Bladder Cancer

 

Bladder Cancer – سرطان المثانة

ما هو سرطان المثانة؟

سرطان المثانة Bladder Cancer هو نمو غير طبيعي وغير مسيطر عليه لخلايا بطانة المثانة البولية.

تبدأ معظم سرطانات المثانة من الخلايا التي تبطن السطح الداخلي للمثانة والتي تسمى الخلايا الظهارية البولية Urothelial Cells.

يمكن أن يبقى السرطان محصورًا في الطبقات السطحية للمثانة، أو يتقدم إلى الطبقة العضلية ثم إلى الأنسجة المحيطة أو العقد اللمفاوية أو أعضاء أخرى.

يعد تحديد ما إذا كان الورم قد وصل إلى عضلة المثانة من أهم العوامل التي تحدد طريقة العلاج.

النوع الأكثر شيوعًا

Urothelial Carcinoma

سرطان الظهارة البولية.

كان يسمى سابقًا:

Transitional Cell Carcinoma.

وهو أكثر أنواع سرطان المثانة شيوعًا.

يمكن أن يظهر أيضًا في:

الحالب.

حوض الكلية.

الإحليل.

أنواع أقل شيوعًا

Squamous Cell Carcinoma.

سرطان الخلايا الحرشفية.

Adenocarcinoma.

السرطان الغدي.

Small Cell Carcinoma.

سرطان الخلايا الصغيرة.

Sarcoma.

الساركوما.

تختلف هذه الأنواع في طريقة العلاج والسلوك السريري عن سرطان الظهارة البولية المعتاد.

أسباب وعوامل خطر سرطان المثانة

لا يوجد سبب واحد لجميع الحالات، لكن توجد عوامل تزيد خطر الإصابة.

التدخين

يعد من أهم عوامل خطر سرطان المثانة.

تصل المواد المسرطنة الموجودة في دخان التبغ إلى الدم ثم تطرح عن طريق الكليتين في البول، مما يعرض بطانة المثانة لهذه المواد لفترات طويلة.

يشمل الخطر:

السجائر.

السيجار.

الغليون.

وكلما زادت مدة وكمية التدخين ارتفع الخطر.

التعرض المهني للمواد الكيميائية

يزداد الخطر لدى الأشخاص الذين يتعرضون لفترات طويلة لبعض المواد الكيميائية المستخدمة في صناعات مثل:

الأصباغ.

المطاط.

الجلود.

الدهانات.

المنسوجات.

بعض المنتجات الكيميائية الصناعية.

العمر

يزداد سرطان المثانة بصورة واضحة مع التقدم في العمر.

معظم المرضى يتم تشخيصهم بعد سن 55 عامًا.

الجنس

سرطان المثانة أكثر شيوعًا لدى الرجال مقارنة بالنساء.

الالتهاب المزمن للمثانة

يمكن أن تزيد الالتهابات أو التهيجات المزمنة خطر بعض الأنواع، خصوصًا سرطان الخلايا الحرشفية.

يمكن أن يحدث ذلك مع:

القسطرة البولية المزمنة.

حصوات المثانة المزمنة.

بعض أنواع العدوى الطفيلية مثل البلهارسيا Schistosomiasis في المناطق التي تنتشر فيها.

العلاج السابق للسرطان

العلاج الإشعاعي لمنطقة الحوض قد يزيد خطر سرطان المثانة بعد سنوات.

بعض أدوية العلاج الكيميائي مثل Cyclophosphamide قد ترتبط أيضًا بزيادة الخطر.

التاريخ السابق لسرطان المثانة

سرطان المثانة لديه قابلية واضحة للعودة بعد العلاج.

لذلك يحتاج المريض إلى متابعة منتظمة لفترات طويلة.

الأعراض

وجود دم في البول Hematuria

أكثر الأعراض شيوعًا.

قد يكون البول:

أحمر.

ورديًا.

بنيًا.

أو يبدو طبيعيًا بينما يظهر الدم فقط في التحليل.

قد يظهر الدم لفترة ثم يختفي ويعود لاحقًا.

وجود دم غير مؤلم في البول، خصوصًا لدى البالغين، يحتاج إلى تقييم طبي.

أعراض بولية أخرى

كثرة التبول.

الحاجة الملحة للتبول.

حرقة أثناء التبول.

صعوبة التبول.

ضعف تدفق البول.

الاستيقاظ ليلًا للتبول.

الشعور بعدم إفراغ المثانة.

هذه الأعراض قد تحدث أيضًا بسبب التهابات المسالك البولية أو تضخم البروستاتا ولا تعني بالضرورة وجود سرطان.

أعراض المرض المتقدم

ألم أسفل الظهر.

ألم في الحوض.

تورم الساقين.

ألم في العظام.

فقدان الوزن غير المقصود.

فقدان الشهية.

التعب الشديد.

الضعف العام.

تشخيص سرطان المثانة

تحليل البول

قد يكشف وجود الدم في البول.

يمكن أيضًا البحث عن علامات العدوى.

Urine Cytology فحص خلايا البول

يتم فحص خلايا موجودة في البول تحت المجهر للبحث عن خلايا سرطانية.

يكون أكثر فائدة في اكتشاف بعض الأورام عالية الدرجة وCarcinoma in Situ.

النتيجة الطبيعية لا تستبعد سرطان المثانة بشكل كامل.

تنظير المثانة Cystoscopy

من أهم الفحوص لتشخيص سرطان المثانة.

يدخل الطبيب منظارًا رفيعًا من خلال الإحليل إلى المثانة لرؤية بطانتها مباشرة.

يمكنه تحديد:

عدد الأورام.

حجمها.

موقعها.

شكلها.

وجود مناطق مسطحة غير طبيعية.

إذا ظهر ورم، يحتاج المريض عادة إلى أخذ خزعة أو استئصاله عبر الإحليل.

TURBT

Transurethral Resection of Bladder Tumor.

الاستئصال عبر الإحليل للورم المثاني.

هو إجراء أساسي لتشخيص وعلاج الأورام الأولية.

يدخل الطبيب منظار الاستئصال من خلال الإحليل دون إجراء شق خارجي.

يتم إزالة الورم وإرسال الأنسجة إلى المختبر.

تساعد النتيجة على تحديد:

نوع السرطان.

درجة الورم.

عمق الغزو.

وجود سرطان موضعي CIS.

ما إذا كان الورم وصل إلى عضلة المثانة.

درجة الورم Grade

Low Grade

ورم منخفض الدرجة.

تميل خلاياه إلى النمو والانتشار ببطء نسبيًا.

لكنه يمكن أن يعود بعد العلاج.

High Grade

ورم مرتفع الدرجة.

خلاياه أكثر شذوذًا.

لديه احتمال أكبر للنمو إلى طبقات أعمق أو الانتشار خارج المثانة.

المراحل المبكرة

Ta:

ورم حليمي غير غازٍ.

Tis:

Carcinoma in Situ.

سرطان مسطح عالي الدرجة محصور في البطانة.

T1:

وصل الورم إلى النسيج الضام تحت بطانة المثانة لكنه لم يصل إلى العضلة.

السرطان الغازي للعضلة

T2:

وصل السرطان إلى عضلة المثانة.

T3:

انتشر خلال العضلة إلى الدهون المحيطة بالمثانة.

T4:

وصل إلى أعضاء أو تراكيب مجاورة.

Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer

سرطان المثانة غير الغازي للعضلة.

يشمل عادة:

Ta.

Tis.

T1.

تتم معالجة هذه الحالات غالبًا باستخدام TURBT ثم علاج داخل المثانة أو المراقبة حسب درجة الخطورة.

Muscle-Invasive Bladder Cancer

سرطان المثانة الغازي للعضلة.

يبدأ عادة من مرحلة T2 فما فوق.

يحتاج غالبًا إلى علاج أكثر شمولًا يشمل العلاج الكيميائي والجراحة أو العلاج الكيميائي المتزامن مع الإشعاع.

تصوير الجهاز البولي

قد يستخدم الطبيب:

CT Urography.

التصوير المقطعي للبطن والحوض.

MRI.

أشعة الصدر أو CT للصدر.

مسح العظام في بعض الحالات.

PET/CT في حالات مختارة.

تستخدم هذه الفحوص لتقييم مدى انتشار المرض.

علاج سرطان المثانة

يختلف العلاج بصورة كبيرة حسب:

مرحلة السرطان.

درجة الورم.

عدد الأورام.

حجم الورم.

وجود Carcinoma in Situ.

عودة الورم سابقًا.

الحالة الصحية العامة.

وظائف الكلى.

قدرة المريض على تلقي Cisplatin.

علاج السرطان منخفض الخطورة غير الغازي للعضلة

غالبًا يبدأ بـ:

TURBT.

قد يعطى بعد العملية مباشرة علاج كيميائي داخل المثانة لدى بعض المرضى.

يمكن استخدام:

Gemcitabine.

Mitomycin.

ثم يخضع المريض لمتابعة دورية بتنظير المثانة.

جيمسيتابين داخل المثانة Intravesical Gemcitabine

الاسم العلمي:

Gemcitabine.

الاسم التجاري الجهازي المعروف:

Gemzar جيمزار.

وتوجد حاليًا أيضًا مستحضرات وأنظمة مخصصة للإعطاء داخل المثانة في بعض الأسواق.

التصنيف

مضاد استقلاب Antimetabolite.

آلية العمل

يتداخل مع تصنيع الحمض النووي للخلايا السرطانية ويمنعها من الانقسام.

الاستخدام

يمكن إعطاء جرعة داخل المثانة بعد TURBT في حالات مختارة لتقليل خطر عودة الورم.

كما يمكن استخدامه ضمن برامج علاج داخل المثانة لبعض السرطانات غير الغازية للعضلة.

لا تعطى الجرعة بالطريقة نفسها التي يعطى بها العلاج الكيميائي الوريدي.

Mitomycin ميتومايسين

الاسم التجاري:

Mutamycin في بعض الأسواق.

وتوجد مستحضرات خاصة للاستخدام داخل المسالك البولية.

التصنيف

دواء كيميائي مضاد للسرطان.

الاستخدام

يمكن إعطاؤه داخل المثانة بعد TURBT أو على شكل دورات علاجية لبعض حالات سرطان المثانة غير الغازي للعضلة.

يساعد على قتل الخلايا السرطانية المتبقية وتقليل احتمال عودة الورم.

الآثار الجانبية الموضعية

حرقة أثناء التبول.

زيادة عدد مرات التبول.

تهيج المثانة.

ألم أسفل البطن.

وجود دم بسيط في البول.

BCG داخل المثانة

Bacillus Calmette-Guérin.

هو علاج مناعي وليس علاجًا كيميائيًا تقليديًا.

يعد من أهم العلاجات للأورام غير الغازية للعضلة ذات الخطورة العالية.

متى يستخدم؟

Carcinoma in Situ.

T1 عالي الدرجة.

الأورام عالية الدرجة ذات الخطورة المتوسطة أو المرتفعة.

بعض الحالات المتكررة.

آلية العمل

يحفز الجهاز المناعي داخل المثانة لمهاجمة الخلايا السرطانية.

طريقة الاستخدام

يدخل الدواء إلى المثانة عن طريق قسطرة بولية.

يبقى داخل المثانة فترة محددة ثم يتم إخراجه.

يستخدم عادة على شكل دورة تحريضية، وغالبًا مرة أسبوعيًا لمدة 6 أسابيع، ثم يمكن إعطاء علاج صيانة حسب درجة الخطورة والاستجابة.

الآثار الجانبية لـ BCG

حرقة أثناء التبول.

كثرة التبول.

إلحاح بولي.

دم بسيط في البول.

حمى خفيفة.

إرهاق.

أعراض شبيهة بالإنفلونزا.

المضاعفات الخطيرة النادرة

يمكن أن تحدث عدوى جهازية مرتبطة بـ BCG.

يجب تقييم المريض بسرعة إذا ظهرت:

حمى مرتفعة أو مستمرة.

قشعريرة شديدة.

ضيق التنفس.

هبوط ضغط الدم.

تدهور عام واضح.

سرطان المثانة غير المستجيب لـ BCG

بعض الأورام عالية الخطورة تستمر أو تعود رغم العلاج الكافي بـ BCG.

قد تشمل الخيارات:

استئصال المثانة الجذري.

Pembrolizumab في حالات مختارة.

Nadofaragene Firadenovec.

Nogapendekin Alfa Inbakicept مع BCG في بعض الحالات المناسبة.

علاجات داخل المثانة أخرى.

التجارب السريرية.

اختيار العلاج يعتمد على وجود CIS وطبيعة الورم وما إذا كان المريض مناسبًا للجراحة.

Pembrolizumab

الاسم التجاري:

Keytruda كيترودا.

التصنيف

مثبط نقطة تفتيش مناعية Anti-PD-1.

آلية العمل

يمنع بروتين PD-1 الموجود على الخلايا المناعية من تعطيل استجابة الجهاز المناعي ضد الخلايا السرطانية.

الاستخدام

يستخدم في بعض حالات سرطان المثانة غير المستجيب لـ BCG، كما يستخدم في مراحل متقدمة من سرطان الظهارة البولية حسب الحالة.

طريقة الإعطاء

يعطى عن طريق التسريب الوريدي وفق بروتوكول العلاج المستخدم.

الآثار الجانبية

التعب.

الحكة أو الطفح.

الإسهال.

اضطرابات الغدة الدرقية.

وقد تحدث تأثيرات مناعية على:

الرئتين.

الكبد.

الكلى.

الأمعاء.

الغدد الصماء.

تحتاج الأعراض المناعية الشديدة إلى تدخل طبي سريع.

Nadofaragene Firadenovec

الاسم التجاري:

Adstiladrin أدستيلادرين.

التصنيف

علاج جيني داخل المثانة.

الاستخدام

يستخدم لدى بعض المرضى المصابين بسرطان المثانة غير الغازي للعضلة عالي الخطورة وغير المستجيب لـ BCG، خصوصًا عندما توجد Carcinoma in Situ مع أو بدون الأورام الحليمية.

يتم إعطاؤه مباشرة داخل المثانة.

Nogapendekin Alfa Inbakicept

الاسم التجاري:

Anktiva أنكتيڤا.

يستخدم مع BCG داخل المثانة لبعض المرضى المصابين بسرطان المثانة غير الغازي للعضلة عالي الخطورة وغير المستجيب لـ BCG.

يعمل على تعزيز الاستجابة المناعية المضادة للورم.

استئصال المثانة الجذري Radical Cystectomy

يعتبر من أهم العلاجات لسرطان المثانة الغازي للعضلة.

قد يستخدم أيضًا مبكرًا في بعض الأورام غير الغازية للعضلة شديدة الخطورة.

تشمل العملية إزالة:

المثانة.

العقد اللمفاوية في الحوض.

وقد تشمل أعضاء تناسلية مجاورة حسب الجنس وموقع الورم والحالة.

بعد إزالة المثانة يحتاج المريض إلى طريقة جديدة لتصريف البول.

تحويل مجرى البول Urinary Diversion

من الخيارات:

Ileal Conduit.

قناة لفائفية تصل البول إلى فتحة على البطن وكيس خارجي.

Neobladder.

إنشاء مثانة جديدة من جزء من الأمعاء في مرضى مناسبين.

Continent Cutaneous Diversion.

خزان داخلي يتم تفريغه عن طريق القسطرة.

اختيار الطريقة يعتمد على حالة المريض ووظائف الكلى ونوع الجراحة ورغبة المريض.

العلاج الكيميائي قبل الجراحة

Neoadjuvant Chemotherapy.

يستخدم عادة قبل استئصال المثانة لدى كثير من المرضى المصابين بسرطان المثانة الغازي للعضلة والقادرين على تحمل Cisplatin.

من أهم الأنظمة:

Gemcitabine + Cisplatin.

أو:

Dose-Dense MVAC.

ويتكون MVAC من:

Methotrexate.

Vinblastine.

Doxorubicin.

Cisplatin.

إعطاء العلاج الكيميائي المحتوي على Cisplatin قبل الجراحة يمكن أن يحسن النتائج لدى المرضى المناسبين.

Cisplatin سيسبلاتين

من الأسماء التجارية:

Platinol في بعض الأسواق.

التصنيف

دواء كيميائي من مركبات البلاتين.

آلية العمل

يرتبط بالحمض النووي ويمنع الخلية السرطانية من التكاثر.

الآثار الجانبية

الغثيان والقيء.

سمية الكلى.

اضطرابات السمع.

اعتلال الأعصاب.

انخفاض خلايا الدم.

اضطرابات المغنيسيوم والشوارد.

يحتاج المريض إلى تقييم وظائف الكلى والسمع والحالة العامة قبل استخدامه.

Gemcitabine جيمسيتابين

الاسم التجاري:

Gemzar جيمزار.

يستخدم وريديًا مع Cisplatin في سرطان المثانة الغازي أو المتقدم.

الآثار الجانبية

انخفاض خلايا الدم.

التعب.

الغثيان.

ارتفاع إنزيمات الكبد.

زيادة احتمال العدوى.

Carboplatin كاربوبلاتين

يمكن أن يستخدم ضمن بعض الأنظمة لدى المرضى غير المناسبين لـ Cisplatin، خصوصًا في المرض المتقدم.

لكنه ليس بديلًا مكافئًا لـ Cisplatin في جميع المواقف، خصوصًا في العلاج المساعد قبل الجراحة.

العلاج المحافظ على المثانة

Trimodality Therapy.

يمكن أن يكون خيارًا لبعض مرضى سرطان المثانة الغازي للعضلة الذين يرغبون في الحفاظ على المثانة أو غير المناسبين للجراحة.

يشمل عادة:

TURBT بأقصى استئصال ممكن.

العلاج الإشعاعي.

العلاج الكيميائي المتزامن مع الإشعاع.

يحتاج المريض بعد ذلك إلى متابعة دقيقة وتنظير المثانة بصورة منتظمة.

سرطان المثانة المتقدم أو المنتشر

عندما ينتشر المرض إلى العقد اللمفاوية البعيدة أو أعضاء أخرى، يصبح العلاج الجهازي هو الأساس.

قد تشمل الخيارات الحديثة:

Enfortumab Vedotin مع Pembrolizumab.

Nivolumab مع Gemcitabine وCisplatin في بعض المرضى.

العلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين.

Avelumab كعلاج صيانة في سيناريوهات مناسبة بعد العلاج الكيميائي.

Pembrolizumab.

Erdafitinib لدى مرضى مختارين لديهم تغيرات جينية مناسبة في FGFR.

وأدوية أخرى حسب العلاجات السابقة والخصائص الجزيئية للورم.

Enfortumab Vedotin

الاسم التجاري:

Padcev بادسيف.

التصنيف

Antibody-Drug Conjugate.

دواء مقترن بجسم مضاد.

آلية العمل

يرتبط ببروتين Nectin-4 الموجود بكثرة على العديد من خلايا سرطان الظهارة البولية ثم ينقل مادة سامة إلى داخل الخلية السرطانية.

الآثار الجانبية المهمة

الطفح الجلدي.

اعتلال الأعصاب الطرفية.

ارتفاع سكر الدم.

التعب.

اضطرابات الجهاز الهضمي.

وقد تحدث تفاعلات جلدية شديدة في حالات نادرة.

Nivolumab

الاسم التجاري:

Opdivo أوبديفو.

التصنيف

Anti-PD-1 Immunotherapy.

يستخدم في بعض مراحل سرطان الظهارة البولية، بما في ذلك بعض برامج العلاج حول الجراحة أو في المرض المتقدم حسب المرحلة والتاريخ العلاجي.

Avelumab

الاسم التجاري:

Bavencio بافينسيو.

التصنيف

Anti-PD-L1.

يمكن استخدامه كعلاج صيانة لدى بعض المرضى الذين لم يتقدم لديهم المرض بعد العلاج الكيميائي الأولي المحتوي على البلاتين للسرطان المتقدم.

Erdafitinib

الاسم التجاري:

Balversa بالفيرسا.

التصنيف

مثبط FGFR.

الاستخدام

يستخدم في حالات مختارة من سرطان الظهارة البولية المتقدم التي تحتوي على تغيرات جينية مناسبة في FGFR.

يجب إجراء فحص جزيئي للورم قبل اختيار الدواء.

آثاره الجانبية المهمة

ارتفاع الفوسفات.

التهاب الفم.

تغيرات الأظافر.

متلازمة اليد والقدم.

اضطرابات العين والشبكية.

لذلك يحتاج المريض إلى متابعة للعين ومستوى الفوسفات.

المتابعة بعد العلاج

سرطان المثانة، خصوصًا غير الغازي للعضلة، لديه قابلية مرتفعة للعودة.

لذلك يحتاج المريض إلى متابعة منتظمة قد تشمل:

تنظير المثانة.

Urine Cytology.

تحاليل البول.

التصوير الدوري في المرضى ذوي الخطورة الأعلى.

وتختلف مواعيد المتابعة حسب درجة الخطورة.

عودة سرطان المثانة

قد يعود السرطان:

في المثانة نفسها.

في المسالك البولية العلوية.

في العقد اللمفاوية.

في أعضاء بعيدة.

العلاج يعتمد على:

مكان العودة.

مرحلة السرطان.

العلاج السابق.

مدة الاستجابة السابقة.

حالة المريض العامة.

المضاعفات

النزيف البولي.

انسداد المسالك البولية.

احتباس البول.

فقر الدم.

انسداد الحالب وتضرر الكلى.

انتشار الورم إلى العقد اللمفاوية.

انتقال السرطان إلى العظام أو الرئتين أو الكبد أو أعضاء أخرى.

تكرار الورم بعد العلاج.

سرطان المثانة عند الأطفال

سرطان المثانة نادر جدًا عند الأطفال.

عندما يحدث، تكون الكثير من أورام الظهارة البولية لدى الأطفال منخفضة الدرجة ومحدودة نسبيًا مقارنة بالبالغين.

يحتاج الطفل إلى تقييم متخصص في مركز أورام أطفال ومسالك بولية.

سرطان المثانة والحمل

سرطان المثانة أثناء الحمل نادر.

وجود دم في البول أثناء الحمل يجب ألا ينسب تلقائيًا إلى الحمل أو التهاب المسالك البولية دون تقييم مناسب.

يمكن استخدام تنظير المثانة عند الحاجة.

يعتمد توقيت TURBT أو الجراحة أو العلاج الكيميائي على:

مرحلة السرطان.

عمر الحمل.

خطورة تأخير العلاج.

بعض أدوية العلاج الكيميائي والعلاج المناعي قد تسبب ضررًا للجنين ولا تستخدم بصورة روتينية أثناء الحمل.

يحتاج العلاج إلى فريق متعدد التخصصات.

الرضاعة

لا ينصح عادة بالرضاعة أثناء تلقي العديد من أدوية العلاج الكيميائي أو العلاجات المناعية أو العلاجات الموجهة.

يعتمد القرار على الدواء المستخدم ومدة بقائه في الجسم.

متى يجب مراجعة الطبيب؟

ظهور دم في البول حتى لو حدث مرة واحدة.

وجود دم متكرر دون ألم.

استمرار الأعراض البولية رغم علاج الالتهاب.

فقدان وزن غير مبرر.

ألم حوضي مستمر.

ألم في الخاصرة مع انخفاض تدفق البول.

ظهور جلطات دموية في البول.

عدم القدرة على التبول.

نصائح للمريض

لا تتجاهل الدم في البول حتى إذا اختفى تلقائيًا.

الإقلاع عن التدخين من أهم الخطوات لتقليل خطر سرطان المثانة وأمراض أخرى.

الالتزام بجدول تنظير المثانة بعد العلاج ضروري لأن الورم قد يعود دون أعراض واضحة.

احتفظ بنسخة من تقرير الخزعة لمعرفة مرحلة الورم ودرجته.

اسأل الطبيب تحديدًا عما إذا كان الورم غير غازٍ للعضلة أم غازيًا للعضلة، لأن هذه المعلومة تغير خطة العلاج بالكامل.

لا توقف أو تؤجل جلسات BCG أو العلاج الكيميائي دون الرجوع إلى فريق الأورام.

يجب الإبلاغ سريعًا عن الحمى الشديدة بعد BCG أو عن أعراض جديدة أثناء العلاج المناعي.