مرض المتفطرات غير النمطية Atypical Mycobacterial Disease
يُعرف هذا المرض حاليًا بصورة أدق باسم:
Nontuberculous Mycobacterial Disease
مرض المتفطرات غير السلية
ويُختصر باسم:
NTM Disease
المتفطرات غير السلية هي مجموعة كبيرة من البكتيريا الموجودة بصورة طبيعية في البيئة، خصوصًا في الماء والتربة والغبار.
لا تشمل هذه المجموعة المتفطرة السلية Mycobacterium tuberculosis المسببة للسل، ولا Mycobacterium leprae المسببة للجذام.
يوجد أكثر من 190 نوعًا معروفًا من المتفطرات غير السلية، لكن عددًا محدودًا منها يسبب المرض لدى الإنسان.
أهم أنواع المتفطرات غير السلية
من أكثر الأنواع المسببة للمرض:
Mycobacterium avium Complex
ويُختصر باسم:
MAC
ويشمل بشكل رئيسي Mycobacterium avium وMycobacterium intracellulare.
Mycobacterium kansasii.
Mycobacterium abscessus.
Mycobacterium chelonae.
Mycobacterium fortuitum.
Mycobacterium xenopi.
يمكن تقسيم المتفطرات غير السلية إلى أنواع بطيئة النمو وأنواع سريعة النمو حسب سرعة ظهورها في الزراعة المخبرية.
كيف تنتقل العدوى؟
توجد هذه البكتيريا في البيئة.
يمكن أن توجد في:
التربة.
مياه الشرب.
مياه الاستحمام.
أنظمة المياه المنزلية.
الغبار.
المياه الموجودة في بعض البيئات الصحية.
يمكن أن تحدث العدوى بعد التعرض للبيئة الملوثة.
في معظم الحالات لا تنتقل عدوى NTM من شخص إلى آخر بالطريقة المعتادة التي ينتقل بها السل.
قد تحدث بعض حالات العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية بعد تعرض الجروح أو الأجهزة الطبية لمياه أو أدوات ملوثة.
من هم الأكثر عرضة للإصابة؟
قد يصاب أي شخص بعدوى NTM، لكن الخطر يكون أعلى لدى بعض الفئات.
الأشخاص المصابون بتوسع القصبات الهوائية.
مرضى الانسداد الرئوي المزمن.
مرضى التليف الكيسي.
المصابون بأمراض رئوية مزمنة.
الأشخاص الذين لديهم تاريخ من السل أو تلف سابق في الرئة.
كبار السن.
الأشخاص ضعيفو المناعة.
مرضى زراعة الأعضاء.
بعض مرضى السرطان.
الأشخاص الذين يستخدمون أدوية مثبطة للمناعة.
مرضى HIV المتقدم في بعض الحالات.
الأشخاص المصابون بجروح مفتوحة أو بعد إجراءات جراحية معينة.
أشكال مرض المتفطرات غير السلية
يمكن أن يصيب المرض أعضاء مختلفة.
المرض الرئوي
Pulmonary NTM Disease
هو أكثر الأشكال شيوعًا.
يحدث غالبًا لدى الأشخاص المصابين بأمراض رئوية مزمنة.
عدوى الجلد والأنسجة الرخوة
يمكن أن تحدث بعد إصابة أو جراحة أو حقن أو تعرض لمياه ملوثة.
التهاب العقد اللمفاوية
يظهر بصورة أكبر لدى الأطفال.
قد يصيب العقد اللمفاوية في الرقبة.
المرض المنتشر
Disseminated NTM Disease
يحدث عندما تنتشر العدوى إلى عدة أعضاء.
يُشاهد بصورة أكبر لدى الأشخاص ذوي الضعف الشديد في المناعة.
أعراض مرض NTM الرئوي
السعال المزمن.
إنتاج البلغم.
ضيق التنفس.
التعب.
الضعف العام.
فقدان الشهية.
فقدان الوزن.
ألم الصدر أحيانًا.
الحمى الخفيفة.
التعرق الليلي.
خروج الدم مع البلغم في بعض المرضى.
أعراض عدوى الجلد والأنسجة
احمرار الجلد.
تورم المنطقة المصابة.
ظهور عقد أو كتل تحت الجلد.
خروج إفرازات من الجرح.
ألم موضعي.
خراجات مزمنة.
تأخر التئام الجروح.
أعراض التهاب العقد اللمفاوية
تورم عقدة لمفاوية واحدة أو أكثر.
يظهر غالبًا في الرقبة.
قد تكون العقدة غير مؤلمة.
قد يتحول لون الجلد فوقها إلى الأحمر أو البنفسجي.
قد تتكون ناسور أو إفرازات في الحالات المتقدمة.
أعراض المرض المنتشر
حمى مستمرة.
تعرق ليلي.
فقدان وزن.
ضعف شديد.
فقر الدم.
تضخم الكبد أو الطحال.
أعراض تعتمد على الأعضاء المصابة.
التشخيص
وجود المتفطرات غير السلية في عينة واحدة لا يعني دائمًا وجود مرض يحتاج إلى علاج.
قد تستعمر هذه البكتيريا الجهاز التنفسي دون أن تسبب مرضًا فعليًا.
لذلك يعتمد تشخيص المرض الرئوي على الجمع بين:
الأعراض السريرية.
نتائج التصوير.
نتائج الزراعة الميكروبية.
يجب أن تتوافق الصورة كاملة مع مرض NTM حقيقي قبل بدء العلاج.
تحليل البلغم
يتم جمع عدة عينات من البلغم.
تُفحص للبحث عن العصيات المقاومة للحمض.
Acid-Fast Bacilli
ثم تتم الزراعة لتحديد نوع المتفطرة.
قد يستغرق نمو بعض الأنواع عدة أسابيع.
اختبار الحساسية للمضادات الحيوية
مهم جدًا في عدد من أنواع NTM.
يوصى بإجراء اختبار الحساسية بشكل خاص لبعض الأدوية المهمة مثل:
الماكروليدات في MAC.
الأميكاسين في MAC.
الريفامبيسين في Mycobacterium kansasii.
الماكروليدات والأميكاسين في Mycobacterium abscessus.
في M. abscessus قد يكون من الضروري فحص جين erm(41) لتحديد المقاومة المحفزة للماكروليدات.
التصوير المقطعي للصدر
CT Chest
قد يُظهر:
توسع القصبات.
عقيدات صغيرة متعددة.
تجاويف رئوية.
ارتشاحات.
تغيرات تعرف بالنمط العقدي القصبي.
منظار القصبات
قد يُستخدم إذا تعذر الحصول على البلغم أو بقي التشخيص غير واضح.
يمكن أخذ غسيل قصبي لإجراء الزراعة والفحوص الميكروبية.
هل يحتاج كل مريض للعلاج؟
لا.
ليس كل شخص لديه زراعة إيجابية لـ NTM يحتاج إلى العلاج.
يتم اتخاذ القرار حسب:
شدة الأعراض.
نوع البكتيريا.
وجود تجاويف في الرئة.
درجة تقدم المرض.
عدد الزراعات الإيجابية.
الحالة العامة للمريض.
احتمال تقدم المرض.
الآثار الجانبية المتوقعة للعلاج.
العلاج غالبًا طويل ومعقد، ولذلك يجب موازنة الفوائد والمخاطر قبل البدء.
علاج Mycobacterium avium Complex MAC
يعد MAC من أكثر أسباب مرض NTM الرئوي شيوعًا.
في المرض الحساس للماكروليدات توصي الإرشادات عادة باستخدام 3 أدوية على الأقل.
يتضمن النظام غالبًا:
أزيثروميسين.
إيثامبوتول.
ريفامبيسين أو ريفابوتين.
يفضل أزيثروميسين عادة على كلاريثروميسين بسبب سهولة الاستخدام وقلة التداخلات الدوائية وتحمله الأفضل.
أزيثروميسين
Azithromycin
من الأسماء التجارية:
زيثروماكس Zithromax.
التصنيف:
مضاد حيوي من مجموعة الماكروليدات.
آلية العمل
يرتبط بالوحدة 50S من الريبوسوم البكتيري ويثبط تصنيع البروتين.
الماكروليد هو عنصر أساسي في علاج MAC الحساس للماكروليدات.
جرعة البالغين في MAC الرئوي
500 ملغم يوميًا في الأنظمة اليومية.
في بعض المرضى المصابين بالنمط العقدي القصبي غير التجويفي قد يستخدم 500 ملغم 3 مرات أسبوعيًا ضمن نظام علاجي كامل.
الجرعة النهائية تعتمد على شدة المرض ونمطه.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
الإسهال.
ألم البطن.
إطالة فترة QT.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
ضعف السمع نادرًا مع الاستخدام الطويل أو الجرعات المرتفعة.
إيثامبوتول
Ethambutol
من الأسماء التجارية:
Myambutol.
التصنيف:
مضاد للمتفطرات.
آلية العمل
يثبط تصنيع مكونات جدار الخلية المتفطرية.
الجرعة
تستخدم جرعات تعتمد على الوزن.
في الأنظمة اليومية قد تستخدم جرعة حوالي 15 ملغم لكل كغم يوميًا.
في الأنظمة المتقطعة قد تستخدم جرعات أعلى 3 مرات أسبوعيًا حسب البروتوكول.
أهم التحذيرات
التهاب العصب البصري.
انخفاض حدة البصر.
اضطراب تمييز اللونين الأحمر والأخضر.
يجب تقييم الرؤية قبل وأثناء العلاج طويل المدى.
ريفامبيسين
Rifampin
الاسم التجاري:
ريفادين Rifadin.
التصنيف:
مضاد للمتفطرات من مجموعة الريفاميسينات.
آلية العمل
يثبط إنزيم RNA Polymerase البكتيري ويمنع تصنيع RNA.
الجرعة المعتادة للبالغين
غالبًا 600 ملغم يوميًا.
يمكن أن تختلف الجرعة حسب الوزن والنظام العلاجي.
التأثيرات الجانبية
ارتفاع إنزيمات الكبد.
التهاب الكبد الدوائي.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
نقص الصفائح نادرًا.
تحول البول والدموع والعرق إلى اللون البرتقالي أو الأحمر.
التداخلات الدوائية
ريفامبيسين محفز قوي للإنزيمات الكبدية.
يمكن أن يقلل مستويات عدد كبير من الأدوية، ومنها بعض مضادات التخثر وحبوب منع الحمل وأدوية القلب وأدوية المناعة.
لذلك يجب مراجعة جميع أدوية المريض قبل استخدامه.
مدة علاج MAC
يُستمر بالعلاج عادة لمدة لا تقل عن 12 شهرًا بعد تحول زراعة البلغم إلى سلبية بصورة مستمرة.
لذلك قد يستمر العلاج الكلي 18 شهرًا أو أكثر لدى بعض المرضى.
MAC الرئوي الشديد أو التجويفي
في الحالات التي يكون فيها المرض شديدًا أو يوجد تجويف رئوي أو مقاومة للماكروليد قد يضاف:
أميكاسين الوريدي.
Amikacin
أو أحيانًا Streptomycin.
يتم ذلك عادة في المرحلة الأولى من العلاج وتحت إشراف متخصص.
أميكاسين
Amikacin
التصنيف:
أمينوغليكوزيد.
آلية العمل
يرتبط بالوحدة 30S من الريبوسوم البكتيري ويعطل تصنيع البروتين.
أهم التأثيرات الجانبية
سمية الكلى.
سمية الأذن.
فقدان السمع.
طنين الأذن.
الدوخة واضطرابات التوازن.
الحصار العصبي العضلي نادرًا.
يجب متابعة وظائف الكلى والسمع أثناء العلاج.
أميكاسين ليبوسوم للاستنشاق
Amikacin Liposome Inhalation Suspension
الاسم التجاري:
أريكيس Arikayce.
يستخدم لدى بالغين مختارين لديهم مرض MAC الرئوي المقاوم للعلاج، أي الذين لم تصبح زراعة البلغم لديهم سلبية بعد 6 أشهر على الأقل من نظام علاجي متعدد الأدوية وفق الإرشادات.
لا يستخدم وحده بل يضاف إلى النظام المضاد للبكتيريا الموجود.
الجرعة
590 ملغم بالاستنشاق مرة واحدة يوميًا باستخدام جهاز الاستنشاق المخصص.
التأثيرات الجانبية المهمة
تغير الصوت.
السعال.
ضيق التنفس.
تشنج القصبات.
نفث الدم.
التهاب رئوي تحسسي.
سمية الأذن.
سمية الكلى.
يحمل الدواء تحذيرًا مهمًا بشأن زيادة حدوث التفاعلات التنفسية الخطيرة.
علاج Mycobacterium kansasii
في المرض الحساس للريفامبيسين يستخدم عادة نظام يتكون من:
ريفامبيسين.
إيثامبوتول.
بالإضافة إلى إيزونيازيد أو ماكروليد مثل أزيثروميسين.
تكون الاستجابة لهذه الأنظمة جيدة في كثير من الحالات.
يُعالج المرض عادة لمدة لا تقل عن 12 شهرًا.
إيزونيازيد
Isoniazid
الاسم التجاري:
Nydrazid.
التصنيف:
مضاد للمتفطرات.
الجرعة المعتادة للبالغين
غالبًا 300 ملغم يوميًا.
التأثيرات الجانبية
التهاب الكبد.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
اعتلال الأعصاب المحيطية.
يستخدم فيتامين B6 أو البيريدوكسين لدى المرضى المعرضين لاعتلال الأعصاب.
علاج Mycobacterium xenopi
توصي الإرشادات بنظام يومي يحتوي على 3 أدوية على الأقل.
غالبًا:
ريفامبيسين.
إيثامبوتول.
وإما ماكروليد أو موكسيفلوكساسين.
قد تتطلب الحالات الشديدة أدوية إضافية وتقييمًا متخصصًا.
علاج Mycobacterium abscessus
يُعد من أصعب أنواع NTM في العلاج.
العلاج يعتمد بدرجة كبيرة على اختبار الحساسية.
يجب تقييم حساسية الماكروليدات والأميكاسين.
يجب تحديد وجود مقاومة محرضة بواسطة erm(41).
يمكن أن تشمل الأنظمة العلاجية أدوية مثل:
أميكاسين.
أزيثروميسين أو كلاريثروميسين إذا كانت السلالة حساسة.
إيميبينيم.
سيفوكسيتين.
تيغيسيكلين.
كلوفازيمين.
وتختلف التوليفات حسب نمط المقاومة وشدة المرض.
عادة يحتاج العلاج إلى اختصاصي في الأمراض المعدية أو أمراض الرئة لديه خبرة في NTM.
علاج عدوى الجلد والأنسجة الرخوة
يعتمد العلاج على نوع المتفطرة.
قد تستخدم مجموعات مختلفة من المضادات الحيوية.
قد يحتاج المريض أيضًا إلى:
تصريف الخراج.
إزالة الأنسجة المصابة.
إزالة جهاز طبي ملوث.
العلاج الجراحي في بعض الحالات.
الأنواع السريعة النمو مثل M. abscessus وM. chelonae وM. fortuitum يمكن أن تسبب عدوى الجلد والجروح.
الجراحة في المرض الرئوي
قد يُنظر في استئصال جزء من الرئة لدى حالات محددة مثل:
وجود مرض موضعي شديد.
تجاويف مستمرة.
مقاومة دوائية.
فشل العلاج الدوائي.
نفث دم شديد.
يجب اتخاذ القرار ضمن مركز متخصص وبعد تقييم مخاطر الجراحة.
المتابعة أثناء العلاج
تحتاج معالجة NTM إلى متابعة دقيقة لأن العلاج قد يستمر لفترة طويلة.
يتم عادة متابعة:
زراعة البلغم.
اختبارات وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
تعداد الدم.
السمع عند استخدام الأميكاسين.
فحص النظر عند استخدام الإيثامبوتول.
تخطيط القلب عند استخدام أدوية قد تطيل QT.
التداخلات الدوائية.
الوزن والحالة التغذوية.
فشل العلاج
إذا لم تتحول زراعة البلغم إلى سلبية خلال فترة العلاج المتوقعة، يجب تقييم:
التزام المريض.
جرعات الأدوية.
التداخلات الدوائية.
مقاومة الماكروليدات.
مقاومة الأميكاسين.
وجود تجويف رئوي.
وجود مرض رئوي شديد.
إمكانية استخدام ALIS في MAC المقاوم.
الحاجة إلى تدخل جراحي.
ينبغي الحصول على استشارة مركز متخصص عند المرض المقاوم أو المعقد.
الانتكاس وإعادة العدوى
قد تعود العدوى بعد انتهاء العلاج.
قد تكون بسبب انتكاس العدوى السابقة.
وقد تكون بسبب عدوى جديدة بنوع أو سلالة مختلفة من NTM من البيئة.
إعادة العدوى تكون مهمة بصورة خاصة لدى المصابين بتوسع القصبات والنمط العقدي القصبي.
الأطفال
مرض NTM الرئوي أقل شيوعًا عند الأطفال مقارنة بالبالغين.
أحد الأشكال المهمة في الأطفال هو التهاب العقد اللمفاوية العنقية.
قد يحتاج الطفل إلى الاستئصال الجراحي للعقدة المصابة في بعض الحالات.
العلاج الدوائي يعتمد على نوع المتفطرة ومكان الإصابة وشدة المرض.
جرعات المضادات الحيوية للأطفال تحسب حسب الوزن ويجب أن يشرف عليها اختصاصي.
الحمل
يتطلب علاج NTM أثناء الحمل تقييمًا دقيقًا.
بعض الأدوية المستخدمة لها مخاطر محتملة على الجنين.
يجب اختيار النظام حسب نوع المتفطرة وشدة المرض ومرحلة الحمل.
الأمينوغليكوزيدات مثل الأميكاسين تحتاج إلى تقييم خاص بسبب احتمال السمية السمعية للجنين.
لا ينبغي إيقاف أو بدء العلاج دون إشراف متخصص.
الرضاعة الطبيعية
تعتمد إمكانية استخدام الأدوية أثناء الرضاعة على كل دواء بصورة منفصلة.
يجب تقييم:
كمية انتقال الدواء إلى الحليب.
عمر الرضيع.
حالة الرضيع الصحية.
مدة العلاج.
وجود أكثر من دواء في النظام.
المضاعفات
تقدم توسع القصبات.
تكوّن تجاويف رئوية.
تدهور وظائف الرئة.
نفث الدم.
فشل تنفسي في المراحل المتقدمة.
فقدان الوزن وسوء التغذية.
عدوى مزمنة طويلة الأمد.
انتشار العدوى لدى ضعيفي المناعة.
سمية الأدوية بسبب العلاج الطويل.
مقاومة المضادات الحيوية.
الوقاية
من الصعب تجنب NTM بالكامل لأنها واسعة الانتشار في البيئة.
يجب تقليل التعرض للمياه الملوثة عند الأشخاص ذوي الخطورة العالية حسب توصية الطبيب.
يجب تنظيف أجهزة التنفس المنزلية حسب التعليمات بدقة.
لا ينبغي استخدام مياه الصنبور بصورة غير آمنة في بعض الأجهزة التنفسية أو الطبية.
يجب الالتزام بالتعقيم الصحيح للأجهزة الطبية.
تساعد مكافحة العدوى في المنشآت الصحية على تقليل حالات العدوى المرتبطة بالإجراءات الطبية.
نصائح للمريض
لا تبدأ علاج NTM بناءً على زراعة بلغم إيجابية واحدة فقط دون تقييم متخصص.
اطلب تحديد نوع المتفطرة بدقة.
يجب إجراء اختبار الحساسية الدوائية عندما يكون ذلك مناسبًا.
التزم بجميع الأدوية الموصوفة ولا تستخدم أحد أدوية النظام منفردًا دون تعليمات الطبيب.
عدم الالتزام قد يؤدي إلى ظهور مقاومة دوائية، خصوصًا مقاومة الماكروليدات.
لا توقف العلاج بمجرد تحسن السعال.
قد يستمر العلاج أكثر من سنة.
احرص على إجراء فحوص النظر إذا كنت تستخدم الإيثامبوتول.
أبلغ الطبيب فورًا عن تغير الرؤية أو تمييز الألوان.
قم بفحص السمع عند استخدام الأميكاسين.
أبلغ الطبيب عن طنين الأذن أو ضعف السمع أو الدوخة.
راقب وظائف الكلى والكبد بانتظام.
أخبر الطبيب بجميع الأدوية والمكملات التي تستخدمها، خصوصًا عند تناول ريفامبيسين.
راجع الطبيب عند حدوث نفث دم واضح أو زيادة شديدة في ضيق التنفس.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق