Blastomycosis – داء الفطار البرعمي
ما هو داء الفطار البرعمي؟
داء الفطار البرعمي Blastomycosis هو عدوى فطرية تسببها فطريات من جنس:
Blastomyces
ويحدث غالبًا عندما يستنشق الإنسان الأبواغ الفطرية الموجودة في البيئة والتربة والمواد العضوية المتحللة.
تبدأ العدوى عادة في الرئتين، وقد تبقى محدودة فيها أو تنتشر عن طريق الدم إلى أعضاء أخرى مثل الجلد والعظام والمفاصل والجهاز البولي التناسلي والجهاز العصبي المركزي.
نحو نصف الأشخاص المصابين قد لا تظهر عليهم أعراض، بينما قد يصاب الآخرون بمرض يشبه الالتهاب الرئوي.
الأشخاص ذوو المناعة الضعيفة معرضون بدرجة أكبر للمرض الشديد والمنتشر.
الفطر المسبب
من أهم الأنواع التي تسبب المرض:
Blastomyces dermatitidis.
Blastomyces gilchristii.
وقد وصفت أنواع أخرى مثل:
Blastomyces helicus.
الفطر ثنائي الشكل Dimorphic Fungus، أي يتغير شكله حسب درجة الحرارة والبيئة.
في الطبيعة يوجد غالبًا بالشكل الخيطي Mold.
وعندما يدخل الجسم ويتعرض لدرجة حرارة الجسم يتحول إلى الشكل الخميري Yeast.
أين يوجد Blastomyces؟
يوجد الفطر بشكل خاص في:
التربة الرطبة.
الأخشاب المتحللة.
الأوراق والمواد النباتية المتحللة.
المناطق القريبة من الأنهار والبحيرات.
وهو متوطن بصورة خاصة في أجزاء من أمريكا الشمالية، ومنها:
منطقة البحيرات العظمى.
وادي نهر المسيسيبي.
وادي نهر أوهايو.
منطقة نهر سانت لورانس.
أجزاء من الولايات المتحدة الوسطى والجنوبية الشرقية.
أجزاء من كندا.
وسجلت حالات أيضًا في مناطق أخرى من العالم.
كيف تنتقل العدوى؟
تحدث العدوى غالبًا عن طريق استنشاق الأبواغ الفطرية المحمولة في الهواء بعد اضطراب التربة.
يمكن أن يحدث ذلك أثناء:
الحفر.
أعمال البناء.
الزراعة.
التخييم.
الصيد.
الأعمال في الغابات.
التعامل مع التربة أو المواد العضوية المتحللة.
لا ينتقل داء الفطار البرعمي عادة من شخص إلى آخر.
كما لا يعتبر مرضًا معديًا بالمعنى التقليدي.
الإصابة الجلدية المباشرة نتيجة دخول الفطر عبر جرح في الجلد ممكنة لكنها نادرة جدًا.
فترة الحضانة
تظهر الأعراض عادة بعد نحو:
3 أسابيع إلى 3 أشهر
من التعرض للفطر.
وقد لا يستطيع المريض تذكر تعرض محدد للتربة أو البيئة الملوثة.
عوامل الخطورة
يمكن أن يصاب أي شخص في المناطق التي يوجد فيها الفطر.
لكن خطر المرض الشديد يكون أعلى لدى:
مرضى زراعة الأعضاء.
مرضى السرطان الذين يتلقون العلاج الكيميائي.
الأشخاص الذين يستخدمون أدوية مثبطة للمناعة.
مرضى HIV ذوي المناعة الضعيفة.
مستخدمي الكورتيكوستيرويدات بجرعات مثبطة للمناعة.
الأشخاص المصابين بأمراض رئوية مزمنة.
كبار السن.
Blastomycosis الرئوي
الرئتان هما الموقع الأكثر شيوعًا للعدوى.
قد يكون المرض خفيفًا ويشبه الإنفلونزا أو قد يظهر كالتهاب رئوي واضح.
الأعراض الرئوية
الحمى.
السعال.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
التعرق الليلي.
التعب الشديد.
آلام العضلات.
آلام المفاصل.
فقدان الشهية.
فقدان الوزن.
قد يكون السعال جافًا أو مصحوبًا بالبلغم.
يمكن أن يستمر المرض لأسابيع أو أشهر إذا لم يشخص بصورة صحيحة.
الالتهاب الرئوي الحاد
قد يبدأ المرض بصورة مشابهة للالتهاب الرئوي البكتيري.
قد تظهر:
حمى مرتفعة.
سعال.
ألم صدري.
ضيق تنفس.
ارتشاحات في صورة الصدر.
يمكن أن يعالج المريض خطأ بالمضادات الحيوية دون تحسن لأن السبب فطري وليس بكتيريًا.
المرض الرئوي المزمن
يمكن أن يسبب:
سعالًا مزمنًا.
فقدان الوزن.
التعرق الليلي.
إرهاقًا مستمرًا.
تغيرات في الأشعة قد تشبه:
السل.
سرطان الرئة.
التهابات فطرية أخرى.
لذلك قد تكون زراعة العينات والفحص المجهري أو الخزعة ضرورية لتأكيد التشخيص.
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS
في الحالات الشديدة يمكن أن ينتشر الالتهاب في الرئتين بصورة واسعة ويسبب:
Acute Respiratory Distress Syndrome.
وقد يحتاج المريض إلى:
دخول العناية المركزة.
الأكسجين.
جهاز التنفس الصناعي.
العلاج الوريدي بمضاد الفطريات Amphotericin B.
وتعتبر هذه الصورة من أخطر مضاعفات Blastomycosis.
Blastomycosis المنتشر
يمكن للفطر الانتقال من الرئتين عبر الدم إلى أجزاء أخرى من الجسم.
أهم المواقع:
الجلد.
العظام.
المفاصل.
الجهاز البولي التناسلي.
الجهاز العصبي المركزي.
Blastomycosis الجلدي
الجلد من أكثر المواقع شيوعًا للانتشار خارج الرئة.
قد تظهر:
نتوءات جلدية.
حطاطات.
بثور.
قرحات.
آفات ذات حواف مرتفعة.
وقد تنزف الآفات بسهولة أو تفرز سوائل.
في بعض المرضى تكون الآفة الجلدية هي أول علامة تدفع إلى تشخيص المرض.
Blastomycosis العظمي والمفصلي
قد يصل الفطر إلى:
العظام الطويلة.
الفقرات.
الأضلاع.
عظام الأطراف.
ويمكن أن يسبب:
ألم العظم.
التورم.
التهاب العظم والنقي Osteomyelitis.
التهاب المفاصل.
تكون خراجات في بعض الحالات.
الجهاز البولي التناسلي
قد يصيب المرض:
البروستاتا.
البربخ.
الخصية.
الكلى أو الجهاز البولي في حالات أقل شيوعًا.
قد تظهر:
أعراض بولية.
ألم أو تورم في الجهاز التناسلي.
التهاب البروستاتا.
Blastomycosis الجهاز العصبي المركزي
يمكن أن يصل الفطر إلى الدماغ أو الأغشية المحيطة به.
قد يسبب:
التهاب السحايا.
خراجات دماغية.
آفات كتلية داخل الدماغ.
الأعراض المحتملة
الصداع الشديد.
الحمى.
تصلب الرقبة.
الارتباك.
تغير الحالة العقلية.
النوبات.
الأعراض العصبية البؤرية.
إصابة الجهاز العصبي المركزي تحتاج إلى علاج قوي وطويل الأمد.
التشخيص
قد يكون تشخيص Blastomycosis صعبًا لأن أعراضه تشبه عدة أمراض أخرى.
يجب التفكير فيه خصوصًا عند وجود التهاب رئوي لا يتحسن بالمضادات الحيوية لدى شخص عاش أو سافر إلى منطقة ينتشر فيها الفطر.
الفحص المجهري
يمكن فحص:
البلغم.
إفرازات الجهاز التنفسي.
السائل القصبي السنخي.
عينات الجلد.
الأنسجة.
قد تظهر خلايا خميرية كبيرة ذات تبرعم واسع القاعدة:
Broad-Based Budding Yeast.
وهي علامة مميزة نسبيًا لـ Blastomyces.
زراعة الفطر Fungal Culture
تعد الزراعة من أهم طرق تأكيد التشخيص وتعتبر مرجعًا تشخيصيًا مهمًا.
يمكن زراعة الفطر من:
البلغم.
غسيل القصبات.
الأنسجة.
سوائل الجسم.
لكن نمو الفطر قد يحتاج إلى فترة قد تصل إلى عدة أسابيع.
اختبار المستضد Blastomyces Antigen
يمكن قياس مستضد Blastomyces في:
البول.
المصل.
السائل القصبي السنخي.
يعتبر اختبار البول من أسرع الاختبارات غير الغازية وقد تكون حساسيته جيدة.
لكن يمكن أن يحدث تفاعل متصالب واضح مع:
Histoplasma.
لذلك لا يمكن دائمًا الاعتماد على الاختبار وحده للتمييز بين العدوتين.
اختبارات الأجسام المضادة
يمكن استخدام بعض الاختبارات المصلية.
لكن حساسية واختصاص الاختبارات التقليدية محدودة نسبيًا.
يمكن استخدامها كاختبارات مساعدة وليست عادة الطريقة الوحيدة لتأكيد التشخيص.
PCR
يمكن استخدام اختبارات Polymerase Chain Reaction في بعض المختبرات.
قد تساعد على تأكيد Blastomyces في العينات أو الحالات المنتشرة.
لكن توفر الاختبار يختلف بين المختبرات.
الأشعة
قد يطلب الطبيب:
Chest X-Ray.
CT للصدر.
MRI أو CT للدماغ إذا اشتبه بإصابة الجهاز العصبي.
تصوير العظام إذا كان هناك ألم عظمي.
تختلف صورة الصدر وقد تشمل:
ارتشاحات رئوية.
عقيدات.
كتلًا.
تجاويف.
تضخمًا أو تغيرات تشبه الأورام أو الالتهابات الأخرى.
علاج Blastomycosis
يعتمد العلاج على:
شدة المرض.
موقع العدوى.
وجود انتشار خارج الرئة.
إصابة الجهاز العصبي المركزي.
حالة المناعة.
الحمل.
عمر المريض.
معظم المرضى الذين لديهم أعراض يحتاجون إلى علاج مضاد للفطريات.
العلاج يستمر غالبًا من 6 أشهر إلى سنة، وقد يكون أطول في الحالات المعقدة.
إيتراكونازول Itraconazole
الأسماء التجارية:
Sporanox سبورانوكس.
وقد توجد أسماء تجارية أخرى حسب البلد.
التصنيف
مضاد فطري من مجموعة Azoles.
الاستخدام
يعد العلاج الأساسي للحالات:
الخفيفة.
المتوسطة.
الرئوية غير الشديدة.
المنتشرة غير المصحوبة بإصابة الجهاز العصبي المركزي عندما تكون الحالة مستقرة.
كما يستخدم كعلاج فموي بعد Amphotericin B في الحالات الشديدة.
جرعة البالغين
من الأنظمة التقليدية المستخدمة:
200 ملغم 3 مرات يوميًا لمدة 3 أيام في بداية العلاج.
ثم:
200 ملغم مرة أو مرتين يوميًا.
وغالبًا يستخدم 200 ملغم مرتين يوميًا بحسب الحالة.
تستمر المعالجة عادة:
6–12 شهرًا.
وقد تحتاج إصابة العظام والمفاصل إلى مدة أطول ضمن هذا المجال أو أكثر حسب الاستجابة.
آلية العمل
يثبط إنزيمًا فطريًا ضروريًا لتكوين Ergosterol.
الإرغوستيرول مكون مهم لغشاء الخلية الفطرية.
يؤدي تثبيطه إلى اضطراب غشاء الفطر ومنع نموه.
مراقبة مستوى Itraconazole
قد يطلب الطبيب قياس مستوى الدواء في الدم.
ذلك لأن امتصاصه يختلف بدرجة كبيرة بين المرضى.
يتم التأكد من:
وجود تركيز علاجي كافٍ.
عدم الوصول إلى مستويات عالية قد تسبب السمية.
وتشير CDC إلى أن مراقبة مستويات مضاد الفطريات في الدم قد تكون مطلوبة لدى بعض المرضى.
الآثار الجانبية
الغثيان.
ألم البطن.
الإسهال.
الصداع.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
التهاب الكبد الدوائي في حالات نادرة.
الوذمة.
ارتفاع ضغط الدم في بعض المرضى.
تحذيرات Itraconazole
قد يؤدي إلى تفاقم قصور القلب لدى بعض المرضى.
له تداخلات دوائية كثيرة لأنه يؤثر في إنزيم CYP3A4.
يجب مراجعة جميع أدوية المريض قبل بدء العلاج.
قد تتأثر عملية امتصاص بعض تركيبات الكبسولات بالأدوية التي تقلل حموضة المعدة.
تختلف خصائص المحلول الفموي والكبسولات وبعض التركيبات الحديثة، ولا ينبغي افتراض أنها متطابقة من حيث الامتصاص.
Amphotericin B
من الأسماء التجارية والتركيبات:
AmBisome أمبيزوم.
Abelcet أبيلسيت.
Amphotericin B Deoxycholate.
التصنيف
مضاد فطري من مجموعة Polyenes.
متى يستخدم؟
المرض المتوسط إلى الشديد.
المرض الرئوي الشديد.
ARDS.
إصابة الجهاز العصبي المركزي.
المرض الشديد لدى ضعيفي المناعة.
الحالات التي لا يمكن فيها استخدام Azoles.
بعض حالات الحمل.
Liposomal Amphotericin B
الجرعة التقليدية للحالات المتوسطة إلى الشديدة:
3–5 ملغم/كغم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
يستخدم عادة لمدة:
1–2 أسبوع
أو حتى حدوث تحسن سريري واضح.
بعد ذلك يمكن التحويل إلى Itraconazole لإكمال العلاج لمدة إجمالية عادة 6–12 شهرًا.
Amphotericin B Deoxycholate
الجرعة التقليدية:
0.7–1 ملغم/كغم يوميًا عن طريق الوريد.
لكن التركيبات الدهنية أصبحت مفضلة في كثير من الحالات بسبب انخفاض السمية الكلوية نسبيًا.
آلية العمل
يرتبط Amphotericin B بمادة Ergosterol في غشاء الخلية الفطرية.
يؤدي ذلك إلى تكوين فتحات في الغشاء وتسرب مكونات الخلية وموت الفطر.
الآثار الجانبية
الحمى أثناء التسريب.
القشعريرة.
الصداع.
الغثيان.
انخفاض ضغط الدم.
سمية الكلى.
انخفاض البوتاسيوم.
انخفاض المغنيسيوم.
فقر الدم.
المتابعة أثناء Amphotericin B
وظائف الكلى.
الكرياتينين.
البوتاسيوم.
المغنيسيوم.
تعداد الدم.
وظائف الكبد حسب الحالة.
Blastomycosis الشديد
في الحالات الرئوية أو المنتشرة الشديدة يستخدم عادة:
Liposomal Amphotericin B
ثم بعد استقرار المريض وتحسن الحالة يتم التحويل إلى:
Itraconazole
ويستكمل العلاج حتى مدة إجمالية مناسبة.
علاج Blastomycosis في الجهاز العصبي المركزي
يحتاج إلى علاج أكثر شدة.
يمكن استخدام:
Liposomal Amphotericin B بجرعة 5 ملغم/كغم يوميًا.
عادة لمدة:
4–6 أسابيع.
ثم ينتقل المريض إلى علاج فموي طويل الأمد.
يمكن أن تشمل الأدوية المستخدمة بعد ذلك:
Itraconazole.
Voriconazole.
Fluconazole بجرعات مرتفعة في أنظمة مختارة.
ويستمر العلاج عادة مدة لا تقل عن:
12 شهرًا
وحتى زوال اضطرابات الجهاز العصبي والسائل الدماغي الشوكي حسب الحالة.
Voriconazole فوريكونازول
الاسم التجاري:
Vfend فيفند.
التصنيف
مضاد فطري من مجموعة Triazoles.
قد يستخدم خصوصًا في بعض حالات إصابة الجهاز العصبي المركزي بسبب قدرته الجيدة على الوصول إلى الجهاز العصبي.
الآثار الجانبية
اضطرابات بصرية مؤقتة.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
الطفح الجلدي.
الحساسية للشمس.
إطالة QT في بعض المرضى.
تداخلات دوائية عديدة.
قد يحتاج إلى مراقبة مستواه في الدم.
Fluconazole فلوكونازول
الاسم التجاري:
Diflucan ديفلوكان.
نشاطه ضد Blastomyces أقل من Itraconazole عادة.
لذلك لا يعتبر الخيار الأول للحالات الرئوية الاعتيادية.
قد يستخدم بجرعات مرتفعة في ظروف معينة، ومنها بعض حالات إصابة الجهاز العصبي أو عندما لا يمكن استخدام أدوية أخرى، وفق تقييم اختصاصي الأمراض المعدية.
علاج المرضى ضعيفي المناعة
تزداد احتمالية:
الانتشار.
إصابة الجهاز العصبي.
الوفاة.
لذلك يستخدم Amphotericin B غالبًا في البداية إذا كان المرض شديدًا.
ثم يستخدم Itraconazole كعلاج متابعة.
قد تستمر المعالجة لمدة لا تقل عن:
12 شهرًا.
إذا استمر تثبيط المناعة ولم يكن من الممكن عكسه، فقد يحتاج بعض المرضى إلى علاج مثبط طويل الأمد أو مستمر لمنع الانتكاس.
Blastomycosis عند الأطفال
يمكن أن يصيب الأطفال أيضًا.
يعتمد العلاج على شدة المرض.
الحالات الخفيفة إلى المتوسطة
يمكن استخدام:
Itraconazole.
تحدد جرعة الطفل حسب الوزن والعمر والحالة.
من الأنظمة الواردة في الإرشادات:
10 ملغم/كغم يوميًا.
بحد أقصى عادة 400 ملغم يوميًا.
وقد تقسم الجرعة إلى مرتين حسب الخطة العلاجية.
الحالات الشديدة
يمكن استخدام:
Liposomal Amphotericin B.
3–5 ملغم/كغم يوميًا.
ثم التحويل إلى Itraconazole عند استقرار الطفل.
العلاج لدى الأطفال يجب أن يكون تحت إشراف اختصاصي أمراض معدية أطفال.
الحمل
تحتاج الحامل المصابة بداء الفطار البرعمي إلى تقييم متخصص.
تعتبر مستحضرات Amphotericin B الخيار المفضل عمومًا عندما تكون المعالجة ضرورية أثناء الحمل.
تجنب Azoles الجهازية مثل Itraconazole بصورة عامة أثناء الحمل، خصوصًا في المراحل المبكرة، بسبب مخاطر محتملة على الجنين.
إذا حدث المرض في الحمل، يجب أن يشارك في الرعاية:
اختصاصي الأمراض المعدية.
اختصاصي النساء والولادة.
وقد يحتاج المريض إلى اختصاصي الأمراض الصدرية.
الرضاعة
يعتمد القرار على مضاد الفطريات المستخدم.
Itraconazole يمر إلى حليب الأم بدرجات معينة، والبيانات لدى الرضع محدودة.
Amphotericin B يمتص بشكل ضعيف من الجهاز الهضمي، لكن اختيار العلاج أثناء الرضاعة يجب أن يحدد حسب حالة الأم والطفل.
مدة العلاج
الحالات الرئوية الخفيفة والمتوسطة:
عادة 6–12 شهرًا.
الحالات الشديدة:
Amphotericin B أولًا ثم Itraconazole، مع مدة إجمالية عادة 6–12 شهرًا.
إصابة العظام:
قد تحتاج عادة إلى علاج مطول.
إصابة الجهاز العصبي المركزي:
12 شهرًا على الأقل، وقد تطول المدة حسب الاستجابة.
كيف يعرف الطبيب أن العلاج ناجح؟
تحسن الأعراض.
زوال الحمى.
تحسن السعال والتنفس.
زيادة الوزن.
التئام الآفات الجلدية.
تحسن الأشعة.
تحسن الاختبارات المخبرية.
عدم ظهور مواقع جديدة للعدوى.
قد تظل بعض التغيرات في أشعة الصدر لفترة حتى بعد السيطرة على العدوى.
هل يمكن أن تعود العدوى؟
يمكن حدوث انتكاس، خصوصًا إذا:
كانت مدة العلاج غير كافية.
كان المريض ضعيف المناعة.
لم يصل Itraconazole إلى تركيز مناسب في الدم.
كانت هناك إصابة الجهاز العصبي.
لذلك يجب الالتزام بمدة العلاج كاملة والمتابعة الدورية.
هل المضادات الحيوية تعالج Blastomycosis؟
لا.
المضادات الحيوية مثل:
Amoxicillin.
Azithromycin.
Ceftriaxone.
لا تعالج Blastomyces.
المرض يحتاج إلى مضادات فطريات.
عدم تحسن التهاب رئوي مفترض بعد المضادات الحيوية لدى شخص لديه عوامل تعرض مناسبة يجب أن يدفع إلى التفكير في الفطريات المتوطنة.
الجراحة
ليست العلاج الرئيسي.
قد تحتاج بعض الحالات إلى تدخل جراحي إذا وجدت:
خراجات كبيرة.
تدمير شديد للعظام.
ضغط على تراكيب عصبية.
آفات تحتاج إلى خزعة.
مضاعفات موضعية لا تستجيب للعلاج الدوائي وحده.
المضاعفات
ARDS.
فشل الجهاز التنفسي.
انتشار العدوى إلى الجلد.
التهاب العظم والنقي.
التهاب المفاصل.
إصابة الجهاز البولي التناسلي.
التهاب السحايا.
خراج الدماغ.
المرض المنتشر في ضعيفي المناعة.
الوفاة في الحالات الشديدة غير المعالجة.
الوقاية
لا يوجد لقاح متاح حاليًا للوقاية من Blastomycosis.
من الصعب تجنب التعرض تمامًا في المناطق المتوطنة لأن الفطر يعيش في البيئة.
الأشخاص ذوو المناعة الضعيفة يمكنهم تقليل التعرض للأنشطة التي تسبب اضطراب كميات كبيرة من التربة، مثل:
الحفر.
أعمال البناء.
التعامل المكثف مع التربة الرطبة.
إزالة الأخشاب والمواد العضوية المتحللة.
ولا توجد توصية روتينية بإعطاء مضاد فطري لجميع الأشخاص بعد التعرض البيئي فقط.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
سعال مستمر لا يتحسن.
حمى مستمرة.
ضيق التنفس.
التعرق الليلي.
فقدان الوزن.
التهاب رئوي لا يستجيب للمضادات الحيوية.
ظهور قرحات أو آفات جلدية غير مفسرة.
ألم عظام مستمر مع أعراض تنفسية.
ظهور أعراض عصبية مثل الصداع الشديد أو التشنجات.
ويحتاج ضيق التنفس الشديد أو انخفاض الأكسجين أو الارتباك أو النوبات إلى رعاية طبية عاجلة.
نصائح للمريض
أخبر الطبيب عن السفر أو الإقامة في مناطق ينتشر فيها Blastomyces.
أخبره عن العمل أو النشاط الذي يتضمن التربة أو الحفر أو الغابات.
لا توقف Itraconazole لمجرد تحسن الأعراض.
التزم بتحاليل الكبد ومتابعة مستوى الدواء إذا طلب الطبيب ذلك.
أخبر الطبيب عن جميع الأدوية والمكملات لأن Itraconazole وVoriconazole لهما تداخلات دوائية مهمة.
أي اصفرار للجلد أو العينين أو بول شديد الداكن أو قيء مستمر أثناء استخدام مضادات الفطريات يحتاج إلى تقييم.
الحالات الشديدة تحتاج إلى علاج مبكر لأن الانتشار والجهاز التنفسي والجهاز العصبي يمكن أن تتأثر بصورة خطيرة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق