Bleeding, Dysfunctional Uterine – النزف الرحمي غير الطبيعي
ما هو النزف الرحمي غير الطبيعي؟
النزف الرحمي غير الطبيعي Abnormal Uterine Bleeding هو نزف من الرحم يختلف عن النمط الطبيعي للدورة الشهرية من حيث التكرار أو الانتظام أو المدة أو كمية الدم.
كان مصطلح Dysfunctional Uterine Bleeding يستخدم سابقًا لوصف النزف الرحمي الذي يحدث غالبًا بسبب اضطراب التبويض دون وجود سبب عضوي واضح، لكن المصطلح الأحدث والأدق هو Abnormal Uterine Bleeding أو AUB.
يمكن أن يظهر النزف على شكل دورة غزيرة جدًا، دورة تستمر فترة أطول من المعتاد، نزف بين الدورات، أو نزف غير منتظم ومتكرر.
الأسباب
تصنف الأسباب حاليًا باستخدام نظام PALM-COEIN.
الأسباب البنيوية PALM
الأسباب غير البنيوية COEIN
اضطراب التبويض
يعد اضطراب التبويض من أكثر أسباب النزف الرحمي غير الطبيعي شيوعًا في سن الإنجاب.
عندما لا تحدث الإباضة، لا يتكون الجسم الأصفر بصورة طبيعية، وبالتالي لا يفرز البروجستيرون بالقدر المعتاد.
يستمر الإستروجين في تحفيز بطانة الرحم دون تأثير بروجستيرون كافٍ.
تزداد سماكة البطانة ثم تتساقط بشكل غير منتظم، مما يؤدي إلى نزف قد يكون غزيرًا أو طويلًا أو غير منتظم.
تكرار هذه الحالة لفترات طويلة قد يزيد خطر فرط تنسج بطانة الرحم وبعض سرطانات بطانة الرحم.
الحالات التي قد تسبب اضطراب التبويض
متلازمة تكيس المبايض.
مرحلة البلوغ.
الفترة السابقة لانقطاع الطمث.
اضطرابات الغدة الدرقية.
ارتفاع البرولاكتين.
النقص أو الزيادة الكبيرة في الوزن.
التوتر الشديد.
التمارين الرياضية الشديدة.
اضطرابات الغدة النخامية.
قصور المبيض الأولي.
بعض الأمراض المزمنة.
الأعراض
الدورة تأتي بفاصل أقل من نحو 24 يومًا.
عدم انتظام واضح بين دورة وأخرى.
استمرار النزف أكثر من 8 أيام.
نزف أكثر غزارة من المعتاد.
نزف بين الدورات الشهرية.
خروج جلطات دموية كبيرة.
الحاجة إلى تغيير الفوط الصحية بصورة متكررة جدًا.
نزف بعد الجماع في بعض الحالات.
قد يؤدي النزف المزمن إلى:
الإرهاق.
الشحوب.
الدوخة.
ضيق التنفس.
خفقان القلب.
فقر الدم بسبب نقص الحديد.
متى يكون النزف حالة طارئة؟
يحتاج النزف إلى تقييم عاجل إذا كانت المرأة:
تنزف بغزارة شديدة ومستمرة.
تحتاج إلى تغيير فوطة أو وسيلة حماية كل ساعة تقريبًا لعدة ساعات.
تشعر بدوخة شديدة أو إغماء.
تعاني من ضيق التنفس أو ألم الصدر.
لديها تسارع واضح في النبض.
تبدو شاحبة جدًا.
هناك احتمال للحمل.
يوجد ألم حاد في الحوض مع النزف.
قد يحتاج النزف الحاد الشديد إلى سوائل وريدية ونقل دم وعلاج هرموني عاجل أو تدخل جراحي.
التشخيص
يبدأ التشخيص بأخذ تاريخ دقيق للدورة الشهرية والنزف.
يسأل الطبيب عن:
مدة النزف.
كمية الدم.
انتظام الدورة.
وجود نزف بين الدورات.
استخدام وسائل منع الحمل.
الأدوية المستخدمة.
وجود أمراض مزمنة.
وجود تاريخ عائلي لاضطرابات النزف.
ثم يجرى الفحص السريري وفحص الحوض حسب الحاجة.
اختبار الحمل
يجب إجراء اختبار حمل لجميع النساء في سن الإنجاب المصابات بنزف رحمي غير طبيعي، حتى عندما لا يبدو الحمل مرجحًا من التاريخ المرضي.
صورة الدم الكاملة CBC
تستخدم لتقييم:
الهيموغلوبين.
فقر الدم.
عدد الصفائح.
Ferritin
قد يستخدم لتقييم مخزون الحديد إذا كان النزف غزيرًا أو مزمنًا.
اختبارات هرمونية
قد تشمل حسب الحالة:
TSH.
Prolactin.
Progesterone.
واختبارات أخرى عند الاشتباه باضطراب هرموني.
اختبارات التخثر
يجب التفكير في اضطراب نزفي، خصوصًا لدى المراهقات اللاتي يعانين نزفًا شديدًا منذ بداية الدورة، أو لدى المريضة التي لديها:
كدمات متكررة.
نزيف أنف شديد.
نزف مطول بعد العمليات أو خلع الأسنان.
تاريخ عائلي لاضطرابات النزف.
الموجات فوق الصوتية عبر المهبل
Transvaginal Ultrasound.
من أهم الفحوص المستخدمة للبحث عن:
الأورام الليفية.
السلائل.
العضال الغدي.
زيادة سماكة بطانة الرحم.
كتل المبيض.
ويمكن أن تساعد في تحديد الحاجة إلى تنظير الرحم أو الخزعة.
خزعة بطانة الرحم
قد يوصى بها خصوصًا لدى:
النساء بعمر 45 سنة أو أكثر المصابات بنزف غير طبيعي.
النساء الأصغر عمرًا إذا كانت لديهن عوامل خطورة لسرطان بطانة الرحم.
النزف المستمر أو المتكرر رغم العلاج.
وجود سماكة غير طبيعية في بطانة الرحم.
النساء بعد انقطاع الطمث المصابات بالنزف.
تستخدم للكشف عن:
فرط تنسج بطانة الرحم.
تغيرات ما قبل سرطانية.
سرطان بطانة الرحم.
علاج النزف الرحمي غير الطبيعي
يعتمد العلاج على:
سبب النزف.
شدة فقدان الدم.
عمر المريضة.
وجود فقر دم.
الرغبة المستقبلية في الحمل.
وجود موانع للعلاج الهرموني.
يمكن استخدام أدوية غير هرمونية أو هرمونية، وقد تحتاج بعض الحالات إلى إجراءات جراحية.
حمض الترانيكساميك Tranexamic Acid
من الأسماء التجارية:
Cyklokapron سايكلوكابرون.
Lysteda ليستيدا.
التصنيف
مضاد لتحلل الفيبرين Antifibrinolytic.
آلية العمل
يمنع تكسير الخثرة الدموية عن طريق تثبيط تنشيط البلاسمينوجين، مما يقلل فقدان الدم أثناء الدورة.
الاستخدام
من أهم الخيارات غير الهرمونية لغزارة الطمث.
يؤخذ فقط خلال أيام النزف عادة.
الجرعة
تعتمد على المستحضر والبلد.
من الأنظمة الشائعة للبالغات:
1 غرام عن طريق الفم 3 مرات يوميًا خلال أيام النزف، لمدة تصل عادة إلى 4–5 أيام.
هناك مستحضرات تستخدم بجرعات مختلفة، لذلك يجب اتباع جرعة المنتج المحدد.
الآثار الجانبية
الغثيان.
ألم البطن.
الإسهال.
الصداع.
التحذيرات
يحتاج إلى تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
يجب الحذر عند المريضات ذوات التاريخ المرضي للجلطات.
لا يستخدم بصورة عشوائية مع بعض موانع الحمل الهرمونية المركبة إذا كان خطر التخثر مرتفعًا.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs
مثل:
Ibuprofen إيبوبروفين.
Naproxen نابروكسين.
Mefenamic Acid ميفيناميك أسيد.
يمكن أن تقلل كمية نزف الدورة عند بعض النساء، كما تساعد على تخفيف آلام الدورة.
تعمل جزئيًا عن طريق تقليل إنتاج البروستاغلاندينات في بطانة الرحم.
تكون أكثر فائدة عندما يكون النزف مرتبطًا بدورات إباضية منتظمة.
Mefenamic Acid
الاسم التجاري:
Ponstan بونستان.
التصنيف
NSAID.
الجرعة
تختلف حسب المستحضر.
من الأنظمة المستخدمة للبالغات:
500 ملغم في البداية ثم 250 ملغم كل 6 ساعات خلال أيام الدورة، حسب النشرة المحلية وتقييم الطبيب.
التحذيرات
القرحة الهضمية.
القصور الكلوي.
الحساسية لمضادات الالتهاب.
استخدام مميعات الدم.
بعض أمراض القلب.
الحمل، خصوصًا المراحل المتقدمة.
حبوب منع الحمل المركبة
Combined Oral Contraceptives.
تحتوي عادة على:
Estrogen + Progestin.
الاستخدام
يمكن أن:
تنظم الدورة.
تقلل كمية النزف.
تقلل آلام الدورة.
تحمي بطانة الرحم من التعرض المستمر للإستروجين لدى بعض حالات اضطراب التبويض.
تستخدم أيضًا في بعض بروتوكولات علاج النزف الحاد تحت الإشراف الطبي.
موانع مهمة
قد لا تكون مناسبة في حالات مثل:
تاريخ الجلطات الدموية.
بعض أنواع الصداع النصفي المصحوب بأورة.
التدخين لدى النساء الأكبر سنًا.
بعض أمراض القلب والأوعية.
سرطان الثدي في بعض الحالات.
أمراض الكبد الشديدة.
ويحدد الطبيب مدى ملاءمتها لكل مريضة.
البروجستينات Progestins
من الخيارات:
Medroxyprogesterone Acetate.
Norethisterone.
Micronized Progesterone في بعض الخطط.
تستخدم خصوصًا عندما يكون النزف مرتبطًا بعدم الإباضة أو عندما لا يمكن استخدام الإستروجين.
Medroxyprogesterone Acetate
الاسم التجاري:
Provera بروفيرا.
التصنيف
بروجستين.
آلية العمل
يعاكس تأثير الإستروجين على بطانة الرحم ويساعد على تنظيم نمو وتساقط البطانة.
الجرعة
تختلف بصورة كبيرة حسب السبب.
قد تستخدم جرعات دورية مثل 5–10 ملغم يوميًا لعدد محدد من الأيام في الشهر في بعض الحالات، بينما تحتاج حالات النزف الحاد إلى أنظمة مختلفة وأعلى جرعة تحت الإشراف الطبي.
لا توجد جرعة واحدة مناسبة لجميع حالات AUB.
Norethisterone
الاسم التجاري:
Primolut-N بريمولوت-إن في بعض الأسواق.
التصنيف
بروجستين.
يمكن استخدامه للتحكم في بعض أنماط النزف الرحمي الغزير أو غير المنتظم.
تعتمد الجرعة والمدة على نمط النزف وسبب المشكلة.
يجب استبعاد الحمل وموانع العلاج الهرموني قبل وصفه.
اللولب الرحمي المحتوي على ليفونورجيستريل
Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System.
من الأسماء التجارية:
Mirena ميرينا.
آلية العمل
يطلق Levonorgestrel داخل الرحم ويؤدي إلى ترقق بطانة الرحم وتقليل النزف.
يعد من أكثر العلاجات الدوائية فعالية للغزارة المزمنة لدى كثير من النساء اللواتي يناسبهن استخدام اللولب.
كما يوفر وسيلة منع حمل طويلة المفعول.
الآثار الجانبية
نزف غير منتظم خلال الأشهر الأولى.
تقلصات.
صداع.
أعراض هرمونية في بعض النساء.
مع مرور الوقت قد تصبح الدورة خفيفة جدًا أو تنقطع لدى بعض المستخدمات.
العلاج بالحديد
إذا أدى النزف المزمن إلى نقص الحديد أو فقر الدم، يجب علاج نقص الحديد.
يمكن استخدام:
Ferrous Sulfate.
Ferrous Fumarate.
Ferrous Gluconate.
تعتمد الجرعة على كمية الحديد العنصري وتحمل المريضة.
قد تسبب المستحضرات الفموية:
الإمساك.
الغثيان.
ألم المعدة.
تغير لون البراز إلى الداكن.
وقد يستخدم الحديد الوريدي عند عدم تحمل العلاج الفموي أو وجود نقص شديد في بعض الحالات.
النزف الرحمي الحاد الشديد
إذا كانت المريضة مستقرة من ناحية الدورة الدموية، قد يستخدم الطبيب أنظمة دوائية مكثفة مثل:
جرعات مرتفعة من موانع الحمل المركبة.
بروجستينات بجرعات مرتفعة.
Tranexamic Acid.
وفي بعض الحالات المختارة:
الإستروجين الوريدي.
أما إذا كانت المريضة غير مستقرة فقد تحتاج إلى:
سوائل وريدية.
نقل دم.
تصحيح اضطرابات التخثر.
تدخل جراحي عاجل.
الإجراءات الجراحية
قد يحتاج النزف إلى تدخل إذا كان السبب بنيويًا أو إذا فشل العلاج الدوائي.
تشمل الخيارات:
Hysteroscopy تنظير الرحم.
إزالة السلائل.
Myomectomy استئصال الأورام الليفية.
Dilation and Curettage التوسيع والكحت في حالات مختارة.
Endometrial Ablation استئصال أو تدمير بطانة الرحم.
Hysterectomy استئصال الرحم.
استئصال بطانة الرحم Endometrial Ablation
يستخدم لعلاج النزف الغزير لدى بعض النساء اللاتي لا يرغبن في الحمل مستقبلًا.
يتم تدمير بطانة الرحم بواسطة تقنيات مختلفة.
لا يعتبر وسيلة منع حمل، والحمل بعده قد يكون خطيرًا، لذلك يجب مناقشة وسائل منع الحمل بعد الإجراء.
لا يناسب المرأة التي ترغب في الحمل مستقبلًا.
استئصال الرحم Hysterectomy
هو العلاج النهائي للنزف الرحمي لأنه يزيل الرحم بالكامل.
يمكن أن يستخدم عندما:
تفشل العلاجات الأخرى.
يكون النزف شديدًا ويؤثر بصورة كبيرة في الحياة.
يوجد مرض بنيوي كبير.
يوجد سرطان أو تغيرات عالية الخطورة.
لا ترغب المريضة في الحمل مستقبلًا.
لكن لأنه إجراء جراحي كبير، توازن فوائده ومخاطره مع البدائل المتاحة.
النزف لدى المراهقات
غالبًا يكون عدم انتظام الإباضة شائعًا خلال السنوات الأولى بعد بدء الدورة.
لكن النزف الغزير جدًا قد يكون أول علامة على اضطراب تخثر مثل مرض فون ويلبراند.
يجب تقييم:
CBC.
Ferritin.
اختبار الحمل عند الحاجة.
اضطرابات التخثر إذا كانت هناك علامات تشير إليها.
كما يجب علاج فقر الدم ونقص الحديد إن وجدا.
النزف بعد سن 45 سنة
تزداد أهمية استبعاد فرط تنسج بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم.
لذلك قد تحتاج المرأة إلى:
موجات فوق صوتية.
خزعة بطانة الرحم.
تنظير الرحم.
بحسب نمط النزف وعوامل الخطورة.
النزف بعد انقطاع الطمث
أي نزف مهبلي يحدث بعد انقطاع الطمث يحتاج إلى تقييم طبي.
يجب استبعاد سرطان بطانة الرحم وغيره من الأسباب، وقد يتضمن التقييم الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وخزعة بطانة الرحم.
الحمل
النزف أثناء الحمل لا يصنف كـ Dysfunctional Uterine Bleeding.
يجب تقييمه كحالة مختلفة لأن أسبابه قد تشمل:
الحمل خارج الرحم.
الإجهاض.
مشكلات المشيمة.
أسباب أخرى مرتبطة بالحمل.
لذلك يجب استبعاد الحمل أولًا لدى أي امرأة في سن الإنجاب تعاني من نزف غير طبيعي.
المضاعفات
فقر الدم بسبب نقص الحديد.
الإرهاق المزمن.
الدوخة.
ضيق التنفس.
تأثير سلبي في الحياة اليومية والنوم والعمل.
مشكلات الخصوبة حسب السبب.
فرط تنسج بطانة الرحم.
زيادة خطر سرطان بطانة الرحم في بعض حالات عدم الإباضة المزمن غير المعالجة.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
إذا استمر النزف أكثر من 8 أيام بصورة متكررة.
إذا أصبحت الدورة أكثر غزارة بشكل واضح.
إذا ظهر النزف بين الدورات.
إذا ظهر النزف بعد العلاقة الجنسية.
إذا أصبحت الدورة شديدة الاضطراب.
إذا ظهرت أعراض فقر الدم.
إذا حدث أي نزف بعد انقطاع الطمث.
إذا استمر النزف رغم العلاج.
إذا كان هناك احتمال للحمل.
نصائح للمريضة
سجلي بداية ونهاية كل دورة وكمية النزف التقريبية.
سجلي عدد الفوط المستخدمة يوميًا ووجود الجلطات الكبيرة.
لا تستخدمي أدوية هرمونية لإيقاف النزف من دون تحديد السبب.
لا تفترضي أن النزف غير الطبيعي ناتج عن الهرمونات فقط، لأن الأورام الليفية والسلائل واضطرابات التخثر وفرط تنسج بطانة الرحم وغيرها قد تسبب الأعراض نفسها.
إذا كان النزف مزمنًا، يجب تقييم الهيموغلوبين ومخزون الحديد.
أي نزف جديد بعد انقطاع الطمث يحتاج إلى تقييم ولا ينبغي تجاهله.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق