فولونا VULONA
الشركة المصنعة: شفا للصناعات الدوائية Shifa Pharmaceutical Industries
الاسم التجاري: فولونا VULONA
الاسم العلمي: بانكورونيوم بروميد Pancuronium Bromide
التركيز: 4 ملغ في كل أمبولة سعة 2 مل
التركيز الحجمي: 2 ملغ/مل
الشكل الصيدلاني: أمبولات للحقن الوريدي
العبوة: 5 أمبولات سعة 2 مل
التصنيف الدوائي: مرخٍ للعضلات طويل المفعول من حاصرات الوصل العصبي العضلي غير المزيلة للاستقطاب
ما هو فولونا؟
فولونا دواء يحتوي على بانكورونيوم بروميد، وهو مرخٍ قوي للعضلات يستخدم بصورة أساسية أثناء التخدير العام وفي بعض المرضى الموضوعين على جهاز التنفس الاصطناعي.
يسبب البانكورونيوم شللًا مؤقتًا للعضلات الهيكلية، بما فيها عضلات التنفس، ولذلك لا يعطى إلا في بيئة مجهزة للتهوية الاصطناعية والإنعاش والمراقبة المستمرة.
البانكورونيوم لا يسبب النوم ولا يفقد المريض الوعي ولا يسكن الألم.
لذلك يجب دائمًا توفير التخدير أو التهدئة وتسكين الألم المناسبين بصورة مستقلة عندما يكون المريض واعيًا أو تحت التخدير.
آلية العمل
يعمل البانكورونيوم عند منطقة اتصال الأعصاب بالعضلات.
في الوضع الطبيعي يفرز العصب مادة الأستيل كولين التي ترتبط بالمستقبلات النيكوتينية الموجودة على العضلة وتؤدي إلى انقباضها.
يتنافس البانكورونيوم مع الأستيل كولين على هذه المستقبلات ويمنع وصول الإشارة العصبية إلى العضلة.
ينتج عن ذلك ارتخاء العضلات ثم شللها بصورة مؤقتة.
لا يسبب البانكورونيوم إزالة استقطاب العضلة، ولذلك يصنف كمرخٍ عضلي غير مزيل للاستقطاب.
دواعي الاستعمال
يستخدم فولونا كدواء مساعد أثناء التخدير العام من أجل:
تسهيل التنبيب الرغامي
يساعد على إرخاء الفك والحنجرة والأحبال الصوتية لتسهيل إدخال أنبوب التنفس.
إرخاء العضلات أثناء العمليات الجراحية
يوفر ارتخاءً للعضلات الهيكلية يساعد الجراح أثناء العمليات التي تتطلب عدم وجود حركة أو توتر عضلي.
المساعدة على التهوية الاصطناعية
يمكن استخدامه في حالات مختارة عندما تكون هناك حاجة إلى إرخاء عضلات الصدر والحجاب الحاجز وتحسين توافق المريض مع جهاز التنفس.
يجب أن يكون الاستخدام في العناية المركزة تحت مراقبة دقيقة جدًا، خاصة عند إعطاء جرعات متكررة أو العلاج لفترات طويلة.
طريق الإعطاء
يعطى البانكورونيوم عن طريق الوريد.
يجب أن يتم إعطاؤه بواسطة طبيب تخدير أو طبيب عناية مركزة أو ممارس صحي مؤهل وخبير باستعمال حاصرات الوصل العصبي العضلي.
لا يستخدم للحقن الذاتي.
الجرعة الابتدائية للبالغين
تحدد الجرعة بصورة فردية حسب:
وزن المريض.
نوع العملية.
درجة الارتخاء العضلي المطلوبة.
نوع التخدير.
الأدوية المستخدمة بالتزامن.
وظائف الكلى والكبد.
العمر.
الاستجابة التي تظهر على جهاز مراقبة الحصار العصبي العضلي.
الجرعة الابتدائية المرجعية للبالغين تحت التخدير المتوازن تكون عادة:
0.04 إلى 0.1 ملغ/كغ وريديًا.
جرعة تسهيل التنبيب
عندما يستخدم البانكورونيوم لتسهيل التنبيب الرغامي تكون الجرعة المرجعية:
0.06 إلى 0.1 ملغ/كغ وريديًا.
عادة تتطور ظروف مناسبة للتنبيب خلال نحو:
2 إلى 3 دقائق.
وتختلف سرعة التأثير حسب الجرعة ونوع التخدير والحالة الدموية للمريض.
مثال حسابي توضيحي
مريض وزنه 70 كغ وقرر طبيب التخدير إعطاءه 0.08 ملغ/كغ:
70 × 0.08 = 5.6 ملغ بانكورونيوم.
بما أن VULONA يحتوي على 2 ملغ/مل، فإن 5.6 ملغ تعادل 2.8 مل من المحلول.
هذا المثال لشرح الحساب فقط، ولا يمثل جرعة ثابتة لجميع المرضى.
الجرعات الإضافية
عندما تبدأ قوة تأثير الجرعة الأولى بالانخفاض ويمكن إثبات ذلك بالمراقبة العصبية العضلية، يمكن إعطاء جرعات إضافية.
تبدأ الجرعات الإضافية المرجعية عادة من:
0.01 ملغ/كغ وريديًا.
يجب تجنب إعطاء جرعات متكررة اعتمادًا على الوقت فقط، لأن البانكورونيوم طويل المفعول وقد يتراكم في الجسم.
كل جرعة إضافية يمكن أن تطيل مدة الحصار العضلي بصورة ملحوظة.
مدة التأثير
البانكورونيوم من مرخيات العضلات طويلة المفعول.
بعد جرعة تنبيب مقدارها نحو 0.1 ملغ/كغ، قد يحتاج المريض إلى حوالي 100 دقيقة للوصول إلى استعادة 25% تقريبًا من الاستجابة العضلية في بعض الدراسات.
وقد يمتد الحصار السريري الكامل أو الجزئي لعدة ساعات بحسب الجرعة والحالة الصحية والأدوية المصاحبة.
يمكن أن تطول مدة التأثير بدرجة أكبر لدى مرضى القصور الكلوي والكبدي وبعد الجرعات المتكررة.
لماذا يجب مراقبة العضلات؟
يفضل استخدام جهاز لمراقبة الحصار العصبي العضلي، مثل جهاز تحفيز الأعصاب الطرفية واختبار Train-of-Four.
تساعد المراقبة على:
تحديد شدة الحصار.
معرفة موعد الحاجة إلى جرعة إضافية.
تجنب الجرعات الزائدة.
تحديد الوقت المناسب لبدء عكس الحصار.
التأكد من عودة وظيفة العضلات قبل إزالة أنبوب التنفس.
لا يكفي أن يحرك المريض أحد أطرافه للحكم على زوال الحصار بالكامل.
تأثير فولونا في التنفس
البانكورونيوم يشل عضلات التنفس مثلما يشل بقية العضلات الهيكلية.
قد يؤدي إلى:
ضعف عضلات التنفس.
انخفاض حجم النفس.
عدم القدرة على التنفس بصورة كافية.
انقطاع التنفس الكامل.
لذلك يجب ألا يعطى الدواء إلا عندما تكون وسائل التنبيب والتهوية الاصطناعية وإعطاء الأكسجين متوفرة فورًا.
يجب استمرار التهوية حتى استعادة المريض قدرة كافية على التنفس وحماية مجرى الهواء.
البانكورونيوم لا يخدر المريض
هذه من أهم المعلومات المتعلقة بالدواء.
فولونا يسبب الشلل العضلي لكنه لا يسبب فقدان الوعي ولا التخدير ولا تسكين الألم ولا فقدان الذاكرة.
يمكن للمريض نظريًا أن يكون واعيًا لكنه غير قادر على الحركة أو الكلام أو التنفس إذا أعطي البانكورونيوم دون تخدير أو تهدئة كافية.
لذلك يجب توفير التخدير أو التهدئة وتسكين الألم المناسبين طوال فترة الحصار العضلي.
الاستخدام مع جهاز التنفس الاصطناعي
يمكن استخدام البانكورونيوم في حالات مختارة للمساعدة على التهوية الميكانيكية عندما تكون حركة المريض أو عدم توافقه مع الجهاز عائقًا أمام التهوية المناسبة.
لكن لا ينبغي استخدام الشلل العضلي بدل التهدئة وتسكين الألم.
يجب أن يكون المريض مخدرًا أو مهدأً بصورة كافية قبل وأثناء الحصار العصبي العضلي.
كما يجب مراقبة الحاجة المستمرة للمرخي العضلي بصورة متكررة.
الاستخدام المطول في العناية المركزة
يمكن أن يؤدي الاستخدام المتكرر أو المطول لمرخيات العضلات إلى:
تراكم الدواء.
حصار عضلي طويل بعد إيقافه.
صعوبة فطام المريض عن جهاز التنفس.
ضعف شديد في العضلات.
إطالة فترة الشلل.
يزداد الخطر عند وجود القصور الكلوي أو اضطرابات الشوارد أو الإنتان أو المرض الشديد أو الاستخدام المتزامن للكورتيكوستيرويدات وبعض المضادات الحيوية.
لذلك يجب تجنب إعطاء جرعات أكثر من الضروري ومراقبة الحصار باستخدام جهاز تحفيز الأعصاب متى أمكن.
عكس تأثير البانكورونيوم
يمكن عكس الحصار العضلي الناتج عن البانكورونيوم باستخدام مثبطات الكولين إستيراز عندما تكون هناك عودة مناسبة للنقل العصبي العضلي.
من الأدوية المستخدمة:
نيوستيغمين Neostigmine
أو بيريدوستيغمين أو إيدروفونيوم في الأنظمة المناسبة.
عند استخدام النيوستيغمين يجب إعطاء دواء مضاد للمسكارين مثل:
أتروبين Atropine
أو:
غليكوبيرولات Glycopyrrolate
لمنع التأثيرات المسكارينية الخطيرة للنيوستيغمين مثل بطء القلب وزيادة الإفرازات.
متى يمكن إعطاء النيوستيغمين؟
لا ينبغي إعطاء دواء العكس لمجرد مرور فترة زمنية محددة.
يجب أن تكون هناك علامات على بدء زوال الحصار العضلي، ويفضل إثبات ذلك بواسطة المراقبة العصبية العضلية.
إذا كان الحصار لا يزال عميقًا جدًا، قد يكون العكس غير كامل أو يستغرق وقتًا أطول.
يجب استمرار التهوية الميكانيكية حتى تصبح القدرة التنفسية كافية.
عودة الشلل بعد العكس
يمكن أن يعود الضعف العضلي بعد تحسن أولي إذا انتهى تأثير دواء العكس قبل انتهاء تأثير البانكورونيوم.
تزداد هذه المشكلة في:
القصور الكلوي.
الجرعات الكبيرة.
الجرعات المتكررة.
الاستخدام المطول.
وجود أدوية تزيد الحصار العضلي.
لذلك يجب استمرار مراقبة المريض بعد عكس الحصار وعدم إزالة أنبوب التنفس قبل التأكد من التعافي الكافي.
القصور الكلوي
للكلى دور مهم في التخلص من البانكورونيوم.
في القصور الكلوي ينخفض التخلص من الدواء ويطول نصف عمره، وقد تصبح استعادة القوة العضلية أبطأ بكثير من المعتاد.
يمكن أن يؤدي ذلك إلى:
تراكم الدواء.
إطالة الشلل.
الحاجة إلى التهوية لفترة أطول.
عودة الحصار بعد تحسن مؤقت.
لذلك يجب استخدام جرعات فردية حذرة ومراقبة الحصار العصبي العضلي بدقة لدى مرضى الكلى.
القصور الكبدي وأمراض الطرق الصفراوية
يمكن أن تطول مدة تأثير البانكورونيوم لدى المصابين بأمراض الكبد أو انسداد الطرق الصفراوية.
قد يزداد حجم توزع الدواء، فيبدو تأثير الجرعة الأولى أبطأ في بعض الحالات، لكن التخلص منه يكون أبطأ أيضًا.
لذلك لا ينبغي إعطاء جرعة إضافية مبكرًا لمجرد أن بداية التأثير أبطأ من المتوقع.
قد تطول فترة التعافي بصورة ملحوظة لدى هؤلاء المرضى.
كبار السن
قد تتأخر بداية التأثير ويطول التعافي لدى كبار السن بسبب:
انخفاض النتاج القلبي.
بطء وصول الدواء إلى العضلات.
انخفاض وظيفة الكلى.
التغيرات المرتبطة بالعمر في توزيع الدواء.
لا ينبغي زيادة الجرعة فقط بسبب بطء بدء التأثير.
يتم تحديد الجرعة اعتمادًا على الاستجابة والمراقبة العصبية العضلية.
الوهن العضلي الوبيل
يكون مرضى الوهن العضلي الوبيل شديدي الحساسية لحاصرات الوصل العصبي العضلي غير المزيلة للاستقطاب.
قد تسبب جرعات صغيرة جدًا من البانكورونيوم حصارًا عضليًا شديدًا وطويلًا.
ينطبق الحذر نفسه على متلازمة لامبرت إيتون وبعض الأمراض العصبية العضلية.
يجب استخدام جرعات صغيرة جدًا ومراقبة عصبية عضلية دقيقة إذا كان استخدام الدواء ضروريًا.
السمنة الشديدة
يمكن أن يكون حساب جرعات مرخيات العضلات أكثر تعقيدًا لدى المرضى المصابين بالسمنة الشديدة.
استخدام الوزن الفعلي الكامل في بعض المرضى قد يؤدي إلى جرعة زائدة وحصار مطول.
لذلك يحدد طبيب التخدير الوزن المناسب المستخدم لحساب الجرعة وفق الحالة والبروتوكول المتبع.
تأثير البانكورونيوم في القلب
يمتلك البانكورونيوم تأثيرًا حالًا للعصب المبهم بدرجة معينة.
لذلك يمكن أن يسبب:
زيادة معدل ضربات القلب.
ارتفاعًا معتدلًا في ضغط الدم.
زيادة النتاج القلبي.
يكون تسرع القلب أكثر وضوحًا لدى بعض المرضى.
متى يكون تسرع القلب مهمًا؟
يحتاج الدواء إلى حذر أكبر لدى المرضى المصابين بـ:
مرض الشرايين التاجية.
تسرع القلب الموجود مسبقًا.
اضطرابات نظم القلب.
الأمراض التي تكون فيها زيادة معدل القلب غير مرغوبة.
قد يختار طبيب التخدير مرخي عضلات آخر عندما تكون التأثيرات القلبية للبانكورونيوم غير مناسبة للمريض.
الآثار الجانبية الأكثر أهمية
أهم أثر جانبي هو امتداد الحصار العصبي العضلي أكثر من الوقت المطلوب.
قد يؤدي ذلك إلى:
ضعف العضلات.
ضعف التنفس.
انخفاض حجم النفس.
انقطاع التنفس.
الحاجة إلى استمرار التهوية الاصطناعية.
آثار جانبية قلبية
قد تحدث:
تسرع ضربات القلب.
ارتفاع ضغط الدم.
زيادة النتاج القلبي.
وقد تحدث اضطرابات نظم لدى المرضى المعرضين لذلك.
الحساسية الشديدة
يمكن أن تسبب مرخيات العضلات، ومنها البانكورونيوم، تفاعلات تحسسية شديدة.
قد تشمل:
انخفاض ضغط الدم.
تشنج القصبات.
صفيرًا وصعوبة في التنفس.
احمرارًا أو طفحًا جلديًا.
تورم الوجه أو الحلق.
اضطراب الدورة الدموية.
الصدمة التأقية.
تم الإبلاغ عن تفاعلات تأقية مهددة للحياة وحتى وفيات مع هذه المجموعة الدوائية.
يجب أن تكون وسائل علاج التأق متاحة فورًا عند استخدام الدواء.
الحساسية المتصالبة
يمكن أن تحدث حساسية متصالبة بين مرخيات العضلات المختلفة.
يجب إبلاغ طبيب التخدير إذا سبق للمريض أن أصيب بتفاعل تحسسي أثناء التخدير أو بعد إعطاء روكورونيوم أو فيكورونيوم أو سكسينيل كولين أو أي مرخٍ عضلي آخر.
التداخل مع أدوية التخدير الاستنشاقية
يمكن لبعض أدوية التخدير الاستنشاقية أن تزيد شدة ومدة تأثير البانكورونيوم.
من الأمثلة:
إيزوفلوران.
إنفلوران.
والعوامل الاستنشاقية الحديثة الأخرى بدرجات متفاوتة.
قد تكون هناك حاجة إلى جرعات أقل أو فواصل أطول بين الجرعات.
التداخل مع السكسينيل كولين
إعطاء السكسينيل كولين قبل البانكورونيوم قد يزيد شدة الحصار أو يطيل مدته.
إذا استخدم السكسينيل كولين للتنبيب، ينتظر عادة حتى يبدأ المريض بالتعافي من الحصار الناتج عنه قبل إعطاء البانكورونيوم.
المضادات الحيوية
يمكن لبعض المضادات الحيوية أن تزيد الحصار العصبي العضلي.
من أهمها:
الأمينوغليكوزيدات مثل جنتاميسين وأميكاسين وستربتومايسين.
بولي ميكسين.
كوليستين.
بعض التتراسيكلينات.
قد يصبح تأثير البانكورونيوم أطول أو أشد من المتوقع عند الجمع.
المغنيسيوم
يمكن لأملاح المغنيسيوم أن تزيد تأثير البانكورونيوم بصورة مهمة.
هذه النقطة مهمة بصورة خاصة لدى الحوامل المصابات بمقدمات الارتعاج واللواتي يتلقين كبريتات المغنيسيوم.
قد تكون هناك حاجة إلى خفض جرعة البانكورونيوم ومراقبة الحصار بصورة أكثر دقة.
كما قد يصبح عكس الحصار بالنيوستيغمين أصعب في وجود مستويات مرتفعة من المغنيسيوم.
اضطرابات الشوارد والحموضة
يمكن أن تتغير استجابة المريض لمرخيات العضلات عند وجود:
اضطراب البوتاسيوم.
اضطراب الكالسيوم.
اضطراب المغنيسيوم.
الحماض.
القلاء.
الجفاف.
المرض الشديد.
يجب تصحيح اضطرابات الشوارد والحالة الحمضية القاعدية كلما أمكن.
الحمل
يمكن استخدام البانكورونيوم أثناء العمليات الجراحية لدى الحامل عندما يقرر طبيب التخدير أن الحاجة إليه تفوق المخاطر.
يعبر الدواء المشيمة بدرجة محدودة بسبب طبيعته الكيميائية، لكن يجب استخدام أقل جرعة فعالة.
يمكن استخدامه أثناء العملية القيصرية عند الحاجة وفق بروتوكول التخدير.
يجب الانتباه بصورة خاصة عند استخدام كبريتات المغنيسيوم، لأنها تزيد الحصار العضلي.
الرضاعة الطبيعية
البيانات المتعلقة بانتقال البانكورونيوم إلى حليب الأم محدودة.
نظرًا إلى أن الدواء مركب شديد التأين وضعيف الامتصاص الفموي، يتوقع أن يكون تعرض الرضيع عن طريق الحليب منخفضًا، خصوصًا بعد جرعة واحدة أثناء التخدير.
يحدد الفريق الطبي موعد استئناف الرضاعة وفق حالة الأم وبقية أدوية التخدير المستخدمة، وليس البانكورونيوم وحده.
الاستخدام لدى الأطفال
يمكن استخدام البانكورونيوم لدى الأطفال في بيئة التخدير المتخصصة.
تكون الجرعات المرتبطة بالوزن مشابهة للبالغين في بعض الفئات العمرية، لكن الاستجابة ومدة الحصار تختلف حسب العمر والحالة الصحية.
يجب استخدام جهاز مراقبة الحصار العصبي العضلي وتعديل الجرعات فرديًا.
بالنسبة لحديثي الولادة، تعتمد ملاءمة المستحضر بصورة خاصة على تركيب الأمبولة والمواد الحافظة الموجودة فيها، لذلك يجب الرجوع إلى بيانات مستحضر VULONA نفسه قبل استخدامه في هذه الفئة.
موانع الاستعمال
يمنع استخدام فولونا عند وجود حساسية معروفة تجاه البانكورونيوم أو أي من مكونات المستحضر.
كما يحتاج المرضى الذين سبق أن أصيبوا بتفاعل تأقي تجاه أحد مرخيات العضلات إلى تقييم دقيق بسبب احتمال وجود حساسية متصالبة.
الجرعة الزائدة
تؤدي الجرعة الزائدة إلى امتداد الحصار العصبي العضلي.
قد تظهر على شكل:
عدم القدرة على التنفس.
ضعف شديد أو شلل كامل للعضلات.
انخفاض حجم النفس.
عدم القدرة على السعال أو حماية مجرى الهواء.
تأخر شديد في الاستيقاظ الحركي رغم زوال تأثير أدوية التخدير.
العلاج الأساسي هو الاستمرار في التهوية الاصطناعية حتى استعادة وظيفة العضلات.
يمكن استخدام النيوستيغمين مع الأتروبين أو الغليكوبيرولات عند وجود درجة مناسبة من التعافي التلقائي تسمح بعكس الحصار.
ماذا يحدث إذا لم يستيقظ المريض عضليًا بسرعة؟
تأخر عودة الحركة بعد إيقاف البانكورونيوم لا يعني بالضرورة وجود مشكلة في الدماغ.
قد يكون ناتجًا عن:
بقاء الحصار العضلي.
تراكم الجرعات.
القصور الكلوي.
القصور الكبدي.
المغنيسيوم.
بعض المضادات الحيوية.
الاضطرابات الشديدة في الشوارد.
الحماض.
بقاء تأثير أدوية التخدير والمهدئات.
لذلك يجب تقييم كل هذه العوامل مع استخدام مراقبة عصبية عضلية.
مقارنة عامة مع المرخيات الأحدث
البانكورونيوم طويل المفعول مقارنةً بمرخيات مثل الروكورونيوم والفيكورونيوم.
لذلك أصبح استخدامه أقل شيوعًا في كثير من ممارسات التخدير الحديثة عندما تكون هناك حاجة إلى تحكم أسرع في مدة الشلل والتعافي.
لكنه ما يزال قادرًا على توفير حصار عضلي فعال وطويل عندما يكون هذا النوع من التأثير مطلوبًا ويكون مناسبًا للحالة.
المراقبة المطلوبة
أثناء استخدام فولونا يجب مراقبة:
معدل ضربات القلب.
ضغط الدم.
تخطيط القلب عند الحاجة.
تشبع الأكسجين.
التهوية وحجم النفس.
ثاني أكسيد الكربون الزفيري.
درجة الحصار العصبي العضلي.
وظائف الكلى والكبد عند الاستخدام المطول.
الشوارد والحالة الحمضية القاعدية لدى المرضى شديدي المرض.
مستوى التهدئة والتسكين طوال مدة الشلل.
الحفظ
تحفظ أمبولات VULONA وفق شروط التخزين المحددة على العبوة والنشرة الأصلية للشركة.
يجب فحص المحلول قبل الاستخدام وعدم استعمال الأمبولة عند وجود تغير غير طبيعي في اللون أو جسيمات ظاهرة.
يحفظ بعيدًا عن متناول الأطفال ولا يستخدم إلا داخل المنشآت الصحية المجهزة.
معلومات صيدلانية مهمة للمريض
فولونا VULONA مرخٍ قوي للعضلات وليس دواءً منومًا أو مسكنًا للألم.
كل أمبولة تحتوي على 4 ملغ بانكورونيوم في 2 مل، أي 2 ملغ في كل 1 مل.
يمكن أن يوقف الدواء قدرة المريض على التنفس بنفسه، ولذلك لا يستخدم إلا مع توفر التنبيب والتهوية الاصطناعية والأكسجين.
البانكورونيوم طويل المفعول، وقد يستمر ضعف العضلات بعد توقف إعطائه، خاصة لدى مرضى الكلى أو بعد الجرعات المتكررة.
يجب توفير التهدئة وتسكين الألم بصورة مستقلة طوال فترة الشلل العضلي.
استخدامه لفترة طويلة على جهاز التنفس قد يرتبط بتأخر عودة القوة العضلية وصعوبة الفطام من جهاز التنفس لدى بعض المرضى.
يجب مراقبة الحصار العضلي بجهاز تحفيز الأعصاب متى أمكن بدل الاعتماد فقط على الزمن منذ آخر جرعة.
يمكن عكس تأثيره بالنيوستيغمين عند الوقت المناسب، ويعطى معه الأتروبين أو الغليكوبيرولات.
الأمينوغليكوزيدات مثل الجنتاميسين والأميكاسين، وأملاح المغنيسيوم وبعض أدوية التخدير قد تزيد مدة وشدة الشلل العضلي.
القصور الكلوي من أهم العوامل التي يمكن أن تجعل تأثير البانكورونيوم يستمر مدة أطول من المتوقع.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق