عدوى المسالك البولية بالمبيضات
Candida Urinary Tract Infection
Candidal Urinary Tract Infection
Candiduria
عدوى المسالك البولية بالمبيضات هي وجود عدوى فطرية في الجهاز البولي تسببها أنواع من فطر Candida.
قد تصيب العدوى:
المثانة.
Cystitis
الكلى.
Pyelonephritis
الحالبين.
وفي حالات معينة يمكن أن تتشكل كتل فطرية داخل الجهاز البولي تسمى:
Fungus Balls
لكن وجود Candida في البول لا يعني دائمًا وجود عدوى حقيقية.
في كثير من المرضى، وخصوصًا الذين يستخدمون القسطرة البولية، يكون وجود الفطر في البول مجرد استعمار دون التهاب فعلي.
الفرق بين Candiduria والعدوى الحقيقية
Candiduria تعني وجود Candida في البول.
يمكن أن تمثل:
تلوثًا لعينة البول.
استعمارًا للفطر دون مرض.
عدوى حقيقية في المثانة أو الكلى.
لذلك لا ينبغي علاج كل نتيجة مزرعة بول إيجابية بالمضادات الفطرية.
وجود الأعراض وعوامل الخطورة ونتائج الفحوص الأخرى يساعد على تحديد ما إذا كانت العدوى تحتاج إلى العلاج.
أنواع Candida المسببة
النوع الأكثر شيوعًا هو:
Candida albicans
لكن يمكن أن تسبب العدوى أنواع أخرى مثل:
Candida glabrata
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
Candida krusei
تحديد نوع Candida مهم لأن بعض الأنواع تكون أقل حساسية أو مقاومة للفلوكونازول.
كيف تصل Candida إلى الجهاز البولي؟
يمكن أن تصل بطريقتين رئيسيتين.
الطريقة الأولى هي العدوى الصاعدة من الجهاز البولي السفلي.
تحدث بصورة أكبر لدى الأشخاص الذين لديهم:
قسطرة بولية.
دعامة حالبية.
Nephrostomy Tube
إجراءات بولية حديثة.
انسداد في المسالك البولية.
أما الطريقة الثانية فهي الانتشار عن طريق الدم.
يمكن أن تصل Candida إلى الكلى أثناء:
Candidemia
عدوى المبيضات في الدم.
يحدث ذلك بصورة أكبر لدى المرضى شديدي المرض أو ضعيفي المناعة.
عوامل الخطورة
القسطرة البولية الدائمة.
استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف.
داء السكري.
التقدم في العمر.
ضعف المناعة.
العلاج الكيميائي.
الأدوية المثبطة للمناعة.
زراعة الأعضاء.
زراعة الكلى.
الإقامة الطويلة في المستشفى.
إجراءات المسالك البولية.
الدعامات البولية.
انسداد المسالك البولية.
التشوهات الهيكلية في الجهاز البولي.
الجراحة الحديثة.
القسطرة البولية
وجود القسطرة من أهم أسباب Candiduria.
يمكن أن تتشكل طبقة حيوية:
Biofilm
على سطح القسطرة تسمح للفطريات بالالتصاق والتكاثر.
لهذا السبب فإن إزالة القسطرة أو استبدالها عند عدم الحاجة إليها قد تؤدي إلى اختفاء Candiduria دون الحاجة إلى علاج مضاد للفطريات.
الأعراض
الكثير من المرضى الذين لديهم Candida في البول لا تظهر عليهم أي أعراض.
عند حدوث التهاب المثانة الفطري يمكن أن تظهر:
حرقة أثناء التبول.
Dysuria
زيادة تكرار التبول.
Frequency
الإلحاح البولي.
Urgency
ألم أسفل البطن.
ألم فوق منطقة المثانة.
وجود دم في البول.
Hematuria
التهاب المثانة بالمبيضات
Candida Cystitis
يحدث عندما تسبب Candida التهابًا فعليًا في المثانة.
قد تكون الأعراض مشابهة لالتهاب المثانة البكتيري.
يمكن أن يعاني المريض من:
حرقة البول.
تكرار البول.
الإلحاح.
ألم فوق العانة.
دم في البول.
لكن يجب التأكد من عدم وجود سبب بكتيري مصاحب، لأن العدوى البكتيرية والفطرية قد تحدثان معًا.
التهاب الكلية والحويضة بالمبيضات
Candida Pyelonephritis
يمكن أن تصيب Candida الكلية.
قد تظهر:
الحمى.
القشعريرة.
ألم الخاصرة.
الغثيان.
القيء.
تدهور وظائف الكلى.
الضعف العام.
وقد تكون الأعراض أقل وضوحًا لدى المرضى ضعيفي المناعة.
الانتشار الدموي إلى الكلى
عند انتشار Candida عبر الدم، قد تصل إلى الكليتين ضمن عدوى جهازية.
قد لا يعاني المريض من أعراض بولية واضحة.
قد يظهر بدلًا من ذلك:
حمى مستمرة.
تدهور الحالة العامة.
قصور كلوي غير مفسر.
علامات Candidemia في أماكن أخرى.
في هذه الحالة لا تعامل الحالة كعدوى بولية بسيطة، بل كعدوى Candida جهازية.
Fungus Balls
الكرات الفطرية هي تجمعات من الخمائر والخيوط الفطرية والخلايا والمواد المتنخرة داخل الجهاز البولي.
يمكن أن تتشكل في:
حوض الكلية.
الحالب.
المثانة.
قد تسبب:
انسداد المسالك البولية.
استسقاء الكلية.
دمًا في البول.
ألمًا.
تدهور وظائف الكلى.
وقد تحتاج إلى تدخل بولي لإزالة الانسداد بالإضافة إلى العلاج المضاد للفطريات.
التهاب المثانة النفاخي
Emphysematous Cystitis
يمكن أن يحدث بصورة نادرة، خصوصًا لدى مرضى السكري غير المنضبط.
يتكون الغاز داخل جدار المثانة أو تجويفها.
هذه حالة مهمة تحتاج إلى تقييم وعلاج سريع.
تشخيص Candida UTI
يبدأ التشخيص عادة بمزرعة البول.
Urine Culture
لكن نتيجة المزرعة الإيجابية وحدها لا تستطيع التفريق بدقة بين:
الاستعمار.
التلوث.
العدوى الحقيقية.
لذلك يجب تفسير النتيجة ضمن الأعراض والفحص السريري وعوامل الخطورة.
تحليل البول
Urinalysis
يمكن أن يظهر:
خلايا دم بيضاء.
Pyuria
خلايا دم حمراء.
فطريات أو خمائر.
لكن وجود Pyuria لدى مريض يستخدم قسطرة لا يؤكد وجود Candida UTI، لأن القسطرة نفسها قد تسبب التهابًا في البول.
عدد المستعمرات في البول
عدد مستعمرات Candida في البول لا يستطيع بمفرده التمييز بشكل موثوق بين الاستعمار والعدوى.
وهذا مهم خصوصًا لدى المرضى الذين لديهم قسطرة بولية.
لذلك لا ينبغي اتخاذ قرار العلاج بناءً على العدد فقط.
إعادة مزرعة البول
إذا كانت النتيجة غير متوقعة أو كان احتمال تلوث العينة مرتفعًا، قد يطلب الطبيب إعادة عينة البول بطريقة مناسبة.
وقد يتم استبدال القسطرة قبل أخذ العينة عند المرضى الذين يحتاجون إلى استمرار القسطرة.
زراعة الدم
Blood Culture
يمكن طلبها عند وجود:
حمى.
اشتباه في Candidemia.
مرض شديد.
ضعف مناعي.
علامات إنتان.
وجود Candida في البول لا يعني تلقائيًا وجود الفطر في الدم.
التصوير
يمكن استخدام:
Ultrasound
أو:
CT Scan
خصوصًا عند الاشتباه في:
انسداد.
خراج كلوي.
Fungus Ball.
توسع الجهاز البولي.
التهاب كلوي معقد.
تدهور وظائف الكلى دون تفسير.
هل تعالج Candiduria بدون أعراض؟
في معظم الحالات لا.
وجود Candida في البول لدى مريض لا يعاني من أعراض غالبًا يمثل استعمارًا.
العلاج بالمضادات الفطرية بصورة عشوائية قد يؤدي إلى:
آثار جانبية غير ضرورية.
تداخلات دوائية.
ظهور مقاومة للمضادات الفطرية.
لذلك يركز العلاج أولًا على إزالة عوامل الخطورة القابلة للتعديل، خصوصًا القسطرة البولية غير الضرورية.
من يحتاج إلى علاج رغم عدم وجود أعراض؟
هناك حالات عالية الخطورة تستدعي العلاج أو التدبير الخاص.
تشمل:
المرضى المصابين بنقص العدلات Neutropenia.
حديثي الولادة منخفضي الوزن جدًا.
Very Low Birth Weight Infants
خصوصًا أقل من 1500 غرام.
المرضى الذين سيخضعون لإجراء أو تلاعب في المسالك البولية.
في هذه الحالات يختلف خطر انتشار العدوى عن المريض العادي.
قبل الإجراءات البولية
عندما يكون لدى المريض Candiduria وسيخضع لإجراء يتضمن التلاعب بالمسالك البولية، يمكن استخدام علاج مضاد للفطريات قبل الإجراء وبعده لفترة قصيرة.
من الخيارات:
فلوكونازول.
Fluconazole
400 ملغم يوميًا.
أو:
Amphotericin B Deoxycholate
0.3–0.6 ملغم/كغم يوميًا.
يحدد الطبيب مدة العلاج حول الإجراء حسب الحالة.
علاج التهاب المثانة بالمبيضات
إذا كان المريض يعاني من أعراض التهاب المثانة وكانت السلالة حساسة للفلوكونازول، يكون العلاج المفضل عادة:
فلوكونازول
Fluconazole
من الأسماء التجارية:
ديفلوكان
Diflucan
الجرعة المعتادة للبالغين:
200 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
مدة العلاج:
14 يومًا.
يمتاز الفلوكونازول بأنه يطرح في البول ويصل إلى تراكيز مرتفعة في الجهاز البولي.
تعديل جرعة الفلوكونازول
يطرح الفلوكونازول بدرجة كبيرة عن طريق الكلى.
لذلك تحتاج جرعاته إلى التعديل لدى المرضى المصابين بقصور كلوي.
يحدد الطبيب الجرعة حسب:
Creatinine Clearance
وظائف الكلى.
الآثار الجانبية للفلوكونازول
الغثيان.
ألم البطن.
الإسهال.
الصداع.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
نادراً إصابة الكبد.
قد يطيل QT لدى بعض المرضى.
وله تداخلات دوائية مع عدد من الأدوية.
Candida glabrata
قد تكون Candida glabrata أقل حساسية أو مقاومة للفلوكونازول.
إذا كانت مقاومة للفلوكونازول يمكن استخدام خيارات مثل:
Amphotericin B Deoxycholate
أو:
Flucytosine
بحسب موقع العدوى والحالة ووظائف الكلى.
فلوسيتوزين
Flucytosine
Ancobon
يمكن أن يستخدم في بعض حالات Candida glabrata المقاومة للفلوكونازول.
من الجرعات المستخدمة:
25 ملغم/كغم عن طريق الفم 4 مرات يوميًا.
قد تستخدم لمدة:
7–10 أيام في بعض حالات التهاب المثانة وفق الخطة العلاجية.
يحتاج إلى تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
الآثار الجانبية لفلوسيتوزين
يمكن أن يسبب:
تثبيط نخاع العظم.
انخفاض خلايا الدم.
سمية الكبد.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
لذلك يحتاج إلى مراقبة:
CBC
وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
وفي بعض الحالات قياس مستويات الدواء.
Candida krusei
Candida krusei مقاومة بصورة طبيعية للفلوكونازول.
يمكن استخدام:
Amphotericin B Deoxycholate
وفق تقييم الطبيب.
أمفوتيريسين B
Amphotericin B Deoxycholate
يستخدم في بعض حالات Candida المقاومة للفلوكونازول.
قد يسبب:
سمية الكلى.
انخفاض البوتاسيوم.
انخفاض المغنيسيوم.
الحمى والقشعريرة أثناء التسريب.
فقر الدم.
لذلك يحتاج إلى مراقبة دقيقة داخل بيئة طبية مناسبة.
غسل المثانة بأمفوتيريسين B
Amphotericin B Bladder Irrigation
يمكن أن يزيل Candiduria مؤقتًا لدى بعض المرضى المصابين بأنواع مقاومة للفلوكونازول.
لكنه لا يستخدم بصورة روتينية، لأن عودة الفطر بعد العلاج شائعة.
ولا يعتبر بديلًا مناسبًا لعلاج التهاب الكلية والحويضة.
علاج Candida Pyelonephritis
عندما تكون Candida حساسة للفلوكونازول يمكن استخدام:
Fluconazole
200–400 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا.
مدة العلاج عادة:
14 يومًا.
يجب أيضًا البحث عن:
انسداد المسالك البولية.
الدعامات.
القساطر.
الكرات الفطرية.
لأن العلاج الدوائي وحده قد لا ينجح إذا استمر الانسداد.
C. glabrata المقاومة للفلوكونازول في التهاب الكلية
يمكن استخدام:
Amphotericin B Deoxycholate
0.3–0.6 ملغم/كغم يوميًا.
وقد يستخدم معه:
Flucytosine
25 ملغم/كغم 4 مرات يوميًا.
في بعض الحالات يمكن استخدام Flucytosine بمفرده، لكن خطر ظهور المقاومة يحتاج إلى الحذر.
إزالة الانسداد
وجود انسداد في المسالك البولية يجب علاجه قدر الإمكان.
يمكن أن يشمل ذلك:
إزالة حصوة.
تصريف الكلية.
تغيير أو إزالة الدعامة.
إزالة Fungus Ball.
بدون معالجة الانسداد قد يكون القضاء على العدوى صعبًا.
القسطرة والدعامات
يجب إزالة القسطرة البولية إذا لم تعد ضرورية.
إذا كانت ضرورية، يمكن التفكير في استبدالها.
كما يجب التفكير في إزالة أو استبدال:
Ureteral Stents
Nephrostomy Tubes
عندما يكون ذلك ممكنًا.
وجود الأجهزة البولية المستمر يزيد احتمال استمرار أو تكرار Candiduria.
الإيكينوكاندينات
Echinocandins
من أمثلتها:
Micafungin
Caspofungin
Anidulafungin
هذه الأدوية فعالة ضد كثير من أنواع Candida في الدم والأنسجة.
لكنها تصل إلى تراكيز منخفضة في البول.
لذلك لا تعتبر عادة من الخيارات المفضلة لعلاج Candida UTI الصاعد من المثانة.
يمكن أن يكون لها دور في عدوى الكلى الناتجة عن الانتشار الدموي ضمن علاج Candidemia، لأن الدواء يصل إلى نسيج الكلية عن طريق الدم.
فوريكونازول
Voriconazole
لا يصل إلى البول بشكل يجعل استخدامه مثاليًا لعلاج Candida UTI.
لذلك لا يستخدم عادة كعلاج قياسي للعدوى البولية بالمبيضات.
اختيار مضاد فطري يجب أن يأخذ بعين الاعتبار كمية الدواء الفعال التي تصل إلى البول، وليس مجرد نشاطه ضد Candida في المختبر.
عدوى Candida في مرضى السكري
مرضى السكري أكثر عرضة للإصابة بـCandiduria.
تزداد الخطورة عند ارتفاع سكر الدم وعدم السيطرة عليه.
يجب علاج العدوى الحقيقية عند الحاجة بالتوازي مع تحسين السيطرة على السكري.
وجود سكر في البول يمكن أن يوفر بيئة تساعد على نمو الفطريات.
زراعة الكلى
مرضى زراعة الكلى أكثر عرضة لـCandiduria بسبب:
الأدوية المثبطة للمناعة.
الدعامات.
القساطر.
التدخلات البولية.
المضادات الحيوية.
يحتاج المريض إلى تقييم متخصص لأن القرار بالعلاج يعتمد على:
الأعراض.
توقيت الزراعة.
وظائف الكلية المزروعة.
وجود انسداد أو أجهزة بولية.
الحالة المناعية.
Candida UTI عند الأطفال
تحتاج العدوى عند الأطفال إلى تقييم دقيق.
وجود Candida في بول الطفل قد يرتبط بـ:
القسطرة.
العلاج الطويل بالمضادات الحيوية.
الخداج.
العناية المركزة.
ضعف المناعة.
تشوهات المسالك البولية.
تعتمد جرعات الفلوكونازول والأدوية الأخرى على الوزن والعمر ووظائف الكلى.
لا تستخدم جرعات البالغين للأطفال.
حديثو الولادة منخفضو الوزن جدًا
حديثو الولادة الذين يقل وزنهم عن:
1500 غرام
ويظهر لديهم Candiduria يعتبرون من الفئات عالية الخطورة لانتشار العدوى.
لذلك لا يعامل وجود Candida في البول لديهم بالطريقة نفسها المتبعة لدى البالغ عديم الأعراض.
يحتاجون إلى تقييم وعلاج متخصص لعدوى Candida الجهازية المحتملة.
الحمل
وجود Candida في البول أثناء الحمل يحتاج إلى تفسير دقيق.
لا يعني وجود Candiduria دون أعراض تلقائيًا ضرورة إعطاء مضاد فطري جهازي.
إذا كانت هناك عدوى بولية فطرية حقيقية، يجب اختيار العلاج بواسطة الطبيب بعد موازنة سلامة الأم والجنين.
يجب تجنب الاستخدام الذاتي للفلوكونازول أثناء الحمل.
قد تكون مستحضرات Amphotericin B هي الخيار المفضل في بعض حالات العدوى الفطرية الجهازية خلال الحمل.
الرضاعة الطبيعية
يمكن استخدام الفلوكونازول في العديد من الحالات أثناء الرضاعة عند وجود ضرورة طبية.
لكن نوع العدوى والجرعة ووظائف الكلى وحالة الطفل يجب أن تؤخذ في الاعتبار.
المضاعفات
التهاب الكلية والحويضة.
انسداد المسالك البولية.
Fungus Balls.
الخراج الكلوي.
الخراج حول الكلية.
استسقاء الكلية.
تدهور وظائف الكلى.
التهاب المثانة النفاخي في حالات نادرة.
انتشار Candida في الدم لدى المرضى شديدي الخطورة.
هل Candiduria تسبب Candidemia؟
في معظم المرضى لا تتطور Candiduria عديمة الأعراض إلى Candidemia.
لكن خطر الانتشار يكون أكبر لدى فئات معينة، وخاصة:
المرضى شديدي نقص المناعة.
حديثي الولادة منخفضي الوزن جدًا.
المرضى الذين يخضعون لإجراءات بولية.
ولهذا تختلف خطة العلاج في هذه الفئات.
تكرار Candiduria
يمكن أن تعود Candida إلى البول حتى بعد نجاح العلاج.
يزداد احتمال التكرار عند استمرار:
القسطرة.
الدعامة البولية.
الانسداد.
ضعف المناعة.
السكري غير المنضبط.
الاستخدام المستمر للمضادات الحيوية واسعة الطيف.
لذلك يعتبر علاج عوامل الخطورة جزءًا أساسيًا من الخطة.
الوقاية
استخدام القسطرة البولية فقط عند وجود ضرورة حقيقية.
إزالة القسطرة بأسرع وقت ممكن عندما تنتفي الحاجة إليها.
الالتزام بالتقنيات المعقمة عند تركيب القسطرة.
تجنب الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية.
السيطرة الجيدة على السكري.
تقييم وعلاج انسداد المسالك البولية.
العناية المناسبة بالدعامات والقساطر البولية.
تجنب الاستخدام غير الضروري للمضادات الفطرية.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
عند وجود Candida في مزرعة البول مع أعراض بولية.
عند وجود حرقة بول مستمرة.
عند تكرار التبول والإلحاح مع ضعف المناعة.
عند ظهور دم في البول.
عند وجود حمى وألم في الخاصرة.
عند تكرار Candiduria بصورة مستمرة.
عند وجود قسطرة أو دعامة بولية مع أعراض العدوى.
عند تدهور وظائف الكلى.
متى تكون الحالة طارئة؟
حمى شديدة مع قشعريرة.
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب الوعي.
تدهور سريع في وظائف الكلى.
قلة شديدة أو انقطاع البول.
ألم شديد في الخاصرة مع انسداد.
أعراض الإنتان.
وجود عدوى مع انسداد المسالك البولية.
هذه الحالات تحتاج إلى تقييم عاجل داخل المستشفى.
نصائح للمريض
لا تبدأ فلوكونازول لمجرد ظهور Candida في تحليل البول.
يجب تحديد ما إذا كانت النتيجة تمثل استعمارًا أم عدوى حقيقية.
إذا كانت لديك قسطرة بولية، اسأل الطبيب ما إذا كانت لا تزال ضرورية.
التزم بمدة العلاج كاملة عندما يصف الطبيب مضادًا للفطريات.
لا تستخدم بقايا مضاد فطري من علاج سابق.
أخبر الطبيب إذا كان لديك مرض كلوي لأن جرعات الفلوكونازول والفلوسيتوزين قد تحتاج إلى تعديل.
احرص على ضبط سكر الدم إذا كنت مصابًا بالسكري.
أخبر الطبيب عن أي دعامة أو إجراء بولي حديث.
راجع الطبيب بسرعة إذا ظهرت الحمى أو القشعريرة أو ألم الخاصرة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق