Cesarean Section

 

العملية القيصرية

(Cesarean Section – C-Section)

التعريف

العملية القيصرية هي إجراء جراحي توليدي يُستخدم لإخراج الجنين والمشيمة من الرحم من خلال شق جراحي في جدار البطن وشق آخر في جدار الرحم، بدلًا من الولادة عبر المهبل.

تُعرف العملية باللغة الإنجليزية باسم Cesarean Section أو Cesarean Delivery، وتُعد من أكثر العمليات الجراحية شيوعًا في مجال طب النساء والتوليد.

قد تُجرى العملية القيصرية بصورة مخططة قبل بدء المخاض، أو بصورة طارئة عندما تظهر ظروف صحية تهدد سلامة الأم أو الجنين أو تجعل استمرار الولادة المهبلية غير آمن.

تُستخدم القيصرية في حالات عديدة، منها المشيمة المنزاحة، وبعض أوضاع الجنين غير الطبيعية، واضطرابات نبض قلب الجنين، وتعسر المخاض، وبعض أنواع الجراحات الرحمية السابقة.

وعلى الرغم من أن العملية القيصرية قد تنقذ حياة الأم والجنين عند وجود استطباب طبي واضح، فإنها تبقى عملية جراحية كبرى ترتبط بمخاطر تشمل النزيف والعدوى والخثار الوريدي وإصابة الأعضاء المجاورة ومضاعفات التخدير.

تكون فترة التعافي بعد القيصرية عادة أطول من فترة التعافي بعد الولادة المهبلية غير المعقدة.

كما يمكن أن تؤثر القيصرية السابقة في التخطيط للحمل والولادة مستقبلًا، خصوصًا بسبب زيادة خطر المشيمة الملتصقة وتمزق الرحم في ظروف معينة.

أنواع العمليات القيصرية

1. القيصرية الاختيارية أو المخططة (Elective or Planned Cesarean Section)

تُحدد مسبقًا قبل بدء المخاض.

قد تُجرى بسبب وجود استطباب طبي معروف، مثل المشيمة المنزاحة أو بعض أنواع الجراحة الرحمية السابقة.

ويمكن أيضًا مناقشتها بناءً على طلب الحامل بعد تقديم المشورة الطبية المناسبة.

عندما لا توجد ضرورة طبية للولادة المبكرة، يُفضل عدم إجرائها قبل إتمام 39 أسبوعًا من الحمل.

2. القيصرية الطارئة (Emergency Cesarean Section)

تُجرى عندما تظهر مشكلة تتطلب ولادة سريعة للحفاظ على سلامة الأم أو الجنين.

قد تكون بسبب اضطراب شديد في نبض الجنين، أو نزيف حاد، أو تدلي الحبل السري، أو الاشتباه بتمزق الرحم.

3. القيصرية غير المخططة أثناء المخاض (Unplanned Cesarean Section)

تحدث بعد بدء المخاض عندما يتبين أن الولادة المهبلية لا تتقدم بصورة مناسبة أو تصبح غير آمنة.

لا تكون جميع القيصريات غير المخططة حالات طارئة تستدعي إخراج الجنين خلال دقائق.

4. القيصرية المتكررة (Repeat Cesarean Section)

تُجرى لدى امرأة سبق لها الخضوع لعملية قيصرية واحدة أو أكثر.

يعتمد التخطيط لها على نوع الشق الرحمي السابق، وعدد العمليات، وحالة الحمل الحالي، وإمكانية الولادة المهبلية بعد القيصرية.

تصنيف القيصرية بحسب درجة الاستعجال

الفئة الأولى (Category 1)

وجود تهديد مباشر لحياة الأم أو الجنين.

تشمل بعض حالات تمزق الرحم أو اضطراب نبض الجنين الشديد أو النزيف الحاد.

تُجرى الولادة بأقصى سرعة ممكنة، وغالبًا يكون الهدف إجراؤها خلال 30 دقيقة من اتخاذ القرار، مع مراعاة الظروف السريرية.

الفئة الثانية (Category 2)

وجود مشكلة لدى الأم أو الجنين دون تهديد مباشر وفوري للحياة.

يُوصى بإجراء الولادة بأسرع وقت مناسب، وغالبًا خلال 75 دقيقة من اتخاذ القرار وفق تصنيف NICE.

الفئة الثالثة (Category 3)

الحاجة إلى ولادة مبكرة، لكن دون وجود مشكلة حالية تتطلب تدخلًا فوريًا.

الفئة الرابعة (Category 4)

عملية مخططة تُجرى في موعد مناسب للحامل والفريق الطبي.

لا تعني الأهداف الزمنية أن سرعة الجراحة أهم من سلامة التخدير والتحضير والرعاية.

أنواع شق الرحم في العملية القيصرية

1. الشق الرحمي المستعرض السفلي (Low Transverse Uterine Incision)

يُعد الأكثر استخدامًا.

يُجرى بصورة عرضية في الجزء السفلي من الرحم.

يرتبط عادة بخطر أقل لتمزق الرحم في الحمل اللاحق مقارنة بالشق الرحمي الكلاسيكي.

2. الشق الرحمي العمودي السفلي (Low Vertical Uterine Incision)

يُجرى بصورة طولية في الجزء السفلي من الرحم.

قد يُستخدم في حالات تشريحية أو توليدية معينة.

3. الشق الرحمي الكلاسيكي (Classical Cesarean Incision)

يُجرى بصورة طولية في الجزء العلوي المتقلص من الرحم.

قد يلزم في حالات مختارة، مثل بعض أوضاع الجنين أو ظروف المشيمة أو عدم ملاءمة الجزء السفلي للرحم.

يرتبط بخطر أعلى لتمزق الرحم في الأحمال اللاحقة.

ملاحظة مهمة

يختلف شق الجلد الخارجي عن الشق الموجود في الرحم.

قد تكون الندبة الموجودة على البطن عرضية، رغم استخدام شق رحمي مختلف.

لذلك لا يمكن تحديد نوع الشق الرحمي السابق اعتمادًا على شكل ندبة البطن وحدها.

دواعي إجراء العملية القيصرية

1. اضطرابات نبض قلب الجنين

قد تشير بعض أنماط تخطيط نبض الجنين إلى نقص الأكسجة أو عدم تحمل المخاض.

إذا لم تتحسن الحالة بالتدخلات المناسبة، فقد تصبح القيصرية ضرورية.

2. تعسر تقدم المخاض (Labor Dystocia)

قد يتوقف اتساع عنق الرحم أو نزول رأس الجنين رغم وجود تقلصات كافية.

يجب التأكد من استيفاء معايير توقف المخاض قبل اتخاذ قرار القيصرية، عندما تكون حالة الأم والجنين مستقرة.

3. المشيمة المنزاحة (Placenta Previa)

تحدث عندما تغطي المشيمة فتحة عنق الرحم الداخلية بصورة تجعل الولادة المهبلية غير آمنة.

4. المشيمة الملتصقة بصورة غير طبيعية (Placenta Accreta Spectrum)

قد ترتبط بنزيف شديد أثناء الولادة.

تحتاج الحالات المشخصة إلى تخطيط مسبق في مركز متخصص، وقد تستدعي القيصرية مع استئصال الرحم في بعض الحالات.

5. وضعية الجنين المقعدية (Breech Presentation)

قد تكون القيصرية الخيار المناسب في حالات عديدة.

لكن الولادة المهبلية المقعدية قد تكون ممكنة لدى مريضات مختارات في مراكز لديها خبرة وبروتوكولات مناسبة.

6. الوضعية المستعرضة للجنين (Transverse Lie)

عندما يكون الجنين مستلقيًا بصورة عرضية، قد تتعذر الولادة المهبلية.

7. الحمل المتعدد

قد تحتاج بعض حالات الحمل بتوأمين أو أكثر إلى القيصرية.

لكن الحمل بتوأمين لا يعني تلقائيًا ضرورة القيصرية، إذ يعتمد القرار على وضعية الأجنة وعمر الحمل وعوامل أخرى.

8. تدلي الحبل السري (Umbilical Cord Prolapse)

يحدث عندما ينزل الحبل السري أمام الجزء المتقدم من الجنين.

قد يؤدي ضغط الجنين على الحبل إلى انخفاض تدفق الدم والأكسجين.

يُعد من الحالات التوليدية الطارئة.

9. تمزق الرحم (Uterine Rupture)

قد يحدث بصورة نادرة أثناء المخاض، خصوصًا عند وجود ندبة رحمية سابقة.

يتطلب تدخلًا جراحيًا عاجلًا.

10. العدوى التناسلية النشطة بالهربس

قد يُوصى بالقيصرية عند وجود آفات هربسية تناسلية نشطة أو أعراض منذرة بعودة العدوى عند بدء المخاض، لتقليل خطر انتقال الفيروس إلى حديث الولادة.

11. بعض حالات العدوى بفيروس نقص المناعة البشرية

قد تكون القيصرية المخططة مناسبة عندما يكون الحمل الفيروسي مرتفعًا أو غير معروف قرب موعد الولادة، وفق بروتوكولات الوقاية من انتقال العدوى.

12. بعض حالات كبر حجم الجنين (Macrosomia)

قد يُناقش إجراء القيصرية عندما يكون الوزن المتوقع للجنين مرتفعًا جدًا، خصوصًا عند وجود داء السكري.

لا يُعد الاشتباه بكبر حجم الجنين وحده سببًا كافيًا لإجراء القيصرية في جميع الحالات.

13. وجود جراحة رحمية سابقة

قد تستدعي بعض الشقوق الرحمية الكلاسيكية أو العمليات الجراحية التي اخترقت جزءًا مهمًا من عضلة الرحم إجراء قيصرية مخططة.

14. بعض الأمراض الصحية لدى الأم

قد تكون القيصرية مناسبة في حالات مختارة من أمراض القلب أو اضطرابات أخرى تجعل الولادة المهبلية غير آمنة.

لكن معظم الأمراض المزمنة لا تستدعي القيصرية تلقائيًا.

عوامل تزيد احتمال الحاجة إلى القيصرية

القيصرية السابقة.

الحمل المتعدد في بعض الحالات.

وضعية الجنين غير الطبيعية.

بعض مشكلات المشيمة.

السمنة.

داء السكري.

ارتفاع ضغط الدم ومضاعفات الحمل.

تقدم عمر الأم.

الحمل الذي يترافق مع جنين كبير الحجم.

بعض حالات تحريض المخاض.

وجود تشوهات رحمية أو حوضية معينة.

لا تعني هذه العوامل ضرورة إجراء العملية، وإنما قد تؤثر في تقييم طريقة الولادة المناسبة.

التحضير قبل العملية القيصرية

التقييم الطبي

مراجعة التاريخ الصحي والجراحي.

الاستفسار عن الحساسية للأدوية.

مراجعة الأدوية المستخدمة، خصوصًا مضادات التخثر.

تقييم وجود أمراض القلب والرئة والكلى.

الفحوص المخبرية

تعداد الدم الكامل لتقييم الهيموغلوبين والصفائح الدموية.

تحديد فصيلة الدم وفحص الأجسام المضادة.

قد تُطلب اختبارات تخثر أو تحضير وحدات دم عند وجود عوامل خطر للنزيف.

تقييم الجنين

مراجعة عمر الحمل.

تحديد وضعية الجنين.

تقييم تخطيط نبض الجنين عند الحاجة.

الوقاية من العدوى

إعطاء مضاد حيوي وقائي قبل شق الجلد.

تحضير الجلد بمطهر مناسب.

قد يُستخدم تحضير مهبلي بمطهر مناسب وفق البروتوكول.

الوقاية من الخثار

تقييم خطر الجلطات الوريدية.

استخدام أجهزة الضغط الهوائي المتقطع أو وسائل أخرى حسب الحالة.

التحضير للتخدير

تقييم مجرى التنفس.

مراجعة الأدوية والحساسية.

اختيار التخدير النصفي أو فوق الجافية أو العام بحسب الحالة.

القسطرة البولية

توضع غالبًا أثناء القيصرية تحت التخدير الناحي لحماية المثانة من الامتلاء الزائد وتسهيل الجراحة.

خطوات العملية القيصرية

المرحلة الأولى: التخدير

تُعطى الحامل طريقة التخدير المناسبة.

يُستخدم غالبًا التخدير النخاعي أو فوق الجافية.

المرحلة الثانية: تحضير منطقة الجراحة

يُنظف الجلد بمطهر مناسب.

تُغطى المنطقة بأغطية جراحية معقمة.

المرحلة الثالثة: شق جدار البطن

يُجرى غالبًا شق جلدي عرضي منخفض فوق منطقة العانة.

قد يُستخدم شق طولي في ظروف جراحية معينة.

المرحلة الرابعة: الوصول إلى الرحم

يفتح الجراح طبقات جدار البطن بصورة مناسبة حتى الوصول إلى الرحم.

المرحلة الخامسة: شق الرحم

يُجرى شق مناسب في جدار الرحم، وغالبًا في الجزء السفلي.

المرحلة السادسة: إخراج الجنين

يُخرج الجنين بعناية من الرحم.

يُقيّم تنفس الطفل وحالته العامة بعد الولادة.

المرحلة السابعة: التعامل مع الحبل السري

قد يُؤخر ربط الحبل السري لمدة مناسبة عندما تكون حالة الأم والطفل تسمح بذلك.

المرحلة الثامنة: إخراج المشيمة

تُخرج المشيمة وتُفحص، ويُقيّم انقباض الرحم والنزيف.

المرحلة التاسعة: إغلاق الرحم

يُخاط الشق الرحمي بخيوط جراحية مناسبة.

المرحلة العاشرة: إغلاق جدار البطن

تُغلق طبقات جدار البطن والجلد وفق الطريقة الجراحية المناسبة.

مدة العملية

قد تستغرق القيصرية غير المعقدة نحو 30 إلى 60 دقيقة، لكن الوقت يختلف بحسب صعوبة الجراحة ووجود التصاقات أو نزيف أو ظروف أخرى.

أنواع التخدير في العملية القيصرية

1. التخدير النخاعي (Spinal Anesthesia)

يُحقن المخدر داخل السائل الدماغي الشوكي في المنطقة القطنية.

يؤدي إلى فقدان الإحساس بالألم في الجزء السفلي من الجسم.

غالبًا تبقى الأم مستيقظة أثناء الولادة.

2. التخدير فوق الجافية (Epidural Anesthesia)

يُعطى المخدر عبر قسطرة في الحيز فوق الجافية.

قد يكون مناسبًا عندما تكون لدى الأم قسطرة فوق الجافية مستخدمة مسبقًا لتسكين ألم المخاض.

3. التخدير النخاعي وفوق الجافية المشترك

Combined Spinal-Epidural Anesthesia.

يجمع بين بداية التأثير السريعة للتخدير النخاعي وإمكانية إعطاء جرعات إضافية عبر القسطرة فوق الجافية.

4. التخدير العام (General Anesthesia)

يُستخدم في حالات معينة، مثل بعض الطوارئ الشديدة أو وجود موانع للتخدير الناحي.

تفقد الأم الوعي مؤقتًا، ويحتاج التخدير إلى حماية مجرى التنفس.

ويرتبط التخدير العام بمخاطر تشمل صعوبة التنبيب والاستنشاق الرئوي لمحتويات المعدة والآثار الدوائية على الأم والطفل.

الأدوية المستخدمة في العملية القيصرية

تشمل المعالجة الدوائية المصاحبة للعملية القيصرية أدوية التخدير، والمضادات الحيوية الوقائية، والأدوية القابضة للرحم، ومسكنات الألم، ومضادات القيء، ومضادات التخثر عند الحاجة.

تختلف الجرعات بحسب وزن الأم ووظائف الكلى والكبد والحالة القلبية والولادية ونوع التخدير والبروتوكول المعتمد في المستشفى.

جرعات التخدير والأدوية الوريدية التالية مرجعية للبالغات، ويجب إعطاؤها بواسطة الفريق الطبي المختص مع توفر المراقبة والإنعاش.

أولًا: المضادات الحيوية الوقائية قبل القيصرية

توصي الإرشادات باستخدام مضاد حيوي وقائي قبل شق الجلد لتقليل خطر التهاب الجرح والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة.

يُفضل إعطاء المضاد خلال 30 إلى 60 دقيقة قبل بدء الجراحة في معظم الحالات.

1. سيفازولين (Cefazolin)

الأسماء التجارية: أنسيف (Ancef)، وكيفزول (Kefzol)، ومستحضرات جنيسة.

التصنيف الدوائي: مضاد حيوي من السيفالوسبورينات، الجيل الأول.

آلية العمل

يثبط تصنيع الجدار الخلوي للبكتيريا من خلال الارتباط بالبروتينات المسؤولة عن بناء الببتيدوغليكان.

يؤدي ذلك إلى موت البكتيريا الحساسة.

الاستطبابات

الوقاية من العدوى الجراحية قبل العملية القيصرية.

تقليل خطر التهاب بطانة الرحم والتهاب الجرح بعد العملية.

جرعات البالغات

2 غرام عن طريق الوريد جرعة واحدة قبل الجراحة في كثير من البروتوكولات.

يمكن استخدام 3 غرامات لدى المريضات اللواتي يبلغ وزنهن 120 كغم أو أكثر، وفق بروتوكول المستشفى.

قد تحتاج المريضة إلى إعادة الجرعة أثناء العملية عند استمرار الجراحة لفترة طويلة أو حدوث فقدان كبير للدم.

جرعات الأطفال

لا توجد جرعة أطفال معيارية خاصة بالقيصرية؛ وفي حالات الحمل لدى المراهقات تُحدد الجرعة وفق الوزن والحالة السريرية وبروتوكول التخدير والجراحة.

التأثيرات الجانبية

الغثيان.

الإسهال.

الطفح الجلدي.

الألم موضع الحقن.

تفاعلات الحساسية.

نادرًا التهاب القولون المرتبط بالمطثية العسيرة.

التحذيرات

يجب تقييم الحساسية السابقة للمضادات الحيوية.

قد يكون سيفازولين مناسبًا لدى كثير من المريضات اللواتي لديهن تاريخ حساسية غير شديدة للبنسلين، لكن الحساسية الشديدة المؤكدة للسيفازولين أو بعض التفاعلات المناعية الخطيرة تستدعي اختيار بديل.

2. أزيثرومايسين (Azithromycin)

الاسم التجاري: زيثروماكس (Zithromax).

التصنيف الدوائي: مضاد حيوي من مجموعة الماكروليدات.

آلية العمل

يثبط تصنيع البروتينات البكتيرية عن طريق الارتباط بالوحدة الريبوسومية 50S.

الاستطبابات

قد يُضاف إلى المضاد الوقائي المعتاد في القيصريات غير المخططة التي تُجرى أثناء المخاض أو بعد تمزق الأغشية، بهدف تقليل العدوى بعد الجراحة.

جرعات البالغات

500 ملغم عن طريق الوريد جرعة واحدة وفق البروتوكولات المناسبة.

التأثيرات الجانبية

الغثيان.

الإسهال.

تفاعلات موضع التسريب.

احتمال إطالة فترة QT.

التحذيرات

ليس مطلوبًا إضافته لجميع القيصريات المخططة.

يجب مراجعة التاريخ القلبي والأدوية التي قد تؤثر في انتظام ضربات القلب.

3. كليندامايسين (Clindamycin) مع جنتاميسين (Gentamicin)

الأسماء التجارية

كليندامايسين: كليوسين (Cleocin)، ودالاسين سي (Dalacin C).

جنتاميسين: جاراميسين (Garamycin).

التصنيف

كليندامايسين من مجموعة اللينكوساميدات.

جنتاميسين من مجموعة الأمينوغليكوزيدات.

الاستطبابات

قد يُستخدمان كبديل وقائي لدى مريضات مختارات لديهن حساسية شديدة تمنع استخدام السيفالوسبورينات المناسبة.

جرعات البالغات

كليندامايسين 900 ملغم وريديًا.

مع جنتاميسين 5 ملغم/كغم وريديًا كجرعة واحدة في بعض بروتوكولات الوقاية الجراحية.

تُحسب جرعة الجنتاميسين وفق سياسة الوزن الدوائي المعتمدة ووظائف الكلى.

التأثيرات الجانبية

كليندامايسين قد يسبب الإسهال والتهاب القولون المرتبط بالمطثية العسيرة.

جنتاميسين قد يسبب سمية كلوية أو سمعية، خصوصًا عند تكرار الجرعات أو وجود عوامل خطورة.

التحذيرات

لا يُستخدم هذا النظام تلقائيًا عند أي تاريخ حساسية للبنسلين.

ينبغي مراجعة طبيعة الحساسية أولًا.

ثانيًا: أدوية التخدير في العملية القيصرية

1. بوبيفاكايين (Bupivacaine)

الأسماء التجارية: ماركايين (Marcaine)، ومستحضرات أخرى مخصصة للتخدير النخاعي.

التصنيف الدوائي: مخدر موضعي من مجموعة الأميدات.

آلية العمل

يثبط قنوات الصوديوم المعتمدة على الجهد في الأعصاب، مما يمنع انتقال الإشارات العصبية المسؤولة عن الإحساس بالألم.

الاستطبابات

التخدير النخاعي للعملية القيصرية.

قد يُستخدم في التخدير فوق الجافية بتركيبات وجرعات مختلفة.

جرعات البالغات

قد يُستخدم بوبيفاكايين ثقيل مخصص للتخدير النخاعي بجرعة تقارب 10 إلى 12 ملغم في بعض الأنظمة.

تختلف الجرعة بحسب تركيز المستحضر وطول الأم والحالة السريرية والأدوية المضافة.

لا يجوز تعميم جرعة واحدة على جميع المريضات.

التأثيرات الجانبية

انخفاض ضغط الدم.

الغثيان.

بطء ضربات القلب.

الخدر الممتد.

قد تحدث سمية عصبية أو قلبية خطيرة إذا استُخدمت التركيبة أو طريقة الإعطاء بصورة غير صحيحة.

التحذيرات

يجب استخدام مستحضر مصرح به لطريقة الحقن المطلوبة.

لا يجوز إعطاء مستحضر بوبيفاكايين غير مخصص للحقن النخاعي داخل السائل الدماغي الشوكي.

2. فنتانيل (Fentanyl)

الأسماء التجارية: سابليماز (Sublimaze)، ومستحضرات جنيسة.

التصنيف الدوائي: مسكن أفيوني قوي.

آلية العمل

ينشط مستقبلات الأفيونات من النوع Mu في الجهاز العصبي المركزي.

يساهم في تقليل انتقال الإشارات المتعلقة بالألم.

الاستطبابات

قد يُضاف إلى التخدير النخاعي أو فوق الجافية لتحسين تسكين الألم أثناء القيصرية.

كما يُستخدم في بعض أنظمة التخدير العام.

جرعات البالغات

قد تُستخدم جرعات داخل السائل النخاعي تقارب 10 إلى 15 ميكروغرام في بعض بروتوكولات القيصرية.

تختلف جرعات الإعطاء الوريدي أو فوق الجافية بصورة كبيرة عن جرعات الإعطاء النخاعي.

التأثيرات الجانبية

الحكة.

الغثيان.

النعاس.

تثبيط التنفس.

التحذيرات

يجب مراقبة التنفس والوعي وفق طريقة الإعطاء.

تُستخدم الجرعات النخاعية فقط بواسطة اختصاصي التخدير، مع التأكد من ملاءمة المستحضر لطريقة الحقن.

3. مورفين (Morphine)

الأسماء التجارية: دورامورف (Duramorph)، ومستحضرات أخرى.

التصنيف الدوائي: مسكن أفيوني.

آلية العمل

ينشط مستقبلات الأفيونات، مما يقلل الإحساس بالألم ويتيح تسكينًا ممتدًا بعد الجراحة.

الاستطبابات

تسكين الألم بعد القيصرية، خصوصًا عند استخدامه عبر التخدير النخاعي أو فوق الجافية.

جرعات البالغات

يمكن استخدام مورفين خالٍ من المواد الحافظة داخل السائل النخاعي بجرعة تصل إلى 100 ميكروغرام وفق توصيات NICE عند استخدامه بدلًا من ديامورفين.

قد تُستخدم جرعات أخرى في بروتوكولات تخدير مختلفة.

يمكن استخدام مورفين فوق الجافية بجرعات يحددها اختصاصي التخدير.

التأثيرات الجانبية

الحكة.

الغثيان والقيء.

النعاس.

احتباس البول.

تثبيط التنفس المتأخر.

التحذيرات

يتطلب مراقبة التنفس ومستوى الوعي وفق عوامل الخطورة وبروتوكول المستشفى.

لا يجوز استخدام المستحضرات المحتوية على مواد حافظة داخل السائل النخاعي.

ثالثًا: الأدوية الوقائية من النزيف بعد القيصرية

1. أوكسيتوسين (Oxytocin)

الأسماء التجارية: سينتوسينون (Syntocinon)، وبيتوسين (Pitocin).

التصنيف الدوائي: دواء قابض للرحم.

آلية العمل

ينشط مستقبلات الأوكسيتوسين في عضلة الرحم ويزيد دخول الكالسيوم إلى الخلايا العضلية.

يؤدي ذلك إلى زيادة انقباض الرحم وتقليل النزيف الناتج عن ارتخائه.

الاستطبابات

الوقاية من نزيف ما بعد الولادة.

علاج ارتخاء الرحم والنزيف المرتبط به.

جرعات البالغات

يمكن استخدام جرعة 5 وحدات دولية عن طريق الوريد ببطء، وفق بعض بروتوكولات القيصرية.

وقد تُستخدم 10 وحدات دولية وفق طرق إعطاء وأنظمة أخرى، مع إمكان استخدام تسريب وريدي لاحق عند الحاجة.

تختلف الجرعات والسرعات بحسب البروتوكول وحالة الأم.

التأثيرات الجانبية

انخفاض ضغط الدم.

تسارع ضربات القلب.

الغثيان.

احتباس السوائل عند استخدام جرعات مرتفعة لفترات طويلة.

التحذيرات

قد يؤدي الحقن الوريدي السريع بجرعات كبيرة إلى تغيرات قلبية وعائية مهمة.

يجب مراقبة ضغط الدم والنبض والنزيف.

2. كاربيتوسين (Carbetocin)

الاسم التجاري: بابال (Pabal)، ودوراتوسين (Duratocin) في بعض الأسواق.

التصنيف الدوائي: نظير طويل التأثير للأوكسيتوسين.

آلية العمل

ينشط مستقبلات الأوكسيتوسين ويساعد على استمرار انقباض الرحم بعد الولادة.

الاستطبابات

الوقاية من نزيف ما بعد الولادة، ومنها بعد القيصرية.

جرعات البالغات

100 ميكروغرام عن طريق الوريد ببطء بعد ولادة الطفل، كجرعة واحدة في الأنظمة المعتمدة.

التأثيرات الجانبية

الغثيان.

الصداع.

انخفاض ضغط الدم.

الشعور بالحرارة.

التحذيرات

لا يُستخدم لتحريض المخاض.

تختلف الموافقات التنظيمية وطرق الإعطاء بين البلدان.

لا يُوصى بتكرار الجرعة تلقائيًا عند استمرار النزيف، بل يجب تقييم السبب واتباع بروتوكول نزيف ما بعد الولادة.

3. ميسوبروستول (Misoprostol)

الاسم التجاري: سايتوتك (Cytotec)، ومستحضرات أخرى.

التصنيف الدوائي: نظير صناعي للبروستاغلاندين E1.

آلية العمل

ينشط المستقبلات المسؤولة عن انقباض عضلة الرحم.

الاستطبابات

قد يُستخدم لعلاج نزيف ما بعد الولادة أو الوقاية منه في ظروف محددة، خصوصًا عندما تكون أدوية الرحم الأخرى غير متاحة أو بحسب بروتوكولات المستشفى.

جرعات البالغات

في بعض بروتوكولات علاج نزيف ما بعد الولادة، تُستخدم جرعة 800 ميكروغرام تحت اللسان.

تختلف الجرعات المستخدمة للوقاية عن تلك المستخدمة للعلاج.

التأثيرات الجانبية

الحمى.

القشعريرة.

الإسهال.

الغثيان.

التحذيرات

لا يُعد البديل الأول تلقائيًا عن الأوكسيتوسين عندما يكون الأوكسيتوسين متاحًا ومناسبًا.

يُستخدم ضمن بروتوكولات النزيف بعد الولادة.

4. حمض الترانيكساميك (Tranexamic Acid)

الأسماء التجارية: سيكلوكابرون (Cyklokapron)، ومستحضرات جنيسة.

التصنيف الدوائي: مضاد لانحلال الفيبرين.

آلية العمل

يثبط عملية تفكيك الخثرة الدموية من خلال تقليل تنشيط البلاسمينوجين وارتباطه بالفيبرين.

الاستطبابات

علاج نزيف ما بعد الولادة المشخص، بما فيه النزيف بعد القيصرية، إلى جانب التدخلات الأساسية لإيقاف النزيف.

وقد يُستخدم وقائيًا في بعض الحالات وفق بروتوكولات محددة، لكن الاستخدام الوقائي الروتيني لجميع القيصريات ليس معيارًا عالميًا موحدًا.

جرعات البالغات لعلاج النزيف

1 غرام عن طريق الوريد خلال 10 دقائق.

يُعطى بأسرع وقت بعد تشخيص النزيف، وخلال أول 3 ساعات من الولادة.

قد تُكرر جرعة 1 غرام إذا استمر النزيف بعد 30 دقيقة أو عاد خلال 24 ساعة.

التأثيرات الجانبية

الغثيان.

القيء.

انخفاض ضغط الدم عند الحقن السريع.

الاختلاجات في بعض ظروف التعرض لجرعات مرتفعة.

التحذيرات

يُمنع استخدامه في بعض حالات الخثار النشط، ويحتاج إلى تقييم خاص عند وجود تاريخ مرضي للتجلطات.

قد يحتاج إلى تعديل الجرعة عند وجود قصور كلوي.

لا يحل محل علاج سبب النزيف أو تعويض الدم والسوائل عند الحاجة.

رابعًا: مسكنات الألم بعد العملية القيصرية

تعتمد السيطرة على الألم بعد القيصرية على استخدام مجموعة من المسكنات بآليات مختلفة لتقليل الحاجة إلى الأدوية الأفيونية.

1. باراسيتامول (Paracetamol / Acetaminophen)

الأسماء التجارية: بانادول (Panadol)، وتايلينول (Tylenol)، وبيرفالغان (Perfalgan) للمستحضر الوريدي في بعض البلدان.

التصنيف الدوائي: مسكن للألم وخافض للحرارة.

آلية العمل

يؤثر في المسارات العصبية المركزية المسؤولة عن الإحساس بالألم وتنظيم الحرارة.

الاستطبابات

الألم الخفيف إلى المتوسط بعد القيصرية.

يُستخدم عادة بصورة منتظمة ضمن برنامج تسكين الألم متعدد الوسائل.

جرعات البالغات

500 إلى 1000 ملغم عن طريق الفم كل 6 إلى 8 ساعات.

يُفضل عدم تجاوز 3000 ملغم يوميًا دون إشراف طبي، مع مراعاة الحد الأقصى المسموح حسب المستحضر والحالة الصحية.

يمكن استخدام المستحضر الوريدي عندما يتعذر تناول الدواء عن طريق الفم.

التأثيرات الجانبية

الغثيان بصورة غير شائعة.

الطفح الجلدي.

السمية الكبدية عند تجاوز الجرعات المسموحة.

التحذيرات

يجب احتساب الباراسيتامول الموجود في الأدوية المركبة.

تحتاج المريضات المصابات بأمراض الكبد إلى تقييم الجرعة.

2. إيبوبروفين (Ibuprofen)

الأسماء التجارية: بروفين (Brufen)، وأدفيل (Advil)، ونوروفين (Nurofen).

التصنيف الدوائي: مضاد التهاب غير ستيرويدي.

آلية العمل

يثبط تصنيع البروستاغلاندينات المرتبطة بالألم والالتهاب.

الاستطبابات

علاج ألم الجرح والتقلصات بعد القيصرية.

جرعات البالغات

400 ملغم عن طريق الفم كل 6 إلى 8 ساعات وفق بروتوكول تسكين الألم.

قد تُستخدم جرعات مختلفة حسب الحالة.

التأثيرات الجانبية

تهيج المعدة.

الغثيان.

النزيف الهضمي.

تدهور وظائف الكلى.

التحذيرات

يُتجنب عند وجود نزيف نشط أو قصور كلوي مهم أو موانع أخرى لمضادات الالتهاب.

قد يكون غير مناسب لدى بعض المريضات المصابات بمقدمات الارتعاج المصحوبة بمضاعفات كلوية أو دموية.

3. كيتورولاك (Ketorolac)

الاسم التجاري: تورادول (Toradol).

التصنيف الدوائي: مضاد التهاب غير ستيرويدي ومسكن قوي نسبيًا للألم الحاد.

الاستطبابات

قد يُستخدم لتخفيف الألم الحاد خلال الفترة الأولى بعد القيصرية لدى المريضات المناسبات.

جرعات البالغات

قد يُستخدم مقدار 15 ملغم عن طريق الوريد كل 6 ساعات في بروتوكولات مختارة.

تختلف الجرعة حسب العمر والوزن ووظائف الكلى وخطر النزيف.

يجب ألا تتجاوز مدة الاستخدام الكلية 5 أيام.

التأثيرات الجانبية

النزيف.

ألم المعدة.

القرحة الهضمية.

تدهور وظائف الكلى.

التحذيرات

لا يُجمع مع إيبوبروفين أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى.

يُمنع عند وجود نزيف نشط أو خطر نزيف مرتفع أو قصور كلوي متقدم.

4. أوكسيكودون (Oxycodone)

الأسماء التجارية: أوكسيكونتين (OxyContin)، وروكسيكودون (Roxicodone)، ومستحضرات أخرى.

التصنيف الدوائي: مسكن أفيوني قوي.

آلية العمل

ينشط مستقبلات الأفيونات في الجهاز العصبي المركزي، مما يقلل إدراك الألم.

الاستطبابات

الألم الشديد بعد القيصرية عندما لا تكون المسكنات غير الأفيونية كافية.

جرعات البالغات

قد يُستخدم المستحضر الفوري بجرعة 2.5 إلى 5 ملغم عن طريق الفم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة، وفق تقييم الطبيب.

التأثيرات الجانبية

النعاس.

الغثيان.

الإمساك.

الدوخة.

تثبيط التنفس.

الاعتماد الدوائي.

التحذيرات

يُفضل استخدام أقل جرعة فعالة ولأقصر مدة ممكنة.

يجب مراقبة الرضيع أثناء الرضاعة بحثًا عن النعاس غير الطبيعي أو ضعف الرضاعة أو صعوبة التنفس.

لا يُنصح باستخدام المستحضرات ممتدة المفعول لعلاج ألم القيصرية الحاد بصورة روتينية.

خامسًا: الوقاية من الجلطات الوريدية بعد القيصرية

يزداد خطر الخثار الوريدي العميق والانصمام الرئوي خلال الحمل وفترة ما بعد الولادة.

وقد تزيد القيصرية من هذا الخطر مقارنة بالولادة المهبلية، خصوصًا عند وجود عوامل خطورة إضافية.

الوقاية غير الدوائية

الحركة المبكرة بعد العملية.

الحفاظ على الترطيب المناسب.

استخدام أجهزة الضغط الهوائي المتقطع وفق البروتوكول.

الوقاية الدوائية

تُستخدم لدى المريضات اللواتي يستدعي مستوى خطورتهن ذلك.

إينوكسابارين (Enoxaparin)

الأسماء التجارية: كليكسان (Clexane)، ولوفينوكس (Lovenox).

التصنيف الدوائي: هيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

آلية العمل

يعزز تأثير مضاد الثرومبين، مما يؤدي بصورة رئيسية إلى تثبيط العامل Xa في سلسلة التخثر.

الاستطبابات

الوقاية من الخثار الوريدي لدى المريضات المعرضات لخطر مرتفع بعد القيصرية.

جرعات البالغات

40 ملغم تحت الجلد مرة يوميًا في بعض أنظمة الوقاية.

قد تحتاج المريضات المصابات بالسمنة أو القصور الكلوي أو عوامل خطورة معينة إلى جرعات مختلفة.

تعتمد مدة الوقاية على مستوى الخطورة، وقد تمتد إلى 10 أيام أو 6 أسابيع بعد الولادة في حالات مختارة.

التأثيرات الجانبية

الكدمات.

النزيف.

انخفاض الصفائح الدموية.

نادرًا نقص الصفائح المرتبط بالهيبارين.

التحذيرات

لا يُعطى عند وجود نزيف نشط مهم.

يجب مراعاة التوقيت الآمن بعد التخدير النخاعي أو فوق الجافية وإزالة القسطرة، وفق إرشادات التخدير الناحي.

قد يحتاج إلى تعديل الجرعة في القصور الكلوي.

سادسًا: علاج الغثيان والقيء أثناء القيصرية وبعدها

أوندانسيترون (Ondansetron)

الأسماء التجارية: زوفران (Zofran)، ومستحضرات جنيسة.

التصنيف الدوائي: مضاد لمستقبلات السيروتونين 5-HT3.

آلية العمل

يثبط مستقبلات السيروتونين المشاركة في تحفيز الغثيان والقيء.

الاستطبابات

الوقاية من الغثيان والقيء المرتبطين بالتخدير.

علاج الغثيان بعد الجراحة.

جرعات البالغات

قد تُستخدم جرعة 4 ملغم عن طريق الوريد في بعض بروتوكولات القيصرية.

التأثيرات الجانبية

الصداع.

الإمساك.

الدوخة.

التحذيرات

قد يسبب إطالة فترة QT لدى المريضات المعرضات للخطر.

يجب مراجعة التداخلات الدوائية واضطرابات الأملاح.

مضاعفات العملية القيصرية

1. النزيف (Hemorrhage)

قد يحدث أثناء الجراحة أو بعدها.

قد ينتج عن ارتخاء عضلة الرحم أو إصابة الأوعية الدموية أو اضطرابات المشيمة أو التخثر.

2. التهاب الجرح (Surgical Site Infection)

قد يظهر احمرار أو تورم أو ألم متزايد أو إفراز قيحي من الجرح.

3. التهاب بطانة الرحم (Endometritis)

قد يسبب الحمى وألم الرحم والإفرازات غير الطبيعية.

4. الخثار الوريدي العميق (Deep Vein Thrombosis)

قد يحدث نتيجة تكوّن جلطة دموية في أوردة الساق أو الحوض.

5. الانصمام الرئوي (Pulmonary Embolism)

يحدث عند انتقال جلطة إلى شرايين الرئة.

يُعد من المضاعفات الخطيرة التي تحتاج إلى علاج عاجل.

6. إصابة المثانة أو الأمعاء

قد تحدث بصورة نادرة أثناء الجراحة، خصوصًا عند وجود التصاقات ناجمة عن عمليات سابقة.

7. مضاعفات التخدير

تشمل انخفاض ضغط الدم والغثيان والصداع التالي لثقب الجافية، إضافة إلى مضاعفات أكثر خطورة ولكنها نادرة.

8. الالتصاقات داخل البطن

قد تتشكل التصاقات بعد الجراحة وتزيد صعوبة بعض العمليات المستقبلية.

9. اضطرابات التئام الجرح

تشمل تجمع الدم أو السوائل أو انفصال أجزاء من الجرح.

10. مضاعفات الحمل المستقبلي

قد تشمل المشيمة المنزاحة والمشيمة الملتصقة وزيادة خطر تمزق الرحم في بعض ظروف الحمل والولادة اللاحقة.

مضاعفات القيصرية عند حديثي الولادة

اضطرابات التنفس

قد يحدث تسرع التنفس العابر لدى حديثي الولادة، خصوصًا بعد القيصرية المخططة دون مخاض وقبل الأسبوع 39.

الولادة المبكرة غير المقصودة

قد تحدث نتيجة عدم دقة تحديد عمر الحمل أو ضرورة إجراء الولادة مبكرًا لأسباب طبية.

انخفاض حرارة الجسم

قد يحدث بعد الولادة ويحتاج إلى المحافظة على حرارة الطفل.

انخفاض سكر الدم

قد يظهر لدى بعض الأطفال، خصوصًا عند وجود عوامل خطورة مثل سكري الأم.

الإصابات الجراحية

قد تحدث إصابة سطحية للجلد أثناء استخراج الجنين، لكنها غير شائعة.

العناية بعد العملية القيصرية

الساعات الأولى

تُراقب العلامات الحيوية للأم.

يُقيّم النزيف المهبلي وانقباض الرحم.

يُراقب الألم ومستوى الوعي والتنفس.

تُتابع كمية البول عند الحاجة.

الحركة المبكرة

يُنصح بالحركة تدريجيًا عندما تستقر حالة الأم ويزول تأثير التخدير بصورة تسمح بذلك.

تساعد الحركة المبكرة على تقليل خطر الجلطات وتحسين استعادة الوظائف الطبيعية.

التغذية

يمكن البدء بالشرب وتناول الطعام عندما تكون الأم مستقرة وقادرة على التحمل ولا توجد مضاعفات تمنع ذلك.

لا تحتاج جميع المريضات إلى الصيام المطول بعد القيصرية.

العناية بالجرح

المحافظة على نظافة الجرح وجفافه وفق تعليمات الفريق الطبي.

مراقبة الاحمرار والتورم والإفرازات.

عدم استخدام المضادات الحيوية الموضعية أو المستحضرات العشبية بصورة عشوائية.

العناية بالمثانة

تُزال القسطرة البولية عندما يكون ذلك آمنًا وفق نوع التخدير والحالة السريرية.

يجب التأكد من قدرة الأم على التبول بعد إزالة القسطرة.

الوقاية من الإمساك

الإكثار من السوائل المناسبة.

تناول الألياف تدريجيًا.

الحركة عند الاستطاعة.

يمكن استخدام ملينات مناسبة عند الحاجة، خصوصًا إذا كانت الأم تتناول مسكنات أفيونية.

مدة الشفاء بعد العملية القيصرية

خلال الأسبوع الأول

قد تشعر الأم بألم في الجرح وصعوبة في بعض الحركات.

يمكن أن يحدث نزيف مهبلي طبيعي بعد الولادة (Lochia)، ويتغير مقداره ولونه تدريجيًا.

خلال الأسبوعين الثاني والثالث

غالبًا تتحسن الحركة ويقل الألم تدريجيًا.

تستمر عملية التئام الأنسجة الداخلية.

خلال 4 إلى 6 أسابيع

تستعيد كثير من الأمهات قدرًا كبيرًا من نشاطهن المعتاد.

لكن التعافي الكامل قد يستغرق مدة أطول، خصوصًا عند حدوث مضاعفات أو وجود مشكلات صحية سابقة.

لا يعني تحسن مظهر الجرح الخارجي أن جميع طبقات الأنسجة الداخلية اكتمل شفاؤها.

الرضاعة الطبيعية بعد القيصرية

يمكن البدء بالرضاعة الطبيعية بعد العملية عندما تكون الأم والطفل مستقرين.

الرضاعة بعد التخدير النخاعي

يمكن غالبًا البدء بالرضاعة مبكرًا بمجرد قدرة الأم على ذلك.

الرضاعة بعد التخدير العام

يمكن البدء عادة بعد أن تستيقظ الأم وتصبح قادرة على حمل الطفل وإرضاعه بأمان، دون الحاجة إلى التخلص الروتيني من الحليب بسبب التخدير وحده.

المسكنات المناسبة

يُعد الباراسيتامول والإيبوبروفين من الخيارات المفضلة عادة أثناء الرضاعة.

قد تحتاج المسكنات الأفيونية إلى مراقبة خاصة للأم والطفل.

يُفضل تجنب الكودايين أثناء الرضاعة بسبب خطر تثبيط التنفس لدى بعض الرضع.

وضعيات الرضاعة

قد تساعد وضعية الاستلقاء الجانبي أو وضعية حمل الطفل تحت الذراع على تقليل الضغط على الجرح.

الحمل بعد العملية القيصرية

يمكن لكثير من النساء الحمل مرة أخرى بعد القيصرية.

لكن توقيت الحمل التالي يحتاج إلى تقييم بحسب التعافي والحالة الصحية والتاريخ التوليدي.

يرتبط الفاصل الزمني القصير جدًا بين الحملين بزيادة بعض المخاطر، خصوصًا عند التخطيط لمحاولة ولادة مهبلية بعد القيصرية.

تُناقش فترة المباعدة المناسبة مع الطبيب، مع تجنب الفواصل القصيرة جدًا، خصوصًا أقل من 6 أشهر.

الولادة الطبيعية بعد القيصرية (VBAC)

يمكن لبعض النساء اللواتي خضعن لقيصرية سابقة محاولة الولادة المهبلية في حمل لاحق.

العوامل التي تساعد على نجاح المحاولة

وجود شق رحمي مستعرض سفلي سابق.

عدم وجود مانع حالي للولادة المهبلية.

وجود ولادة مهبلية سابقة، في بعض الحالات.

بدء المخاض تلقائيًا.

موانع أو عوامل تستدعي تجنب المحاولة

وجود شق رحمي كلاسيكي سابق.

تاريخ تمزق رحم سابق.

وجود حالة حالية تمنع الولادة المهبلية، مثل المشيمة المنزاحة.

المخاطر

قد يحدث تمزق الرحم بصورة نادرة.

يختلف الخطر بحسب نوع الشق الرحمي السابق وعدد القيصريات السابقة وطريقة بدء المخاض.

يجب إجراء محاولة الولادة المهبلية بعد القيصرية في مركز قادر على التعامل مع الحالات الطارئة وإجراء قيصرية عاجلة عند الحاجة.

العملية القيصرية عند المراهقات

تُجرى القيصرية لدى المراهقات عندما توجد دواعي توليدية مناسبة.

لا يُعد العمر الصغير وحده استطبابًا لإجراء العملية.

التقييم

يشمل الحالة الصحية والتغذوية والنفسية.

تقييم عمر الحمل ونمو الجنين.

اختيار نوع التخدير المناسب.

الأدوية

لا توجد جرعة واحدة لجميع المراهقات.

تُحدد جرعات التخدير والمضادات الحيوية ومسكنات الألم بحسب العمر والوزن والحالة السريرية والبروتوكول المعتمد.

الوقاية من مضاعفات العملية القيصرية

إعطاء المضادات الحيوية الوقائية قبل الجراحة.

استخدام التعقيم والتحضير الجلدي المناسب.

تحديد مخاطر النزيف والتخثر قبل العملية.

استخدام أدوية قابضة للرحم بعد الولادة وفق البروتوكول.

مراقبة العلامات الحيوية والنزيف بعد العملية.

الحركة المبكرة عندما تصبح آمنة.

استخدام مسكنات مناسبة لتسهيل الحركة والتنفس والعناية بالطفل.

الاهتمام بنظافة الجرح.

تجنب التدخين.

الالتزام بالمراجعة الطبية بعد الولادة.

المتابعة الطبية بعد القيصرية

تُحدد مواعيد المتابعة بحسب حالة الأم والمضاعفات وعوامل الخطورة.

تشمل المتابعة:

فحص الجرح وتقييم التئامه.

مراجعة شدة الألم والحاجة إلى المسكنات.

تقييم النزيف المهبلي.

قياس ضغط الدم عند الحاجة.

مراقبة أعراض العدوى أو الخثار الوريدي.

تقييم الحالة النفسية واكتشاف اكتئاب ما بعد الولادة.

دعم الرضاعة الطبيعية.

مناقشة وسائل منع الحمل والتخطيط للحمل المقبل.

يجب أن تكون رعاية ما بعد الولادة عملية مستمرة، مع تقييم شامل خلال أول 12 أسبوعًا بعد الولادة وفق توصيات ACOG، وتقديم مراجعة مبكرة عند وجود عوامل خطورة.

متى يجب مراجعة الطوارئ بعد العملية القيصرية؟

النزيف المهبلي الغزير

خصوصًا إذا كانت الفوط الصحية تمتلئ بسرعة، أو ترافق النزيف مع دوخة شديدة أو إغماء.

ارتفاع درجة الحرارة

حمى تبلغ 38 درجة مئوية أو أكثر بعد الولادة تستدعي تقييمًا طبيًا، خصوصًا إذا ترافقت مع ألم أو إفرازات من الجرح.

احمرار الجرح أو خروج القيح

قد يشير إلى عدوى جراحية.

ضيق التنفس أو ألم الصدر

قد يدل على انصمام رئوي أو مشكلة قلبية خطيرة، ويتطلب الإسعاف فورًا.

تورم أو ألم شديد في إحدى الساقين

قد يشير إلى جلطة وريدية عميقة.

الصداع الشديد أو اضطراب الرؤية

خصوصًا إذا ترافق مع ارتفاع ضغط الدم، فقد يشير إلى مقدمات الارتعاج بعد الولادة.

الألم البطني الشديد أو المتزايد

قد يشير إلى نزيف داخلي أو عدوى أو مضاعفات جراحية.

صعوبة التبول أو احتباس البول

قد تستدعي تقييمًا، خصوصًا إذا ترافقت مع ألم شديد.

الضعف الشديد أو تغير الوعي أو الاختلاجات

تُعد علامات خطيرة تتطلب تقييمًا إسعافيًا مباشرًا.