داء المبيضات المريئي
Candida Esophagitis
Esophageal Candidiasis
داء المبيضات المريئي هو عدوى فطرية تصيب بطانة المريء، وتسببها غالبًا أنواع من فطر المبيضات Candida، ويعد Candida albicans النوع الأكثر شيوعًا.
يحدث المرض بصورة أكبر لدى الأشخاص الذين لديهم ضعف في المناعة أو عوامل تساعد على فرط نمو المبيضات، لكنه قد يظهر أيضًا لدى بعض الأشخاص غير المصابين بنقص مناعة شديد.
يختلف داء المبيضات المريئي عن القلاع الفموي Oral Thrush، رغم أن الحالتين قد تحدثان معًا.
ما هي المبيضات Candida؟
المبيضات هي فطريات توجد بصورة طبيعية في الفم والجهاز الهضمي والجلد وأماكن أخرى من الجسم.
في الظروف الطبيعية يمنع الجهاز المناعي والميكروبيوم نموها المفرط.
عندما يختل هذا التوازن يمكن أن تتكاثر المبيضات وتسبب العدوى.
في المريء يمكن أن تلتصق الفطريات بالغشاء المخاطي وتسبب التهابًا وظهور لويحات بيضاء أو صفراء.
الأشخاص الأكثر عرضة
يزداد خطر الإصابة لدى الأشخاص المصابين بضعف المناعة.
من أهم عوامل الخطورة:
عدوى HIV المتقدمة.
AIDS
السرطانات.
سرطانات الدم مثل اللوكيميا واللمفوما.
العلاج الكيميائي.
زراعة الأعضاء.
استخدام الأدوية المثبطة للمناعة.
العلاج بالكورتيكوستيرويدات.
استخدام المضادات الحيوية لفترات طويلة أو بصورة واسعة الطيف.
داء السكري غير المنضبط.
كبار السن أو المصابون بضعف عام شديد.
HIV وداء المبيضات المريئي
يعتبر داء المبيضات المريئي من العدوى الانتهازية المهمة لدى المصابين بفيروس HIV.
يزداد حدوثه بصورة واضحة عندما ينخفض عدد خلايا CD4.
يعتبر ظهوره لدى شخص لم يسبق تشخيصه بضعف المناعة سببًا لتقييم الحالة المناعية والعوامل المؤهبة.
لكن وجود المرض لا يعني تلقائيًا أن المريض مصاب بفيروس HIV، إذ توجد أسباب عديدة أخرى.
الأدوية التي تزيد الخطورة
يمكن أن تشمل:
الكورتيكوستيرويدات الجهازية.
الكورتيكوستيرويدات المستنشقة.
العلاج الكيميائي.
بعض الأدوية البيولوجية والمثبطة للمناعة.
المضادات الحيوية واسعة الطيف.
وقد يرتبط استخدام الأدوية المثبطة لإفراز حمض المعدة بزيادة احتمال الاستعمار بالفطريات لدى بعض المرضى.
الكورتيزون المستنشق
الأشخاص الذين يستخدمون بخاخات الكورتيكوستيرويد لعلاج الربو أو مرض الانسداد الرئوي المزمن معرضون بشكل أكبر لداء المبيضات الفموي.
لتقليل الخطر ينصح عادة:
بالمضمضة بالماء بعد استخدام البخاخ.
بصق ماء المضمضة.
استخدام Spacer عندما يكون مناسبًا لنوع البخاخ.
لكن هذه الإجراءات لا تمنع جميع الحالات.
أعراض داء المبيضات المريئي
أهم الأعراض:
ألم عند البلع.
Odynophagia
صعوبة البلع.
Dysphagia
قد يشعر المريض بألم أو حرقة خلف عظم القص أثناء مرور الطعام.
يمكن أن يشعر بأن الطعام يعلق داخل الصدر.
أعراض أخرى
قد تشمل:
ألم خلف عظمة الصدر.
حرقة في المريء.
انخفاض الشهية.
صعوبة تناول الطعام.
الغثيان أحيانًا.
فقدان الوزن عندما تستمر الأعراض.
الجفاف إذا أصبح شرب السوائل مؤلمًا.
القلاع الفموي
قد يكون لدى المريض أيضًا داء المبيضات الفموي.
Oral Candidiasis
Oral Thrush
يمكن أن تظهر:
بقع بيضاء كريمية على اللسان.
لويحات على سقف الفم.
بقع على باطن الخدين.
ألم أو حرقة في الفم.
تشقق زوايا الفم.
لكن غياب القلاع الفموي لا يستبعد داء المبيضات المريئي.
ألم البلع
Odynophagia
من أكثر الأعراض التي تثير الاشتباه بالمرض، خصوصًا لدى مريض يعاني من ضعف المناعة.
قد يصف المريض الألم بأنه:
حرقة.
ألم حاد.
ألم خلف الصدر عند بلع الطعام أو السوائل.
وجود ألم شديد عند البلع يحتاج إلى تقييم لأن العدوى الأخرى والتقرحات المريئية يمكن أن تسبب أعراضًا مشابهة.
التشخيص
في المرضى ذوي الخطورة المرتفعة والأعراض النموذجية يمكن للطبيب أحيانًا بدء علاج مضاد للفطريات تجريبيًا قبل إجراء التنظير.
إذا تحسنت الأعراض بسرعة، فإن ذلك يدعم التشخيص.
لكن التنظير قد يصبح ضروريًا عندما:
لا تتحسن الأعراض.
يكون التشخيص غير واضح.
توجد أعراض شديدة.
يشتبه بوجود سبب آخر.
تنظير المريء والمعدة
Upper Endoscopy
EGD
يسمح للطبيب برؤية بطانة المريء مباشرة.
يمكن أن تظهر المبيضات على شكل:
لويحات بيضاء أو صفراء ملتصقة بالغشاء المخاطي.
التهاب واحمرار.
تقرحات سطحية أحيانًا.
قد يأخذ الطبيب عينة أو كشطًا من المنطقة المصابة.
الخزعة والفحص المجهري
يمكن فحص العينة للبحث عن:
Yeast Forms
الخمائر.
Pseudohyphae
الخيوط الكاذبة.
وقد تجرى زراعة فطرية في بعض الحالات، خاصة عند الاشتباه بمقاومة الأدوية.
التشخيص التفريقي
هناك حالات أخرى قد تسبب ألمًا أو صعوبة في البلع.
منها:
التهاب المريء الناتج عن فيروس الهربس البسيط.
HSV Esophagitis
التهاب المريء الناتج عن الفيروس المضخم للخلايا.
CMV Esophagitis
التهاب المريء الارتجاعي.
GERD
التهاب المريء الدوائي.
Pill-Induced Esophagitis
التهاب المريء اليوزيني.
Eosinophilic Esophagitis
الأورام.
التضيقات المريئية.
لذلك يجب إعادة تقييم التشخيص إذا لم يتحسن المريض على العلاج المناسب.
علاج داء المبيضات المريئي
يحتاج داء المبيضات المريئي دائمًا إلى علاج مضاد للفطريات يعمل بصورة جهازية.
الأدوية الموضعية المستخدمة للقلاع الفموي وحدها ليست كافية لعلاج عدوى المريء.
فلوكونازول
Fluconazole
من الأسماء التجارية:
ديفلوكان
Diflucan
يعد العلاج المفضل في معظم الحالات.
من الجرعات المستخدمة لدى البالغين:
200 ملغم كجرعة أولى.
ثم:
100–200 ملغم مرة يوميًا.
ويمكن استخدام جرعات تصل إلى 400 ملغم يوميًا في بعض الحالات حسب شدة العدوى والحالة الطبية.
مدة العلاج:
14–21 يومًا.
تحدد الجرعة الدقيقة حسب:
شدة العدوى.
وظائف الكلى.
الأدوية الأخرى.
حالة المناعة.
فلوكونازول الوريدي
إذا كان المريض غير قادر على البلع أو تناول الدواء عن طريق الفم، يمكن استخدام الفلوكونازول عن طريق الوريد.
من الأنظمة المستخدمة:
400 ملغم يوميًا في بعض الحالات.
يمكن التحويل إلى العلاج الفموي بمجرد قدرة المريض على تناوله وتحسن حالته.
تعديل جرعة الفلوكونازول
يطرح الفلوكونازول بدرجة كبيرة عن طريق الكلى.
قد تحتاج جرعته إلى التعديل عند وجود قصور كلوي.
يجب تقييم:
Creatinine
وظائف الكلى.
والأدوية المتزامنة قبل تحديد الجرعة.
الآثار الجانبية للفلوكونازول
قد تشمل:
الغثيان.
ألم البطن.
الإسهال.
الصداع.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
نادراً قد تحدث إصابة كبدية مهمة.
يمكن أن يطيل QT لدى المرضى المعرضين لذلك.
كما توجد له تداخلات دوائية مهمة بسبب تأثيره في بعض إنزيمات الكبد.
إيتراكونازول
Itraconazole
من الأسماء التجارية:
Sporanox
سبورانوكس
يمكن استخدام محلول الإيتراكونازول الفموي كبديل في بعض الحالات.
جرعة مستخدمة:
200 ملغم يوميًا.
يكون المحلول الفموي أكثر موثوقية من الكبسولات في علاج المبيضات المريئية بسبب اختلاف الامتصاص.
توجد للإيتراكونازول تداخلات دوائية عديدة.
كما يحتاج إلى الحذر لدى مرضى قصور القلب وبعض أمراض الكبد.
ماذا لو لم يستجب المريض للفلوكونازول؟
قد تكون الأسباب:
عدم الالتزام بالعلاج.
وجود نوع من Candida أقل حساسية للفلوكونازول.
مقاومة مكتسبة للأزولات.
وجود مرض آخر يشبه المبيضات.
ضعف امتصاص الدواء.
نقص مناعة شديد مستمر.
إذا استمرت الأعراض يجب إعادة التقييم، وغالبًا يجرى التنظير وأخذ العينات.
داء المبيضات المقاوم للفلوكونازول
Fluconazole-Refractory Esophageal Candidiasis
يمكن استخدام خيارات مثل:
إيتراكونازول محلول فموي.
Voriconazole
فوريكونازول.
Posaconazole
بوساكونازول.
أو أحد أدوية الإيكينوكاندين.
يحدد الخيار حسب نوع المبيضات والحساسية الدوائية والحالة السريرية.
فوريكونازول
Voriconazole
من الأسماء التجارية:
Vfend
فيفند
يمكن استخدامه في بعض حالات العدوى المقاومة للفلوكونازول.
له تداخلات دوائية عديدة.
قد يسبب:
اضطرابات بصرية مؤقتة.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
حساسية للضوء.
إطالة QT.
لذلك يحتاج إلى متابعة متخصصة.
الإيكينوكاندين
Echinocandins
تستخدم عن طريق الوريد.
من أمثلتها:
Micafungin
ميكافنجين.
Caspofungin
كاسبوفنجين.
Anidulafungin
أنيدولافنجين.
يمكن استخدامها لدى المرضى الذين لا يستطيعون تناول العلاج الفموي أو في بعض الحالات المقاومة للأزولات.
ميكافنجين
Micafungin
جرعة مستخدمة لعلاج المبيضات المريئية لدى البالغين:
150 ملغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
كاسبوفنجين
Caspofungin
يمكن استخدام:
70 ملغم كجرعة تحميل أولى.
ثم:
50 ملغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
تحتاج الجرعة إلى تقييم عند وجود بعض حالات القصور الكبدي.
أنيدولافنجين
Anidulafungin
جرعة مستخدمة:
200 ملغم عن طريق الوريد مرة يوميًا في علاج المبيضات المريئية وفق بعض الإرشادات.
تحدد الخطة بواسطة الطبيب المتخصص.
أمفوتيريسين B
Amphotericin B
يمكن استخدامه في حالات معينة عندما لا تكون الخيارات الأخرى مناسبة.
لكنه أقل تفضيلًا بسبب احتمال حدوث:
سمية الكلى.
اختلال البوتاسيوم والمغنيسيوم.
تفاعلات أثناء التسريب الوريدي.
تستخدم مستحضراته وخططه وفق الحالة وتحت إشراف متخصص.
هل النيستاتين يعالج Candida Esophagitis؟
Nystatin
النيستاتين يمكن استخدامه للقلاع الفموي في بعض الحالات.
لكنه لا يعتبر علاجًا كافيًا لداء المبيضات المريئي.
العدوى المريئية تحتاج إلى مضاد فطري جهازي مثل الفلوكونازول.
وينطبق الأمر نفسه على معظم العلاجات الموضعية للفم.
الاستجابة للعلاج
يبدأ معظم المرضى المستجيبين للعلاج بالشعور بتحسن خلال عدة أيام.
إذا لم يحدث تحسن واضح خلال فترة العلاج المبكرة، يجب التفكير في:
عدوى مقاومة.
HSV.
CMV.
التهاب المريء الدوائي.
أو سبب آخر للأعراض.
الانتكاس
قد تتكرر العدوى لدى المرضى الذين يستمر لديهم نقص المناعة الشديد.
علاج السبب الأساسي مهم لمنع التكرار.
لدى مرضى HIV، يساعد بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية أو تحسين السيطرة على HIV في تقليل تكرار العدوى.
العلاج الوقائي طويل الأمد
لا يحتاج معظم المرضى إلى علاج مضاد للفطريات بصورة دائمة بعد انتهاء النوبة.
في حالات التكرار المتكرر يمكن التفكير في العلاج المثبط بالفلوكونازول لدى مرضى مختارين.
لكن الاستخدام الطويل قد يزيد خطر:
مقاومة المبيضات للأزولات.
التداخلات الدوائية.
السمية الدوائية.
لذلك يكون القرار فرديًا.
داء المبيضات المريئي عند الأطفال
يمكن أن يحدث لدى الأطفال المصابين:
بضعف المناعة.
بأمراض الأورام.
بعد زراعة الأعضاء.
أو لدى بعض الأطفال المصابين باضطرابات مناعية.
تحدد جرعة الفلوكونازول حسب الوزن.
تستخدم جرعات تقارب:
3–6 ملغم/كغم يوميًا في بعض الأنظمة العلاجية.
تحدد الجرعة الدقيقة والحد الأقصى والمدة بواسطة طبيب الأطفال وفق العمر وشدة المرض ووظائف الكلى.
الرضع
وجود Candida في الفم شائع نسبيًا لدى الرضع، لكن إصابة المريء أقل شيوعًا بكثير.
صعوبة الرضاعة أو الألم الواضح أثناء البلع أو ضعف زيادة الوزن تحتاج إلى تقييم طبي.
لا ينبغي افتراض إصابة المريء لمجرد وجود القلاع الفموي.
الحمل
يجب تقييم داء المبيضات المريئي أثناء الحمل بواسطة الطبيب.
العدوى المريئية تحتاج إلى علاج جهازي، لكن اختيار الدواء أثناء الحمل يتطلب موازنة دقيقة للمخاطر والفوائد.
يجب تجنب استخدام جرعات عالية أو دورات طويلة من الفلوكونازول أثناء الحمل دون ضرورة طبية وتقييم متخصص.
في العدوى الجهازية أو الشديدة قد تكون مستحضرات Amphotericin B خيارًا مفضلًا في ظروف معينة أثناء الحمل.
لا ينبغي معالجة هذه الحالة ذاتيًا أثناء الحمل.
الرضاعة الطبيعية
يمر الفلوكونازول إلى حليب الأم لكنه يستخدم أثناء الرضاعة في العديد من الحالات عندما توجد حاجة طبية.
يجب تحديد الجرعة والمدة حسب حالة الأم.
وجود المبيضات لدى الأم لا يعني بالضرورة ضرورة إيقاف الرضاعة.
السكري وداء المبيضات المريئي
ارتفاع السكر غير المنضبط يزيد قابلية الإصابة بالمبيضات.
عند اكتشاف العدوى لدى مريض السكري يجب الاهتمام بتحسين السيطرة على سكر الدم بالإضافة إلى العلاج المضاد للفطريات.
قد يساعد ضبط السكري على تقليل احتمال تكرار العدوى.
المضاعفات
معظم الحالات تستجيب جيدًا للعلاج.
لكن الحالات الشديدة أو غير المعالجة قد تؤدي إلى:
ألم شديد يمنع الأكل.
الجفاف.
سوء التغذية.
فقدان الوزن.
نزف المريء بصورة نادرة.
تقرحات المريء.
تضيق المريء في حالات نادرة.
وقد تكون العدوى علامة على وجود ضعف مناعي مهم يحتاج إلى تشخيص وعلاج.
هل تتحول العدوى إلى Candidemia؟
داء المبيضات المريئي هو عدوى مخاطية وليس بالضرورة عدوى غازية في الدم.
وجوده لا يعني أن الفطر انتشر إلى الدم.
لكن المرضى المصابين بضعف مناعي شديد قد يكونون أيضًا أكثر عرضة لأنواع أخرى من عدوى Candida.
عند وجود:
حمى مستمرة.
انخفاض ضغط الدم.
تدهور عام شديد.
أو علامات إنتان.
يجب تقييم المريض لاحتمال وجود عدوى جهازية أو سبب آخر خطير.
الوقاية
السيطرة الجيدة على السكري.
تجنب الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية.
استخدام أقل جرعة فعالة من الأدوية المثبطة للمناعة عندما يكون ذلك ممكنًا طبيًا.
المضمضة بعد استخدام بخاخات الكورتيكوستيرويد.
علاج HIV بصورة فعالة.
مراجعة الأدوية التي قد تزيد خطر العدوى.
الحفاظ على تغذية مناسبة وصحة الفم.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
عند وجود ألم عند البلع.
عند استمرار صعوبة البلع.
عند ظهور قلاع فموي مع ألم خلف الصدر.
عند فقدان الوزن بسبب صعوبة تناول الطعام.
عند تكرر عدوى المبيضات.
عندما تظهر الأعراض لدى شخص يستخدم أدوية مثبطة للمناعة.
عندما يكون المريض مصابًا بـHIV أو السرطان أو يخضع للعلاج الكيميائي.
متى تكون الحالة طارئة؟
عدم القدرة على ابتلاع السوائل.
علامات الجفاف الشديد.
قيء دموي.
براز أسود مع دوخة أو ضعف.
ألم صدري شديد غير معتاد.
صعوبة التنفس.
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب الوعي.
حمى شديدة مع تدهور عام لدى شخص ضعيف المناعة.
نصائح للمريض
أكمل دورة مضاد الفطريات كاملة حسب الوصفة.
لا تستخدم علاجات القلاع الفموي وحدها لعلاج إصابة المريء.
ابتلع الدواء بالطريقة المحددة ولا توقفه بمجرد اختفاء الألم.
اشرب كمية مناسبة من السوائل.
اختر أطعمة طرية إذا كان البلع مؤلمًا.
تجنب الأطعمة التي تزيد الألم أو الحرقة بشكل واضح.
أخبر الطبيب بجميع الأدوية والمكملات التي تستخدمها بسبب كثرة التداخلات مع مضادات الفطريات الأزولية.
راجع الطبيب إذا لم تتحسن صعوبة البلع خلال عدة أيام من العلاج.
يجب البحث عن سبب ضعف المناعة أو العامل المؤهب عندما تظهر العدوى دون تفسير واضح.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق