BK Virus Infection – عدوى فيروس BK
ما هي عدوى فيروس BK؟
فيروس BK هو أحد الفيروسات التورامية البشرية Polyomaviruses.
يتعرض معظم الأشخاص للفيروس في مرحلة الطفولة، وبعد العدوى الأولية يبقى الفيروس كامنًا داخل الجسم، خصوصًا في الكليتين والمسالك البولية.
عند الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية لا يسبب فيروس BK عادة مرضًا واضحًا.
تظهر المشكلة بشكل رئيسي عندما يضعف الجهاز المناعي، وخاصة بعد زراعة الكلى أو زراعة الخلايا الجذعية المكوّنة للدم، حيث يمكن أن ينشط الفيروس من جديد ويتكاثر بكميات كبيرة.
أهم مضاعفاته بعد زراعة الكلى هو:
BK Polyomavirus–Associated Nephropathy
اعتلال الكلية المرتبط بفيروس BK.
وقد يؤدي إلى تدهور وظيفة الكلية المزروعة وفقدان الطعم إذا لم يكتشف ويعالج مبكرًا.
كيف تنتقل العدوى؟
تحدث العدوى الأولية عادة في مرحلة الطفولة.
طريقة الانتقال الدقيقة ليست مفهومة بالكامل، لكن يُعتقد أن الفيروس يمكن أن ينتقل عبر:
إفرازات الجهاز التنفسي.
البول.
الاتصال المباشر.
وقد ينتقل الفيروس أيضًا مع العضو المزروع.
بعد الإصابة الأولية يستقر الفيروس بصورة كامنة في خلايا الجهاز البولي والكليتين.
من هم الأكثر عرضة لتنشيط فيروس BK؟
مرضى زراعة الكلى.
الأشخاص الذين يتلقون أدوية قوية مثبطة للمناعة.
مرضى زراعة نخاع العظم أو الخلايا الجذعية.
المرضى الذين يتعرضون لجرعات مرتفعة من الكورتيكوستيرويدات.
المرضى الذين سبق لديهم رفض للكلية المزروعة واستدعى ذلك زيادة العلاج المثبط للمناعة.
استخدام بعض الأنظمة المثبطة للمناعة المحتوية على Tacrolimus قد يرتبط بزيادة خطر BK DNAemia مقارنة ببعض الأنظمة الأخرى.
كما تشمل عوامل الخطورة زيادة شدة تثبيط المناعة وبعض الخصائص المتعلقة بالمتبرع والمتلقي.
الأعراض
كثير من المرضى لا يعانون أي أعراض في المراحل المبكرة.
غالبًا يُكتشف تنشيط الفيروس أثناء فحوص المتابعة الروتينية بعد زراعة الكلى.
عندما يحدث اعتلال الكلية قد تظهر:
ارتفاع مستويات الكرياتينين في الدم.
انخفاض وظيفة الكلية المزروعة.
انخفاض معدل الترشيح الكبيبي.
وجود الدم في البول في بعض الحالات.
تغير كمية البول.
احتباس السوائل.
تورم القدمين.
ارتفاع ضغط الدم.
لكن هذه الأعراض ليست خاصة بفيروس BK ويمكن أن تظهر أيضًا في رفض الكلية المزروعة أو حالات كلوية أخرى.
فيروس BK والتهاب المثانة النزفي
يمكن أن يسبب فيروس BK التهاب المثانة النزفي Hemorrhagic Cystitis، خصوصًا بعد زراعة الخلايا الجذعية المكوّنة للدم.
قد تشمل الأعراض:
ألمًا أو حرقة أثناء التبول.
تكرار التبول.
الحاجة الملحة للتبول.
وجود دم واضح في البول.
ألمًا أسفل البطن.
قد تكون الحالات الشديدة مصحوبة بجلطات دموية وانسداد في المسالك البولية.
BK Viruria
تعني وجود الحمض النووي لفيروس BK في البول.
يمكن أن يكون وجود الفيروس في البول أول مرحلة من مراحل إعادة تنشيطه.
وجود كمية كبيرة من الفيروس في البول لا يعني دائمًا وجود اعتلال في الكلية المزروعة، لكنه قد يدفع لإجراء فحص الفيروس في الدم.
BK DNAemia
تعني اكتشاف DNA فيروس BK في البلازما.
وهي أكثر أهمية سريريًا من وجود الفيروس في البول لتقييم خطر إصابة الكلية المزروعة.
تشير الإرشادات الدولية إلى أن استمرار BK DNAemia بأكثر من 1000 نسخة/مل يستدعي تقييمًا دقيقًا وخفض التثبيط المناعي حسب الحالة.
أما تجاوز الحمل الفيروسي 10000 نسخة/مل فيرتبط بارتفاع احتمال وجود اعتلال كلوي مرتبط بفيروس BK.
تشخيص عدوى فيروس BK
اختبار PCR للدم
Plasma BK Virus DNA PCR.
يعتبر من أهم الفحوص المستخدمة لمتابعة مرضى زراعة الكلى.
يقيس كمية الحمض النووي الفيروسي في الدم.
ارتفاع الحمل الفيروسي أو استمرار ارتفاعه يساعد على تحديد الحاجة إلى تعديل العلاج المثبط للمناعة.
اختبار البول
يمكن قياس BK Virus DNA في البول.
قد تستخدم أيضًا خلايا Decoy Cells في فحص البول كعلامة على تكاثر الفيروس.
لكن اختبار الدم أكثر فائدة عند تقييم خطر اعتلال الكلية.
خزعة الكلية
قد تكون ضرورية إذا كان هناك شك في وجود BK Polyomavirus Nephropathy أو عندما يصعب التمييز بينها وبين رفض العضو المزروع.
يتم فحص نسيج الكلية والبحث عن التغيرات الخلوية المميزة للفيروس.
يمكن استخدام الصبغة المناعية الخاصة ببروتين SV40 Large T Antigen لدعم التشخيص.
الفحص الدوري بعد زراعة الكلى
توصي الإرشادات الدولية الحديثة بفحص BK DNAemia في البلازما:
مرة كل شهر حتى الشهر التاسع بعد زراعة الكلى.
ثم مرة كل 3 أشهر حتى مرور عامين بعد الزراعة لدى البالغين.
وقد تمتد المتابعة إلى 3 سنوات عند الأطفال.
علاج عدوى فيروس BK
لا يوجد حاليًا دواء مضاد للفيروسات ثبتت فعاليته بدرجة كافية ليكون علاجًا روتينيًا مباشرًا لفيروس BK.
العلاج الأساسي بعد زراعة الكلى هو تقليل شدة الأدوية المثبطة للمناعة تدريجيًا للسماح للجهاز المناعي بالسيطرة على الفيروس.
تقليل التثبيط المناعي
يعتبر الخط الأول للعلاج.
يجب أن يتم تحت إشراف فريق زراعة الكلى لأن خفض التثبيط المناعي بصورة مفرطة قد يؤدي إلى رفض الكلية المزروعة.
يمكن أن يشمل ذلك تعديل جرعات:
Mycophenolate Mofetil.
Tacrolimus.
Cyclosporine.
أو غيرها من الأدوية المثبطة للمناعة.
لا توجد خطة واحدة مناسبة لجميع المرضى.
تحدد الخطة اعتمادًا على:
الحمل الفيروسي.
وظيفة الكلية.
خطر رفض العضو المزروع.
الأدوية التي يتناولها المريض.
نتائج خزعة الكلية إذا أجريت.
Mycophenolate Mofetil
الاسم التجاري:
CellCept سيلسيبت.
التصنيف:
مثبط للمناعة ومضاد لتكاثر الخلايا اللمفاوية.
دوره في عدوى BK
لا يستخدم لعلاج الفيروس.
بل قد يقوم الطبيب بخفض جرعته أو إيقافه مؤقتًا كجزء من استراتيجية تقليل التثبيط المناعي.
لا يجوز للمريض تخفيض الجرعة بنفسه لأن ذلك قد يؤدي إلى رفض الكلية المزروعة.
Tacrolimus
الأسماء التجارية:
Prograf بروغراف.
Advagraf أدفاغراف.
Envarsus إنفارسوس.
التصنيف:
Calcineurin Inhibitor.
دوره في عدوى BK
لا يعالج الفيروس.
قد يخفض الطبيب الجرعة أو المستوى المستهدف للدواء إذا استمر الحمل الفيروسي بالارتفاع.
يجب متابعة مستوى Tacrolimus في الدم بدقة عند إجراء أي تعديل.
Cyclosporine
الأسماء التجارية:
Neoral نيورال.
Sandimmune سانديميّون.
التصنيف:
Calcineurin Inhibitor.
يمكن أن يستخدم ضمن أنظمة زراعة الأعضاء.
قد يقوم فريق الزراعة بتعديل جرعته اعتمادًا على مستوى BK DNA ووظيفة الكلية.
Leflunomide
الاسم التجاري:
Arava أرافا.
التصنيف:
دواء مثبط للمناعة يستخدم أساسًا في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي.
استُخدم سابقًا في بعض مراكز الزراعة بسبب احتمالية امتلاكه تأثيرًا ضد فيروس BK.
لكن الإرشادات الدولية الحديثة لا تدعم استخدام Leflunomide بشكل روتيني لعلاج BK DNAemia أو BK nephropathy بسبب عدم كفاية الأدلة على الفعالية والمخاطر المرتبطة بالدواء.
Cidofovir
الاسم التجاري:
Vistide فيستيد.
التصنيف:
مضاد فيروسات من نظائر النيوكليوتيدات.
تمت دراسة جرعات منخفضة منه في عدوى BK.
لكن استخدامه غير موصى به روتينيًا بسبب ضعف الأدلة وخطر السمية الكلوية، وهي مشكلة مهمة بشكل خاص لدى مرضى زراعة الكلى.
الغلوبولين المناعي الوريدي IVIG
استُخدم في بعض الحالات المعقدة أو المقاومة للعلاج.
لكن الأدلة المتوفرة لا تدعم استخدامه بصورة روتينية كعلاج أساسي لعدوى BK، ولا يحل محل تعديل التثبيط المناعي.
Fluoroquinolones
مثل:
Ciprofloxacin سيبروفلوكساسين.
Levofloxacin ليفوفلوكساسين.
دُرست سابقًا للوقاية أو العلاج من BK Virus.
لكنها لا ينصح بها حاليًا لهذا الغرض بسبب عدم إثبات فائدة سريرية كافية والمخاطر المرتبطة باستخدام المضادات الحيوية دون حاجة.
الأدوية المضادة للفيروسات الجديدة
تجري دراسات على علاجات جديدة تشمل:
الأجسام المضادة المعادلة للفيروس.
العلاجات الخلوية باستخدام الخلايا التائية الخاصة بفيروس BK.
الأدوية المضادة للفيروسات ذات آليات جديدة.
اللقاحات التجريبية.
لكن هذه العلاجات لا تزال قيد الدراسة وليست علاجًا قياسيًا روتينيًا.
علاج التهاب المثانة النزفي المرتبط بفيروس BK
يختلف العلاج عن اعتلال الكلية بعد زراعة الكلى.
قد يشمل:
الإكثار من السوائل.
السيطرة على الألم.
المحافظة على إخراج البول.
علاج انسداد المسالك البولية أو الجلطات إن وجدت.
إجراء غسيل للمثانة في الحالات الشديدة.
مراجعة شدة العلاج المثبط للمناعة عندما يكون ذلك ممكنًا.
قد تحتاج الحالات الشديدة إلى تدخل متخصص لدى فريق زراعة الخلايا الجذعية والمسالك البولية.
المضاعفات
اعتلال الكلية المرتبط بفيروس BK.
تدهور وظيفة الكلية المزروعة.
تليف الكلية المزروعة.
فقدان الطعم الكلوي.
الحاجة إلى العودة لغسيل الكلى في الحالات المتقدمة.
التهاب المثانة النزفي.
الجلطات الدموية داخل المثانة.
انسداد المسالك البولية.
فقر الدم نتيجة النزف الشديد.
الفرق بين عدوى BK ورفض الكلية المزروعة
من أهم المشكلات أن كلا الحالتين قد تسببان ارتفاع الكرياتينين وتدهور وظيفة الكلية.
لكن العلاج قد يكون متعاكسًا.
في رفض الكلية قد يحتاج المريض إلى زيادة التثبيط المناعي.
بينما في اعتلال الكلية بفيروس BK يكون العلاج الأساسي عادة تقليل التثبيط المناعي.
لذلك قد تكون خزعة الكلية ضرورية في الحالات غير الواضحة قبل اتخاذ قرارات علاجية كبيرة.
الأطفال
يمكن أن تحدث BK DNAemia وBK nephropathy بعد زراعة الكلى لدى الأطفال أيضًا.
توصي الإرشادات بمتابعة الأطفال لفترة أطول نسبيًا بعد الزراعة.
عند استمرار BK DNAemia لدى الطفل قد تكون خزعة الكلية المزروعة مناسبة حتى في غياب تدهور واضح في وظائف الكلية حسب التقييم السريري.
الحمل والرضاعة
عدوى BK ليست من العدوى التي يعالج لها دواء محدد بشكل روتيني أثناء الحمل.
إذا كانت المرأة قد أجرت زراعة كلية وتتلقى أدوية مثبطة للمناعة، فيجب تخطيط الحمل ومتابعته بالتعاون بين طبيب زراعة الكلى وطبيب النساء.
سلامة Tacrolimus وCyclosporine والكورتيكوستيرويدات وغيرها أثناء الحمل والرضاعة تختلف من دواء لآخر.
أما Mycophenolate فيحتاج إلى احتياطات خاصة شديدة بسبب مخاطره الجنينية، ولذلك لا يجوز تعديل نظام الزراعة أثناء الحمل دون إشراف اختصاصي.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
ارتفاع الكرياتينين بعد زراعة الكلى.
انخفاض كمية البول.
تورم القدمين أو الوجه.
ارتفاع ضغط الدم بصورة جديدة أو شديدة.
وجود دم في البول.
ألم أو حرقة شديدة أثناء التبول.
ظهور جلطات دموية في البول.
الحمى بعد زراعة الأعضاء.
أي ارتفاع جديد في BK Virus PCR.
نصائح للمريض
الالتزام بجميع فحوص BK Virus PCR التي يحددها مركز الزراعة.
عدم تقليل أو إيقاف أي دواء مثبط للمناعة من تلقاء نفسك.
إجراء تحاليل وظائف الكلى بصورة منتظمة.
الالتزام بجرعات Tacrolimus أو Cyclosporine في مواعيدها المحددة.
إبلاغ الطبيب بجميع الأدوية والمكملات المستخدمة لأن بعضها قد يغير مستويات أدوية زراعة الأعضاء في الدم.
إبلاغ فريق الزراعة فور ظهور دم في البول أو انخفاض واضح في كمية البول.
الكشف المبكر عن BK DNAemia يسمح غالبًا بالتدخل قبل حدوث ضرر شديد في الكلية المزروعة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق