Blood Clot in the Legs – جلطة دموية في الساق
ما هي الجلطة الدموية في الساق؟
الجلطة الدموية في الساق يقصد بها غالبًا:
Deep Vein Thrombosis
الخثار الوريدي العميق DVT.
وهو تكوّن جلطة دموية داخل أحد الأوردة العميقة، غالبًا في الساق أو الفخذ أو الحوض.
قد تسد الجلطة الوريد جزئيًا أو كليًا وتؤدي إلى تورم وألم واضطراب عودة الدم من الساق.
الخطر الأهم هو أن ينفصل جزء من الجلطة وينتقل عبر الدورة الدموية إلى الرئتين مسببًا:
Pulmonary Embolism
الانصمام الرئوي.
وهي حالة قد تكون مهددة للحياة.
أين تتكون الجلطة؟
يمكن أن تتكون في:
أوردة الساق السفلية.
أوردة الفخذ.
أوردة الحوض.
يمكن أيضًا أن تحدث الجلطات الوريدية في الذراع، لكنها أكثر شيوعًا في الأطراف السفلية.
الأعراض
قد لا تظهر أعراض عند بعض المرضى.
عندما تظهر، تكون غالبًا في ساق واحدة وتشمل:
تورم الساق.
ألم أو حساسية غير مرتبطة بإصابة واضحة.
ألم في بطة الساق أو الفخذ.
شعور بالثقل.
دفء الجلد.
احمرار الجلد أو تغير لونه.
بروز بعض الأوردة السطحية.
قد يزداد الألم عند الوقوف أو المشي.
أعراض الانصمام الرئوي
إذا انتقل جزء من الجلطة إلى الرئتين فقد تظهر:
صعوبة مفاجئة في التنفس.
ألم في الصدر، خصوصًا عند التنفس العميق أو السعال.
تسارع ضربات القلب.
السعال.
خروج دم مع السعال.
الدوخة.
الإغماء.
انخفاض ضغط الدم.
هذه الأعراض تحتاج إلى رعاية طبية فورية.
عوامل الخطورة
عدم الحركة لفترات طويلة.
العمليات الجراحية.
الإقامة في المستشفى.
إصابات الأطراف.
وجود جبيرة.
السفر الطويل.
السرطان.
الحمل.
فترة ما بعد الولادة.
استخدام موانع الحمل المحتوية على الإستروجين.
العلاج الهرموني البديل.
السمنة.
التقدم في العمر.
التدخين.
الإصابة السابقة بـ DVT أو PE.
وجود تاريخ عائلي للجلطات.
بعض اضطرابات التخثر الوراثية.
القسطرة الوريدية المركزية.
بعض الأمراض المزمنة.
ثالوث فيرشو Virchow Triad
تزداد احتمالية تكون الجلطة عند وجود واحد أو أكثر من ثلاثة عوامل:
بطء تدفق الدم.
إصابة جدار الوعاء الدموي.
زيادة قابلية الدم للتخثر.
هذه العوامل تفسر كثيرًا من حالات DVT.
التشخيص
لا يمكن تأكيد DVT اعتمادًا على الأعراض وحدها.
قد تشبه الأعراض حالات أخرى مثل:
شد العضلات.
التهاب الجلد الخلوي.
تمزق كيس بيكر.
التهاب الأوردة السطحية.
الوذمة الناتجة عن أمراض أخرى.
Duplex Ultrasound
الموجات فوق الصوتية المزدوجة.
هي الاختبار الأكثر استخدامًا لتشخيص DVT.
تستخدم الموجات الصوتية لتقييم تدفق الدم وإمكانية ضغط الوريد.
D-dimer
تحليل دم يقيس نواتج تحلل الجلطات.
إذا كان احتمال DVT السريري منخفضًا وكانت النتيجة سلبية، فقد يساعد ذلك على استبعاد الجلطة.
النتيجة المرتفعة لا تؤكد وجود DVT وحدها لأنها قد ترتفع بسبب:
الحمل.
العدوى.
السرطان.
العمليات الجراحية.
التقدم في العمر.
الالتهابات.
التصوير الإضافي
قد تستخدم في حالات معينة:
CT Venography.
MR Venography.
Venography.
وذلك إذا كانت الموجات فوق الصوتية غير كافية أو كان الاشتباه بجلطة في أوردة الحوض أو مناطق يصعب تقييمها.
علاج DVT
الهدف من العلاج هو:
منع زيادة حجم الجلطة.
منع انتقالها إلى الرئتين.
تقليل احتمال حدوث جلطة جديدة.
تقليل المضاعفات طويلة الأمد.
العلاج الأساسي في معظم الحالات هو:
Anticoagulation
مضادات التخثر.
Apixaban أبيكسابان
الاسم التجاري:
Eliquis إليكويس.
التصنيف
مضاد تخثر مباشر مثبط للعامل Xa.
الاستخدام
يستخدم لعلاج DVT وPE والوقاية من تكرارهما.
الجرعة الشائعة للبالغين لعلاج DVT
10 ملغم مرتين يوميًا لمدة 7 أيام.
ثم:
5 ملغم مرتين يوميًا.
بعد 6 أشهر أو أكثر من العلاج، قد تستخدم جرعة 2.5 ملغم مرتين يوميًا للوقاية الممتدة لدى بعض المرضى.
يحدد الطبيب مدة العلاج حسب سبب الجلطة وخطر تكرارها والنزيف.
الآثار الجانبية
النزيف.
الكدمات.
نزيف الأنف.
نزيف الجهاز الهضمي.
التحذيرات
لا يوقف فجأة دون تعليمات الطبيب.
يحتاج إلى تقييم خاص عند:
القصور الكلوي الشديد.
أمراض الكبد.
النزيف النشط.
استخدام أدوية أخرى تزيد خطر النزيف.
Rivaroxaban ريفاروكسابان
الاسم التجاري:
Xarelto زارلتو.
التصنيف
مثبط مباشر للعامل Xa.
الجرعة الشائعة لعلاج DVT
15 ملغم مرتين يوميًا مع الطعام لمدة 21 يومًا.
ثم:
20 ملغم مرة يوميًا مع الطعام.
قد تستخدم جرعة أقل للوقاية طويلة الأمد لدى بعض المرضى بعد فترة العلاج الأساسية.
الآثار الجانبية
النزيف.
الكدمات.
فقر الدم.
Dabigatran دابيغاتران
الاسم التجاري:
Pradaxa براداكسا.
التصنيف
مثبط مباشر للثرومبين.
يستخدم لعلاج DVT وPE، لكنه يبدأ عادة بعد عدة أيام من العلاج بمضاد تخثر بالحقن مثل Heparin أو LMWH.
الجرعة
غالبًا 150 ملغم مرتين يوميًا لدى البالغين بعد العلاج الأولي بمضاد تخثر حقني لمدة 5–10 أيام، مع مراعاة وظائف الكلى والعمر والتداخلات الدوائية.
Edoxaban إدوكسابان
الاسم التجاري:
Savaysa أو Lixiana حسب البلد.
التصنيف
مثبط العامل Xa.
يستخدم أيضًا بعد عدة أيام من العلاج الأولي بمضاد تخثر حقني.
الجرعة المعتادة لدى كثير من البالغين:
60 ملغم مرة يوميًا.
وقد تخفض إلى 30 ملغم في حالات محددة مثل انخفاض الوزن أو القصور الكلوي أو بعض التداخلات الدوائية.
Enoxaparin إينوكسابارين
الاسم التجاري:
Clexane كليكسان.
Lovenox لوفينوكس.
التصنيف
Low-Molecular-Weight Heparin.
آلية العمل
يعزز تأثير Antithrombin ويثبط بشكل رئيسي العامل Xa.
الجرعة العلاجية الشائعة
1 ملغم/كغم تحت الجلد كل 12 ساعة.
أو:
1.5 ملغم/كغم مرة يوميًا في بعض المرضى.
تحتاج الجرعة إلى تعديل في القصور الكلوي وبعض الحالات الخاصة.
الاستخدام
يمكن استخدامه:
كعلاج أولي لـ DVT.
أثناء الحمل في كثير من الحالات.
لدى بعض مرضى السرطان.
عندما لا تكون مضادات التخثر الفموية مناسبة.
الآثار الجانبية
النزيف.
الكدمات في موضع الحقن.
نقص الصفائح المرتبط بالهيبارين في حالات نادرة.
Unfractionated Heparin
الهيبارين غير المجزأ.
يستخدم غالبًا في المستشفى.
يمكن إعطاؤه عن طريق الوريد مع مراقبة التخثر.
قد يكون مناسبًا عندما يحتاج المريض إلى دواء يمكن إيقاف تأثيره بسرعة، مثل بعض المرضى ذوي الخطورة العالية للنزيف أو الذين قد يحتاجون إلى إجراء جراحي.
Warfarin وارفارين
الاسم التجاري:
Coumadin كومادين في بعض الأسواق.
التصنيف
Vitamin K Antagonist.
آلية العمل
يقلل تصنيع عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين K.
الاستخدام
ما زال يستخدم في بعض المرضى، خصوصًا عندما تكون مضادات التخثر المباشرة غير مناسبة.
يحتاج إلى متابعة:
INR.
عند بدء العلاج غالبًا يستخدم معه Heparin أو LMWH لفترة أولية حتى يصبح INR ضمن المجال العلاجي.
الآثار الجانبية
النزيف.
التداخلات الدوائية والغذائية الكثيرة.
يحتاج المريض إلى متابعة منتظمة للـ INR.
مدة العلاج
تعتمد على سبب الجلطة.
في كثير من الحالات تكون المدة الأولية:
3 أشهر على الأقل.
قد يحتاج المريض إلى علاج أطول إذا كانت الجلطة:
غير مفسرة.
متكررة.
مرتبطة بسرطان فعال.
مرتبطة بعامل خطر دائم.
أو إذا كان خطر تكرار الجلطة مرتفعًا.
قرار استمرار العلاج يجب أن يوازن بين خطر تكرار الجلطة وخطر النزيف.
هل مضادات التخثر تذيب الجلطة؟
مضادات التخثر لا تذيب الجلطة مباشرة.
وظيفتها الأساسية:
منع الجلطة من الزيادة.
منع تكوّن جلطات جديدة.
منع انتقال أجزاء منها.
ثم يقوم الجسم تدريجيًا بتفكيك الجلطة الموجودة بمرور الوقت.
Thrombolytic Therapy
مذيبات الجلطات.
مثل:
Alteplase ألتيبلاز.
تذيب الخثرة بصورة مباشرة.
لكنها تحمل خطرًا أعلى للنزف ولا تستخدم روتينيًا في كل حالات DVT.
يمكن التفكير بها في حالات محددة مثل:
DVT واسعة وشديدة في الأوردة القريبة.
تهديد الطرف.
بعض حالات Phlegmasia.
أو الانصمام الرئوي المهدد للحياة.
Catheter-Directed Thrombolysis
يتم إدخال قسطرة مباشرة إلى منطقة الجلطة لإعطاء العلاج المذيب أو إزالة الخثرة.
يستخدم فقط لدى مرضى مختارين.
Mechanical Thrombectomy
إزالة الخثرة ميكانيكيًا بواسطة قسطرة خاصة.
قد تستخدم لدى بعض المرضى الذين لديهم جلطة كبيرة في الأوردة الحرقفية أو الفخذية مع أعراض شديدة.
ليست مطلوبة في معظم حالات DVT.
Inferior Vena Cava Filter
فلتر الوريد الأجوف السفلي.
يوضع داخل الوريد الأجوف لمنع انتقال الجلطات الكبيرة إلى الرئتين.
لا يستخدم بصورة روتينية.
قد يستخدم عندما تكون هناك DVT أو PE ولا يستطيع المريض تلقي مضادات التخثر بسبب نزيف نشط أو مانع شديد.
يفضل إزالة الفلتر القابل للإزالة عندما تزول الحاجة إليه.
الحركة والمشي
بعد بدء العلاج واستقرار الحالة، يمكن عادة تشجيع المريض على الحركة والمشي بدل البقاء في السرير دون داعٍ.
الحركة تساعد على:
تحسين الدورة الدموية.
تقليل التيبس.
العودة التدريجية للنشاط.
يحدد الطبيب مستوى النشاط المناسب حسب شدة الحالة.
الجوارب الضاغطة
Graduated Compression Stockings.
قد تساعد بعض المرضى على تخفيف:
التورم.
الألم.
الثقل.
لكنها لا تستخدم تلقائيًا لدى كل مريض لمنع متلازمة ما بعد الخثار.
يحدد استخدامها حسب الأعراض وتقييم الدورة الدموية في الساق.
Post-Thrombotic Syndrome
متلازمة ما بعد الخثار.
تحدث نتيجة تلف صمامات الأوردة بعد DVT.
قد تسبب:
تورمًا مزمنًا.
ألمًا أو ثقلًا في الساق.
تغير لون الجلد.
حكة.
تصلب الجلد.
قرحًا وريدية في الحالات الشديدة.
يمكن أن تظهر بعد أشهر أو سنوات من حدوث الجلطة.
الجلطة أثناء الحمل
يزداد خطر DVT أثناء الحمل وبعد الولادة.
تشمل عوامل الخطر:
القيصرية.
عدم الحركة.
السمنة.
تاريخ سابق للجلطات.
بعض اضطرابات التخثر.
العلاج المفضل غالبًا خلال الحمل هو:
Low-Molecular-Weight Heparin
مثل Enoxaparin.
مضادات التخثر الفموية المباشرة مثل Apixaban وRivaroxaban لا تستخدم عادة أثناء الحمل.
Warfarin يعبر المشيمة ولا يستخدم روتينيًا أثناء الحمل بسبب مخاطره الجنينية.
الرضاعة
يمكن استخدام Heparin وLMWH أثناء الرضاعة عادة.
يمكن استخدام Warfarin أيضًا عادة لدى المرضعات.
أما مضادات التخثر الفموية المباشرة فتحتاج إلى تقييم أكثر حذرًا بسبب محدودية البيانات لبعض المستحضرات.
DVT عند الأطفال
أقل شيوعًا من البالغين.
قد يرتبط بـ:
القسطرة الوريدية المركزية.
السرطان.
الجراحة.
أمراض القلب.
العدوى الشديدة.
الاضطرابات الوراثية للتخثر.
يحدد اختصاصي الأطفال أو أمراض الدم نوع مضاد التخثر وجرعته حسب الوزن والعمر والحالة.
السرطان وDVT
السرطان وبعض علاجاته يزيدان خطر تكون الجلطات.
قد يستخدم في المرضى المصابين بالسرطان:
Apixaban.
Rivaroxaban.
Edoxaban.
أو LMWH.
اختيار الدواء يعتمد على:
نوع السرطان.
خطر النزيف.
وظائف الكلى.
الأدوية الأخرى.
وجود أورام في الجهاز الهضمي أو البولي.
Thrombophilia اضطرابات زيادة التخثر
قد تشمل:
Factor V Leiden.
Prothrombin Gene Mutation.
Antithrombin Deficiency.
Protein C Deficiency.
Protein S Deficiency.
Antiphospholipid Syndrome.
لا يحتاج كل مريض أصيب بـ DVT إلى فحوص Thrombophilia.
تجرى في حالات مختارة عندما تؤثر النتيجة في العلاج أو عند وجود تاريخ عائلي أو حالات غير معتادة.
Antiphospholipid Syndrome
في المرضى المصابين بهذه المتلازمة، خصوصًا مرتفعي الخطورة، قد يكون Warfarin مفضلًا على بعض مضادات التخثر الفموية المباشرة.
تحتاج الحالة إلى متابعة اختصاصي أمراض الدم أو الروماتيزم.
السفر الطويل
السفر لأكثر من عدة ساعات مع قلة الحركة قد يزيد خطر الجلطة عند وجود عوامل خطورة أخرى.
للوقاية:
انهض وتحرك بانتظام.
حرك الكاحلين والساقين أثناء الجلوس.
اشرب الماء بصورة مناسبة.
ارتد ملابس غير ضيقة.
قد يحتاج الأشخاص ذوو الخطورة العالية إلى وسائل وقاية إضافية بتوجيه الطبيب.
الوقاية بعد العمليات
يمكن استخدام:
الحركة المبكرة.
أجهزة الضغط الهوائي للساقين.
LMWH.
أو أدوية أخرى مضادة للتخثر.
وتحدد الخطة حسب نوع العملية وخطر النزيف وخطر الجلطة.
ما الذي يجب تجنبه أثناء استخدام مضادات التخثر؟
لا توقف الدواء بنفسك.
لا تضاعف الجرعة إذا نسيت جرعة دون الرجوع إلى تعليمات الدواء.
أبلغ الطبيب قبل العمليات وخلع الأسنان.
لا تستخدم Aspirin أو Ibuprofen أو Naproxen دون استشارة إذا كنت تتناول مضاد تخثر.
أبلغ الطبيب عن جميع المكملات والأدوية العشبية.
انتبه إلى علامات النزيف.
علامات النزيف الخطير أثناء العلاج
قيء دموي.
براز أسود.
نزيف شديد لا يتوقف.
دم واضح ومستمر في البول.
صداع شديد مفاجئ.
سقوط أو إصابة قوية في الرأس.
كدمات واسعة دون سبب.
دوخة شديدة أو إغماء.
نزف مهبلي شديد بصورة غير معتادة.
هذه الأعراض تحتاج إلى تقييم طبي عاجل.
متى يجب طلب الطوارئ؟
ضيق تنفس مفاجئ.
ألم في الصدر.
سعال مصحوب بالدم.
إغماء.
تسارع شديد في ضربات القلب.
تورم وألم شديدان مفاجئان في الساق مع تغير لونها.
هذه العلامات قد تدل على انصمام رئوي أو DVT شديدة.
نصائح للمريض
التزم بمضاد التخثر تمامًا كما وصفه الطبيب.
لا تدلك الساق المتورمة بقوة.
لا تعتمد على الكريمات أو المسكنات وحدها إذا كان هناك اشتباه بجلطة.
الحركة المنتظمة مهمة بعد استقرار الحالة.
تجنب الجلوس أو الاستلقاء لفترات طويلة دون حركة.
أبلغ الطبيب إذا كنت ستجري عملية أو تسافر رحلة طويلة.
إذا كنت تستخدم Warfarin فالتزم بمواعيد INR.
إذا كنت تستخدم Apixaban أو Rivaroxaban فلا تتوقف عنهما فجأة دون تعليمات.
أي ضيق تنفس أو ألم صدري جديد لدى مريض DVT يعتبر علامة إنذار مهمة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق