Tracheostomy With Cuff – أنبوب فغر الرغامى المزود ببالون
التعريف
Tracheostomy With Cuff هو أنبوب فغر رغامي مزود ببالون قابل للنفخ Cuff، يُدخل عبر فتحة في مقدمة الرقبة مباشرة إلى القصبة الهوائية لتأمين مجرى هوائي للمريض.
يُستخدم بشكل شائع لدى المرضى الذين يحتاجون إلى:
Mechanical Ventilation.
إدارة مجرى الهواء لفترة طويلة.
تجاوز انسداد في مجرى الهواء العلوي.
تسهيل إزالة الإفرازات من القصبة الهوائية.
ويقوم الـ Cuff بتكوين Seal حول الأنبوب داخل القصبة، مما يساعد على تقليل تسرب الهواء أثناء التهوية بالضغط الإيجابي.
التصنيف
Cuffed Tracheostomy Tube
Adult Cuffed Tracheostomy Tube
Pediatric Cuffed Tracheostomy Tube
Disposable Tracheostomy Tube
Reusable Tracheostomy Tube
Single-Cannula Tracheostomy Tube
Double-Cannula Tracheostomy Tube
Fenestrated أو Non-Fenestrated Tracheostomy Tube
الوظيفة الأساسية
يوفر Tracheostomy Tube طريقاً مباشراً بين:
Trachea.
والهواء الخارجي أو Ventilator Circuit.
ويساعد على:
الحفاظ على Airway Patency.
توصيل الأكسجين.
توصيل المريض بجهاز التنفس الصناعي.
إزالة الإفرازات بواسطة Suction.
تقليل مقاومة مجرى الهواء مقارنة ببعض الحالات التي تستخدم ETT لفترات طويلة.
ما هو الـ Cuff؟
Cuff هو بالون رقيق يحيط بالجزء البعيد من Tracheostomy Tube.
يتم نفخه بعد وضع الأنبوب عند الحاجة.
وظيفته الأساسية:
تقليل Air Leak حول الأنبوب.
تحسين Positive-Pressure Ventilation.
توجيه كمية أكبر من الهواء من Ventilator إلى الرئتين.
تقليل مرور بعض الإفرازات الكبيرة إلى مجرى الهواء السفلي.
لكن من المهم معرفة أن:
Cuff لا يمنع Aspiration بشكل كامل.
أنواع الـ Cuff
قد تشمل:
High-Volume Low-Pressure Cuff.
Low-Volume Cuff في بعض الأنظمة.
Foam Cuff في منتجات محددة.
ويعتبر High-Volume Low-Pressure من التصاميم الشائعة لأنه يوزع الضغط على مساحة أكبر من جدار القصبة.
Cuff Pressure
يجب المحافظة على ضغط Cuff ضمن المجال الذي يحقق Seal مناسباً دون زيادة غير ضرورية في الضغط على مخاطية القصبة الهوائية.
يتم قياسه باستخدام:
Cuff Manometer
ولا ينبغي الاعتماد فقط على:
الإحساس اليدوي للـ Pilot Balloon.
أو إضافة الهواء بصورة عشوائية.
مشكلات ارتفاع ضغط Cuff
الضغط المرتفع لفترات طويلة قد يؤدي إلى:
Mucosal Ischemia.
Ulceration.
Tracheal Injury.
Tracheal Stenosis.
Tracheomalacia.
وفي الحالات الشديدة قد يساهم في حدوث مضاعفات أكثر خطورة.
مشكلات انخفاض ضغط Cuff
إذا كان الضغط منخفضاً أكثر من اللازم فقد يحدث:
Air Leak.
انخفاض Tidal Volume الواصل للمريض.
صعوبة في Ventilation.
تسرب الإفرازات حول Cuff.
Pilot Balloon
هو بالون صغير موجود خارج الجسم ومتصّل بالـ Cuff بواسطة أنبوب رفيع.
يساعد على:
نفخ Cuff.
تفريغه.
توصيل Cuff Manometer.
التأكد بصورة عامة من أن نظام النفخ يعمل.
لكن حجمه أو صلابته لا يعطيان قياساً دقيقاً للضغط.
Inflation Line
هو الأنبوب الرفيع الذي يربط:
Pilot Balloon.
بالـ Cuff الداخلي.
يجب أن يبقى:
غير ملتف.
غير مضغوط.
غير مقطوع.
لأن تلفه قد يؤدي إلى Cuff Leak.
Inflation Valve
تسمح الصمامة بإدخال أو إزالة الهواء.
يجب أن تكون:
Leak-Proof.
سهلة الاتصال بالسرنجة أو Manometer.
قادرة على المحافظة على Cuff Pressure.
المكونات الأساسية
قد تتكون المجموعة من:
Outer Cannula.
Cuff.
Pilot Balloon.
Inflation Line.
Inflation Valve.
Neck Flange.
Obturator.
15 mm Connector.
Inner Cannula في بعض الأنواع.
Neck Ties في بعض الأطقم.
Cleaning Accessories في بعض المنتجات.
Outer Cannula
هي الجزء الرئيسي الذي يبقى داخل القصبة الهوائية.
وظيفته:
المحافظة على Tracheostomy Stoma مفتوحة.
السماح بمرور الهواء.
دعم الاتصال بجهاز التنفس.
استيعاب Inner Cannula إذا كان التصميم Double Cannula.
Inner Cannula
بعض الأنواع تحتوي على Inner Cannula قابلة للإزالة.
من فوائدها:
سهولة إزالة الإفرازات.
تقليل خطر انسداد Outer Cannula.
سهولة التنظيف أو الاستبدال.
وقد تكون:
Disposable Inner Cannula.
Reusable Inner Cannula.
حسب المنتج.
Single Cannula
يتكون من Outer Tube فقط دون Inner Cannula منفصلة.
قد يتميز بـ:
قطر داخلي فعلي أكبر نسبياً.
تصميم أبسط.
لكن تنظيف الانسداد قد يحتاج إلى تعامل مختلف.
Double Cannula
يتكون من:
Outer Cannula.
Inner Cannula.
ومن أهم مميزاته إمكانية إزالة Inner Cannula إذا حدث:
Mucus Accumulation.
Partial Blockage.
ثم تنظيفها أو استبدالها حسب التصميم.
Obturator
هو Guide ذو طرف ناعم يوضع داخل Tracheostomy Tube أثناء الإدخال.
وظيفته:
تسهيل مرور الأنبوب عبر Stoma.
توفير طرف أكثر انسيابية أثناء الإدخال.
ويتم إخراجه بعد وضع Tracheostomy Tube في مكانها.
لا يبقى داخل الأنبوب أثناء التهوية.
Neck Flange
هو الجزء الخارجي الذي يستقر أمام الرقبة.
يحتوي عادة على فتحات لتثبيت:
Tracheostomy Ties.
Velcro Strap.
وظيفته المساعدة على منع:
Tube Migration.
Accidental Decannulation.
الحركة الزائدة للأنبوب.
15 mm Connector
تحتوي معظم الأنابيب المستخدمة مع التهوية على Connector يسمح بالتوصيل مع:
Ventilator Circuit.
Ambu Bag.
HME.
T-Piece.
Oxygen Devices.
ويجب التأكد من نوع Connector الفعلي عند الشراء.
المقاسات
تتوفر Tracheostomy Tubes بمقاسات متعددة.
قد تكون مثلاً:
7.5.
8.5.
لكن نظام الترقيم يختلف بين الشركات.
لذلك يجب عدم الاعتماد على Size Number وحده.
Internal Diameter – ID
هو القطر الداخلي للأنبوب.
يؤثر على:
Airway Resistance.
سهولة مرور Suction Catheter.
Flow.
Work of Breathing.
كلما صغر ID زادت مقاومة تدفق الهواء عادة.
Outer Diameter – OD
هو القطر الخارجي.
يجب أن يكون مناسباً لحجم القصبة الهوائية والـ Stoma.
الحجم الأكبر من اللازم قد يسبب:
ضغطاً على الأنسجة.
Trauma.
صعوبة في الإدخال.
أما الحجم الأصغر جداً فقد يؤدي إلى:
Air Leak.
عدم ثبات الأنبوب.
Tube Length
الطول من المواصفات المهمة جداً.
توجد أنواع:
Standard Length.
Extra Proximal Length.
Extra Distal Length.
Adjustable Flange Tube في بعض المنتجات.
Extra Proximal Length
قد يكون مناسباً لبعض المرضى ذوي:
Neck Soft Tissue سميكة.
Obesity.
مسافة أكبر بين الجلد والقصبة.
Extra Distal Length
قد يستخدم في حالات تشريحية محددة عندما يكون مطلوباً وصول الطرف إلى مستوى أعمق داخل Trachea.
ولا يتم اختيار النوع الممتد دون تقييم مناسب.
Fenestrated Tracheostomy Tube
تحتوي على فتحات Fenestrations في جزء من الأنبوب.
قد تسمح بمرور الهواء باتجاه:
Larynx.
Upper Airway.
وتستخدم في حالات مختارة للمساعدة على:
Speech.
Weaning.
لكنها ليست مناسبة لجميع المرضى.
Non-Fenestrated Tracheostomy Tube
لا تحتوي على فتحات جانبية مخصصة للهواء إلى Upper Airway.
وهي شائعة خصوصاً عندما يكون الهدف:
Mechanical Ventilation.
الحفاظ على Airway Sealing.
الفرق بين Cuffed وUncuffed
Cuffed Tracheostomy
يحتوي على Balloon.
مناسب عند الحاجة إلى:
Positive-Pressure Ventilation.
Airway Seal.
Uncuffed Tracheostomy
لا يحتوي على Balloon.
قد يستخدم في مرضى يتنفسون تلقائياً ولا يحتاجون إلى Seal.
الفرق بين Tracheostomy Tube وEndotracheal Tube
Tracheostomy Tube
يدخل عبر فتحة مباشرة في الرقبة إلى Trachea.
يستخدم في بعض حالات إدارة مجرى الهواء طويلة الأمد.
Endotracheal Tube
يدخل عادة عبر الفم إلى الحنجرة ثم القصبة.
يستخدم كثيراً في:
التخدير.
الإنعاش.
التهوية قصيرة أو متوسطة الأمد.
الاستخدامات الطبية
قد يستخدم في حالات:
Prolonged Mechanical Ventilation.
Upper Airway Obstruction.
Severe Neurological Impairment.
Neuromuscular Disease.
Head and Neck Surgery.
Trauma.
ضعف تنظيف الإفرازات.
الحاجة المتكررة إلى Suction.
الاستخدام في العناية المركزة
يستخدم كثيراً لدى المرضى الذين:
يعتمدون على Ventilator.
يحتاجون إلى Airway طويل الأمد.
لديهم إفرازات كثيرة.
يحتاجون إلى Frequent Tracheal Suction.
قد يستفيدون من Weaning تدريجي من Mechanical Ventilation.
الاستخدام في ENT
قد يستخدم بعد:
Head and Neck Surgery.
Laryngeal Surgery.
إصابات أو أورام تسبب Airway Obstruction.
ويعتمد نوع الأنبوب على الحالة التشريحية والجراحية.
الاستخدام في الأمراض العصبية
قد يحتاج بعض المرضى المصابين بـ:
Severe Stroke.
Spinal Cord Injury.
Neuromuscular Disease.
Reduced Consciousness.
إلى Tracheostomy بسبب ضعف:
Airway Protection.
Cough.
Secretion Clearance.
التوصيل بجهاز التنفس الصناعي
يوصل الأنبوب مع Ventilator Circuit.
يجب التأكد من:
ثبات Connector.
عدم وجود Kinking.
دعم وزن Circuit.
عدم شد الأنبوب عند حركة المريض.
دعم Ventilator Circuit
إذا كان Circuit ثقيلاً ويسحب Tracheostomy Tube فقد يؤدي إلى:
Tube Displacement.
Stomal Trauma.
Pressure Injury.
ولهذا يجب تثبيت وتنظيم Circuit بصورة مناسبة.
Humidification
عند وجود Tracheostomy يتم تجاوز الأنف وجزء كبير من Upper Airway المسؤول عن:
تدفئة الهواء.
ترطيبه.
تنقيته.
لذلك يصبح Humidification مهماً جداً.
قد يستخدم:
Heated Humidifier.
HME – Heat and Moisture Exchanger.
نقص الترطيب
قد يؤدي إلى:
Thick Secretions.
Crusting.
Mucus Plug.
Tube Blockage.
زيادة الحاجة إلى Suction.
Suction
يستخدم Suction Catheter لإزالة الإفرازات من داخل Tracheostomy Tube.
يجب اختيار القطر المناسب بحيث لا يسد معظم Lumen أثناء الشفط.
تتم العملية بتقنية مناسبة لتقليل:
Hypoxemia.
Mucosal Trauma.
Bleeding.
انسداد الأنبوب
من أهم حالات الطوارئ المتعلقة بالـ Tracheostomy.
قد يحدث بسبب:
Mucus Plug.
Thick Secretions.
Blood Clot.
Crusting.
Inner Cannula Blockage.
Kinking.
علامات الانسداد
قد تشمل:
Respiratory Distress.
انخفاض SpO₂.
صعوبة في تمرير Suction Catheter.
ارتفاع Airway Pressure على Ventilator.
انخفاض Tidal Volume.
ضعف دخول الهواء.
تغير لون المريض في الحالات الشديدة.
Accidental Decannulation
تعني خروج Tracheostomy Tube من Stoma بصورة غير مقصودة.
قد تحدث بسبب:
ضعف التثبيت.
حركة المريض.
السعال.
شد Ventilator Circuit.
إجراءات العناية.
وتعتبر أكثر خطورة خصوصاً إذا كانت Stoma جديدة وغير ناضجة.
الحاجة إلى تجهيزات الطوارئ
يفضل أن تتوفر بالقرب من المريض وفق بروتوكول المستشفى:
Tracheostomy Tube احتياطية بنفس المقاس.
Tube أصغر عند الحاجة.
Obturator.
Suction Equipment.
Oxygen.
Manual Resuscitation Equipment.
العناية بالـ Stoma
يجب مراقبة الجلد حول الفتحة بحثاً عن:
Redness.
Swelling.
Discharge.
Bleeding.
Pressure Injury.
Maceration.
وتغيير Dressing وفق سياسة المنشأة.
العناية بالـ Inner Cannula
إذا كانت قابلة للإزالة، يجب:
فحصها.
تنظيفها أو تغييرها.
التأكد من أنها غير مسدودة.
وفق نوع المنتج وتعليمات الشركة.
العدوى
قد تحدث:
Stomal Infection.
Tracheitis.
Lower Respiratory Infection.
وتقل المخاطر باستخدام:
Hand Hygiene.
Aseptic Technique.
Proper Suction Practice.
Regular Tube Care.
Bleeding
قد يحدث نزف بسيط حول Stoma بعد بعض الإجراءات.
لكن النزف:
الجديد.
المستمر.
الغزير.
أو المتكرر
يحتاج إلى تقييم طبي سريع لأنه قد يدل على مشكلة أكثر خطورة.
Granulation Tissue
قد يتشكل نسيج حبيبي حول Stoma أو داخل القصبة نتيجة:
الاحتكاك.
الحركة.
الضغط.
الالتهاب المزمن.
قد يؤدي إلى:
Bleeding.
Pain.
Difficulty Changing Tube.
Airway Narrowing.
Pressure Injury
قد تحدث بسبب:
Neck Flange.
Neck Ties.
Cuff.
أو حركة الأنبوب.
لذلك يجب مراقبة:
جلد الرقبة.
منطقة Stoma.
ضغط الرباط.
Tracheal Stenosis
قد يحدث تضيق في القصبة في بعض المرضى بسبب:
Cuff Pressure.
Scar Formation.
Trauma.
Chronic Inflammation.
Tracheomalacia
تعني ضعف جدار القصبة الهوائية.
قد ترتبط بحالات طويلة الأمد أو ضغط متكرر على القصبة.
Tracheoesophageal Fistula
مضاعفة نادرة وخطيرة.
يمكن أن ترتبط بعوامل مثل:
ارتفاع Cuff Pressure لفترة طويلة.
ضغط مستمر بين Tracheostomy Tube وNasogastric Tube.
تلف الأنسجة.
Subcutaneous Emphysema
قد يتجمع الهواء في الأنسجة تحت الجلد حول الرقبة والصدر.
قد يحدث في بعض الحالات بعد:
إدخال Tracheostomy.
Displacement.
Air Leak.
ويحتاج إلى تقييم مناسب.
Pneumothorax
من المضاعفات الممكنة المرتبطة بإجراء Tracheostomy أو إصابة مجرى الهواء، وليس بالأنبوب نفسه فقط.
التحدث مع Tracheostomy
عندما يكون Cuff منفوخاً بالكامل، يقل أو ينعدم مرور الهواء إلى الأحبال الصوتية.
لذلك قد لا يستطيع المريض الكلام.
في حالات مختارة يمكن استخدام:
Cuff Deflation.
Speaking Valve.
Fenestrated Tube.
لكن فقط بعد التأكد من أن Upper Airway مفتوح وأن المريض مناسب لذلك.
Speaking Valve
هو One-Way Valve يسمح بدخول الهواء من Tracheostomy أثناء الشهيق، ثم يوجه الزفير عبر مجرى الهواء العلوي.
لا يستخدم بشكل عشوائي مع:
Cuff منفوخ بالكامل
لأن ذلك يمكن أن يمنع خروج الهواء.
البلع والتغذية
وجود Tracheostomy قد يترافق مع اضطرابات بلع لدى بعض المرضى.
قد يحتاج المريض إلى:
Swallowing Assessment.
Speech and Language Therapy.
Aspiration Risk Evaluation.
ولا يعني وجود Tracheostomy وحده أن المريض يجب أن يمنع تلقائياً من الأكل.
هل Cuff يمنع الالتهاب الرئوي الاستنشاقي؟
لا.
Cuff قد يقلل تسرب كميات كبيرة من بعض الإفرازات، لكنه لا يشكل Seal مثالياً دائماً ضد Microaspiration.
لذلك يجب تطبيق إجراءات الوقاية من Aspiration بصورة مستقلة.
تغيير Tracheostomy Tube
يعتمد توقيت التغيير على:
نوع المنتج.
حالة المريض.
عمر Stoma.
وجود Inner Cannula.
الإفرازات.
تعليمات الشركة.
سياسة المستشفى.
ويجب أن يتم بواسطة شخص مدرب.
Sterile
الأنبوب الجديد يكون عادة:
Sterile
ومعبأ داخل عبوة محكمة.
لا يستخدم إذا كانت العبوة:
ممزقة.
مثقوبة.
مفتوحة.
رطبة.
منتهية الصلاحية.
Single Use
الكثير من الأنواع الحديثة تكون:
Disposable.
Single Patient Use.
لكن توجد أيضاً أنظمة قابلة لإعادة الاستخدام.
لذلك يجب قراءة تصنيف المنتج وعدم افتراض أن جميع الأنواع Disposable أو Reusable.
المادة المصنّع منها
قد تصنع من:
Medical Grade PVC.
Silicone.
Polyurethane.
أو مواد طبية أخرى.
ويختلف:
الصلابة.
المرونة.
الشفافية.
التوافق مع المريض
حسب المادة.
Radiopaque Marker
يفضل وجود:
Radiopaque Line أو Marker
للمساعدة على رؤية الأنبوب أثناء التصوير الشعاعي عند الحاجة.
Smooth Atraumatic Tip
يجب أن يكون الطرف:
ناعمًا.
مستديراً.
خالياً من الحواف الحادة.
وذلك لتقليل:
Tracheal Trauma.
Mucosal Injury.
الأقسام التي تستخدمه
ICU.
Operating Room.
ENT Department.
Emergency Department.
Respiratory Care Unit.
Neurology.
Neurosurgery.
Chest Medicine.
Long-Term Care.
Rehabilitation Units.
المميزات
تأمين مجرى هوائي مباشر.
مناسب للتهوية الميكانيكية.
يساعد على تقليل Air Leak عند نفخ Cuff.
يسهل الوصول إلى Trachea للشفط.
يساعد في إدارة المرضى الذين يحتاجون إلى Airway لفترة طويلة.
يتوفر بأحجام وتصاميم مختلفة.
القيود
يحتاج إلى رعاية ومراقبة مستمرة.
يمكن أن ينسد بالإفرازات.
يمكن أن يخرج من مكانه.
Cuff يمكن أن يسبب إصابة إذا كان الضغط مرتفعاً.
قد يؤثر على الكلام والبلع.
يحتاج إلى Humidification مناسب.
المشكلات المحتملة
Tube Blockage.
Cuff Leak.
Cuff Rupture.
Air Leak.
Accidental Decannulation.
Tube Migration.
Bleeding.
Stomal Infection.
Pressure Injury.
Granulation Tissue.
Tracheal Stenosis.
Cuff Leak
قد يظهر على شكل:
صوت تسرب هواء.
انخفاض Delivered Tidal Volume.
عدم القدرة على الحفاظ على Ventilator Pressure.
تكرار فقد ضغط Cuff.
وقد يكون السبب:
Cuff Rupture.
Valve Leak.
Tube Malposition.
Cuff Pressure غير كافٍ.
اختلاف حجم Tube مع Trachea.
عدم الإفراط في نفخ Cuff
إذا استمر Air Leak لا ينبغي إضافة الهواء بلا حدود.
يجب تقييم:
Cuff Pressure.
Tube Position.
Tube Size.
Cuff Integrity.
Tracheal Anatomy.
المواصفات الفنية المهمة عند الشراء
عند شراء Tracheostomy With Cuff للمستشفى يفضل تحديد:
Product Type: Cuffed Tracheostomy Tube.
Adult / Pediatric.
Size.
Internal Diameter – ID.
Outer Diameter – OD.
Tube Length.
Standard / Extended Length.
Cuff Type.
High-Volume Low-Pressure Cuff إذا كان مطلوباً.
Pilot Balloon.
Inflation Valve.
15 mm Connector.
Neck Flange.
Obturator Included.
Inner Cannula Included أو بدونها.
Disposable أو Reusable Inner Cannula.
Single أو Double Cannula.
Fenestrated أو Non-Fenestrated.
Radiopaque Line.
Atraumatic Tip.
Tube Material.
Sterile.
Disposable / Reusable.
Latex-Free إذا كان مطلوباً.
DEHP-Free إذا كان مطلوباً.
MRI Compatibility إذا كانت هناك مكونات ذات أهمية مغناطيسية.
Lot Number.
Expiry Date.
أهمية تحديد المقاس بصورة كاملة
يفضل عدم الاكتفاء بكتابة:
Tracheostomy With Cuff Size 8
مثلاً.
الأفضل تحديد:
Size.
ID.
OD.
Length.
لأن المقاس الاسمي قد يختلف بين الشركات.
إذا كان المطلوب Double Cannula
يمكن كتابة المواصفة:
Sterile cuffed tracheostomy tube, double-cannula system, removable inner cannula, high-volume low-pressure cuff, pilot balloon, obturator, neck flange and standard ventilation connector.
إذا كان المطلوب Disposable
يمكن كتابة:
Disposable sterile cuffed tracheostomy tube, medical-grade material, high-volume low-pressure cuff, pilot balloon, atraumatic tip, radiopaque marker, obturator and standard respiratory connector.
صفات المنتج الجيد
سطح أملس.
طرف غير رضحي.
Cuff متجانس.
عدم وجود تسرب.
Pilot Balloon واضح.
Inflation Valve محكمة.
Connector ثابت.
Neck Flange مريح.
علامات المقاس واضحة.
Inner Cannula سهلة التركيب إذا وجدت.
عبوة معقمة سليمة.
فحص الأنبوب قبل الاستخدام
يتم التأكد من:
المقاس المطلوب.
سلامة العبوة.
سلامة Cuff.
عدم وجود Cuff Leak.
سلامة Pilot Balloon.
وجود Obturator.
وجود Inner Cannula إذا كان النظام يتطلبها.
عدم وجود تشققات أو تشوه في الأنبوب.
التخزين
يحفظ:
داخل العبوة الأصلية.
في مكان نظيف وجاف.
بعيداً عن الرطوبة.
بعيداً عن الحرارة المرتفعة.
بعيداً عن أشعة الشمس المباشرة.
مع حماية Cuff من:
الثقب.
السحق.
التشوه.
التخلص بعد الاستخدام
إذا كان Disposable يتم التخلص منه وفق سياسة النفايات الطبية بالمستشفى.
ونظراً لملامسته:
Respiratory Secretions.
Blood.
Body Fluids.
فيعامل كمستلزم طبي ملوث.
أما الأجزاء القابلة لإعادة الاستخدام فيتم تنظيفها وإعادة معالجتها وفق تعليمات الشركة المصنعة.
الأسماء باللغة الإنجليزية
Tracheostomy With Cuff
Cuffed Tracheostomy Tube
Cuffed Tracheostomy Cannula
Adult Cuffed Tracheostomy Tube
Pediatric Cuffed Tracheostomy Tube
Double-Cannula Cuffed Tracheostomy Tube
Disposable Cuffed Tracheostomy Tube
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق