خلل التنسج العنقي
(Cervical Dysplasia – Cervical Intraepithelial Neoplasia)
التعريف
خلل التنسج العنقي هو حالة مرضية تتميز بظهور تغيرات غير طبيعية في شكل الخلايا المبطنة لعنق الرحم ونموها وتنظيمها، نتيجة اضطراب العمليات الطبيعية المسؤولة عن انقسام الخلايا ونضجها.
تُعرف هذه الحالة أيضًا باسم الأورام داخل الظهارة العنقية (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN)، وهي تغيرات خلوية قد تمثل مراحل سابقة للإصابة بسرطان عنق الرحم.
يُعد استمرار الإصابة بأنواع فيروس الورم الحليمي البشري عالية الخطورة (Human Papillomavirus – HPV) السبب الرئيسي لظهور هذه التغيرات.
لا يُعد خلل التنسج العنقي سرطانًا غازيًا، لأن الخلايا غير الطبيعية تكون محصورة داخل الطبقة الظهارية لعنق الرحم، دون اختراق الغشاء القاعدي أو الانتشار إلى الأنسجة العميقة.
تختلف خطورة الحالة بحسب درجة التغيرات الخلوية؛ فقد تختفي التغيرات الخفيفة تلقائيًا، بينما تحتاج التغيرات الشديدة إلى علاج لمنع تطورها إلى سرطان عنق الرحم.
يمكن اكتشاف خلل التنسج العنقي مبكرًا من خلال فحوص عنق الرحم الدورية، مما يجعله من أهم الحالات التي يمكن علاجها قبل حدوث تحول سرطاني غازٍ.
درجات خلل التنسج العنقي
1. خلل التنسج العنقي من الدرجة الأولى (CIN 1)
Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 1.
يمثل تغيرات خلوية خفيفة تقتصر غالبًا على الثلث السفلي من الطبقة الظهارية لعنق الرحم.
يرتبط عادة بالعدوى بفيروس HPV.
تتراجع معظم الحالات تلقائيًا مع زوال العدوى الفيروسية.
يكون خطر تطوره إلى سرطان غازٍ منخفضًا، خصوصًا عند الالتزام بالمتابعة.
لا يحتاج عادة إلى علاج جراحي مباشر.
2. خلل التنسج العنقي من الدرجة الثانية (CIN 2)
Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 2.
يمثل تغيرات خلوية متوسطة الدرجة، مع امتداد الخلايا غير الطبيعية إلى نحو الثلثين السفليين من الظهارة.
يُصنف ضمن الآفات الحرشفية داخل الظهارة عالية الدرجة (HSIL) عند تأكيده نسيجيًا.
قد يتراجع تلقائيًا، خصوصًا لدى النساء الأصغر سنًا.
لكن خطر استمرار الآفة أو تقدمها أعلى مقارنة بالدرجة الأولى.
يمكن علاج الحالة أو مراقبتها في ظروف محددة، بحسب العمر والرغبة في الإنجاب ونتائج تنظير عنق الرحم والخزعة.
3. خلل التنسج العنقي من الدرجة الثالثة (CIN 3)
Cervical Intraepithelial Neoplasia Grade 3.
يمثل تغيرات خلوية شديدة تمتد إلى معظم سماكة الظهارة أو كاملها.
يُعد آفة سابقة للسرطان ذات خطورة مهمة.
قد يتطور إلى سرطان غازٍ إذا تُرك دون علاج، لكن ذلك ليس حتميًا في جميع الحالات.
يُنصح بعلاج CIN 3 لدى غير الحوامل، لأن مراقبته وحدها لا تُعد خيارًا مقبولًا عادة.
العلاقة بين CIN وLSIL وHSIL
الآفة الحرشفية داخل الظهارة منخفضة الدرجة (LSIL)
Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion.
تُستخدم هذه التسمية في تقارير الخلايا، وقد تستخدم أيضًا في التصنيف النسيجي.
ترتبط غالبًا بالتغيرات الناتجة عن عدوى HPV وبالآفات النسيجية من درجة CIN 1.
الآفة الحرشفية داخل الظهارة عالية الدرجة (HSIL)
High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion.
ترتبط عادة بالتغيرات النسيجية من درجتي CIN 2 وCIN 3.
تحتاج إلى تقييم دقيق بسبب ارتفاع احتمالية استمرارها أو تطورها.
الفرق بين نتيجة مسحة عنق الرحم ونتيجة الخزعة
اختبار Pap Smear يفحص الخلايا التي تُجمع من سطح عنق الرحم.
أما خزعة عنق الرحم فتتيح فحص بنية النسيج وتحديد مدى انتشار الخلايا غير الطبيعية داخله.
لذلك لا تعني نتيجة LSIL في المسحة بالضرورة تأكيد CIN 1، ولا تعني نتيجة HSIL وحدها تأكيد CIN 2 أو CIN 3 دون تقييم مناسب.
أسباب خلل التنسج العنقي
1. فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)
يُعد السبب الرئيسي للحالة.
يرتبط معظم خلل التنسج العنقي المهم سريريًا بالعدوى المستمرة بأنواع HPV عالية الخطورة.
تشمل الأنواع المرتبطة بزيادة خطر سرطان عنق الرحم:
HPV 16.
HPV 18.
HPV 31.
HPV 33.
HPV 45.
HPV 52.
HPV 58.
تتميز الأنواع 16 و18 بأهمية خاصة بسبب ارتباطها بنسبة كبيرة من سرطانات عنق الرحم.
2. استمرار العدوى الفيروسية
تختفي معظم إصابات HPV تلقائيًا خلال سنة إلى سنتين.
لكن استمرار العدوى قد يسمح بحدوث تغيرات خلوية متراكمة.
يؤدي ذلك إلى زيادة احتمال ظهور آفات داخل الظهارة العنقية.
3. ضعف المناعة
يمكن أن يؤدي ضعف الاستجابة المناعية إلى صعوبة التخلص من العدوى الفيروسية.
تزداد أهمية ذلك لدى المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية أو اللواتي يستخدمن أدوية مثبطة للمناعة.
4. التدخين
يساهم التدخين في حدوث تغيرات خلوية والتأثير في المناعة الموضعية داخل عنق الرحم.
يزيد احتمال استمرار التغيرات السابقة للسرطان.
عوامل الخطورة
العدوى المستمرة بفيروس HPV عالي الخطورة.
عدم تلقي التطعيم ضد HPV.
عدم إجراء فحوص عنق الرحم الدورية.
التدخين.
ضعف الجهاز المناعي.
الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية.
وجود تاريخ سابق لآفات عنقية عالية الدرجة.
زيادة احتمالات التعرض لفيروس HPV نتيجة عوامل مرتبطة بالنشاط الجنسي.
بدء النشاط الجنسي في سن مبكرة.
وجود شريك جنسي يحمل فيروس HPV.
استخدام بعض الأدوية المثبطة للمناعة لفترات طويلة.
آلية حدوث خلل التنسج العنقي
يبدأ خلل التنسج العنقي غالبًا بدخول فيروس HPV إلى الخلايا القاعدية لظهارة عنق الرحم عبر شقوق مجهرية صغيرة.
تصيب العدوى بصورة خاصة منطقة التحول (Transformation Zone)، التي تلتقي فيها الظهارة الحرشفية بالظهارة الغدية.
قد يظل الفيروس داخل الخلايا دون حدوث تغيرات مهمة، أو قد يستمر ويؤثر في تنظيم دورة الخلية.
تؤدي الأنواع الفيروسية عالية الخطورة إلى إنتاج بروتينات فيروسية، أهمها E6 وE7.
يساهم بروتين E6 في تعطيل المسارات المرتبطة ببروتين p53 المسؤول عن الاستجابة لتلف الحمض النووي.
أما بروتين E7 فيؤثر في وظيفة بروتين Rb المسؤول عن تنظيم دورة الخلية.
نتيجة ذلك، قد تستمر الخلايا المصابة في الانقسام رغم وجود اضطرابات في المادة الوراثية.
تتراكم التغيرات الخلوية تدريجيًا لدى بعض المصابات، مما يؤدي إلى ظهور CIN 1 أو CIN 2 أو CIN 3.
إذا حدث غزو للخلايا غير الطبيعية عبر الغشاء القاعدي، يصبح المرض سرطانًا غازيًا، وليس مجرد خلل تنسج داخل الظهارة.
الأعراض والعلامات السريرية
غالبًا لا يسبب خلل التنسج العنقي أعراضًا واضحة.
تُكتشف معظم الحالات أثناء الفحوص الدورية لعنق الرحم.
النزيف المهبلي غير الطبيعي
قد يحدث نزيف بعد الجماع أو بين الدورات الشهرية، لكنه ليس عرضًا نموذجيًا لخلل التنسج غير المعقد.
يجب استبعاد سرطان عنق الرحم والالتهابات والأسباب النسائية الأخرى عند حدوثه.
الإفرازات المهبلية غير الطبيعية
قد تترافق الحالة مع التهابات مهبلية أو عنقية، لكن خلل التنسج نفسه لا يسبب عادة إفرازات مميزة.
الألم أثناء الجماع
ليس من الأعراض المعتادة لخلل التنسج العنقي، ويحتاج إلى تقييم أسباب أخرى.
ألم الحوض
لا يُعد من العلامات المميزة للآفات داخل الظهارة العنقية.
عند وجود ألم مستمر أو متزايد، يجب البحث عن اضطرابات نسائية أخرى أو مرض أكثر تقدمًا.
تشخيص خلل التنسج العنقي
1. اختبار بابانيكولاو (Pap Smear)
يُستخدم للكشف عن التغيرات غير الطبيعية في خلايا عنق الرحم.
قد تظهر نتائج مثل:
ASC-US: خلايا حرشفية غير نمطية ذات أهمية غير محددة.
ASC-H: خلايا غير نمطية لا يمكن استبعاد وجود آفة عالية الدرجة معها.
LSIL: آفة حرشفية منخفضة الدرجة.
HSIL: آفة حرشفية عالية الدرجة.
AGC: خلايا غدية غير نمطية.
تحدد نتيجة الفحص، مع العمر ونتيجة HPV والتاريخ السابق، الحاجة إلى المتابعة أو تنظير عنق الرحم أو العلاج.
2. اختبار فيروس HPV
يساعد على الكشف عن الأنواع عالية الخطورة.
يمكن أن يحدد وجود HPV 16 أو HPV 18، وهما يرتبطان بارتفاع خطر الإصابة بآفات عالية الدرجة والسرطان.
3. تنظير عنق الرحم (Colposcopy)
يُستخدم لفحص عنق الرحم بعد ظهور نتائج تستدعي الاستقصاء.
يضع الطبيب منظار تكبير خارج المهبل لمشاهدة عنق الرحم بدقة.
يمكن استخدام حمض الأسيتيك المخفف لإظهار المناطق غير الطبيعية.
قد يستخدم محلول اليود في بعض الحالات.
4. خزعة عنق الرحم (Cervical Biopsy)
تُؤخذ عينة من المنطقة المشتبه بها وتُفحص نسيجيًا.
تساعد على تأكيد درجة CIN واستبعاد السرطان الغازي.
5. أخذ عينة من باطن عنق الرحم (Endocervical Sampling)
قد يُستخدم في حالات محددة عندما تكون المنطقة المشبوهة داخل القناة العنقية أو لا يمكن رؤيتها بالكامل.
لا يُجرى الكحت داخل عنق الرحم أثناء الحمل.
6. الاستئصال المخروطي التشخيصي (Diagnostic Conization)
قد يكون ضروريًا عند وجود نتائج عالية الخطورة أو عدم توافق نتائج المسحة والخزعة، أو عند عدم القدرة على استبعاد السرطان الغازي بالوسائل الأخرى.
7. الفحص المناعي النسيجي p16
قد يساعد اختصاصي علم الأمراض على التمييز بين بعض الآفات عالية الدرجة والتغيرات التي تشبهها.
لا يُستخدم بصورة آلية لتصنيف جميع الحالات، وإنما عند وجود دواعي نسيجية محددة.
المضاعفات المحتملة
استمرار الآفة داخل الظهارة.
تطور CIN 1 إلى آفات أعلى درجة لدى بعض المريضات.
استمرار CIN 2 أو تطوره.
ارتفاع خطر حدوث سرطان عنق الرحم الغازي في حالات CIN 3 غير المعالجة.
القلق النفسي المرتبط بنتائج الفحوص والخزعات.
الحاجة إلى إجراءات علاجية قد تؤثر في عنق الرحم والخصوبة والحمل مستقبلًا.
لا يُسبب خلل التنسج غير الغازي نقائل سرطانية، لأنه يبقى محصورًا داخل الظهارة.
علاج خلل التنسج العنقي
يعتمد العلاج على درجة CIN، وعمر المريضة، ونتائج اختبار HPV، والتاريخ السابق للفحوص، والرغبة في الإنجاب، ومدى إمكانية رؤية الآفة بالكامل أثناء تنظير عنق الرحم.
الهدف الأساسي هو منع تطور الآفات عالية الدرجة إلى سرطان غازٍ، مع تجنب التدخلات غير الضرورية التي قد تؤثر في سلامة عنق الرحم أو نتائج الحمل مستقبلًا.
أولًا: علاج خلل التنسج العنقي من الدرجة الأولى (CIN 1)
المراقبة والمتابعة
تُعد المراقبة الخيار المفضل في معظم الحالات.
يمكن أن يتراجع CIN 1 تلقائيًا مع تخلص الجهاز المناعي من فيروس HPV.
قد يُوصى بإعادة اختبار HPV أو الفحص المشترك بعد نحو 12 شهرًا، لكن الموعد الفعلي يعتمد على مستوى الخطورة ونتائج الفحوص السابقة.
متى يُنظر في العلاج؟
عند استمرار CIN 1 لمدة سنتين أو أكثر، يمكن مناقشة العلاج مع المريضة، مع بقاء المتابعة خيارًا مفضلًا لدى كثير من الحالات.
يعتمد القرار على نتائج الخزعات والفحوص المتكررة وإمكانية استبعاد وجود آفة أعلى درجة.
لا يُنصح عادة بالعلاج الجراحي المباشر بعد التشخيص الأول لخلل التنسج منخفض الدرجة.
ثانيًا: علاج خلل التنسج العنقي من الدرجة الثانية (CIN 2)
يمكن استخدام العلاج الاستئصالي أو المراقبة الدقيقة في ظروف معينة.
العلاج
يُفضل العلاج عمومًا لدى غير الحوامل بعمر 25 سنة فأكثر، ما لم تكن هناك اعتبارات مهمة تتعلق بالحمل المستقبلي وتتوفر شروط المراقبة الآمنة.
المراقبة
يمكن التفكير في المراقبة عندما تكون المريضة قلقة من تأثير الاستئصال على نتائج الحمل مستقبلًا.
يشترط أن تكون منطقة الاتصال الحرشفي الغدي والحدود العليا للآفة مرئية بالكامل.
كما يجب ألا تُظهر عينة باطن عنق الرحم آفة من درجة CIN 2 أو أعلى، إذا أُخذت هذه العينة.
للمريضات بعمر 25 سنة فأكثر، تتضمن المراقبة عادة تنظير عنق الرحم واختبارًا يعتمد على HPV كل 6 أشهر، لمدة تصل إلى سنتين.
إذا استمرت CIN 2 لمدة سنتين، يُوصى بالعلاج.
ثالثًا: علاج خلل التنسج العنقي من الدرجة الثالثة (CIN 3)
يُوصى بعلاج CIN 3 لدى غير الحوامل، بغض النظر عن وجود الأعراض.
لا تُعد المراقبة وحدها خيارًا مقبولًا عادة، لأن CIN 3 يمثل آفة سابقة للسرطان عالية الدرجة.
يُفضل العلاج الاستئصالي، خصوصًا عندما تكون هناك حاجة لفحص الأنسجة المستأصلة واستبعاد الغزو السرطاني.
رابعًا: الاستئصال الكهربائي الحلقي (LEEP)
الاسم الإنجليزي: Loop Electrosurgical Excision Procedure.
يُعرف أيضًا باسم الاستئصال الحلقي الكبير لمنطقة التحول (LLETZ).
آلية الإجراء
يستخدم الطبيب سلكًا معدنيًا رفيعًا على شكل حلقة يمر خلاله تيار كهربائي.
يسمح ذلك باستئصال المنطقة التي تحتوي على الخلايا غير الطبيعية.
تُرسل الأنسجة المستأصلة إلى مختبر علم الأمراض لتحديد درجة الآفة وفحص الحواف الجراحية والتأكد من عدم وجود غزو سرطاني.
الاستطبابات
CIN 2 لدى المريضات اللواتي يحتجن إلى العلاج.
CIN 3.
بعض حالات عدم التوافق بين نتائج المسحة والخزعة.
بعض النتائج عالية الخطورة التي تستلزم استئصالًا تشخيصيًا أو علاجيًا.
التخدير
يمكن إجراء العملية باستخدام التخدير الموضعي.
قد تحتاج بعض الحالات إلى تخدير أعمق بحسب امتداد الآفة وظروف المريضة.
المضاعفات المحتملة
النزيف.
العدوى.
الإفرازات المهبلية بعد الإجراء.
تضيق عنق الرحم في حالات قليلة.
زيادة احتمالية الولادة المبكرة في بعض حالات الاستئصال، خصوصًا عندما يكون الاستئصال عميقًا أو متكررًا.
التحذيرات
يجب استبعاد الحمل قبل الإجراء وفق التقييم الطبي.
يُمنع إجراء العلاج الاستئصالي الروتيني لخلل التنسج أثناء الحمل.
يجب متابعة نتائج الفحص النسيجي بعد العملية لتحديد الحاجة إلى متابعة إضافية أو إعادة العلاج.
خامسًا: الاستئصال المخروطي لعنق الرحم (Cervical Conization)
التعريف
إجراء جراحي يتضمن استئصال جزء مخروطي من عنق الرحم يحتوي على الأنسجة غير الطبيعية.
قد يُجرى باستخدام المشرط الجراحي البارد أو وسائل أخرى مناسبة.
الاستطبابات
الاشتباه بوجود سرطان غازٍ مبكر.
وجود آفة مرتفعة الدرجة تمتد داخل قناة عنق الرحم.
عدم القدرة على تقييم حدود الآفة بصورة كافية.
بعض حالات عدم توافق نتائج الفحوص.
الحاجة إلى استئصال تشخيصي يوفر عينة نسيجية كاملة نسبيًا.
المضاعفات
النزيف.
العدوى.
تضيق قناة عنق الرحم.
احتمال حدوث قصور في عنق الرحم أو زيادة خطر الولادة المبكرة في بعض الحالات.
تتأثر المخاطر بعمق الاستئصال وحجمه وتكراره.
سادسًا: العلاج بالاستئصال الحراري (Thermal Ablation)
التعريف
إجراء يستخدم الحرارة لتدمير الخلايا غير الطبيعية الموجودة في منطقة التحول بعنق الرحم.
آلية العمل
يُطبق مسبار حراري طبي على المنطقة المصابة بدرجة حرارة مرتفعة ومحددة.
يؤدي ذلك إلى إتلاف الأنسجة غير الطبيعية، ثم تتجدد الظهارة خلال مرحلة الالتئام.
الاستطبابات
بعض حالات الآفات السابقة للسرطان التي تستوفي معايير العلاج بالإزالة الحرارية.
يشترط أن تكون الآفة ومنطقة التحول مرئيتين بصورة تسمح بالعلاج الكامل.
المميزات
إجراء قصير نسبيًا.
قد لا يحتاج إلى تخدير عام.
يمكن استخدامه في بعض برامج الكشف المبكر والعلاج.
التحذيرات
لا يُستخدم عند الاشتباه بسرطان غازٍ.
لا يكون مناسبًا عندما تمتد الآفة إلى داخل قناة عنق الرحم بحيث لا يمكن تقييم حدودها بالكامل.
لا يوفر عينة نسيجية بعد العلاج، ولذلك لا يناسب الحالات التي تتطلب استئصالًا تشخيصيًا.
سابعًا: العلاج بالتبريد (Cryotherapy)
التعريف
إجراء يستخدم درجات حرارة منخفضة جدًا لتدمير الخلايا غير الطبيعية في عنق الرحم.
آلية العمل
يُطبق مسبار خاص على عنق الرحم لإحداث تجميد موضعي للأنسجة المستهدفة.
يؤدي التجميد إلى تلف الخلايا غير الطبيعية.
الاستطبابات
آفات مختارة تستوفي معايير العلاج الاستئصالي غير الجراحي.
التأثيرات الجانبية
إفرازات مهبلية مائية بعد الإجراء.
تقلصات خفيفة.
ألم موضعي.
نزيف محدود في بعض الحالات.
التحذيرات
لا يناسب الآفات التي لا يمكن رؤيتها بالكامل.
لا يستخدم عند الاشتباه بوجود سرطان غازٍ أو إصابة غدية تستلزم تقييمًا نسيجيًا.
قد يحتاج المريض إلى إعادة التقييم إذا استمرت الآفة أو ظهرت نتائج غير طبيعية بعد العلاج.
ثامنًا: العلاج بالليزر (Laser Therapy)
قد يُستخدم الليزر في بعض المراكز المتخصصة لتدمير الأنسجة غير الطبيعية أو استئصالها.
الاستطبابات
آفات عنق الرحم المختارة التي يمكن علاجها بطريقة آمنة.
المميزات
إمكانية توجيه العلاج بدقة إلى الأنسجة المصابة.
التحذيرات
يعتمد اختيار الليزر على موقع الآفة ونوعها وتوفر الخبرة.
لا يُعد بديلًا مناسبًا للعلاج الاستئصالي عندما توجد حاجة إلى فحص نسيجي شامل لاستبعاد الغزو السرطاني.
تاسعًا: العلاج الدوائي لخلل التنسج العنقي
هل توجد أدوية تعالج CIN 1 أو CIN 2 أو CIN 3 بصورة مباشرة؟
لا يوجد علاج دوائي فموي أو موضعي معتمد على نطاق واسع يمكن الاعتماد عليه بديلًا عن المراقبة أو الإجراءات العلاجية الموصى بها لآفات CIN.
كما لا توجد مضادات فيروسية معتمدة تقضي بصورة مضمونة على عدوى HPV المستمرة داخل خلايا عنق الرحم.
تُدرس بعض الأدوية المناعية والموضعية في الأبحاث، لكن نتائج الدراسات لا تكفي لاعتمادها علاجًا روتينيًا لخلل التنسج العنقي.
1. إيميكويمود (Imiquimod)
الاسم التجاري: ألدارا (Aldara)، وزيكلارا (Zyclara).
التصنيف الدوائي: معدل للاستجابة المناعية.
آلية العمل
ينشط مستقبلات مناعية من النوع Toll-Like Receptor 7، مما يحفز إنتاج بعض السيتوكينات ويعزز الاستجابة المناعية الموضعية.
الاستطبابات المعتمدة
تُستخدم بعض مستحضراته لعلاج الثآليل التناسلية الخارجية، والتقران السفعي، وبعض أنواع سرطان الخلايا القاعدية السطحي، حسب التركيز والمستحضر.
علاقته بخلل التنسج العنقي
دُرس إيميكويمود في بعض الأبحاث لعلاج آفات CIN، لكن استخدامه داخل عنق الرحم لا يُعد علاجًا روتينيًا معتمدًا.
الجرعات
لا توجد جرعة معتمدة لعلاج CIN يمكن التوصية بها للاستخدام المعتاد.
التأثيرات الجانبية
التهيج الموضعي.
الاحمرار.
التقرحات.
الألم.
التفاعلات الالتهابية.
التحذيرات
لا يجوز وضع مستحضرات إيميكويمود الجلدية داخل المهبل أو على عنق الرحم من تلقاء النفس.
2. الأدوية المضادة لفيروس الورم الحليمي البشري
لا توجد حاليًا أدوية مضادة للفيروسات معتمدة تقضي على HPV المسؤول عن خلل التنسج العنقي.
لا يُعد أسيكلوفير (Acyclovir) أو فالاسيكلوفير (Valacyclovir) علاجًا لفيروس HPV.
كما أن المضادات الحيوية لا تعالج خلل التنسج العنقي، لأنها تستهدف العدوى البكتيرية وليس التغيرات الظهارية المرتبطة بفيروس HPV.
3. المضادات الحيوية
الاستطبابات
قد تُستخدم إذا كانت المريضة تعاني التهابًا بكتيريًا مصاحبًا مشخصًا، مثل التهاب عنق الرحم الناتج عن عدوى بكتيرية معينة.
التحذيرات
لا يؤدي علاج الالتهاب البكتيري إلى إزالة آفة CIN بحد ذاته.
ولا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية لعلاج خلل التنسج دون وجود عدوى بكتيرية تستدعيها.
عاشرًا: الأدوية المستخدمة أثناء إجراءات العلاج
1. ليدوكائين (Lidocaine)
الاسم التجاري: زيلوكائين (Xylocaine)، ومستحضرات جنيسة.
التصنيف: مخدر موضعي من مجموعة الأميدات.
آلية العمل
يثبط قنوات الصوديوم في الأعصاب الطرفية، مما يمنع انتقال إشارات الألم بصورة مؤقتة.
الاستطبابات
التخدير الموضعي قبل بعض إجراءات LEEP أو خزعات عنق الرحم المختارة.
جرعات البالغات
قد يُستخدم ليدوكائين بتركيز 1% أو 2% بالحقن الموضعي، وفق نوع الإجراء والبروتوكول.
تختلف الكمية اللازمة بحسب موضع الحقن، ووزن المريضة، ووجود الأدرينالين في المستحضر.
الحد الأقصى المرجعي المعتاد لليدوكائين دون أدرينالين لدى البالغين الأصحاء هو 4.5 ملغم/كغم، بما لا يتجاوز 300 ملغم، مع وجود اعتبارات خاصة لكل مستحضر وإجراء.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة معيارية مرتبطة بعلاج CIN لدى الأطفال، لأن هذه الإجراءات نادرة في هذه الفئة.
التأثيرات الجانبية
ألم موضع الحقن.
الدوخة.
الطنين.
الخدر حول الفم.
قد تحدث اختلاجات أو اضطرابات قلبية عند حدوث تسمم جهازي بالمخدر الموضعي.
التحذيرات
يجب تجنب الحقن داخل الأوعية الدموية بصورة غير مقصودة.
لا يُستخدم إلا بواسطة مختص مؤهل.
2. باراسيتامول (Paracetamol / Acetaminophen)
الأسماء التجارية: بانادول (Panadol)، وتايلينول (Tylenol).
التصنيف: مسكن للألم وخافض للحرارة.
الاستطبابات
تخفيف الألم الخفيف والتقلصات بعد خزعة عنق الرحم أو الإجراءات العلاجية.
جرعات البالغات
500 إلى 1000 ملغم عن طريق الفم كل 6 إلى 8 ساعات عند الحاجة.
يُفضّل عدم تجاوز 3000 ملغم يوميًا دون إشراف طبي، مع مراعاة أن الحد الأقصى الموصوف في بعض النشرات للبالغين الأصحاء هو 4000 ملغم خلال 24 ساعة من جميع المستحضرات مجتمعة.
التأثيرات الجانبية
غالبًا جيد التحمل بالجرعات المناسبة.
قد يسبب ضررًا كبديًا خطيرًا عند تجاوز الجرعات الموصى بها.
التحذيرات
يجب احتساب الباراسيتامول الموجود في أدوية البرد والمسكنات المركبة.
قد تحتاج المريضة المصابة بمرض كبدي إلى جرعة أقل.
3. إيبوبروفين (Ibuprofen)
الأسماء التجارية: بروفين (Brufen)، وأدفيل (Advil)، ونوروفين (Nurofen).
التصنيف: مضاد التهاب غير ستيرويدي.
الاستطبابات
تخفيف الألم والتقلصات الخفيفة بعد الإجراءات، إذا لم توجد موانع وكان الطبيب يسمح باستخدامه.
جرعات البالغات
200 إلى 400 ملغم عن طريق الفم كل 6 إلى 8 ساعات عند الحاجة.
الحد الأقصى للاستخدام الذاتي دون وصفة في كثير من البلدان هو 1200 ملغم يوميًا.
التأثيرات الجانبية
ألم المعدة.
الغثيان.
القرحة والنزيف الهضمي.
تأثيرات كلوية لدى بعض المرضى.
التحذيرات
يُتجنب عند وجود نزيف نشط أو قرحة هضمية نشطة أو قصور كلوي مهم.
يجب اتباع تعليمات الطبيب بشأن المسكنات بعد الإجراء، خصوصًا إذا كانت هناك زيادة في خطر النزيف.
علاج خلل التنسج العنقي عند الفتيات والمراهقات
يُعد خلل التنسج العنقي المرتبط بفيروس HPV أكثر احتمالًا للتراجع التلقائي لدى الفئات العمرية الصغيرة مقارنة بالنساء الأكبر سنًا.
لذلك ينبغي تجنب العلاجات الاستئصالية غير الضرورية التي قد تؤثر في عنق الرحم مستقبلًا.
CIN 1
تُفضل المراقبة في معظم الحالات.
CIN 2 لدى من تقل أعمارهن عن 25 سنة
تُفضل المراقبة على العلاج عندما يمكن متابعة الحالة بصورة آمنة.
قد يشمل ذلك تنظير عنق الرحم والفحص الخلوي كل 6 أشهر.
إذا استمرت CIN 2 لمدة سنتين، يُوصى بالعلاج.
CIN 3
يُنصح بالعلاج حتى لدى المريضات الأصغر من 25 سنة، باستثناء الحالات المتعلقة بالحمل التي تُدار بصورة مختلفة.
يجب ألا يؤخر العمر الصغير علاج CIN 3 المؤكد.
خلل التنسج العنقي أثناء الحمل
قد تُكتشف نتائج غير طبيعية لفحوص عنق الرحم خلال المتابعة الروتينية للحمل.
لا يؤدي الحمل بحد ذاته إلى تحول خلل التنسج إلى سرطان بصورة أسرع، لكن التغيرات الفسيولوجية في عنق الرحم قد تجعل تقييم الآفات أكثر تعقيدًا.
تشخيص الحالة
يمكن إجراء تنظير عنق الرحم أثناء الحمل عندما تكون هناك حاجة سريرية.
يمكن أخذ خزعة موجهة عند الاشتباه بآفة مهمة أو سرطان.
يجب أن تُجري التقييمَ جهةٌ ذات خبرة في تنظير عنق الرحم لدى الحوامل.
CIN 1 أثناء الحمل
تُفضل المراقبة عادة.
لا يحتاج إلى علاج استئصالي خلال الحمل.
CIN 2 وCIN 3 أثناء الحمل
لا يُنصح بالعلاج الاستئصالي الروتيني خلال الحمل.
يمكن إجراء تنظير عنق الرحم مع الفحوص المناسبة كل 12 إلى 24 أسبوعًا، أو تأجيل إعادة التقييم إلى ما بعد الولادة في حالات مختارة.
يُنظر في الاستئصال التشخيصي فقط إذا وُجد اشتباه بسرطان غازٍ.
إجراءات يجب تجنبها خلال الحمل
الكحت داخل عنق الرحم (Endocervical Curettage).
العلاج الاستئصالي دون تشخيص مناسب.
الاستئصال الحراري أو التبريد الروتيني للآفات خلال الحمل.
المتابعة بعد الولادة
يُوصى بإجراء تنظير عنق الرحم بعد مرور 4 أسابيع على الأقل من الولادة، مع استكمال الفحوص أو العلاج بحسب النتائج.
خلل التنسج العنقي أثناء الرضاعة
لا تتطلب آفات CIN غير المعقدة إيقاف الرضاعة الطبيعية.
يمكن إجراء اختبارات HPV ومسحة عنق الرحم وتنظير عنق الرحم أثناء الرضاعة عند الحاجة.
قد تُجرى الخزعات والإجراءات العلاجية المناسبة وفق التقييم الطبي.
يمكن استخدام ليدوكائين الموضعي خلال الرضاعة في معظم الحالات المعتادة.
يُعد الباراسيتامول والإيبوبروفين من الخيارات المناسبة عادة لتخفيف الألم أثناء الرضاعة عند عدم وجود موانع أخرى.
تأثير علاج خلل التنسج العنقي في الخصوبة والحمل المستقبلي
تأثير CIN نفسه
لا يؤدي خلل التنسج العنقي غير المعالج بالضرورة إلى العقم.
تأثير العلاج الاستئصالي
قد يرتبط استئصال جزء من عنق الرحم بزيادة خطر الولادة المبكرة في الحمل المستقبلي.
تزداد أهمية هذا الخطر عند الاستئصال العميق أو تكرار الإجراءات.
قد يحدث تضيق عنق الرحم في نسبة محدودة من الحالات.
الحفاظ على الخصوبة
عند تشخيص CIN 2 لدى مريضة ترغب في الإنجاب، ينبغي مناقشة خيار المراقبة عندما تسمح المعايير الطبية بذلك.
أما CIN 3، فلا ينبغي تأخير علاجه لدى غير الحوامل بسبب الرغبة في الإنجاب وحدها.
يمكن غالبًا اختيار إجراء مناسب يحافظ على الرحم، مع مراعاة سلامة الاستئصال.
المتابعة بعد علاج CIN 2 وCIN 3
تُعد المتابعة المنتظمة ضرورية، حتى بعد إزالة الآفة بصورة كاملة.
اختبارات المتابعة
اختبار HPV عالي الخطورة.
الفحص المشترك الذي يجمع HPV مع مسحة عنق الرحم عند الحاجة.
تنظير عنق الرحم أو الخزعة عند ظهور نتائج تستدعي ذلك.
مواعيد المتابعة
وفق تحديثات إرشادات ASCCP لعام 2023، يُوصى بعد علاج CIN 2 أو CIN 3 بإجراء اختبارات تعتمد على HPV عند:
6 أشهر بعد العلاج.
18 شهرًا بعد العلاج.
30 شهرًا بعد العلاج.
إذا كانت النتائج الثلاث سلبية، يمكن الانتقال عادة إلى المتابعة كل 3 سنوات.
تستمر المراقبة طويلة الأمد لمدة 25 سنة على الأقل بعد علاج الآفات عالية الدرجة، حتى إذا تجاوزت المريضة عمر 65 سنة، ما دامت حالتها الصحية تسمح بذلك.
قد تختلف الخطة إذا كانت نتائج الفحوص غير طبيعية أو لدى المريضات المصابات بضعف المناعة.
الوقاية من خلل التنسج العنقي
1. لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV Vaccine)
الاسم التجاري: غارداسيل 9 (Gardasil 9).
التصنيف: لقاح مؤتلف ضد فيروس الورم الحليمي البشري بتسعة أنماط فيروسية.
آلية العمل
يحفز الجهاز المناعي على تكوين أجسام مضادة ضد الأنواع الفيروسية التي يستهدفها اللقاح.
يساعد على الوقاية من العدوى الجديدة بهذه الأنواع، وبالتالي تقليل خطر الآفات السابقة للسرطان وسرطان عنق الرحم.
الاستطبابات
الوقاية من الأمراض المرتبطة بالأنواع المشمولة في اللقاح، ومنها الآفات السابقة للسرطان في عنق الرحم والمهبل والفرج، إضافة إلى سرطانات أخرى مرتبطة بفيروس HPV.
جرعات الأطفال والمراهقين
في البرنامج الأمريكي، يُوصى بالتطعيم بصورة روتينية بعمر 11 إلى 12 سنة، ويمكن البدء من عمر 9 سنوات.
عند بدء التطعيم قبل عمر 15 سنة، تُستخدم عادة جرعتان تفصل بينهما مدة 6 إلى 12 شهرًا.
جرعات من عمر 15 سنة فما فوق
يُستخدم نظام 3 جرعات عند الأشهر 0 و1 إلى 2 و6.
المصابون بضعف المناعة
يحتاجون عادة إلى نظام 3 جرعات وفق التوصيات المعتمدة.
البالغون
يُوصى باستكمال التطعيم حتى عمر 26 سنة في البرنامج الأمريكي إذا لم يكن الشخص قد حصل عليه بصورة كافية.
يمكن مناقشة التطعيم لبعض البالغين من عمر 27 إلى 45 سنة وفق احتمال الاستفادة الفردية.
تختلف البرامج الوطنية، كما تسمح منظمة الصحة العالمية بجداول أقل عددًا من الجرعات لبعض الفئات.
التأثيرات الجانبية
ألم موضع الحقن.
الاحمرار.
التورم.
الصداع.
التعب.
ارتفاع بسيط في درجة الحرارة.
التحذيرات
يُؤجل التطعيم عادة أثناء الحمل.
لا يعالج لقاح HPV خلل التنسج الموجود بالفعل، ولا يزيل العدوى الفيروسية القائمة.
كما لا يُغني عن المتابعة المنتظمة بعد تشخيص CIN أو علاجه.
2. الفحص الدوري لعنق الرحم
يساعد اختبار HPV ومسحة عنق الرحم على اكتشاف التغيرات الخلوية قبل تطورها إلى سرطان غازٍ.
تختلف أعمار بدء الفحص والفترات بين الفحوص بحسب الإرشادات الوطنية والحالة الصحية والتاريخ المرضي.
3. الإقلاع عن التدخين
يساعد الإقلاع عن التدخين على تقليل أحد عوامل الخطورة القابلة للتعديل.
4. الوقاية من العدوى بفيروس HPV
يمكن أن يقلل استخدام الواقي الذكري من خطر انتقال الفيروس، لكنه لا يوفر حماية كاملة.
يساهم التطعيم والفحص الدوري في تقليل خطر الإصابة بالآفات عالية الدرجة.
5. معالجة ضعف المناعة عند وجوده
يُعد الالتزام بالعلاج المضاد للفيروسات القهقرية لدى المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية مهمًا لتحسين الحالة المناعية العامة.
قد تحتاج هذه الفئة إلى برامج فحص ومتابعة أكثر كثافة.
التغذية والمكملات الغذائية
لا توجد مكملات غذائية أثبتت فعاليتها بما يكفي لتكون بديلًا عن علاج CIN 2 أو CIN 3 أو متابعتهما.
دُرست بعض العناصر الغذائية، مثل حمض الفوليك وفيتامينات A وC وE، في علاقتها بعدوى HPV وصحة خلايا عنق الرحم، لكن الأدلة لا تبرر وصف جرعات مرتفعة منها لعلاج خلل التنسج.
يمكن تصحيح أي نقص غذائي مثبت وفق الاحتياجات الطبية المعتادة.
يُفضل اتباع نظام غذائي متوازن غني بالخضروات والفواكه والحبوب الكاملة والبروتينات المناسبة.
متى تستدعي الحالة مراجعة الطبيب؟
عند ظهور نتيجة غير طبيعية في مسحة عنق الرحم.
عند الحصول على نتيجة إيجابية لأنواع HPV عالية الخطورة تستلزم المتابعة.
عند تأكيد CIN 2 أو CIN 3 في الخزعة.
عند استمرار نتائج الفحوص غير الطبيعية.
عند حدوث نزيف مهبلي بعد الجماع.
عند حدوث نزيف بين الدورات أو بعد انقطاع الطمث.
عند وجود إفرازات غير طبيعية مستمرة.
عند حدوث ألم حوضي مستمر دون سبب واضح.
بعد إجراء LEEP أو الاستئصال المخروطي
يجب طلب التقييم العاجل عند حدوث نزيف مهبلي غزير، أو ارتفاع الحرارة، أو ألم شديد ومتزايد، أو إفرازات ذات رائحة كريهة.
لا ينبغي تأجيل الفحوص بحجة غياب الأعراض، لأن معظم حالات خلل التنسج العنقي تكون دون أعراض واضحة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق