الألم الاختراقي
Breakthrough Pain
Pain Flare
ما هو الألم الاختراقي؟
الألم الاختراقي هو نوبة مفاجئة ومؤقتة من الألم الشديد تحدث لدى شخص يعاني أصلًا من ألم مزمن أو مستمر يكون مضبوطًا نسبيًا بالعلاج.
قد يظهر الألم الاختراقي رغم أن المريض يتناول أدوية الألم بانتظام.
غالبًا يستمر لفترة قصيرة، لكنه قد يكون شديدًا ويؤثر بصورة واضحة في الحركة والنوم والنشاط اليومي.
يظهر المصطلح كثيرًا في مرضى السرطان، لكنه يمكن أن يحدث أيضًا لدى بعض المرضى الذين يعانون من:
الألم المزمن غير السرطاني.
التهاب المفاصل.
الألم العصبي.
الألم العضلي الليفي.
Fibromyalgia
وغيرها من الحالات المزمنة.
كيف يختلف عن الألم المستمر؟
الألم المستمر:
Background Pain
هو الألم الموجود معظم الوقت ويحتاج عادة إلى علاج منتظم للحفاظ على السيطرة عليه.
أما الألم الاختراقي فهو ارتفاع مفاجئ في شدة الألم فوق المستوى المعتاد.
قد يكون المريض مستقرًا لساعات ثم تظهر نوبة ألم شديدة بشكل مفاجئ.
مدة نوبة الألم الاختراقي
غالبًا تكون النوبة قصيرة نسبيًا.
قد تصل شدة الألم إلى ذروتها بسرعة.
وتختلف المدة من شخص إلى آخر حسب السبب ونوع الألم.
بعض النوبات قد تستمر دقائق، بينما قد تستمر نوبات أخرى فترة أطول.
أنواع الألم الاختراقي
الألم العارض
Incident Pain
يحدث بعد نشاط أو حركة محددة يمكن توقعها.
مثل:
المشي.
الحركة.
تغيير وضعية الجسم.
السعال.
التبرز.
البلع.
القيام من السرير.
قد يحدث مثلًا لدى شخص لديه نقائل عظمية عندما يتحرك أو يحمل وزنًا على العظم المصاب.
الألم التلقائي
Spontaneous Breakthrough Pain
يحدث بصورة مفاجئة دون محفز واضح.
يكون من الصعب توقع توقيته.
ألم نهاية الجرعة
End-of-Dose Failure
يحدث عندما يبدأ تأثير مسكن الألم الأساسي بالانخفاض قبل موعد الجرعة التالية.
قد يشير تكراره إلى أن:
الجرعة الأساسية غير كافية.
الفاصل بين الجرعات طويل.
أو خطة علاج الألم تحتاج إلى تعديل.
أسباب الألم الاختراقي في السرطان
يمكن أن يكون سببه:
نمو الورم.
ضغط الورم على الأعصاب.
النقائل العظمية.
ضغط الورم على الأعضاء.
انسداد الأمعاء.
تمدد محفظة عضو.
تلف الأعصاب.
أسباب مرتبطة بعلاج السرطان
قد يحدث بسبب:
الجراحة.
العلاج الإشعاعي.
العلاج الكيميائي.
التهاب الأغشية المخاطية.
Mucositis
الاعتلال العصبي الناتج عن العلاج الكيميائي.
الألم بعد الإجراءات التشخيصية أو العلاجية.
الألم الاختراقي العظمي
يظهر كثيرًا عند وجود:
Bone Metastases
النقائل العظمية.
قد يكون الألم مستمرًا بدرجة خفيفة أو متوسطة، ثم يزداد بصورة شديدة مع:
المشي.
الحركة.
السعال.
تحريك الطرف المصاب.
قد يساعد علاج الورم نفسه أو العلاج الإشعاعي على تقليل هذه النوبات.
الألم العصبي الاختراقي
Neuropathic Breakthrough Pain
قد يوصف بأنه:
حرقان.
صدمات كهربائية.
طعن.
لسع.
تنميل مؤلم.
قد ينتج عن:
ضغط العصب.
تلف الأعصاب بسبب الورم.
العلاج الكيميائي.
الجراحة.
الأعراض
ألم يظهر فجأة.
شدة أكبر بكثير من الألم المعتاد.
قد يأتي الألم في نفس مكان الألم المزمن.
قد يكون مشابهًا له في النوع.
وقد يكون أحيانًا أكثر حدة أو انتشارًا.
قد يسبب:
صعوبة الحركة.
القلق.
اضطراب النوم.
انخفاض النشاط.
الخوف من الحركة.
كيف يتم تقييم الألم؟
يسأل الطبيب عن:
مكان الألم.
شدته.
نوعه.
توقيت ظهوره.
مدته.
عدد النوبات يوميًا.
العوامل المحفزة.
الأدوية المستخدمة.
سرعة استجابة الألم للدواء.
مقياس شدة الألم
يمكن استخدام مقياس من:
0 إلى 10
حيث:
0 يعني عدم وجود ألم.
10 يعني أسوأ ألم يمكن تخيله.
يساعد تسجيل شدة الألم قبل وبعد جرعة الإنقاذ على تقييم فعالية العلاج.
سجل الألم
قد يكون من المفيد تدوين:
وقت بداية الألم.
المحفز.
شدة الألم.
مدة النوبة.
الدواء المستخدم.
وقت بدء التحسن.
يساعد ذلك الطبيب على تعديل العلاج الأساسي وجرعات الإنقاذ.
العلاج
يجب علاج جانبين:
الألم الأساسي المستمر.
ونوبات الألم الاختراقي.
إذا لم يكن الألم الأساسي مضبوطًا جيدًا، فقد لا تكون المشكلة Breakthrough Pain حقيقية فقط، بل قد يكون العلاج المزمن نفسه غير كافٍ.
جرعة الإنقاذ
Rescue Dose
هي جرعة إضافية سريعة المفعول تستخدم لعلاج نوبة الألم الاختراقي.
غالبًا يستخدم دواء أفيوني سريع أو فوري المفعول لدى مرضى السرطان الذين يحتاجون إلى هذه الأدوية.
مورفين فوري المفعول
Immediate-Release Morphine
يعد من الخيارات الشائعة لعلاج Breakthrough Cancer Pain.
يمكن إعطاؤه عن طريق الفم لدى المرضى القادرين على البلع.
يبدأ مفعوله أسرع من المستحضرات طويلة المفعول.
تحدد جرعة الإنقاذ بصورة فردية بناءً على:
إجمالي جرعة الأفيونات اليومية.
العمر.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
درجة التحمل السابقة للأفيونات.
لذلك لا توجد جرعة واحدة مناسبة لجميع المرضى.
أوكسيكودون فوري المفعول
Immediate-Release Oxycodone
يمكن استخدامه كجرعة إنقاذ لدى بعض المرضى.
يجب تحديد الجرعة وفق العلاج الأساسي وتحمل المريض للأفيونات.
هيدرومورفون
Hydromorphone
أفيون قوي يمكن استخدامه في بعض الحالات.
تختلف الجرعة بشكل كبير حسب العلاج السابق.
يتطلب حذرًا شديدًا عند التحويل بينه وبين الأفيونات الأخرى.
فنتانيل سريع المفعول
Rapid-Onset Fentanyl
توجد منه مستحضرات:
Buccal
بين اللثة والخد.
Sublingual
تحت اللسان.
Transmucosal
عبر مخاطية الفم.
Intranasal
عن طريق الأنف.
قد يكون مناسبًا لبعض نوبات الألم الاختراقي التي تبدأ بسرعة كبيرة.
من يمكنه استخدام فنتانيل سريع المفعول؟
يستخدم فقط لدى المرضى الذين لديهم تحمل مسبق للأفيونات:
Opioid-Tolerant Patients
ولا يستخدم عند شخص لم يتناول الأفيونات بانتظام من قبل.
يمكن أن يؤدي إعطاؤه لمريض غير معتاد على الأفيونات إلى:
تثبيط التنفس.
الغيبوبة.
الوفاة.
هل يمكن التحويل مباشرة بين مستحضرات الفنتانيل؟
لا.
مستحضرات الفنتانيل المختلفة ليست متكافئة جرعة بجرعة.
يحتاج كل مستحضر إلى معايرة خاصة.
لا يجوز استبدال:
بخاخ الأنف.
القرص تحت اللسان.
القرص الخدي.
أو المستحضر عبر مخاطية الفم.
بالجرعة نفسها دون تعليمات طبية واضحة.
متى تستخدم جرعة الإنقاذ قبل النشاط؟
إذا كان الألم يحدث بشكل متوقع عند نشاط معين، فقد يوصي الطبيب بإعطاء جرعة إنقاذ قبل النشاط.
مثال:
قبل العلاج الطبيعي.
قبل تغيير الضمادات.
قبل الحركة.
قبل إجراء مؤلم معروف.
يعتمد توقيت الجرعة على سرعة بدء مفعول الدواء المستخدم.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
يمكن أن يكون جزءًا من علاج الألم الخفيف أو المتوسط.
لكنه غالبًا لا يكون كافيًا وحده في الألم الاختراقي السرطاني الشديد.
يجب الانتباه إلى إجمالي الجرعة اليومية، خصوصًا إذا كان موجودًا ضمن أدوية مركبة.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
NSAIDs
قد تساعد خصوصًا في الألم الالتهابي أو العظمي.
من الأمثلة:
Ibuprofen
Naproxen
Diclofenac
Celecoxib
لكنها لا تناسب جميع المرضى.
يجب استخدامها بحذر عند وجود:
قرحة المعدة.
النزف.
قصور الكلى.
أمراض القلب.
استخدام مميعات الدم.
الأدوية المساعدة للألم العصبي
Adjuvant Analgesics
إذا كان الألم ذا طبيعة عصبية، فقد تضاف أدوية مثل:
Gabapentin
Pregabalin
Duloxetine
Amitriptyline
هذه الأدوية لا تعمل عادة كجرعة إنقاذ سريعة، لكنها قد تقلل شدة الألم الأساسي وعدد النوبات مع الاستخدام المنتظم.
الكورتيكوستيرويدات
Corticosteroids
يمكن أن تستخدم في بعض حالات السرطان عندما يكون الألم مرتبطًا بـ:
التهاب.
وذمة حول الورم.
ضغط على الأعصاب.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
ضغط الحبل الشوكي.
لا تستخدم لكل المرضى بسبب آثارها الجانبية.
العلاج الإشعاعي
Radiotherapy
يمكن أن يكون فعالًا جدًا إذا كان الألم الاختراقي ناتجًا عن:
النقائل العظمية.
ورم يضغط على الأعصاب.
ألم موضعي بسبب كتلة سرطانية.
علاج السبب يمكن أن يقلل الاعتماد على جرعات الإنقاذ.
الحصار العصبي
Nerve Block
يمكن استخدامه في بعض الآلام الموضعية الشديدة التي لا تستجيب للعلاج الدوائي.
يتم حقن مخدر موضعي أو أدوية أخرى بالقرب من الأعصاب أو الضفائر العصبية.
العلاج داخل القناة الشوكية
Intrathecal Therapy
يمكن أن يستخدم في حالات مختارة من الألم الشديد المقاوم للعلاج التقليدي.
يتم إعطاء الدواء بالقرب من الحبل الشوكي بواسطة نظام متخصص.
تعديل العلاج الأساسي
إذا احتاج المريض جرعات إنقاذ بشكل متكرر، يجب إعادة تقييم جرعة العلاج الأساسي طويل المفعول.
قد يحتاج الطبيب إلى:
زيادة جرعة الأفيون الأساسي.
تقليل الفترة بين الجرعات.
تغيير نوع الأفيون.
Opioid Rotation
إضافة علاج مساعد.
أو علاج سبب الألم نفسه.
هل كثرة جرعات الإنقاذ طبيعية؟
النوبات المتكررة قد تشير إلى عدم السيطرة الكافية على الألم الأساسي.
إذا أصبح المريض يحتاج جرعات إضافية مرات كثيرة يوميًا، يجب إبلاغ الطبيب.
لا ينبغي الاستمرار في زيادة الجرعات من تلقاء النفس.
الأعراض الجانبية للأفيونات
الإمساك.
الغثيان.
القيء.
النعاس.
الدوخة.
جفاف الفم.
الحكة لدى بعض المرضى.
احتباس البول.
التشوش.
وأخطرها:
تثبيط التنفس.
الإمساك المرتبط بالأفيونات
Opioid-Induced Constipation
شائع جدًا.
قد يحتاج المريض منذ بداية العلاج إلى خطة لمنع الإمساك.
يمكن أن تشمل:
السوائل حسب الحالة.
الحركة.
الملينات.
مثل:
Senna
Bisacodyl
Polyethylene Glycol
وقد تستخدم أدوية متخصصة للإمساك الناتج عن الأفيونات في بعض الحالات.
النعاس
يمكن أن يحدث في بداية العلاج أو بعد زيادة الجرعة.
قد يتحسن بعد عدة أيام.
النعاس الشديد أو صعوبة إيقاظ المريض قد يشيران إلى جرعة زائدة ويحتاجان إلى تقييم عاجل.
تثبيط التنفس
Respiratory Depression
من أخطر مضاعفات الأفيونات.
تزداد الخطورة مع:
الجرعات العالية.
الأفيونات لدى مريض غير معتاد عليها.
استخدام الكحول.
البنزوديازيبينات.
المهدئات.
أمراض التنفس.
نالوكسون
Naloxone
مضاد للأفيونات يستخدم في حالات الجرعة الزائدة التي تسبب تثبيط التنفس.
قد يوصى بتوفره لدى بعض المرضى المعرضين لخطر مرتفع من الجرعة الزائدة.
يحتاج المريض أو الأسرة إلى معرفة طريقة استخدامه وطلب الإسعاف فورًا عند الاشتباه بجرعة زائدة.
الأفيونات والكحول
يجب تجنب الجمع بين الأفيونات والكحول.
يمكن أن يزيد ذلك:
النعاس.
الدوخة.
فقدان الوعي.
تثبيط التنفس.
الأفيونات والبنزوديازيبينات
مثل:
Diazepam
Lorazepam
Alprazolam
يمكن أن يزيد الجمع بينها وبين الأفيونات خطر:
التخدير الشديد.
تثبيط التنفس.
الوفاة.
يجب أن يكون الجمع تحت إشراف طبي عندما لا يوجد بديل مناسب.
الألم الاختراقي لدى مرضى الكلى
قصور الكلى يمكن أن يؤدي إلى تراكم بعض الأفيونات أو نواتج استقلابها.
يجب اختيار الدواء والجرعة بعناية.
قد تكون بعض الأفيونات أكثر ملاءمة من غيرها في القصور الكلوي، لكن الاختيار يعتمد على درجة القصور والحالة السريرية.
الألم الاختراقي لدى مرضى الكبد
قد تتأثر عملية استقلاب الأدوية الأفيونية.
يمكن أن تحتاج الجرعات إلى تقليل أو زيادة الفاصل بينها.
كبار السن
يكونون أكثر حساسية للآثار الجانبية مثل:
الدوخة.
النعاس.
السقوط.
الارتباك.
تثبيط التنفس.
يبدأ العلاج عادة بجرعات مناسبة للحالة وتتم معايرته بحذر.
الأطفال
يمكن حدوث Breakthrough Pain لدى الأطفال المصابين بالألم المزمن أو السرطان.
تحدد جرعات المسكنات والأفيونات حسب:
الوزن.
العمر.
نوع الألم.
العلاج الأساسي.
يجب أن تكون تحت إشراف فريق متخصص في ألم الأطفال أو أورام الأطفال.
الحمل
يجب علاج الألم الشديد أثناء الحمل بصورة مناسبة.
لكن اختيار الأفيونات ومدة استخدامها يحتاجان إلى تقييم دقيق.
قد يؤدي الاستخدام الطويل لبعض الأفيونات أثناء الحمل إلى اعتماد الجنين وحدوث أعراض انسحاب لدى المولود.
لذلك يجب أن تكون الخطة بالتعاون مع طبيب النساء وفريق علاج الألم.
الرضاعة الطبيعية
تعتمد سلامة الأفيون على:
نوع الدواء.
الجرعة.
مدة الاستخدام.
عمر الرضيع.
يجب تجنب إعطاء أفيونات قوية بصورة عشوائية للأم المرضعة.
يحتاج الرضيع إلى المراقبة لأي:
نعاس زائد.
ضعف الرضاعة.
صعوبة التنفس.
التسامح الدوائي
Opioid Tolerance
قد يحتاج بعض المرضى مع مرور الوقت إلى تعديل الجرعة للحصول على نفس التأثير.
لكن زيادة الألم لا تعني دائمًا وجود تسامح.
قد تعني:
تفاقم المرض.
ظهور سبب جديد للألم.
End-of-Dose Failure.
لذلك يجب إعادة تقييم السبب.
الاعتماد الجسدي
Physical Dependence
يمكن أن يحدث مع الاستخدام المنتظم للأفيونات.
لا يعني بالضرورة وجود إدمان.
إيقاف الأفيون فجأة بعد الاستخدام الطويل قد يؤدي إلى أعراض انسحاب.
لذلك يتم تقليل الجرعة تدريجيًا عند الحاجة.
الإدمان
Opioid Use Disorder
يختلف عن الاعتماد الجسدي.
يتميز بفقدان السيطرة على الاستخدام والاستمرار رغم الضرر والرغبة القهرية في الدواء.
يجب تقييم عوامل الخطورة ومراقبة العلاج دون منع المريض من الحصول على السيطرة المناسبة على الألم.
متى يجب إعادة تقييم الألم؟
إذا أصبح الألم:
أكثر شدة.
أكثر تكرارًا.
في موقع جديد.
مصحوبًا بضعف أو خدر جديد.
مصحوبًا بفقدان السيطرة على البول أو البراز.
مصحوبًا بصداع شديد أو تغير الوعي.
قد تشير هذه العلامات إلى مشكلة جديدة وليس مجرد Breakthrough Pain.
علامات تستدعي رعاية عاجلة
ألم شديد جديد ومفاجئ غير مشابه للألم المعتاد.
ألم ظهر مع ضعف الساقين أو فقدان السيطرة على البول أو البراز.
صعوبة التنفس.
نعاس شديد بعد جرعة أفيون.
بطء التنفس.
عدم القدرة على إيقاظ المريض.
زرقة الشفاه.
تشوش شديد مفاجئ.
ألم صدر جديد.
في حال الاشتباه بجرعة زائدة من الأفيونات يجب استخدام Naloxone إذا كان متوفرًا وطلب الإسعاف فورًا.
نصائح للمريض
احتفظ بسجل لنوبات الألم وجرعات الإنقاذ.
استخدم جرعة الإنقاذ تمامًا حسب وصف الطبيب.
لا تكرر الجرعة مبكرًا من نفسك.
لا تستخدم فنتانيل سريع المفعول إذا لم تكن معتادًا على الأفيونات.
لا تستبدل مستحضر فنتانيل بآخر بالجرعة نفسها.
لا تسحق أو تقسم أقراص الأفيونات ممتدة المفعول إلا إذا كان المنتج يسمح بذلك.
لا تجمع الأفيونات مع الكحول أو المهدئات دون إشراف.
احفظ الأدوية الأفيونية في مكان آمن بعيدًا عن الأطفال.
تخلص من الأدوية غير المستخدمة وفق التعليمات المحلية.
أبلغ الطبيب إذا أصبحت تحتاج إلى جرعات إنقاذ بصورة متكررة.
يجب أن يكون الهدف علاج السبب وتحقيق سيطرة مستمرة على الألم، وليس الاعتماد على جرعات الإنقاذ وحدها.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق