داء المبيضات في الدم
Candidemia
داء المبيضات في الدم هو وجود فطريات من جنس Candida داخل مجرى الدم.
يعد أحد أكثر أشكال داء المبيضات الغازي أهمية، ويمكن أن ينتشر من الدم إلى أعضاء مختلفة مثل العينين والقلب والكلى والكبد والطحال والعظام والجهاز العصبي المركزي.
تعتبر Candidemia عدوى خطيرة تحتاج عادة إلى العلاج داخل المستشفى بمضادات فطرية جهازية ومراقبة دقيقة، خصوصًا لأن المرضى المصابين بها يكون لديهم غالبًا مرض أساسي شديد أو عوامل خطورة متعددة.
ما الفرق بين Candidemia وCandidiasis؟
Candidiasis هو مصطلح عام يشمل جميع حالات العدوى الناتجة عن Candida.
يمكن أن تكون العدوى سطحية مثل:
القلاع الفموي.
Vulvovaginal Candidiasis
أو غازية مثل:
Candidemia
Invasive Candidiasis
أما Candidemia فتعني تحديدًا اكتشاف Candida في الدم.
ما هي Candida؟
Candida هي مجموعة من الفطريات التي يمكن أن توجد طبيعيًا على الجلد وفي:
الفم.
الجهاز الهضمي.
الجهاز التناسلي.
عادة لا تسبب مشكلة.
لكن عندما تضعف الحواجز الطبيعية للجسم أو المناعة أو تدخل الفطريات إلى مجرى الدم، يمكن أن تسبب عدوى غازية خطيرة.
الأنواع المسببة
يمكن أن تسبب عدة أنواع من Candida العدوى.
تشمل الأنواع المهمة:
Candida albicans
Candida glabrata
Candida parapsilosis
Candida tropicalis
Candida krusei
Candida auris
معرفة النوع ضرورية لأنها تؤثر في اختيار الدواء واحتمال المقاومة.
Candida auris
Candida auris نوع مهم بصورة خاصة بسبب قدرته على:
الانتشار داخل مرافق الرعاية الصحية.
البقاء على الأسطح لفترات طويلة.
مقاومة عدة فئات من مضادات الفطريات.
التسبب في تفشيات داخل المستشفيات.
يحتاج اكتشافه إلى تطبيق إجراءات مكافحة عدوى مناسبة بالإضافة إلى العلاج.
كيف تصل Candida إلى الدم؟
يمكن أن تدخل الفطريات إلى مجرى الدم من عدة مصادر.
منها:
القسطرة الوريدية المركزية.
الجهاز الهضمي.
الجروح الجراحية.
المسالك البولية في حالات معينة.
التغذية الوريدية.
الأجهزة الطبية المزروعة.
يمكن أن يسمح تلف بطانة الأمعاء أو ضعف المناعة بانتقال Candida من الجهاز الهضمي إلى الدم.
عوامل الخطورة
الإقامة في وحدة العناية المركزة.
وجود قسطرة وريدية مركزية.
إجراء عمليات جراحية حديثة، خصوصًا جراحة البطن.
استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف.
التغذية الوريدية الكاملة.
Total Parenteral Nutrition
نقص العدلات.
Neutropenia
العلاج الكيميائي.
زراعة الأعضاء.
زراعة الخلايا الجذعية.
ضعف المناعة.
الفشل الكلوي.
غسيل الكلى.
التهاب البنكرياس الشديد.
وجود أجهزة طبية داخل الأوعية.
الولادة المبكرة ووزن الولادة المنخفض جدًا.
المضادات الحيوية وCandidemia
يمكن أن يؤدي الاستخدام الطويل أو الواسع للمضادات الحيوية إلى إضعاف البكتيريا الطبيعية التي تحد من نمو Candida.
يسمح ذلك للفطريات بالتكاثر بدرجة أكبر.
لا يعني ذلك أن المضادات الحيوية تسبب Candidemia مباشرة، لكنها قد تزيد الخطورة خصوصًا لدى المرضى المصابين بأمراض شديدة.
الأعراض
لا توجد أعراض خاصة بـCandidemia وحدها.
يمكن أن تظهر على شكل:
حمى.
قشعريرة.
تسرع القلب.
انخفاض ضغط الدم.
ضعف عام شديد.
تدهور الحالة السريرية.
يمكن أن تستمر الحمى رغم إعطاء المضادات الحيوية المناسبة للعدوى البكتيرية.
في الحالات الشديدة قد تظهر علامات الإنتان.
الإنتان الفطري
Fungal Sepsis
قد تؤدي Candidemia إلى استجابة التهابية شديدة في الجسم.
يمكن أن تظهر:
حمى أو انخفاض حرارة الجسم.
تسرع القلب.
تسرع التنفس.
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب الوعي.
انخفاض البول.
ارتفاع اللاكتات.
فشل أعضاء متعددة.
هذه الحالة تحتاج إلى علاج عاجل.
تشخيص Candidemia
يتم التشخيص أساسًا بواسطة:
Blood Culture
مزرعة الدم.
اكتشاف Candida في الدم لا يعتبر تلوثًا عاديًا عادة، ويجب التعامل معه بجدية.
حتى مزرعة دم واحدة إيجابية لـCandida تستدعي تقييمًا وعلاجًا مناسبًا في السياق السريري الصحيح.
مزرعة الدم
تعد الطريقة الأساسية لتأكيد التشخيص.
لكن حساسيتها ليست كاملة.
قد يكون لدى بعض المرضى داء مبيضات غازي مع مزرعة دم سلبية.
لذلك يعتمد التشخيص أحيانًا أيضًا على الصورة السريرية والفحوص المساعدة.
Beta-D-Glucan
β-D-Glucan
هو مكوّن في جدران العديد من الفطريات.
يمكن قياسه في الدم للمساعدة في تشخيص العدوى الفطرية الغازية.
لكن الاختبار ليس خاصًا بـCandida وحدها.
قد تكون هناك نتائج إيجابية كاذبة في بعض الحالات.
لذلك يستخدم كفحص مساعد وليس بديلًا عن المزرعة.
تحديد نوع Candida
بعد نمو الفطر في المزرعة يجب تحديد النوع.
هذا مهم لأن حساسية الأنواع للأدوية تختلف.
على سبيل المثال:
Candida krusei مقاومة طبيعيًا للفلوكونازول.
Candida glabrata قد تكون أقل حساسية للأزولات.
Candida auris قد تكون مقاومة لأكثر من فئة دوائية.
اختبار الحساسية للمضادات الفطرية
Antifungal Susceptibility Testing
يوصى بإجراء اختبار حساسية الأزولات للعزلات المهمة من Candida في الدم.
وقد يحتاج المريض إلى اختبار حساسية الإيكينوكاندين خصوصًا عند:
استخدام الإيكينوكاندين سابقًا.
الإصابة بـCandida glabrata.
الإصابة بـCandida parapsilosis.
الاشتباه بمقاومة دوائية.
العلاج الأولي
في معظم البالغين يكون العلاج الأولي المفضل من مجموعة:
Echinocandins
وتشمل:
Caspofungin
Micafungin
Anidulafungin
تعطى عن طريق الوريد.
كاسبوفنجين
Caspofungin
الاسم التجاري:
Cancidas
كانسيداس
جرعة البالغين المعتادة:
70 ملغم عن طريق الوريد كجرعة تحميل في اليوم الأول.
ثم:
50 ملغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
قد تحتاج الجرعة إلى تعديل في بعض الحالات، خاصة عند وجود قصور كبدي.
ميكافنجين
Micafungin
الاسم التجاري:
Mycamine
مايكامين
الجرعة المعتادة للبالغين في Candidemia:
100 ملغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
لا يحتاج عادة إلى تعديل الجرعة بسبب القصور الكلوي.
أنيدولافنجين
Anidulafungin
الاسم التجاري:
Eraxis
إيراكسيس
جرعة البالغين:
200 ملغم عن طريق الوريد كجرعة تحميل في اليوم الأول.
ثم:
100 ملغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
لماذا تفضل الإيكينوكاندينات؟
تمتلك فعالية جيدة ضد معظم أنواع Candida.
وتتميز بانخفاض السمية نسبيًا.
وتحتفظ بنشاط جيد ضد كثير من السلالات الأقل حساسية للفلوكونازول.
لذلك تعد خيارًا أوليًا مناسبًا لدى معظم المرضى، خصوصًا المرضى شديدي المرض أو عندما لا يكون نوع Candida معروفًا بعد.
فلوكونازول
Fluconazole
الاسم التجاري:
Diflucan
ديفلوكان
يمكن استخدامه كعلاج أولي لدى مرضى مختارين إذا:
لم يكن المريض في حالة حرجة.
لم يكن هناك احتمال مرتفع لوجود Candida مقاومة للفلوكونازول.
لم يكن المريض قد تعرض مؤخرًا للأزولات بدرجة كبيرة.
من الجرعات المستخدمة للبالغين:
800 ملغم في اليوم الأول.
ثم:
400 ملغم مرة يوميًا.
يمكن إعطاؤه عن طريق الفم أو الوريد حسب حالة المريض.
الانتقال من الإيكينوكاندين إلى الفلوكونازول
Step-Down Therapy
يمكن الانتقال إلى الفلوكونازول عادة عندما:
يصبح المريض مستقرًا سريريًا.
تظهر المزرعة أن Candida حساسة للفلوكونازول.
تكون مزارع الدم المتكررة سلبية.
يحدث ذلك غالبًا بعد عدة أيام من العلاج الأولي عند توفر الشروط المناسبة.
Candida glabrata
إذا كانت العدوى بسبب:
Candida glabrata
يفضل عادة البدء بالإيكينوكاندين.
يمكن التفكير بالتحول إلى فلوكونازول بجرعة أعلى فقط إذا أثبت اختبار الحساسية أن السلالة مناسبة للعلاج.
قد تستخدم جرعة:
800 ملغم يوميًا.
وفق تقييم اختصاصي الأمراض المعدية.
Candida krusei
Candida krusei مقاومة طبيعيًا للفلوكونازول.
يمكن علاجها باستخدام:
Echinocandin
أو:
Voriconazole
أو:
Liposomal Amphotericin B
بحسب الحالة.
فوريكونازول
Voriconazole
الاسم التجاري:
Vfend
فيفند
ليس الخيار الأول المعتاد لمعظم Candidemia.
لكنه مفيد في بعض الحالات، خصوصًا كعلاج فموي لاحق لبعض حالات Candida krusei.
من الجرعات المستخدمة لدى البالغين:
400 ملغم مرتين يوميًا لجرعتين أوليتين.
ثم:
200–300 ملغم مرتين يوميًا.
يحتاج إلى مراقبة التداخلات الدوائية ووظائف الكبد وقد يحتاج إلى قياس مستويات الدواء في بعض المرضى.
أمفوتيريسين B الدهني
Liposomal Amphotericin B
الاسم التجاري:
AmBisome
أمبيسوم
يمكن استخدامه كبديل عندما:
توجد مقاومة للأدوية الأخرى.
لا يستطيع المريض تحمل الإيكينوكاندين.
توجد ظروف سريرية خاصة.
تستخدم جرعات مثل:
3–5 ملغم/كغم يوميًا عن طريق الوريد.
يمكن أن يسبب:
سمية الكلى.
انخفاض البوتاسيوم.
انخفاض المغنيسيوم.
فقر الدم.
تفاعلات أثناء التسريب.
تكون المستحضرات الدهنية أقل سمية كلوية عادة من Amphotericin B Deoxycholate.
مقاومة الإيكينوكاندين والأزولات
إذا كانت Candida مقاومة أو يشتبه بمقاومتها لكل من:
Azoles
و
Echinocandins
يمكن استخدام Liposomal Amphotericin B غالبًا.
يجب أن يتم العلاج بالتعاون مع اختصاصي الأمراض المعدية وإجراء فحوص الحساسية الدقيقة.
Candida auris
يعتبر الإيكينوكاندين عادة العلاج الأولي للبالغين المصابين بعدوى C. auris.
لكن ظهور مقاومة الإيكينوكاندين ممكن.
لذلك يجب مراقبة الاستجابة وإجراء اختبارات الحساسية.
قد تحتاج الحالات المقاومة إلى أنظمة بديلة يحددها اختصاصي الأمراض المعدية.
مزارع الدم المتكررة
بعد تشخيص Candidemia يجب تكرار مزارع الدم.
تجرى عادة:
يوميًا.
أو يومًا بعد يوم.
حتى يتم توثيق اختفاء Candida من مجرى الدم.
تاريخ أول مزرعة سلبية مهم جدًا لأنه يستخدم في حساب مدة العلاج.
مدة العلاج
في Candidemia غير المعقدة يجب استمرار العلاج لمدة لا تقل عن:
14 يومًا
بعد أول مزرعة دم سلبية موثقة.
ويشترط أيضًا:
اختفاء العلامات والأعراض المرتبطة بالعدوى.
إذا كانت هناك عدوى منتشرة إلى عضو آخر، فقد يحتاج العلاج إلى مدة أطول بكثير.
القسطرة الوريدية المركزية
Central Venous Catheter
إذا كان يعتقد أن القسطرة هي مصدر العدوى، فيجب إزالة القسطرة مبكرًا عندما يكون ذلك ممكنًا وآمنًا.
يتم اتخاذ القرار لكل مريض بصورة فردية.
إزالة مصدر العدوى تعتبر جزءًا مهمًا من علاج Candidemia وليست المضادات الفطرية وحدها كافية دائمًا.
Source Control
السيطرة على مصدر العدوى قد تشمل:
إزالة قسطرة مصابة.
تصريف خراج.
إزالة جهاز ملوث عندما يكون ممكنًا.
علاج تسرب أو ثقب في الجهاز الهضمي.
علاج بؤرة داخل البطن.
عدم السيطرة على المصدر قد يؤدي إلى استمرار وجود Candida في الدم رغم العلاج.
فحص العينين
يمكن أن تصل Candida عبر الدم إلى العين وتسبب:
Chorioretinitis
التهاب المشيمية والشبكية.
أو:
Endophthalmitis
التهاب باطن المقلة.
قد يؤدي ذلك إلى فقدان البصر إذا لم يعالج.
إرشادات IDSA توصي بإجراء فحص موسع للعين لدى المرضى غير المصابين بنقص العدلات خلال الأسبوع الأول من التشخيص.
لكن توجد اختلافات بين التوصيات الحديثة حول ضرورة الفحص الروتيني لكل مريض عديم الأعراض، لذلك يحدد القرار وفق البروتوكول المحلي وحالة المريض بالتعاون مع الفريق المعالج.
أعراض إصابة العين
تشوش الرؤية.
وجود بقع أو أجسام عائمة.
ألم العين.
احمرار العين.
انخفاض الرؤية.
يجب تقييم أي أعراض بصرية بصورة عاجلة.
التهاب شغاف القلب بالمبيضات
Candida Endocarditis
يمكن أن تصيب Candida صمامات القلب.
يزداد الاشتباه عند:
استمرار مزارع الدم إيجابية.
وجود صمام صناعي.
استخدام المخدرات الوريدية.
وجود جهاز قلبي مزروع.
ظهور نفخة قلبية جديدة.
أو حدوث صمات وعائية.
قد يحتاج المريض إلى:
Echocardiography
وغالبًا تقييم أكثر تفصيلًا حسب درجة الاشتباه.
العلاج أطول وأكثر تعقيدًا من Candidemia غير المعقدة وقد يحتاج إلى جراحة الصمام.
استمرار Candidemia
إذا استمرت مزارع الدم إيجابية رغم العلاج يجب البحث عن سبب.
قد يشمل ذلك:
قسطرة مصابة.
خراج غير مصرف.
التهاب شغاف القلب.
جهاز طبي ملوث.
مقاومة الدواء.
عدم كفاية الجرعة.
عدوى عميقة في الكبد أو الطحال أو الكلى أو العظام.
Candidemia مع نقص العدلات
Neutropenic Candidemia
تحدث لدى بعض مرضى السرطان والعلاج الكيميائي وزراعة الخلايا الجذعية.
العلاج الأولي المفضل عادة:
Echinocandin
مثل:
Caspofungin
Micafungin
Anidulafungin
يمكن استخدام Liposomal Amphotericin B كبديل.
قد يستخدم الفلوكونازول في مرضى مختارين غير شديدي المرض ولم يتعرضوا سابقًا للأزولات وكانت المقاومة غير مرجحة.
مدة العلاج مع نقص العدلات
يستمر العلاج لمدة لا تقل عن:
14 يومًا بعد اختفاء Candida من الدم.
ويجب أيضًا:
زوال الأعراض المتعلقة بالعدوى.
والتعافي من نقص العدلات.
إذا استمر نقص العدلات فترة طويلة، فقد يحتاج العلاج إلى الاستمرار مدة أطول.
داء المبيضات الكبدي الطحالي
Chronic Disseminated Candidiasis
Hepatosplenic Candidiasis
يمكن أن يحدث خصوصًا لدى مرضى الأورام بعد التعافي من نقص العدلات.
قد تظهر:
حمى مستمرة.
ألم في البطن.
ارتفاع الفوسفاتاز القلوي.
آفات في الكبد والطحال بالتصوير.
يحتاج هذا الشكل إلى علاج أطول قد يستمر عدة أشهر حتى تحسن الآفات.
Candidemia عند الأطفال
العلاج عند الأطفال يعتمد على:
العمر.
الوزن.
الحالة المناعية.
نوع Candida.
الحساسية.
وجود إصابة بالأعضاء.
يمكن استخدام الإيكينوكاندينات أو الفلوكونازول أو Amphotericin B وفق الحالة.
تحسب الجرعات حسب الوزن وليست جرعات البالغين.
يجب أن يدير العلاج طبيب أطفال متخصص أو اختصاصي أمراض معدية.
Candidemia عند حديثي الولادة
Neonatal Candidiasis
حديثو الولادة شديدو الخداج وذوو الوزن المنخفض جدًا أكثر عرضة للعدوى.
تعتبر العدوى خطيرة لأن Candida يمكن أن تصل إلى:
الدماغ.
العين.
الكلى.
القلب.
قد يستخدم:
Amphotericin B Deoxycholate
أو:
Fluconazole
في حالات محددة.
وتختلف توصيات استخدام الإيكينوكاندينات في حديثي الولادة حسب الحالة والخبرة المتخصصة.
فحص حديثي الولادة المصابين
عند وجود Candidemia لدى حديثي الولادة قد يحتاج الطبيب إلى تقييم:
الجهاز العصبي المركزي.
العينين.
الكلى.
وقد يتم إجراء:
Lumbar Puncture
عند ملاءمة الحالة.
Candidemia والحمل
داء المبيضات الغازي أثناء الحمل يحتاج إلى علاج متخصص.
تعد مستحضرات Amphotericin B عادة من الخيارات الأكثر استخدامًا عند الحاجة إلى علاج جهازي أثناء الحمل.
يتم تجنب الأزولات الجهازية بجرعات مرتفعة أو لفترات طويلة قدر الإمكان أثناء الحمل بسبب مخاطرها المحتملة على الجنين.
تحدد الخطة بناءً على شدة العدوى ونوع Candida وعمر الحمل.
الرضاعة الطبيعية
يعتمد العلاج أثناء الرضاعة على نوع المضاد الفطري وحالة الأم والطفل.
الفلوكونازول يمر إلى حليب الأم لكنه يستخدم في العديد من الحالات المتوافقة مع الرضاعة.
أما العدوى الغازية نفسها فتحتاج إلى علاج فعال ولا ينبغي تأخير العلاج الضروري بسبب الرضاعة.
قصور الكلى
اختيار الدواء مهم لدى المرضى المصابين بضعف وظائف الكلى.
الإيكينوكاندينات لا تحتاج عادة إلى تعديل جرعات كبيرة بسبب القصور الكلوي.
الفلوكونازول يحتاج إلى تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
Amphotericin B يمكن أن يسبب سمية كلوية ويحتاج إلى مراقبة دقيقة.
قصور الكبد
بعض مضادات الفطريات يمكن أن تؤثر في الكبد.
يجب مراقبة إنزيمات الكبد عند استخدام أدوية مثل:
فلوكونازول.
فوريكونازول.
وبعض الإيكينوكاندينات.
قد يحتاج كاسبوفنجين إلى تعديل الجرعة في بعض درجات القصور الكبدي.
مضاعفات Candidemia
الإنتان.
الصدمة الإنتانية.
الفشل الكلوي.
التهاب باطن المقلة.
التهاب شغاف القلب.
التهاب العظام.
Osteomyelitis
التهاب المفاصل.
Septic Arthritis
خراجات الكبد والطحال.
التهاب السحايا.
عدوى الجهاز العصبي المركزي.
فشل أعضاء متعددة.
الوفاة.
لماذا تعتبر الحالة خطيرة؟
غالبًا تحدث Candidemia لدى مرضى لديهم أمراض خطيرة مسبقًا.
كما يمكن أن تتأخر نتيجة مزرعة الدم عدة أيام.
وقد تصل الفطريات إلى أعضاء مختلفة قبل تشخيصها.
لذلك فإن بدء العلاج المناسب والسيطرة على مصدر العدوى بسرعة من العوامل المهمة لتحسين النتيجة.
الوقاية في المستشفى
العناية الصحيحة بالقساطر الوريدية.
إزالة القسطرة عندما تنتفي الحاجة إليها.
الالتزام بنظافة اليدين.
استخدام تقنيات معقمة عند تركيب القسطرة.
ترشيد المضادات الحيوية.
ترشيد استخدام مضادات الفطريات.
السيطرة المناسبة على سكر الدم.
الالتزام بتدابير مكافحة العدوى الخاصة بـCandida auris عند اكتشافها.
متى يجب الاشتباه في Candidemia؟
عند مريض عالي الخطورة يعاني من حمى أو تدهور مستمر رغم المضادات الحيوية المناسبة.
عند وجود قسطرة مركزية مع علامات إنتان.
عند مريض في العناية المركزة لديه عوامل خطورة متعددة.
عند ظهور Candida في مزرعة الدم.
عند استمرار الحمى لدى مريض مصاب بنقص العدلات.
متى تكون الحالة طارئة؟
Candidemia بحد ذاتها تستدعي تقييمًا طبيًا عاجلًا وعادة العلاج داخل المستشفى.
تزداد الحاجة إلى التدخل الفوري عند وجود:
انخفاض ضغط الدم.
ضيق التنفس.
اضطراب الوعي.
قلة البول.
تسرع شديد في القلب.
برودة الأطراف.
ارتفاع اللاكتات.
أعراض صدمة إنتانية.
تدهور سريع في وظائف الأعضاء.
نصائح للمريض
وجود Candida في مزرعة الدم لا ينبغي تجاهله حتى إذا تحسنت الحرارة.
التزم بالعلاج المضاد للفطريات طوال المدة المحددة.
يجب إجراء مزارع دم متكررة حتى يثبت اختفاء الفطر.
أخبر الطبيب عن أي قسطرة أو جهاز طبي مزروع.
أبلغ الفريق الطبي فورًا عن أي تغير في الرؤية.
أخبر الطبيب عن جميع الأدوية المستخدمة بسبب التداخلات المحتملة مع مضادات الفطريات.
لا توقف العلاج بمجرد الشعور بالتحسن.
وجود مزارع دم إيجابية مستمرة يحتاج إلى البحث عن بؤرة عميقة أو مصدر لم تتم السيطرة عليه.
يجب تحديد نوع Candida وإجراء اختبار الحساسية لتوجيه العلاج بصورة أدق.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق