Carcinoid Syndrome
المتلازمة السرطاوية
Carcinoid Syndrome هي مجموعة من الأعراض والعلامات التي تنتج عن إفراز بعض الأورام العصبية الصماوية Neuroendocrine Tumors لكميات كبيرة من المواد الفعالة حيويًا مثل السيروتونين Serotonin والهيستامين وبعض الببتيدات والبروستاغلاندينات.
تظهر المتلازمة غالبًا لدى المرضى الذين لديهم ورم عصبي صماوي منتشر إلى الكبد، لأن الكبد في الظروف الطبيعية يستطيع تعطيل كثير من المواد التي يفرزها الورم قبل وصولها إلى الدورة الدموية العامة.
تتميز المتلازمة بصورة خاصة بنوبات الاحمرار المفاجئ في الوجه والعنق، والإسهال المزمن، وتشنجات البطن، وقد تؤدي مع مرور الوقت إلى تلف صمامات القلب فيما يعرف باسم Carcinoid Heart Disease.
ليست كل الأورام العصبية الصماوية مسببة لـ Carcinoid Syndrome، كما أن وجود Neuroendocrine Tumor لا يعني بالضرورة ظهور هذه المتلازمة.
ما هو Carcinoid Tumor
المصطلح التقليدي Carcinoid Tumor كان يستخدم لوصف بعض الأورام العصبية الصماوية بطيئة النمو نسبيًا.
حاليًا يستخدم مصطلح Neuroendocrine Tumor أو NET بصورة أوسع وأكثر دقة.
تنشأ هذه الأورام من الخلايا العصبية الصماوية الموجودة في عدة أعضاء.
توجد بكثرة في الجهاز الهضمي والرئتين والبنكرياس.
بعض هذه الأورام تكون Functional وتفرز هرمونات أو مواد فعالة بيولوجيًا.
عندما تصل هذه المواد إلى الدورة الدموية العامة بكميات كافية قد تظهر Carcinoid Syndrome.
الأورام الأكثر ارتباطًا بالمتلازمة
الأورام العصبية الصماوية في الأمعاء الدقيقة، خاصة Ileum.
أورام الزائدة الدودية في بعض الحالات.
أورام القولون أو المستقيم بدرجة أقل.
بعض أورام الرئة.
بعض الأورام العصبية الصماوية في أماكن أخرى.
تعتبر أورام Midgut Neuroendocrine Tumors من أكثر الأورام ارتباطًا بالمتلازمة الكلاسيكية.
لماذا تظهر المتلازمة غالبًا بعد انتشار الورم إلى الكبد
تصب الأوردة القادمة من معظم أجزاء الجهاز الهضمي في الوريد البابي.
تصل المواد التي يفرزها الورم أولًا إلى الكبد.
يقوم الكبد عادة بتكسير السيروتونين والمواد الأخرى.
لذلك قد لا تظهر المتلازمة عندما يكون الورم محصورًا داخل الجهاز الهضمي.
عندما ينتشر الورم إلى الكبد يمكن للنقائل الكبدية إطلاق هذه المواد مباشرة إلى الدورة الدموية الجهازية.
عندها تظهر الأعراض بصورة أكثر وضوحًا.
يمكن لأورام الرئة أو المبيض أن تسبب المتلازمة دون وجود نقائل كبدية لأن إفرازاتها قد تدخل الدورة الدموية العامة مباشرة.
المواد المسؤولة عن الأعراض
Serotonin.
السيروتونين.
Tachykinins.
Bradykinin.
Histamine.
Prostaglandins.
Substance P.
مواد ببتيدية أخرى.
تختلف المواد التي يفرزها الورم باختلاف موقعه ونوعه.
السيروتونين
يعد من أهم المواد المرتبطة بالإسهال والتليف القلبي وبعض مظاهر Carcinoid Syndrome.
يصنع السيروتونين من الحمض الأميني Tryptophan.
يتم استقلاب السيروتونين إلى 5-Hydroxyindoleacetic Acid أو 5-HIAA.
لهذا يستخدم قياس 5-HIAA في البول أو الدم للمساعدة في تشخيص المتلازمة ومتابعة النشاط الإفرازي للورم.
الأعراض الرئيسية
احمرار مفاجئ في الوجه والرقبة.
الإسهال المزمن.
آلام أو تقلصات البطن.
الصفير وضيق التنفس.
خفقان القلب.
تغير ضغط الدم.
فقدان الوزن.
ضعف الشهية.
Carcinoid Heart Disease في الحالات المزمنة.
Flushing
الاحمرار المفاجئ هو أحد أشهر أعراض Carcinoid Syndrome.
يظهر عادة في الوجه والعنق وأعلى الصدر.
قد يصبح لون الجلد أحمر أو أرجوانيًا.
قد تستمر النوبة من عدة دقائق إلى ساعات.
قد يشعر المريض بالحرارة في الوجه.
قد تتكرر النوبات مرات عديدة خلال اليوم.
قد تحدث تلقائيًا أو بعد التعرض لمحفزات معينة.
محفزات Flushing
التوتر والانفعال.
التمارين الرياضية.
الوجبات الكبيرة.
الأطعمة التي تحتوي على كميات مرتفعة من الأمينات.
الكحول.
بعض الأدوية.
الإجراءات الجراحية أو التخدير.
يمكن أن تختلف المحفزات بين المرضى.
الإسهال
قد يكون الإسهال مائيًا ومتكررًا.
قد يحدث عدة مرات يوميًا.
قد يظهر في الوقت نفسه مع نوبات الاحمرار أو بصورة مستقلة.
يمكن أن يؤدي الإسهال المزمن إلى الجفاف واضطرابات الكهارل وفقدان الوزن.
الإسهال الناتج عن Carcinoid Syndrome يرتبط بصورة كبيرة بالإفراط في إنتاج السيروتونين.
ألم البطن
قد تحدث تقلصات أو آلام متكررة في البطن.
قد تكون ناجمة عن زيادة حركة الأمعاء.
لكن الألم قد يكون أيضًا نتيجة الورم نفسه أو النقائل أو التليف المساريقي.
لذلك يحتاج الألم الجديد أو الشديد إلى تقييم طبي.
الأعراض التنفسية
قد يظهر Wheezing.
ضيق التنفس.
تشنج القصبات.
يمكن أن تشبه هذه الأعراض الربو لدى بعض المرضى.
قد تظهر بالتزامن مع Flushing.
Carcinoid Heart Disease
مرض القلب السرطاوي من أهم مضاعفات Carcinoid Syndrome المزمنة.
يحدث بسبب التعرض المستمر لمستويات مرتفعة من السيروتونين ومواد أخرى.
تحدث ترسبات ليفية على الصمامات والبطانة الداخلية للقلب.
تتأثر صمامات الجانب الأيمن من القلب بصورة أكبر.
الصمام ثلاثي الشرفات
قد يحدث Tricuspid Regurgitation.
يصبح الصمام غير قادر على الإغلاق بصورة طبيعية.
يؤدي ذلك إلى رجوع الدم أثناء انقباض القلب.
الصمام الرئوي
قد يحدث Pulmonic Stenosis.
وقد يحدث Pulmonic Regurgitation.
يمكن أن تتطور الإصابة تدريجيًا إلى فشل القلب الأيمن.
أعراض الإصابة القلبية
تورم القدمين والساقين.
ضيق التنفس.
الإرهاق.
انتفاخ البطن بسبب الاستسقاء.
خفقان القلب.
احتقان أوردة الرقبة.
ضعف القدرة على بذل المجهود.
لماذا يتأثر الجانب الأيمن من القلب غالبًا
تمر المواد التي يفرزها الورم أولًا عبر الجانب الأيمن من القلب.
تقوم الرئتان بتكسير نسبة من السيروتونين قبل وصول الدم إلى الجانب الأيسر.
لذلك تكون الإصابة اليسرى أقل شيوعًا.
قد تحدث إصابة الجانب الأيسر في وجود أورام رئوية أو تحويلات قلبية من اليمين إلى اليسار أو مستويات شديدة الارتفاع من المواد الفعالة.
نقص النياسين
يمكن أن تستهلك الأورام كميات كبيرة من Tryptophan لتكوين السيروتونين.
يقل بذلك توفر Tryptophan لتكوين Niacin.
قد يؤدي ذلك في الحالات الشديدة إلى نقص النياسين.
يمكن أن تظهر Pellagra.
أعراض Pellagra
التهاب الجلد.
الإسهال.
اضطرابات عصبية أو معرفية.
قد يحدث التهاب اللسان.
تعتبر هذه المضاعفة أقل شيوعًا مع التشخيص والعلاج الحديثين.
Carcinoid Crisis
الأزمة السرطاوية هي مضاعفة حادة وخطيرة قد تهدد الحياة.
تنتج عن إطلاق مفاجئ وكبير للمواد الفعالة من الورم.
قد تحدث أثناء الجراحة.
قد تحدث أثناء التخدير.
قد تحدث خلال بعض إجراءات الأشعة التدخلية.
قد تحدث بعد العلاج أو التلاعب بالورم.
وقد تحدث تلقائيًا في حالات نادرة.
أعراض Carcinoid Crisis
احمرار شديد ومفاجئ.
هبوط شديد في ضغط الدم.
أو ارتفاع شديد في ضغط الدم.
تسارع القلب.
اضطراب نظم القلب.
تشنج القصبات.
صعوبة شديدة في التنفس.
إسهال شديد.
اضطراب الدورة الدموية.
الصدمة Shock.
تحتاج الأزمة إلى علاج فوري داخل المستشفى.
التشخيص
يعتمد التشخيص على الأعراض والتاريخ المرضي والفحوصات المخبرية والتصوير.
يجب إثبات وجود الورم العصبي الصماوي وتقييم مكانه وانتشاره.
24-Hour Urinary 5-HIAA
يعد قياس 5-HIAA في البول لمدة 24 ساعة من الاختبارات المهمة.
5-HIAA هو المستقلب النهائي الرئيسي للسيروتونين.
ارتفاعه يدعم تشخيص Carcinoid Syndrome، خصوصًا في الأورام المعوية المفرزة للسيروتونين.
قد تؤثر بعض الأطعمة والأدوية في النتيجة.
لذلك يجب اتباع تعليمات المختبر قبل جمع العينة.
أطعمة قد تؤثر في 5-HIAA
الموز.
الأناناس.
الكيوي.
الأفوكادو.
الباذنجان.
الطماطم.
الجوز وبعض المكسرات.
قد تختلف قائمة الأطعمة التي يجب تجنبها حسب المختبر وطريقة الفحص.
Chromogranin A
يمكن قياس Chromogranin A.
قد يرتفع في بعض الأورام العصبية الصماوية.
لكنه ليس نوعيًا لـ Carcinoid Syndrome.
قد يرتفع بسبب استخدام Proton Pump Inhibitors أو القصور الكلوي أو حالات أخرى.
لذلك لا يستخدم منفردًا لتأكيد التشخيص.
تحاليل إضافية
تعداد الدم الكامل.
وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
الكهارل.
Albumin.
NT-proBNP عند الاشتباه بمرض القلب السرطاوي.
قد تستخدم فحوصات أخرى اعتمادًا على نوع الورم.
التصوير
CT Scan.
MRI.
يمكن استخدامهما لتحديد الورم والنقائل.
يستخدم MRI بصورة خاصة لتقييم النقائل الكبدية.
Somatostatin Receptor Imaging
يمكن استخدام PET/CT باستخدام مواد ترتبط بمستقبلات Somatostatin.
من الأمثلة Gallium-68 DOTATATE PET/CT.
يساعد في تحديد مواقع الأورام العصبية الصماوية التي تعبر عن مستقبلات Somatostatin.
يمكن أن يساعد أيضًا في تحديد ملاءمة بعض أنواع العلاج مثل Peptide Receptor Radionuclide Therapy.
Echocardiography
يستخدم تخطيط صدى القلب لتقييم Carcinoid Heart Disease.
يجب التفكير به لدى المرضى المصابين بمتلازمة نشطة، خاصة عند وجود ارتفاع كبير في 5-HIAA أو NT-proBNP أو أعراض قلبية.
الخزعة
يتم أخذ عينة من الورم لتأكيد تشخيص Neuroendocrine Tumor.
يحدد اختصاصي الأمراض درجة الورم.
يتم تقييم Ki-67 Index وعدد الانقسامات الخلوية.
تساعد هذه البيانات في تحديد Grade وسلوك الورم واختيار العلاج.
العلاج
يعتمد العلاج على السيطرة على الإفرازات الهرمونية وعلاج الورم نفسه.
تعد Somatostatin Analogs العلاج الدوائي الأساسي للأعراض.
Octreotide
أوكتريوتايد
الاسم التجاري Sandostatin.
Sandostatin LAR Depot للشكل طويل المفعول.
هو نظير صناعي لهرمون Somatostatin.
يرتبط بمستقبلات Somatostatin الموجودة على الخلايا العصبية الصماوية.
يقلل إفراز السيروتونين والببتيدات والهرمونات الأخرى.
يساعد على السيطرة على الإسهال والاحمرار.
يملك أيضًا تأثيرًا مضادًا لنمو بعض الأورام العصبية الصماوية.
Octreotide قصير المفعول
يعطى تحت الجلد.
من نظم الجرعات المستخدمة في Carcinoid Syndrome:
100 إلى 600 ميكروغرام يوميًا مقسمة على 2 إلى 4 جرعات وفق الاستجابة.
تحدد الجرعة بدقة وفق شدة الأعراض والاستجابة السريرية.
يمكن استخدامه أيضًا كعلاج إنقاذي Breakthrough Therapy عند ظهور الأعراض رغم العلاج طويل المفعول.
Sandostatin LAR
يعطى بالحقن العضلي العميق.
تستخدم عادة جرعة:
20 ملغم كل 4 أسابيع في بداية العلاج.
قد تعدل الجرعة إلى 10 أو 30 ملغم كل 4 أسابيع حسب السيطرة على الأعراض.
بعض المرضى قد يحتاجون إلى Octreotide قصير المفعول لعلاج الأعراض الاختراقية رغم استخدام LAR.
الآثار الجانبية لـ Octreotide
ألم البطن.
الغثيان.
الإسهال أو الإمساك.
الانتفاخ.
حصوات المرارة.
اضطرابات سكر الدم.
بطء القلب.
اضطرابات الغدة الدرقية في بعض المرضى.
نقص امتصاص بعض العناصر الغذائية مع الاستخدام الطويل.
المراقبة
سكر الدم.
وظائف الغدة الدرقية عند الاستخدام الطويل.
وظائف الكبد.
المرارة عند ظهور أعراض.
مستوى فيتامين B12 في بعض المرضى على المدى الطويل.
Lanreotide
لانريوتايد
الاسم التجاري Somatuline Depot.
Somatostatin Analog طويل المفعول.
يقلل إفراز الهرمونات والمواد الفعالة من الأورام العصبية الصماوية.
يمكن أن يساعد في السيطرة على أعراض Carcinoid Syndrome كما يستخدم للسيطرة على نمو بعض الأورام العصبية الصماوية.
يعطى عن طريق حقن عميق تحت الجلد.
الجرعة
من الجرعات الشائعة في الأورام العصبية الصماوية:
120 ملغم كل 4 أسابيع.
قد تختلف خطة العلاج حسب الاستطباب وحالة المريض.
الآثار الجانبية
الإسهال.
ألم البطن.
الغثيان.
حصوات المرارة.
اضطراب مستوى السكر في الدم.
تفاعلات موضع الحقن.
بطء القلب في بعض المرضى.
Telotristat Ethyl
تيلوتريستات إيثيل
الاسم التجاري Xermelo.
ينتمي إلى مجموعة Tryptophan Hydroxylase Inhibitors.
يمنع إنزيم Tryptophan Hydroxylase الضروري للخطوة المحددة للسرعة في تصنيع السيروتونين.
يؤدي إلى تقليل إنتاج السيروتونين داخل الأورام العصبية الصماوية.
يستخدم خصيصًا لعلاج الإسهال الناتج عن Carcinoid Syndrome عندما لا تتم السيطرة عليه بشكل كافٍ بواسطة Somatostatin Analog وحده.
الجرعة
250 ملغم عن طريق الفم 3 مرات يوميًا.
يستخدم بالتزامن مع Somatostatin Analog وليس عادة بديلًا عنه.
الآثار الجانبية
الغثيان.
ألم البطن.
الصداع.
الانتفاخ.
الإمساك.
قد يصبح الإمساك شديدًا لدى بعض المرضى.
يجب إيقاف الدواء والتقييم الطبي عند حدوث ألم بطني شديد أو متفاقم مصحوب بإمساك شديد.
Loperamide
لوبيراميد
الاسم التجاري الشائع Imodium.
يمكن استخدامه كعلاج مساعد للإسهال.
يقلل حركة الأمعاء.
لا يعالج الإفراز الهرموني الأساسي للمتلازمة.
يستخدم عند الحاجة وفق تعليمات الطبيب، خصوصًا بعد استبعاد أسباب أخرى للإسهال.
علاج الورم الأساسي
السيطرة على الورم نفسه مهمة لتقليل كمية المواد التي يفرزها.
قد تشمل الخيارات:
الجراحة.
استئصال النقائل الكبدية.
العلاج الموضعي للنقائل الكبدية.
Peptide Receptor Radionuclide Therapy.
العلاج الموجه.
العلاج الكيميائي في بعض الأنواع.
تعتمد الخطة على موقع الورم ودرجته وانتشاره والتعبير عن Somatostatin Receptors.
الجراحة
إذا كان الورم موضعيًا وقابلًا للاستئصال فقد تؤدي الجراحة إلى علاج المرض.
قد تتحسن أو تختفي Carcinoid Syndrome بعد إزالة مصدر الإفراز بالكامل.
حتى في المرض المنتشر قد تستخدم Debulking Surgery لدى بعض المرضى لتقليل حجم الورم والأعراض.
علاج النقائل الكبدية
يمكن استخدام Hepatic Resection.
يمكن استخدام Embolization.
يمكن استخدام Chemoembolization.
يمكن استخدام Radioembolization.
يمكن استخدام Radiofrequency Ablation أو تقنيات حرارية أخرى في حالات مختارة.
الهدف هو تقليل كتلة الورم وتحسين الأعراض.
Peptide Receptor Radionuclide Therapy
PRRT.
يستخدم في الأورام التي تعبر عن Somatostatin Receptors.
من أشهر العلاجات Lutetium-177 Dotatate.
ترتبط المادة بمستقبلات Somatostatin وتحمل الإشعاع مباشرة إلى الخلايا الورمية.
يمكن أن يساعد في السيطرة على نمو الورم، وقد يقلل الأعراض الهرمونية لدى بعض المرضى.
علاج Carcinoid Heart Disease
تحتاج الإصابة القلبية إلى متابعة مشتركة بين اختصاصي الأورام والقلب.
يمكن استخدام مدرات البول لتخفيف أعراض احتباس السوائل.
لكن العلاج الدوائي وحده لا يعكس تلف الصمام المتقدم.
قد يحتاج المرضى المصابون بمرض صمامي شديد إلى استبدال الصمام جراحيًا.
السيطرة على الإفراز الهرموني مهمة لمنع استمرار تلف الصمامات.
علاج Carcinoid Crisis
تعتبر حالة إسعافية.
يستخدم Octreotide سريع المفعول عادة كجزء أساسي من العلاج.
تعطى السوائل الوريدية حسب الحالة.
قد تحتاج اضطرابات الضغط إلى أدوية مناسبة.
يعالج التشنج القصبي.
تتم مراقبة القلب وضغط الدم والتنفس.
قد يستخدم Octreotide وقائيًا حول بعض الإجراءات الجراحية لدى المرضى ذوي الخطورة المرتفعة وفق خطة الفريق المختص.
النظام الغذائي
قد تزيد بعض الأطعمة أعراض Flushing أو الإسهال لدى بعض المرضى.
قد تشمل المحفزات:
الكحول.
الوجبات الكبيرة.
الأطعمة الغنية بالأمينات مثل بعض الأجبان المعتقة.
الأطعمة المخمرة.
بعض اللحوم المعالجة.
الأطعمة الحارة لدى بعض المرضى.
لا يحتاج جميع المرضى إلى منع جميع هذه الأطعمة.
يفضل تحديد المحفزات الشخصية وتجنب ما يسبب الأعراض فعليًا.
التغذية
قد يحتاج المرضى الذين يعانون من إسهال مزمن إلى متابعة غذائية.
يجب مراقبة الوزن.
تعويض السوائل والكهارل.
تقييم نقص الفيتامينات والعناصر الغذائية.
قد يحتاج بعض المرضى إلى Niacin إذا ثبت وجود نقص أو كان خطر النقص مرتفعًا.
الحمل
Carcinoid Syndrome أثناء الحمل حالة معقدة وتحتاج إلى متابعة مشتركة بين اختصاصي الأورام وطبيب النساء.
الخبرة مع Somatostatin Analogs أثناء الحمل محدودة مقارنة بالاستخدام خارج الحمل.
يجب موازنة خطر استمرار المتلازمة والورم مقابل المخاطر المحتملة للعلاج.
Telotristat لا يستخدم عادة أثناء الحمل إلا إذا رأى الفريق المختص أن الفائدة تبرر المخاطر المحتملة.
الرضاعة
تعتمد التوصية على الدواء المستخدم.
لا تتوفر معلومات كافية عن سلامة بعض العلاجات البيولوجية والموجهة أثناء الرضاعة.
يجب اتخاذ القرار بصورة فردية.
متى يجب مراجعة الطبيب
عند وجود نوبات متكررة من احمرار الوجه دون سبب واضح.
عند وجود إسهال مزمن غير مفسر.
عند وجود Flushing مع خفقان أو Wheezing.
عند وجود Neuroendocrine Tumor وظهور أعراض جديدة.
عند حدوث تورم في القدمين أو ضيق التنفس.
عند زيادة عدد مرات الإسهال رغم العلاج.
عند فقدان الوزن بصورة واضحة.
متى يجب طلب الرعاية الطبية العاجلة
هبوط شديد في ضغط الدم.
ضيق تنفس شديد.
تشنج قصبي شديد.
إغماء.
اضطراب شديد في ضربات القلب.
احمرار شديد مفاجئ مع تدهور الدورة الدموية.
إسهال شديد مع علامات الجفاف.
ألم صدري جديد.
هذه الأعراض قد تشير إلى Carcinoid Crisis أو مضاعفات قلبية خطيرة.
المتابعة طويلة الأمد
متابعة أعراض Flushing والإسهال.
قياس 5-HIAA حسب حالة المريض.
متابعة مؤشرات الورم المستخدمة في الحالة.
إجراء CT أو MRI أو Somatostatin Receptor Imaging حسب خطة المتابعة.
متابعة وظائف القلب.
قياس NT-proBNP في المرضى المعرضين لخطر Carcinoid Heart Disease.
إجراء Echocardiography دوري عند وجود عوامل خطورة أو أعراض.
متابعة التغذية والوزن.
متابعة الأعراض الجانبية للعلاج.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق