فريق متخصص استئصال أو علاج بعض النقائل بعد الاستجابة للعلاج الجهازي.
لكن العلاج الجهازي يبقى الأساس في معظم حالات المرض المنتشر.
الإشعاع التلطيفي
يمكن استخدام الإشعاع في المرض المتقدم لتخفيف:
الألم.
النزيف.
الضغط الناتج عن الورم.
أو بعض أعراض النقائل.
سرطان الشرج وHIV
في معظم الحالات يمكن علاج الأشخاص المصابين بـ HIV وفق المبادئ نفسها المستخدمة لدى غير المصابين.
لكن يجب الانتباه إلى:
تعداد خلايا الدم.
الحالة المناعية.
الأدوية المضادة للفيروسات.
التداخلات الدوائية.
العدوى الانتهازية.
تحمل ميتوميسين.
يفضل أن تتم الرعاية بالتعاون بين اختصاصي الأورام وطبيب HIV.
متابعة الاستجابة بعد العلاج
تتضمن المتابعة:
الفحص البصري.
الفحص الشرجي بالإصبع.
فحص العقد الأربية.
تنظير الشرج عند الحاجة.
التصوير في الحالات المناسبة.
يمكن أن يستمر الورم بالانكماش بعد انتهاء العلاج، ولذلك يجب تفسير التغيرات المبكرة بحذر.
الخزعة بعد العلاج
لا يحتاج كل تغير متبقٍ مباشرة بعد الإشعاع إلى خزعة.
قد يسبب العلاج التهابًا وتليفًا يشبه الورم.
تستخدم الخزعة عندما يوجد اشتباه حقيقي بمرض مستمر أو متقدم وفق التقييم المتكرر.
المتابعة بعد الشفاء
تكون المتابعة أكثر كثافة في السنوات الأولى.
توصي مراجع NCI بالفحص الشرجي المتكرر، ويمكن أن يكون نحو كل:
3 أشهر
خلال أول سنتين بعد العلاج المحافظ على العضلة العاصرة، مع التنظير والخزعة عند الحاجة.
ثم تستمر المتابعة وفق مرحلة المرض والبروتوكول المستخدم.
سرطان الشرج عند الأطفال
سرطان الخلايا الحرشفية الشرجي نادر للغاية في الأطفال.
لا توجد بروتوكولات أطفال روتينية مماثلة لتلك المستخدمة في البالغين بسبب ندرة الحالات.
يجب تقييم أي حالة بواسطة مركز أورام أطفال وفريق متعدد التخصصات.
الحمل
سرطان الشرج أثناء الحمل نادر.
تعتمد الخطة على:
عمر الحمل.
مرحلة الورم.
نوع الخلايا.
الحاجة إلى الإشعاع.
الحاجة إلى العلاج الكيميائي.
العلاج الإشعاعي لمنطقة الحوض لا يستخدم عادة أثناء الحمل بسبب خطره على الجنين.
يحتاج العلاج إلى تخطيط مشترك بين طب الأورام وطب الأم والجنين والجراحة والعلاج الإشعاعي.
الخصوبة والوظيفة الجنسية
يمكن للإشعاع والعلاج الكيميائي التأثير في:
المبيضين.
الرحم.
الخصيتين.
الوظيفة الجنسية.
وقد يسبب الإشعاع الحوضي انقطاع الطمث المبكر لدى النساء الأصغر سنًا.
يجب مناقشة الحفاظ على الخصوبة قبل العلاج عندما يسمح الوقت والحالة بذلك.
التغيرات المهبلية بعد الإشعاع
قد يسبب الإشعاع:
الجفاف.
التضيق.
الألم أثناء الجماع.
قد يوصي فريق الأورام بمرطبات أو موسعات مهبلية أو علاجات أخرى بعد انتهاء العلاج وفق الحالة.
التغذية أثناء العلاج
قد يسبب العلاج الكيميائي والإشعاعي:
فقدان الشهية.
الإسهال.
الغثيان.
ألم التبرز.
ينبغي المحافظة على السوائل والتغذية وتعديل الطعام حسب شدة الأعراض.
قد يساعد اختصاصي التغذية في المحافظة على الوزن وتجنب الجفاف.
العناية بالجلد أثناء الإشعاع
جلد منطقة الشرج والعانة حساس للإشعاع.
يجب استخدام المنتجات التي يوصي بها فريق الإشعاع فقط.
ينبغي تجنب:
الاحتكاك الشديد.
العطور المهيجة.
المراهم غير الموصوفة.
التعرض الشديد للحرارة في المنطقة.
قد يحتاج المريض إلى مسكنات وعناية خاصة إذا تطور التهاب الجلد.
الوقاية من سرطان الشرج
لا يمكن منع جميع الحالات.
لكن يمكن خفض الخطر بواسطة:
لقاح HPV.
الامتناع عن التدخين.
السيطرة الجيدة على HIV.
تقييم وعلاج الآفات عالية الدرجة لدى الفئات التي تستفيد من برامج التحري.
لقاح HPV
يساعد اللقاح على منع العدوى الجديدة بأنواع HPV التي تسبب نسبة كبيرة من سرطانات الشرج.
لا يعالج اللقاح عدوى HPV الموجودة بالفعل ولا يعالج السرطان الموجود.
تكون فائدته أكبر قبل التعرض للفيروس.
أعمار لقاح HPV
يوصى بالتطعيم الروتيني بعمر:
11 إلى 12 سنة.
ويمكن البدء من عمر:
9 سنوات.
يوصى بالتطعيم الاستدراكي حتى عمر:
26 سنة
لمن لم يكمل اللقاح سابقًا.
يمكن لبعض البالغين بعمر:
27 إلى 45 سنة
اتخاذ قرار التطعيم بعد مناقشة الفائدة مع الطبيب.
عدد جرعات اللقاح
إذا بدأت السلسلة قبل عمر 15 سنة لدى شخص غير مثبط للمناعة:
جرعتان.
الجرعة الثانية بعد:
6 إلى 12 شهرًا.
أما من يبدأ بعمر 15 سنة أو أكثر فتستخدم:
3 جرعات.
في الأشهر:
1 إلى 2.
ويستخدم نظام 3 جرعات أيضًا لدى الأشخاص المثبطين للمناعة ضمن الأعمار التي توصي بها الإرشادات.
هل توجد فحوص تحرٍ لجميع الناس؟
لا يوجد حاليًا برنامج تحرٍ روتيني لسرطان الشرج لجميع أفراد المجتمع مشابه لفحص سرطان عنق الرحم.
تتركز برامج التحري الحديثة على الأشخاص ذوي الخطورة المرتفعة.
تحري الأشخاص المصابين بـ HIV
توصي الإرشادات الفيدرالية الأمريكية الحديثة بسؤال جميع البالغين المصابين بـ HIV سنويًا عن أعراض الشرج وإجراء الفحص الشرجي الرقمي.
تبدأ برامج التحري المخبرية مع إمكانية تنظير الشرج عالي الدقة عادة عند عمر:
35 سنة
للرجال المصابين بـ HIV الذين يمارسون الجنس مع الرجال والنساء المتحولات جنسيًا المصابات بـ HIV.
وتبدأ عند عمر:
45 سنة
للفئات الأخرى من البالغين المصابين بـ HIV.
تختلف التطبيقات حسب توفر تنظير الشرج عالي الدقة والإرشادات المحلية.
تحري بعض الفئات الأخرى عالية الخطورة
تقترح إرشادات دولية حديثة النظر في التحري لدى مجموعات إضافية مثل:
بعض الأشخاص ذوي التاريخ السابق لسرطان أو آفات قبل سرطانية في الفرج.
متلقي زراعة الأعضاء بعد سنوات من التثبيط المناعي.
وبعض الأشخاص ذوي عوامل الخطورة المرتفعة الأخرى.
يجب توفر إمكانية إجراء تنظير الشرج عالي الدقة والخزعة قبل إنشاء برنامج تحرٍ.
هل اختبار HPV الإيجابي يعني وجود سرطان؟
لا.
العدوى بفيروس HPV شائعة جدًا.
يمكن أن يكون الاختبار إيجابيًا دون وجود أي سرطان.
حتى العدوى بالأنواع عالية الخطورة لا تعني أن السرطان سيحدث.
الخزعة هي التي تحدد وجود سرطان فعلي.
هل البواسير تتحول إلى سرطان؟
البواسير لا تتحول عادة إلى سرطان.
لكن أعراض البواسير وسرطان الشرج قد تتشابه.
وجود تشخيص سابق بالبواسير لا يمنع ظهور مرض آخر لاحقًا.
يجب إعادة التقييم إذا استمر النزيف أو ظهرت كتلة أو تغيرت الأعراض.
التوقعات المستقبلية
سرطان الشرج من السرطانات التي يمكن علاجها وشفاؤها في نسبة كبيرة من المرضى عندما يكون موضعيًا.
العوامل المهمة في تحديد التوقعات تشمل:
حجم الورم.
إصابة العقد اللمفاوية.
وجود انتشار بعيد.
الاستجابة للعلاج الكيميائي الإشعاعي.
الحالة الصحية العامة.
تكون النتائج أفضل بصورة عامة للأورام الصغيرة التي لم تنتشر إلى العقد.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
نزيف شرجي متكرر.
كتلة أو انتفاخ حول فتحة الشرج.
ألم مستمر.
حكة لا تتحسن.
إفرازات شرجية غير معتادة.
تغير مستمر في نمط التبرز.
ظهور عقدة في منطقة أعلى الفخذ.
أعراض مستمرة اعتبرت بواسير ولم تتحسن بالعلاج.
متى تكون الحالة طارئة؟
نزيف شديد لا يتوقف.
دوخة أو إغماء مع النزف.
ألم شديد جدًا مع عدم القدرة على إخراج البراز.
انسداد الأمعاء.
حمى شديدة أثناء العلاج الكيميائي.
درجة حرارة 38 درجة مئوية أو أكثر أثناء وجود نقص محتمل في المناعة.
ضيق تنفس شديد أثناء العلاج المناعي.
إسهال شديد أو دموي أثناء العلاج المناعي.
جفاف شديد.
انخفاض ضغط الدم.
تغير مستوى الوعي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق