الداء النشواني
Amyloidosis
الداء النشواني هو مجموعة من الأمراض النادرة تحدث عندما تتحول بعض البروتينات الموجودة في الجسم إلى بنية غير طبيعية ثم تتجمع على شكل ألياف تسمى الأميلويد وتترسب داخل الأنسجة والأعضاء.
يمكن أن تتراكم ترسبات الأميلويد في:
القلب.
الكلى.
الأعصاب.
الكبد.
الجهاز الهضمي.
الجلد.
المفاصل والأوتار.
وأعضاء أخرى.
تختلف الأعراض والعلاج بدرجة كبيرة حسب نوع البروتين المسبب للترسبات والأعضاء المصابة.
لذلك فإن كلمة Amyloidosis لا تشير إلى مرض واحد، وإنما إلى مجموعة كبيرة من الأمراض التي تشترك في وجود ترسبات الأميلويد.
ما هو الأميلويد؟
الأميلويد هو تجمع من بروتينات طويت بصورة غير طبيعية.
البروتين الطبيعي يحتاج إلى شكل ثلاثي الأبعاد محدد حتى يقوم بوظيفته.
عندما يفقد بعض البروتينات استقرارها يمكن أن تتجمع معًا مكونة أليافًا شديدة المقاومة للتحلل.
تتراكم هذه الألياف تدريجيًا بين الخلايا وتؤثر في وظيفة العضو.
حدد الباحثون أكثر من 30 بروتينًا مختلفًا يمكنه تكوين الأميلويد.
هل الأميلويد مادة تدخل الجسم من الطعام؟
لا.
البروتينات التي تتحول إلى أميلويد يصنعها الجسم نفسه.
لا يحدث الداء النشواني نتيجة تناول أغذية تحتوي على الأميلويد.
الداء النشواني الجهازي
Systemic Amyloidosis
يعني أن البروتين المسبب للمرض يدور في الدم ويمكن أن تتراكم ترسباته في أكثر من عضو.
من أهم الأنواع الجهازية:
AL.
AA.
ATTR.
الأشكال الوراثية النادرة.
الداء النشواني المرتبط بالغسيل الكلوي.
ALECT2.
الداء النشواني الموضعي
Localized Amyloidosis
تكون الترسبات محدودة في عضو أو نسيج معين دون وجود مرض جهازي منتشر.
يمكن أن تظهر ترسبات موضعية في:
الجلد.
الحنجرة.
المثانة.
الجهاز التنفسي.
الجهاز الهضمي.
وتختلف طريقة علاجها عن الداء النشواني الجهازي.
الداء النشواني AL
AL Amyloidosis
يسمى:
Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis
وينتج عن اضطراب في خلايا البلازما داخل نخاع العظم.
تنتج هذه الخلايا كميات غير طبيعية من السلاسل الخفيفة المكونة للأجسام المضادة.
تطوى بعض هذه السلاسل بصورة غير طبيعية وتتحول إلى ألياف أميلويد.
يمكن أن تصيب:
القلب.
الكلى.
الأعصاب.
الكبد.
الجهاز الهضمي.
اللسان.
الجلد والأنسجة الرخوة.
يعتبر AL من الأنواع التي تحتاج إلى تشخيص وعلاج سريع، خصوصًا عندما يكون القلب مصابًا.
هل AL هو نفسه المايلوما المتعددة؟
لا.
كلا المرضين ينشأ من خلايا البلازما، لكنهما ليسا المرض نفسه.
يمكن أن يحدث AL دون وجود مايلوما متعددة.
وقد يوجد المرضان معًا لدى بعض المرضى.
لذلك يتم تقييم نخاع العظم والبروتينات أحادية النسيلة عند تشخيص AL.
الأعراض التي قد تثير الشك في AL
الإرهاق.
تورم القدمين.
ضيق التنفس.
وجود كمية كبيرة من البروتين في البول.
انخفاض ضغط الدم.
تنميل اليدين أو القدمين.
فقدان الوزن.
سهولة ظهور الكدمات.
ظهور بقع بنفسجية حول العينين.
تضخم اللسان لدى بعض المرضى.
تضخم اللسان
Macroglossia
يمكن أن يحدث في AL نتيجة ترسب الأميلويد داخل اللسان.
قد يسبب:
صعوبة الكلام.
صعوبة المضغ.
علامات الأسنان على جانبي اللسان.
اضطراب البلع.
تضخم اللسان ليس موجودًا لدى معظم المرضى، لكنه عندما يظهر يمكن أن يكون علامة مهمة على AL.
البقع حول العينين
قد تظهر بقع أرجوانية أو نزفية حول العينين نتيجة هشاشة الأوعية وترسب الأميلويد.
Periorbital Purpura
تعتبر علامة مميزة نسبيًا لـ AL لكنها ليست موجودة في جميع الحالات.
الداء النشواني AA
AA Amyloidosis
يسمى أيضًا الداء النشواني الثانوي.
ينشأ نتيجة ارتفاع مزمن في بروتين التهابي يسمى:
Serum Amyloid A
يمكن أن يحدث عند استمرار الالتهاب لفترات طويلة.
من الأمراض المرتبطة به:
التهاب المفاصل الروماتويدي.
الحمى المتوسطية العائلية.
بعض أمراض الأمعاء الالتهابية.
بعض الالتهابات المزمنة.
السل في بعض المناطق.
بعض الأمراض الالتهابية الوراثية.
العضو الأكثر إصابة في AA
الكلى من أهم الأعضاء التي تتأثر.
قد يبدأ المرض بوجود كميات كبيرة من البروتين في البول ثم يتطور إلى انخفاض وظائف الكلى.
قد تحدث أيضًا إصابة في:
الكبد.
الطحال.
الجهاز الهضمي.
لكن إصابة القلب الشديدة أقل شيوعًا مقارنة بـ AL وATTR.
الحمى المتوسطية العائلية وAA
Familial Mediterranean Fever
يمكن للالتهاب المتكرر غير المسيطر عليه في الحمى المتوسطية العائلية أن يؤدي إلى AA.
الاستخدام المنتظم للكولشيسين يقلل خطر حدوث هذا النوع من الداء النشواني بصورة كبيرة لدى كثير من المرضى.
يجب تعديل العلاج حسب وظائف الكلى والكبد والتداخلات الدوائية.
الداء النشواني ATTR
Transthyretin Amyloidosis
ينشأ من بروتين يسمى:
Transthyretin
TTR
يصنع هذا البروتين بصورة رئيسية في الكبد.
توجد صورتان رئيسيتان من ATTR.
النوع الوراثي.
ATTRv
والنوع البري غير الوراثي.
ATTRwt
ATTR الوراثي
Hereditary ATTR
ينتج عن طفرة في جين TTR.
يمكن أن ينتقل داخل العائلة.
قد تسبب بعض الطفرات بصورة رئيسية:
اعتلال الأعصاب.
وقد تسبب أخرى:
اعتلال عضلة القلب.
وقد يصاب المريض بكليهما.
أعراض ATTR العصبية
تنميل القدمين.
الإحساس بالحرقان.
فقدان الإحساس.
ألم الأعصاب.
ضعف العضلات.
صعوبة المشي.
اضطراب التوازن.
وقد تتأثر الأعصاب التي تتحكم في الوظائف اللاإرادية.
إصابة الجهاز العصبي الذاتي
قد تظهر:
الدوخة عند الوقوف.
انخفاض ضغط الدم.
الإسهال.
الإمساك.
اضطرابات المعدة.
الشبع المبكر.
الضعف الجنسي.
مشكلات التبول.
التعرق غير الطبيعي.
ATTR من النوع البري
Wild-Type ATTR
لا توجد فيه طفرة في جين TTR.
يحدث بسبب تحول بروتين TTR الطبيعي إلى بنية غير مستقرة مع التقدم في العمر.
يصيب القلب بصورة خاصة.
يظهر غالبًا لدى كبار السن، وخصوصًا الرجال.
علامات قد تسبق ATTR القلبي
قد تظهر قبل مرض القلب بعدة سنوات:
متلازمة النفق الرسغي في اليدين.
تضيق القناة الشوكية القطنية.
تمزق وتر العضلة ذات الرأسين.
مشكلات أوتار الكتف.
وجود هذه العلامات مع قصور قلب وسماكة عضلة القلب قد يثير الشك في ATTR.
الداء النشواني المرتبط بالغسيل الكلوي
Dialysis-Related Amyloidosis
يرتبط بتراكم بروتين:
Beta-2 Microglobulin
عند المرضى المصابين بالفشل الكلوي، خصوصًا بعد سنوات طويلة من العلاج بالغسيل الكلوي.
الكلى الطبيعية تساعد على التخلص من هذا البروتين.
عند فقدان وظائف الكلى يمكن أن يرتفع مستواه ويتجمع تدريجيًا في الأنسجة.
أين يترسب Beta-2 Microglobulin؟
يميل إلى التراكم في:
العظام.
المفاصل.
الأوتار.
المناطق المحيطة بالمفاصل.
قد يؤدي إلى:
آلام المفاصل.
تيبس المفاصل.
متلازمة النفق الرسغي.
أكياس داخل العظام.
مشكلات في الكتف.
هل الغسيل الكلوي الحديث قلل المشكلة؟
نعم.
استخدام أغشية الغسيل الكلوي عالية الكفاءة وتحسن تقنيات تنقية الدم قللا بدرجة كبيرة حدوث الحالات الشديدة مقارنة بما كان يحدث سابقًا.
لكن الخطر يزداد مع طول مدة الفشل الكلوي والغسيل.
ALECT2 Amyloidosis
ينتج عن ترسب بروتين:
Leukocyte Cell-Derived Chemotaxin 2
LECT2
يصيب الكلى بصورة رئيسية، وقد يصيب الكبد.
لا يزال السبب الذي يجعل هذا البروتين يكوّن الأميلويد غير مفهوم بصورة كاملة.
لا يوجد علاج نوعي معروف يمنع تصنيع LECT2 حاليًا، لذلك يركز العلاج على حماية وظائف الأعضاء.
الأشكال الوراثية الأخرى
توجد أنواع وراثية نادرة ناتجة عن بروتينات أخرى.
قد تشمل طفرات تؤثر في:
Apolipoprotein A-I
Fibrinogen Aα
Lysozyme
Gelsolin
وغيرها.
بعض هذه الأنواع يصيب الكلى بصورة رئيسية، بينما يصيب بعضها الأعصاب أو القلب أو أعضاء أخرى.
الفحص الجيني وتحديد نوع البروتين مهمان جدًا عند الاشتباه بشكل وراثي.
الأميلويد الموضعي
قد تتشكل ترسبات في منطقة واحدة دون وجود مرض جهازي.
يمكن أن تحدث في:
الجلد.
الرئة.
القصبات.
الحنجرة.
المثانة.
العين.
الجهاز الهضمي.
قد يكون العلاج بالمراقبة أو إزالة الترسبات أو الجراحة حسب موقعها وأعراضها.
الأميلويد في مرض ألزهايمر
توجد ترسبات من بروتين:
Amyloid Beta
في أدمغة مرضى ألزهايمر.
لكن هذه العملية تعتبر ترسبًا موضعيًا داخل الجهاز العصبي وليست الداء النشواني الجهازي الذي يصيب القلب والكلى والأعضاء الأخرى.
أعراض الداء النشواني
لا توجد أعراض واحدة خاصة بجميع المرضى.
تعتمد الأعراض على:
نوع البروتين.
كمية الترسبات.
الأعضاء المصابة.
سرعة تطور المرض.
قد تكون الأعراض في البداية غير واضحة، مما يؤدي إلى تأخر التشخيص.
التعب
من أكثر الأعراض شيوعًا.
قد ينتج عن:
قصور القلب.
فقر الدم.
أمراض الكلى.
الالتهاب المزمن.
سوء التغذية.
الاعتلال العصبي.
فقدان الوزن
يمكن أن يحدث بسبب:
المرض الجهازي.
فقدان الشهية.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
الشبع المبكر.
سوء الامتصاص.
ويكون فقدان الوزن غير المفسر مهمًا عند وجود أعراض أخرى.
إصابة الكلى
الكلى من أكثر الأعضاء إصابة، خصوصًا في AL وAA وبعض الأنواع الوراثية.
تتراكم ترسبات الأميلويد داخل الكبيبات والأوعية والأنسجة الكلوية.
قد يؤدي ذلك إلى تسرب البروتين إلى البول.
المتلازمة النفروزية
Nephrotic Syndrome
قد تظهر:
كميات كبيرة من البروتين في البول.
انخفاض الألبومين في الدم.
تورم القدمين والساقين.
انتفاخ حول العينين.
ارتفاع الدهون في الدم.
قد تتطور الحالة إلى مرض كلوي مزمن أو فشل كلوي.
علامات إصابة الكلى
رغوة واضحة في البول.
تورم الساقين.
زيادة الوزن بسبب السوائل.
انخفاض كمية البول في الحالات المتقدمة.
ارتفاع الكرياتينين.
لكن بعض المرضى لا يشعرون بأي أعراض في البداية ويكتشف البروتين في تحليل البول.
إصابة القلب
يعتبر القلب من أكثر الأعضاء أهمية في تحديد شدة المرض.
تشيع الإصابة القلبية في:
AL.
ATTR.
تتراكم البروتينات داخل عضلة القلب فتصبح الجدران أكثر سماكة وصلابة.
قد يؤدي ذلك إلى اعتلال عضلة قلب تقييدي.
أعراض القلب
ضيق التنفس.
التعب.
تورم القدمين.
انتفاخ البطن.
صعوبة التنفس عند الاستلقاء.
الخفقان.
الدوخة.
الإغماء.
انخفاض ضغط الدم.
اضطرابات نظم القلب
يمكن أن تحدث:
الرجفان الأذيني.
الرفرفة الأذينية.
بطء القلب.
الحصار الأذيني البطيني.
اضطرابات النظم البطينية.
وقد يحتاج بعض المرضى إلى جهاز لتنظيم ضربات القلب.
إصابة الأعصاب
يعتبر اعتلال الأعصاب شائعًا خصوصًا في:
ATTR الوراثي.
AL.
قد يبدأ من القدمين ويتقدم تدريجيًا للأعلى.
تظهر:
الحرقة.
التنميل.
الوخز.
فقدان الإحساس.
الألم.
ضعف العضلات.
متلازمة النفق الرسغي
قد تحدث نتيجة تراكم الأميلويد في الأنسجة المحيطة بالعصب المتوسط في الرسغ.
قد تظهر قبل تشخيص ATTR القلبي بعدة سنوات.
وجود المتلازمة في كلتا اليدين لدى شخص كبير السن مع قصور قلب يستحق الانتباه.
إصابة الجهاز الهضمي
يمكن أن تسبب ترسبات الأميلويد:
صعوبة البلع.
الشبع المبكر.
الغثيان.
الإسهال.
الإمساك.
فقدان الوزن.
سوء الامتصاص.
وقد تتأثر حركة المعدة والأمعاء بسبب إصابة الأعصاب الذاتية.
إصابة الكبد
قد يؤدي الأميلويد إلى تضخم الكبد.
يمكن أن يرتفع:
Alkaline Phosphatase
وفي بعض الحالات قد يحدث اضطراب أكثر شدة في وظائف الكبد.
الفشل الكبدي الشديد نتيجة الأميلويد أقل شيوعًا.
إصابة الطحال
يمكن أن تحدث ترسبات في الطحال.
قد يكون الطحال متضخمًا أو قد تتأثر وظيفته لدى بعض المرضى.
الجلد والأنسجة الرخوة
قد تظهر:
الكدمات بسهولة.
بقع بنفسجية.
عقد جلدية.
تضخم اللسان.
مشكلات الأظافر في بعض الحالات.
تتباين العلامات حسب نوع الأميلويد.
انخفاض ضغط الدم
قد يكون بسبب:
اعتلال القلب.
الجفاف.
مدرات البول.
إصابة الجهاز العصبي الذاتي.
قد يكون انخفاض الضغط عند الوقوف شديدًا في بعض حالات ATTR وAL.
تشخيص الداء النشواني
يتطلب التشخيص الإجابة عن 3 أسئلة أساسية:
هل يوجد أميلويد؟
ما البروتين الذي كوّن هذا الأميلويد؟
ما الأعضاء المتأثرة؟
لا يكفي إثبات وجود الأميلويد دون تحديد نوعه، لأن علاج الأنواع المختلفة مختلف تمامًا.
تحاليل الدم
قد تشمل:
تعداد الدم.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
الألبومين.
الكالسيوم.
NT-proBNP.
Troponin.
اختبارات البروتينات أحادية النسيلة.
ويتم اختيار الفحوص حسب الأعراض ونوع المرض المتوقع.
تحليل البول
يستخدم لتقييم:
كمية البروتين.
الألبومين.
وظائف الكلى.
وقد يستخدم اختبار البول للكشف عن البروتينات أحادية النسيلة في AL.
السلاسل الخفيفة الحرة
Serum Free Light Chains
من أهم الفحوص عند الاشتباه بـ AL.
يتم قياس السلاسل:
Kappa
Lambda
وتقييم النسبة بينهما.
النتيجة غير الطبيعية قد تشير إلى وجود مجموعة غير طبيعية من خلايا البلازما.
لكن أمراض الكلى يمكن أن تؤثر في مستويات هذه البروتينات، لذلك يجب تفسير النتائج بعناية.
التثبيت المناعي للبروتينات
يتم إجراء:
Serum Immunofixation
و:
Urine Immunofixation
إضافة إلى السلاسل الخفيفة الحرة.
الجمع بين هذه الاختبارات أكثر حساسية للكشف عن البروتين أحادي النسيلة من الاعتماد على رحلان البروتين التقليدي وحده.
خزعة الأنسجة
غالبًا يحتاج تشخيص الداء النشواني إلى إثبات وجود الترسبات في عينة نسيجية.
يمكن أخذ العينة من:
الدهون تحت الجلد في البطن.
نخاع العظم.
الكلى.
القلب.
الكبد.
الجهاز الهضمي.
أو عضو آخر مصاب.
صبغة الكونغو الأحمر
Congo Red
تستخدم لصبغ ترسبات الأميلويد.
عند فحص العينة تحت الضوء المستقطب تظهر خاصية مميزة تعرف تقليديًا باللون الأخضر التفاحي.
Apple-Green Birefringence
تساعد هذه الخاصية على تأكيد وجود الأميلويد.
هل إثبات الأميلويد يكفي؟
لا.
بعد إثبات وجود الترسبات يجب تحديد نوع البروتين.
إعطاء علاج AL لمريض ATTR مثلًا سيكون علاجًا خاطئًا.
لذلك يعتبر تحديد نوع الأميلويد خطوة إلزامية تقريبًا قبل بدء العلاج النوعي.
مطياف الكتلة
Mass Spectrometry
يعتبر من أكثر الطرق دقة لتحديد البروتين الموجود داخل ترسبات الأميلويد.
يمكن إجراء التحليل على عينة الخزعة بعد فصل مناطق الترسب.
يكون مفيدًا بصورة خاصة عندما لا تكون الاختبارات المناعية حاسمة.
تشخيص ATTR القلبي دون خزعة
في ظروف محددة يمكن تشخيص ATTR القلبي دون أخذ خزعة من القلب.
يتم أولًا التأكد من عدم وجود دليل على بروتين أحادي النسيلة يشير إلى AL.
بعد ذلك يمكن إجراء مسح نووي باستخدام مواد مثل:
Technetium-99m PYP
إذا أظهر الفحص التقاطًا قلبيًا قويًا ومتوافقًا مع ATTR مع غياب البروتين أحادي النسيلة، يمكن تأكيد ATTR-CM في كثير من الحالات دون خزعة قلبية.
لماذا لا يجوز الاعتماد على PYP وحده؟
لأن وجود بروتين أحادي النسيلة قد يعني AL.
وقد تظهر أحيانًا نتائج تصوير لا يمكن تفسيرها وحدها.
لذلك يجب إجراء اختبارات السلاسل الخفيفة الحرة والتثبيت المناعي للدم والبول قبل اعتماد التشخيص غير الجراحي لـ ATTR.
خزعة نخاع العظم في AL
يمكن إجراء شفط وخزعة نخاع العظم لتقييم:
نسبة خلايا البلازما.
خصائصها.
التغيرات الجينية.
وجود أميلويد.
وجود مايلوما متعددة مرافقة.
الفحص الجيني
بعد تشخيص ATTR يجب فحص جين:
TTR
حتى لدى الشخص كبير السن.
وجود طفرة يعني أن المرض وراثي.
أما عدم وجود طفرة فيدعم النوع البري.
إذا وجدت طفرة، يمكن عرض الاستشارة والفحص الجيني على أفراد الأسرة البالغين المناسبين.
تقييم القلب
قد يشمل:
ECG.
تخطيط صدى القلب.
Cardiac MRI.
NT-proBNP.
Troponin.
المسح النووي عند الاشتباه بـ ATTR.
تخطيط هولتر عند وجود خفقان أو إغماء.
تقييم الكلى
يشمل:
الكرياتينين.
eGFR.
البروتين في البول.
نسبة الألبومين إلى الكرياتينين.
أو قياس بروتين البول لمدة 24 ساعة في بعض الحالات.
قد تكون خزعة الكلى ضرورية إذا لم يكن التشخيص واضحًا.
تقييم الأعصاب
قد يشمل:
الفحص العصبي.
اختبارات توصيل الأعصاب.
تخطيط العضلات.
اختبارات الجهاز العصبي الذاتي.
ويكون مهمًا خصوصًا في ATTR الوراثي.
تقييم AL وشدة المرض
يتم تقييم:
السلاسل الخفيفة.
Troponin.
NT-proBNP.
وظائف الكلى.
الأعضاء الأخرى.
تستخدم هذه المعلومات لتحديد مرحلة المرض وتوقع المخاطر واختيار العلاج المناسب.
علاج الداء النشواني
لا توجد خطة واحدة لجميع المرضى.
العلاج يعتمد على نوع البروتين المسبب.
الهدف الأساسي هو إيقاف أو تقليل إنتاج البروتين الذي يتحول إلى أميلويد.
وفي الوقت نفسه تتم معالجة الأعضاء المتضررة.
علاج AL
الهدف هو القضاء سريعًا على خلايا البلازما التي تنتج السلاسل الخفيفة غير الطبيعية.
أصبح النظام المكون من:
Daratumumab
Bortezomib
Cyclophosphamide
Dexamethasone
من أهم علاجات AL المشخص حديثًا.
يعرف باسم:
Dara-VCd
أو:
Dara-CyBorD
داراتوموماب مع هيالورونيداز
Daratumumab and Hyaluronidase-fihj
الاسم التجاري:
Darzalex Faspro
الجرعة:
1800 ملغم داراتوموماب مع 30000 وحدة هيالورونيداز.
تعطى تحت الجلد.
عادة:
مرة أسبوعيًا خلال الأسابيع 1 إلى 8.
ثم مرة كل أسبوعين خلال الأسابيع 9 إلى 24.
ثم مرة كل 4 أسابيع ابتداءً من الأسبوع 25 وفق النظام المعتمد.
بورتيزوميب
Bortezomib
من الجرعات الشائعة في نظام AL:
1.3 ملغم لكل م² تحت الجلد.
مرة أسبوعيًا.
عادة في الأيام:
1 و8 و15 و22.
ضمن دورة مدتها 28 يومًا.
سيكلوفوسفاميد
Cyclophosphamide
من الجرعات المستخدمة:
300 ملغم لكل م² مرة أسبوعيًا.
ويكون الحد الأقصى الأسبوعي عادة:
500 ملغم.
يمكن إعطاؤه عن طريق الفم أو الوريد وفق البروتوكول.
ديكساميثازون
Dexamethasone
يستخدم عادة بجرعات أسبوعية.
قد تكون:
20 إلى 40 ملغم مرة أسبوعيًا.
يتم خفض الجرعة لدى بعض كبار السن أو المرضى الذين لديهم مرض قلبي متقدم أو ضعف عام أو قابلية شديدة لاحتباس السوائل.
الموافقة الحديثة لعلاج AL
في نوفمبر 2025 منحت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية الموافقة التقليدية لتركيبة Darzalex Faspro مع bortezomib وcyclophosphamide وdexamethasone لعلاج AL المشخص حديثًا.
جاء ذلك بعد متابعة دراسة ANDROMEDA التي أظهرت تحسنًا في النتائج الدموية ونتائج الأعضاء والبقاء.
متابعة الاستجابة في AL
يتم قياس:
السلاسل الخفيفة الحرة.
البروتين أحادي النسيلة.
NT-proBNP.
وظائف الكلى.
البروتين في البول.
وغيرها حسب الأعضاء المصابة.
الاستجابة الدموية السريعة والعميقة ترتبط عادة بنتائج أفضل.
زراعة الخلايا الجذعية الذاتية في AL
يمكن استخدام جرعة مرتفعة من الميلفالان يتبعها زرع خلايا جذعية ذاتية لدى مجموعة مختارة من المرضى.
Autologous Stem Cell Transplantation
لكن ليس جميع المرضى مؤهلين.
يؤخذ في الاعتبار:
العمر.
شدة إصابة القلب.
ضغط الدم.
وظائف الكلى.
الحالة العامة.
وجود إصابة متعددة الأعضاء.
المرض القلبي المتقدم قد يجعل الزراعة عالية الخطورة.
علاج AA
لا يوجد دواء واحد يعالج جميع حالات AA.
العلاج الأساسي هو السيطرة القوية والمستمرة على المرض الالتهابي أو العدوى التي تؤدي إلى إنتاج Serum Amyloid A.
عند انخفاض الالتهاب يمكن أن يتوقف تكوين المزيد من الأميلويد، وقد تتحسن بعض الأعضاء تدريجيًا.
علاج الأمراض الالتهابية
قد تشمل الخيارات حسب المرض:
الأدوية البيولوجية.
مثبطات TNF.
مثبطات IL-1.
مثبطات IL-6.
أدوية الروماتيزم المعدلة للمرض.
الكورتيكوستيرويدات في حالات مختارة.
وعلاج أي عدوى مزمنة مرافقة.
لا يوجد نظام واحد مناسب لجميع المرضى.
علاج AA في الحمى المتوسطية العائلية
الكولشيسين هو العلاج الأساسي للوقاية من النوبات وتقليل خطر تكوين AA لدى كثير من المرضى.
يجب استخدامه بصورة منتظمة وليس فقط أثناء النوبات.
تحتاج الجرعة إلى تعديل عند وجود قصور كلوي أو كبدي أو تداخلات دوائية مهمة.
يمكن استخدام علاجات تستهدف IL-1 في بعض المرضى الذين لا يستجيبون بصورة كافية للكولشيسين.
علاج ATTR القلبي
توجد حاليًا عدة علاجات معتمدة للبالغين المصابين باعتلال القلب الناتج عن ATTR من النوع الوراثي أو البري.
منها:
Tafamidis.
Acoramidis.
Vutrisiran.
تافاميديس
Tafamidis
الاسم التجاري:
Vyndamax
أو:
Vyndaqel
يعمل على تثبيت بروتين TTR ويمنع تفككه إلى الوحدات التي تبدأ عملية تكوين الأميلويد.
جرعة Vyndamax
61 ملغم مرة يوميًا.
جرعة Vyndaqel
80 ملغم من tafamidis meglumine مرة يوميًا.
تعطى على شكل 4 كبسولات كل منها 20 ملغم.
المنتجان ليسا متساويين ملغم مقابل ملغم، لذلك لا يتم تبديل الجرعة بصورة مباشرة.
أكوراميديس
Acoramidis
الاسم التجاري:
Attruby
مثبت قوي لبروتين TTR.
يستخدم لعلاج ATTR-CM لدى البالغين من النوع الوراثي أو البري.
الجرعة
712 ملغم عن طريق الفم مرتين يوميًا.
تعادل:
قرصين بتركيز 356 ملغم في كل جرعة.
يمكن تناوله مع الطعام أو بدونه.
فوتريسيران
Vutrisiran
الاسم التجاري:
Amvuttra
يخفض إنتاج بروتين TTR في الكبد عن طريق تقنية الحمض النووي الريبي المتداخل.
أصبح معتمدًا لعلاج اعتلال القلب ATTR لدى البالغين، بالإضافة إلى استعماله في الاعتلال العصبي الوراثي المرتبط بـ ATTR.
الجرعة
25 ملغم تحت الجلد.
مرة واحدة كل 3 أشهر.
فوتريسيران وفيتامين A
انخفاض TTR يؤدي إلى انخفاض مستوى فيتامين A المقاس في الدم.
ينبغي للمريض تناول الكمية اليومية الموصى بها من فيتامين A.
لا ينبغي إعطاء جرعات عالية إضافية فقط بهدف إعادة تحليل فيتامين A إلى المجال الطبيعي.
ظهور مشاكل في الرؤية الليلية أو أعراض عينية يحتاج إلى تقييم اختصاصي عيون.
علاج الاعتلال العصبي الوراثي بـ ATTR
Hereditary ATTR Polyneuropathy
توجد عدة علاجات تخفض إنتاج TTR.
منها:
Vutrisiran.
Patisiran.
Eplontersen.
وتوجد أدوية أخرى في بعض الأسواق.
إبلونترسن
Eplontersen
الاسم التجاري:
Wainua
يستخدم لعلاج الاعتلال العصبي المتعدد الناتج عن ATTR الوراثي لدى البالغين.
الجرعة
45 ملغم تحت الجلد مرة واحدة شهريًا.
يخفض مستوى TTR وقد يؤدي إلى انخفاض مستوى فيتامين A.
ينبغي تناول الكمية اليومية الموصى بها من فيتامين A أثناء العلاج.
باتيسيران
Patisiran
الاسم التجاري:
Onpattro
يعطى بالتسريب الوريدي لعلاج الاعتلال العصبي المتعدد في ATTR الوراثي لدى البالغين.
للشخص الذي يقل وزنه عن 100 كغم:
0.3 ملغم لكل كغم.
عن طريق التسريب الوريدي كل 3 أسابيع.
للشخص الذي يزن 100 كغم أو أكثر:
30 ملغم كل 3 أسابيع.
يحتاج المريض إلى أدوية قبل التسريب لتقليل تفاعلات التسريب.
هل أدوية ATTR تزيل الأميلويد الموجود؟
الهدف الرئيسي لمعظم هذه العلاجات هو:
تثبيت البروتين.
أو تقليل إنتاجه.
وبذلك يتم إبطاء تكوين ترسبات جديدة وتطور المرض.
يمكن أن تتحسن بعض الوظائف مع الوقت لدى بعض المرضى، لكن العلاج لا يضمن إزالة كل الترسبات القديمة أو إعادة عضو متضرر بشدة إلى حالته الطبيعية.
لهذا يكون التشخيص المبكر مهمًا.
علاج الداء النشواني المرتبط بالغسيل الكلوي
يركز العلاج على تقليل تراكم:
Beta-2 Microglobulin
تشمل الاستراتيجيات:
استخدام أغشية غسيل عالية التدفق والكفاءة.
الحصول على جرعات غسيل كافية.
استخدام تقنيات تنقية متطورة حسب المركز.
علاج آلام ومشكلات المفاصل.
علاج متلازمة النفق الرسغي عند الحاجة.
زراعة الكلى
يمكن أن تكون أكثر الطرق فعالية لمنع استمرار تراكم Beta-2 Microglobulin لدى المريض المناسب للزراعة، لأن الكلية الجديدة تستعيد التخلص الطبيعي من البروتين بدرجة كبيرة.
لكن الترسبات القديمة قد تستغرق وقتًا طويلًا حتى تتحسن.
علاج ALECT2
لا يوجد علاج نوعي مثبت يخفض إنتاج LECT2.
يركز العلاج على:
حماية وظائف الكلى.
السيطرة على ضغط الدم.
تجنب الأدوية المؤذية للكلى.
معالجة مضاعفات القصور الكلوي.
وقد يحتاج بعض المرضى في النهاية إلى الغسيل أو زراعة الكلى.
علاج الأعضاء المصابة
حتى عند استخدام علاج يوقف تكوين الأميلويد، يحتاج المريض إلى معالجة الضرر الموجود بالفعل في الأعضاء.
علاج قصور القلب
مدرات البول هي العلاج الأساسي لاحتباس السوائل في كثير من مرضى الأميلويد القلبي.
يمكن استخدام:
Furosemide.
Torsemide.
Bumetanide.
وقد يضاف:
Spironolactone.
تعدل الجرعة حسب الوزن والتورم وضغط الدم ووظائف الكلى.
يجب تجنب خفض حجم الدم بدرجة مفرطة لأن بعض مرضى الأميلويد يعتمدون على امتلاء القلب للحفاظ على النتاج القلبي.
أدوية ضغط الدم في الأميلويد القلبي
قد لا يتحمل بعض المرضى الجرعات المعتادة من:
ACE inhibitors.
ARB.
ARNI.
حاصرات بيتا.
بسبب انخفاض ضغط الدم وانخفاض كمية الدم التي يضخها القلب مع كل نبضة.
لذلك يتم استخدام هذه الأدوية بصورة فردية ومراقبة التحمل.
الرجفان الأذيني
يشيع في الأميلويد القلبي.
عند وجود الرجفان الأذيني يكون خطر الجلطات مرتفعًا.
يستخدم مضاد التخثر عادة إذا لم توجد موانع، حتى لو كانت درجة الخطورة التقليدية للجلطات منخفضة نسبيًا.
أجهزة القلب
قد يحتاج بعض المرضى إلى:
جهاز تنظيم ضربات القلب.
Pacemaker
أو:
مزيل الرجفان القابل للزرع.
ICD
يعتمد القرار على نوع اضطراب التوصيل والنظم ووظيفة القلب وخطر الوفاة المفاجئة.
علاج اعتلال الأعصاب
يمكن استخدام أدوية تخفف ألم الأعصاب مثل بعض:
مضادات الاختلاج.
مضادات الاكتئاب المخصصة للألم العصبي.
ويتم اختيار الدواء حسب وظائف الكلى وضغط الدم والتداخلات الدوائية.
كما يحتاج المريض أحيانًا إلى العلاج الطبيعي ووسائل المساعدة على المشي.
علاج انخفاض ضغط الدم عند الوقوف
قد يساعد:
النهوض ببطء.
الجوارب الضاغطة.
تعديل كمية السوائل والملح بصورة فردية.
مراجعة الأدوية التي تخفض الضغط.
يمكن استخدام أدوية مثل:
Midodrine
لدى بعض المرضى.
لكنها تحتاج إلى وصفة ومتابعة لأن الحالة القلبية والكلوية تحدد مدى ملاءمتها.
علاج الكلى
يشمل:
السيطرة على التورم.
متابعة البروتين في البول.
الحفاظ على ضغط مناسب.
معالجة اضطرابات الأملاح.
تعديل جرعات الأدوية حسب وظائف الكلى.
قد يحتاج المريض إلى الغسيل الكلوي عند الوصول إلى الفشل الكلوي النهائي.
زرع الأعضاء
يمكن التفكير في زراعة عضو عند مرضى مختارين.
قد تشمل:
زرع الكلى.
زرع القلب.
وفي بعض الأنواع الوراثية تاريخيًا زرع الكبد.
أصبح دور زرع الكبد في ATTR أقل اتساعًا بعد توفر أدوية فعالة تخفض أو تثبت TTR.
يتم اتخاذ القرار في مركز متخصص.
التغذية
لا توجد حمية قادرة على إذابة ترسبات الأميلويد.
يتم تعديل الغذاء حسب الأعضاء المصابة.
قد يحتاج مريض القلب إلى الحد من الصوديوم.
وقد يحتاج مريض الكلى إلى تعديل:
الصوديوم.
البوتاسيوم.
الفوسفور.
البروتين.
وفق مرحلة المرض.
ويحتاج المريض الذي يعاني فقدان الوزن أو سوء الامتصاص إلى تقييم تغذوي متخصص.
هل تناول البروتين يسبب الأميلويد؟
لا.
الداء النشواني لا ينتج عن تناول كميات مرتفعة من البروتين الغذائي.
ولا يمكن منع المرض بإيقاف البروتين من الطعام.
هل توجد أعشاب تذيب الأميلويد؟
لا توجد أعشاب أو مكملات ثبت أنها تزيل ترسبات الأميلويد الجهازية بصورة فعالة.
كما يمكن لبعض المكملات أن:
تؤذي الكبد.
تؤثر في الكلى.
تزيد النزيف.
تتفاعل مع أدوية السرطان أو القلب.
لذلك يجب إبلاغ الطبيب بجميع المكملات المستخدمة.
الأطفال والداء النشواني
معظم أنواع AL وATTR القلبي تصيب البالغين.
لكن AA يمكن أن يحدث في الأطفال المصابين ببعض الأمراض الالتهابية الوراثية أو المزمنة.
قد تحدث أيضًا أنواع وراثية نادرة.
أي طفل لديه بروتين مستمر في البول مع مرض التهابي مزمن يحتاج إلى تقييم مناسب.
الحمل
تعتمد المخاطر على نوع الداء النشواني والأعضاء المصابة.
يمكن أن يكون الحمل عالي الخطورة لدى المرأة التي تعاني:
اعتلال قلب أميلويدي.
قصور كلوي.
اعتلال عصبي ذاتي شديد.
يجب التخطيط للحمل مع اختصاصي أمراض الدم أو القلب وطب الأم والجنين.
العديد من العلاجات الموجهة للأميلويد لا تستخدم أثناء الحمل بسبب عدم كفاية بيانات السلامة أو وجود خطر محتمل على الجنين.
هل الداء النشواني وراثي؟
بعض الأنواع فقط.
AL ليس مرضًا وراثيًا عادة.
AA ليس وراثيًا بحد ذاته، رغم أن المرض الالتهابي المسبب له قد يكون وراثيًا مثل الحمى المتوسطية العائلية.
ATTRv مرض وراثي ناتج عن طفرة TTR.
ATTRwt ليس وراثيًا.
توجد أشكال وراثية أخرى نادرة.
فحص أفراد العائلة
إذا تم العثور على طفرة ممرضة في جين معروف، مثل TTR، يمكن عرض الاستشارة الوراثية على أقارب المريض.
لا يجرى الفحص دون شرح:
ما معنى النتيجة الإيجابية.
احتمال ظهور المرض.
اختلاف عمر بدء الأعراض.
خيارات المتابعة والعلاج.
التوقعات المستقبلية
لا توجد نسبة واحدة للبقاء تنطبق على جميع أنواع الداء النشواني.
يتأثر الإنذار بـ:
نوع الأميلويد.
الأعضاء المصابة.
شدة إصابة القلب.
شدة إصابة الكلى.
سرعة التشخيص.
مدى الاستجابة للعلاج.
وجود أمراض أخرى.
شهدت نتائج AL وATTR تحسنًا ملحوظًا مع ظهور العلاجات الحديثة.
لماذا إصابة القلب مهمة جدًا؟
خصوصًا في AL، تعتبر درجة إصابة القلب من أهم العوامل التي تحدد خطورة المرض.
قد يتطور AL القلبي بسرعة بسبب تأثير السلاسل الخفيفة المباشر وترسب الأميلويد.
لذلك لا ينبغي تأخير العلاج عندما يتم تأكيد التشخيص.
هل يمكن أن تختفي ترسبات الأميلويد؟
يمكن أن يتراجع جزء من الترسبات ببطء لدى بعض المرضى بعد إيقاف إنتاج البروتين المسبب.
لكن ذلك ليس مضمونًا.
وقد يستمر تلف العضو إذا كان المرض متقدمًا.
الهدف الأهم للعلاج هو منع استمرار تكوين الأميلويد في أسرع وقت ممكن.
المتابعة
تختلف حسب النوع.
قد تشمل:
السلاسل الخفيفة الحرة.
تحاليل الدم والبول.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
البروتين في البول.
NT-proBNP.
Troponin.
تخطيط القلب.
تخطيط صدى القلب.
الفحص العصبي.
الوزن وضغط الدم.
ويتم تعديل الفترة بين الزيارات حسب شدة المرض.
متى يجب التفكير في الداء النشواني؟
وجود متلازمة نفروزية دون سبب واضح.
وجود اعتلال عضلة قلب سميك الجدران دون تفسير كافٍ.
قصور القلب مع انخفاض الضغط.
اعتلال أعصاب مع مشاكل قلبية.
متلازمة النفق الرسغي الثنائية مع قصور القلب.
وجود تضخم اللسان أو بقع بنفسجية حول العينين.
وجود بروتين أحادي النسيلة مع مشاكل قلبية أو كلوية.
وجود تاريخ عائلي لاعتلال قلب أو أعصاب غير مفسر.
متى يجب مراجعة الطبيب بسرعة؟
تزايد ضيق التنفس.
ازدياد تورم الساقين.
زيادة سريعة في الوزن بسبب السوائل.
انخفاض كمية البول.
دوخة متكررة.
إغماء.
خفقان جديد.
ضعف عصبي متزايد.
فقدان وزن مستمر.
وجود كميات كبيرة من البروتين في البول.
متى تكون الحالة طارئة؟
ضيق التنفس الشديد أثناء الراحة.
ألم الصدر.
الإغماء.
فقدان الوعي.
اضطراب شديد في ضربات القلب.
انخفاض ضغط الدم مع علامات الصدمة.
ضعف مفاجئ في الوجه أو الأطراف.
صعوبة الكلام.
عدم القدرة على التبول مع تدهور شديد في وظائف الكلى.
تفاقم سريع لقصور القلب.
نزيف شديد.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق