Asymptomatic Bacteriuria البيلة الجرثومية عديمة الأعراض
ما هي البيلة الجرثومية عديمة الأعراض؟
البيلة الجرثومية عديمة الأعراض Asymptomatic Bacteriuria واختصارها ASB هي وجود كمية ذات دلالة من البكتيريا في البول لدى شخص لا يعاني من أعراض يمكن نسبها إلى التهاب المسالك البولية.
وجود البكتيريا في البول لا يعني تلقائيًا وجود التهاب يحتاج إلى مضاد حيوي.
هذه النقطة مهمة جدًا لأن علاج ASB دون داعٍ لا يقدم فائدة لمعظم المرضى، ويمكن أن يزيد الآثار الجانبية للمضادات الحيوية ومقاومة البكتيريا لها وخطر عدوى Clostridioides difficile.
التعريف التشخيصي
وفق إرشادات Infectious Diseases Society of America، تعرف ASB لدى الشخص الذي لا يحمل قسطرة بولية بوجود بكتيريا في عينة بول مأخوذة بطريقة صحيحة بتركيز:
100,000 CFU/mL أو أكثر
أي:
10⁵ CFU/mL أو أكثر
وذلك دون وجود أعراض أو علامات يمكن نسبها إلى التهاب المسالك البولية.
يمكن أن توجد Pyuria، أي كريات دم بيضاء في البول، ومع ذلك تبقى الحالة ASB إذا لم توجد أعراض بولية أو جهازية متوافقة مع العدوى.
التشخيص عند النساء
عند المرأة غير الحامل بحسب التعريف التقليدي لـIDSA، يفضل وجود نفس النوع البكتيري بتركيز 10⁵ CFU/mL أو أكثر في عينتين متتاليتين من البول، ويفضل أن تؤخذا خلال نحو أسبوعين.
السبب أن نسبة ملحوظة من النساء اللاتي تكون الزراعة الأولى لديهن إيجابية لا تظهر لديهن بيلة جرثومية مستمرة في العينة الثانية.
التشخيص عند الرجال
عند الرجل تكفي عادة عينة بول واحدة تحتوي على 10⁵ CFU/mL أو أكثر من البكتيريا دون وجود أعراض بولية لتشخيص ASB.
ASB أثناء الحمل
في الحمل تستخدم الزراعة البولية للتحري.
تعتبر ACOG وجود 100,000 CFU/mL أو أكثر ذا أهمية سريرية عند الحامل عديمة الأعراض، وتوصي بالعلاج عندما يصل عدد المستعمرات إلى هذا المستوى.
هل Pyuria تعني التهابًا يحتاج إلى علاج؟
لا.
وجود Leukocytes أو Pyuria في البول لا يميز بمفرده بين ASB والتهاب المسالك البولية المصحوب بأعراض.
يمكن أن توجد البيلة القيحية لدى أشخاص لديهم بكتيريا في البول دون أي عدوى عرضية.
لذلك لا ينبغي وصف مضاد حيوي اعتمادًا على وجود كريات الدم البيضاء في البول فقط.
ما الفرق بين ASB والتهاب المسالك البولية؟
في ASB توجد البكتيريا دون أعراض.
أما في التهاب المثانة الحاد Acute Cystitis فقد تظهر:
حرقة أثناء التبول.
ألم أثناء التبول.
زيادة تكرار التبول.
إلحاح بولي.
ألم أسفل البطن.
وقد يظهر دم في البول.
أما التهاب الكلى والحويضة Pyelonephritis فقد يسبب:
الحمى.
القشعريرة.
ألم الخاصرة أو الظهر.
الغثيان والقيء.
ألم عند زاوية الضلع والعمود الفقري.
وجود هذه الأعراض يغير التشخيص من ASB إلى عدوى بولية محتملة ويحتاج إلى تقييم مختلف.
البكتيريا الأكثر شيوعًا
Escherichia coli هي من أكثر البكتيريا شيوعًا، وخصوصًا أثناء الحمل.
يمكن أيضًا العثور على:
Klebsiella species.
Proteus species.
Enterococcus species.
Group B Streptococcus.
وبعض البكتيريا الأخرى حسب عمر المريض وحالته الصحية ووجود قسطرة أو تشوهات في المسالك البولية.
من الأكثر عرضة لوجود ASB؟
النساء أكثر عرضة من الرجال.
تزداد نسبة حدوثها مع التقدم في العمر.
الحوامل.
مرضى السكري.
الأشخاص الذين لديهم اضطرابات في إفراغ المثانة.
مرضى إصابات الحبل الشوكي.
المستخدمون للقسطرة البولية.
نزلاء دور الرعاية طويلة الأمد.
مرضى بعض التشوهات البنيوية في الجهاز البولي.
مرضى زراعة الكلى قد يظهر لديهم ASB، خصوصًا في الفترة التالية للزراعة.
هل تحتاج ASB دائمًا إلى العلاج؟
لا.
هذه أهم قاعدة في التعامل مع الحالة.
توصي IDSA بعلاج ASB بصورة أساسية في مجموعتين واضحتين:
المرأة الحامل.
المريض الذي سيخضع لإجراء تنظيري في الجهاز البولي يتوقع أن يسبب رضًا أو جرحًا في الغشاء المخاطي.
أما معظم الفئات الأخرى فلا تستفيد من العلاج بالمضادات الحيوية.
ASB أثناء الحمل
الحمل هو أهم حالة يوصى فيها بالبحث عن ASB وعلاجها.
يؤدي الحمل إلى تغيرات في الجهاز البولي تشمل توسع الحالبين وركود البول وزيادة احتمال صعود البكتيريا من المثانة إلى الكلى.
قد تؤدي ASB غير المعالجة لدى بعض الحوامل إلى التهاب الكلى والحويضة.
ترتبط عدوى المسالك البولية في الحمل أيضًا بمضاعفات حملية مثل الولادة المبكرة وانخفاض وزن المولود في بعض الدراسات.
متى يتم فحص الحامل؟
توصي ACOG بإجراء Urine Culture مرة واحدة في وقت مبكر من الرعاية السابقة للولادة.
لا توجد أدلة كافية حاليًا لفرض إعادة التحري بصورة روتينية خلال الحمل إذا كانت الزراعة الأولى سلبية.
اختبار Dipstick وحده ليس بديلًا جيدًا عن زراعة البول للتحري عن ASB أثناء الحمل.
متى تعالج الحامل؟
توصي ACOG بعلاج الحامل عديمة الأعراض عندما تظهر الزراعة:
100,000 CFU/mL أو أكثر
من كائن بكتيري ذي أهمية.
يختار المضاد بناءً على نتيجة الزراعة واختبار الحساسية كلما أمكن.
مدة العلاج في الحمل
توصي ACOG عادة بفترة علاج من 5 إلى 7 أيام بالمضاد المناسب والحساس للبكتيريا.
وتوصي IDSA بفترة 4 إلى 7 أيام بحسب الدواء المستخدم.
Fosfomycin يمثل استثناءً لأنه يمكن استخدامه كجرعة واحدة في الحالات المناسبة.
نيتروفورانتوين Nitrofurantoin
الاسم التجاري
ماكروبيد Macrobid
وماركات أخرى.
التصنيف
Urinary Antibacterial.
الاستعمال
يعتبر خيارًا مناسبًا لعلاج ASB أثناء الحمل عندما تكون البكتيريا حساسة له ولا توجد موانع استعمال.
جرعة شائعة
100 ملغم عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 5 إلى 7 أيام.
يجب اختيار الجرعة والمستحضر بحسب نتيجة الزراعة ووظائف الكلى والإرشادات المحلية.
آلية العمل
تتحول المادة داخل البكتيريا إلى مركبات تفاعلية تؤثر في عدة عمليات خلوية ضرورية للبكتيريا.
يصل الدواء إلى تركيزات مرتفعة في البول.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
ألم البطن.
الصداع.
تغير لون البول.
قد تحدث تأثيرات رئوية أو كبدية أو عصبية نادرة، خصوصًا مع الاستخدام الطويل.
التحذيرات
يجب الحذر عند وجود نقص G6PD بسبب خطر انحلال الدم.
لا يستخدم Nitrofurantoin لعلاج Pyelonephritis لأنه لا يحقق تركيزًا مناسبًا في نسيج الكلية.
اختيار استخدامه في الحمل يعتمد على عمر الحمل والحالة السريرية ونوع البكتيريا وحساسيتها.
سيفاليكسين Cephalexin
الاسم التجاري
كيفلكس Keflex
وماركات أخرى.
التصنيف
First-Generation Cephalosporin.
الاستعمال
يمكن استخدامه لعلاج ASB في الحمل عندما تكون البكتيريا حساسة له.
جرعة شائعة
250 إلى 500 ملغم بالفم كل 6 ساعات.
تستخدم عادة دورة علاجية من 5 إلى 7 أيام.
يمكن أن تختلف الجرعة حسب حساسية البكتيريا ووظائف الكلى وشدة الحالة.
آلية العمل
يثبط تصنيع الجدار الخلوي للبكتيريا.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
الإسهال.
ألم البطن.
الطفح الجلدي.
الحساسية.
يجب الحذر عند وجود تاريخ لحساسية شديدة للبنسلينات أو السيفالوسبورينات.
فوسفوميسين Fosfomycin
الاسم التجاري
مونورول Monurol
التصنيف
Phosphonic Acid Antibiotic.
الاستعمال
يمكن استخدامه في بعض حالات ASB والحالات البولية السفلية أثناء الحمل إذا كانت البكتيريا حساسة.
الجرعة
3 غرامات بالفم كجرعة واحدة.
تذكر ACOG أن Fosfomycin يمثل استثناءً من قاعدة العلاج لمدة 5 إلى 7 أيام، إذ يمكن أن يكون نظام الجرعة الواحدة فعالًا للحالات المناسبة.
آلية العمل
يثبط خطوة مبكرة في تصنيع الجدار الخلوي للبكتيريا.
التأثيرات الجانبية
الإسهال.
الغثيان.
الصداع.
ألم البطن.
لا يستخدم لعلاج التهاب الكلية والحويضة لأن تركيزه النسيجي في الكلى غير مناسب لذلك.
أموكسيسيلين مع كلافولانات Amoxicillin/Clavulanate
الاسم التجاري
أوجمنتين Augmentin
التصنيف
Penicillin Antibiotic with Beta-Lactamase Inhibitor.
يمكن استخدامه في الحمل إذا أظهرت الزراعة أن البكتيريا حساسة له.
من الأنظمة المستخدمة:
500/125 ملغم كل 8 ساعات.
أو 875/125 ملغم كل 12 ساعة.
عادة لمدة 5 إلى 7 أيام بحسب الحالة.
لكن لا يفضل بدء Amoxicillin أو Ampicillin بصورة تجريبية قبل ظهور الزراعة بسبب ارتفاع معدلات مقاومة E. coli لهذين الدواءين في كثير من المناطق.
هل يجب إجراء زراعة بول بعد العلاج في الحمل؟
لا توجد حاليًا أدلة كافية لتوصية موحدة بضرورة إعادة الزراعة بعد كل حالة ASB عولجت بصورة صحيحة.
قد يقرر الطبيب إجراء Test of Cure في حالات معينة، خصوصًا عند وجود عوامل خطورة أو تكرر البيلة الجرثومية.
ACOG تعتبر الأدلة الحالية غير كافية للتوصية مع أو ضد إعادة الفحص بصورة روتينية بعد العلاج الأول.
Group B Streptococcus في البول أثناء الحمل
وجود Group B Streptococcus بكمية 100,000 CFU/mL أو أكثر لدى الحامل عديمة الأعراض يحتاج إلى علاج أثناء الحمل.
أما وجود كميات أقل فلا يحتاج عادة إلى علاج ASB أثناء الحمل إذا لم توجد أعراض، لكنه مهم لأنه يعد مؤشرًا على الحاجة إلى الوقاية بالمضاد الحيوي أثناء المخاض وفق إرشادات الولادة الخاصة بـGBS.
النساء غير الحوامل
لا توصي IDSA بالتحري أو علاج ASB لدى النساء السليمات غير الحوامل سواء قبل سن اليأس أو بعده.
لا توجد فائدة مثبتة من القضاء على البكتيريا في هذه الحالات، وقد يؤدي العلاج إلى زيادة مقاومة المضادات الحيوية.
الرجال
الرجل الذي توجد لديه بكتيريا في البول دون أي أعراض بولية لا يحتاج عادة إلى العلاج لمجرد نتيجة الزراعة الإيجابية.
يجب البحث عن أعراض التهاب المسالك أو التهاب البروستاتا أو علامات العدوى الجهازية قبل اعتبار النتيجة عدوى تحتاج إلى علاج.
كبار السن
ASB شائعة جدًا عند كبار السن، وخصوصًا المقيمين في دور الرعاية.
لا توصي IDSA بإجراء التحري أو العلاج بصورة روتينية لدى كبار السن سواء كانوا يعيشون في المجتمع مع ضعف وظيفي أو في مؤسسات الرعاية طويلة الأمد.
البكتيريا في البول مع الارتباك عند المسنين
وجود البكتيريا في البول عند مسن مصاب بارتباك أو Delirium لا يعني تلقائيًا وجود UTI.
إذا لم توجد أعراض بولية موضعية ولم توجد حمى أو عدم استقرار بالدورة الدموية، توصي IDSA بالبحث عن أسباب أخرى للارتباك والمراقبة بدل إعطاء مضاد حيوي للبيلة الجرثومية.
من الأسباب الأخرى الممكنة للارتباك:
الجفاف.
الأدوية.
اضطرابات الأملاح.
الألم.
اضطرابات السكر.
عدوى في موقع آخر.
اضطرابات عصبية.
البكتيريا في البول بعد سقوط المسن
السقوط Fall وحده لا يعتبر دليلًا كافيًا على التهاب المسالك البولية.
إذا لم توجد أعراض بولية أو حمى أو علامات عدوى جهازية، توصي IDSA بالبحث عن أسباب أخرى للسقوط وعدم علاج ASB بالمضادات الحيوية.
مرضى السكري
لا توصي IDSA بالتحري أو علاج ASB لدى مرضى السكري لمجرد وجود البكتيريا في البول.
أظهرت الدراسات أن العلاج لا يقدم فائدة واضحة في منع الالتهابات العرضية، بينما يزيد التعرض للمضادات الحيوية وآثارها السلبية ومقاومة البكتيريا.
إصابات الحبل الشوكي
لا توصي IDSA بالتحري أو العلاج الروتيني لـASB لدى المصابين بإصابات الحبل الشوكي واضطراب إفراغ المثانة.
لكن أعراض UTI في هؤلاء المرضى قد تختلف عن الأعراض التقليدية.
قد تشمل العلامات الجديدة:
الحمى.
الشعور بالتوعك.
زيادة التشنج العضلي.
زيادة تسرب البول حول القسطرة.
ألم المثانة أو الظهر.
Autonomic Dysreflexia.
لذلك يجب تقييم التغيرات الجديدة في حالة المريض، وليس الاعتماد على الزراعة الإيجابية وحدها.
القسطرة البولية قصيرة المدى
وجود قسطرة أقل من 30 يومًا يزيد احتمال ظهور البكتيريا في البول.
لا توصي IDSA بالتحري أو علاج ASB أثناء وجود القسطرة القصيرة المدى دون أعراض.
القسطرة البولية طويلة المدى
مع مرور الوقت يتكون Biofilm على القسطرة وتصبح البيلة الجرثومية شائعة جدًا.
تقدر IDSA أن اكتساب البيلة الجرثومية أثناء وجود القسطرة يحدث بمعدل يقارب 3 إلى 5% لكل يوم من القسطرة.
المضادات الحيوية قد تخفض البكتيريا مؤقتًا لكنها لا تمنع عودتها، وغالبًا تعود بكتيريا أكثر مقاومة.
لذلك لا توصي IDSA بعلاج ASB لدى المرضى الذين لديهم قسطرة بولية طويلة المدى.
زراعة الكلى
بعد مرور أكثر من شهر على زراعة الكلى، توصي IDSA بعدم إجراء التحري أو العلاج الروتيني لـASB.
العلاج لم يثبت أنه يمنع التهاب الكلية أو رفض العضو المزروع أو يحسن وظيفة الكلية، ويمكن أن يزيد مقاومة المضادات الحيوية.
أما خلال الشهر الأول بعد زراعة الكلى فلا تزال الأدلة غير كافية لإصدار توصية قاطعة موحدة، ولذلك يعتمد القرار على فريق زراعة الأعضاء.
زراعة أعضاء أخرى
بعد زراعة أعضاء صلبة غير الكلية، مثل الكبد أو القلب أو الرئة، لا توصي IDSA بالتحري أو العلاج الروتيني لـASB.
الأطفال
لا توصي IDSA بالتحري أو علاج ASB عند الرضع والأطفال إذا لم توجد أعراض عدوى بولية.
استخدام المضادات الحيوية دون أعراض لا يقدم فائدة مثبتة وقد يزيد المقاومة الدوائية.
قبل العمليات غير البولية
لا يوصى بإجراء زراعة البول والبحث عن ASB بصورة روتينية قبل العمليات الجراحية الاختيارية التي لا تتعلق بالجهاز البولي.
كما لا يوصى بعلاج ASB لمجرد التحضير لجراحة عظام أو مفصل صناعي أو غيرها من الجراحات غير البولية.
قبل الإجراءات البولية الغازية
هذه هي الحالة الرئيسية الثانية التي يوصى فيها بعلاج ASB.
إذا كان المريض سيخضع لإجراء تنظيري بولي يتوقع أن يسبب أذية أو اختراقًا للغشاء المخاطي، يجب إجراء زراعة البول وعلاج البكتيريا الموجودة قبل الإجراء.
من الأمثلة:
TURP.
بعض عمليات استئصال أورام المثانة.
Ureteroscopy مع معالجة الحصى.
Percutaneous Stone Surgery.
الهدف هو تقليل خطر حدوث عدوى شديدة أو Sepsis بعد الإجراء.
كيف يعالج المريض قبل الإجراء البولي؟
توصي IDSA بأخذ زراعة البول واختيار المضاد الحيوي حسب حساسية البكتيريا بدل استخدام علاج تجريبي قدر الإمكان.
يوصى عادة بدورة قصيرة جدًا من جرعة أو جرعتين.
يبدأ المضاد عادة قبل الإجراء بنحو 30 إلى 60 دقيقة.
لا توجد وصفة مضاد واحدة مناسبة للجميع لأن الدواء يعتمد على البكتيريا الموجودة وحساسيتها ونوع الإجراء ووظائف الكلى والحساسية الدوائية.
هل تنظير المثانة البسيط يحتاج إلى علاج ASB؟
ليست كل الإجراءات البولية متساوية في الخطورة.
الإجراءات التي لا تسبب عادة أذية واضحة في الغشاء المخاطي مثل بعض إجراءات Cystoscopy التشخيصية البسيطة تعتبر أقل خطورة من العمليات التي تخترق الغشاء المخاطي.
لذلك يجب تحديد الحاجة للمضاد بناءً على نوع الإجراء نفسه وليس لمجرد وجود موعد لدى طبيب المسالك البولية.
لماذا لا نعالج ASB عند الجميع؟
استخدام المضادات الحيوية دون فائدة واضحة يمكن أن يؤدي إلى:
الإسهال.
الحساسية الدوائية.
التداخلات الدوائية.
التهاب القولون الناتج عن Clostridioides difficile.
ظهور بكتيريا مقاومة للمضادات.
صعوبة علاج العدوى المستقبلية.
عودة البكتيريا إلى البول بعد انتهاء العلاج.
وفي بعض المجموعات لا يؤدي العلاج أصلًا إلى المحافظة على بول خالٍ من البكتيريا.
هل البول العكر يعني ضرورة العلاج؟
ليس بالضرورة.
يمكن أن يحدث عكر البول لأسباب كثيرة.
وجود بول عكر أو رائحة غير معتادة وحدهما دون أعراض أخرى لا يكفيان دائمًا لتشخيص التهاب المسالك البولية.
هذا مهم خصوصًا لدى المرضى ذوي القسطرة أو المصابين بإصابات الحبل الشوكي، حيث تكون البيلة الجرثومية شائعة.
يجب تقييم الصورة السريرية كاملة بدل وصف المضاد اعتمادًا على شكل البول وحده.
هل وجود Nitrite إيجابي يعني ضرورة المضاد؟
Nitrite الإيجابي قد يشير إلى وجود أنواع من البكتيريا القادرة على تحويل النترات إلى نتريت.
لكنه لا يفرق بمفرده بين ASB وUTI العرضي.
المريض الذي لا يعاني من أعراض لا يعالج لمجرد إيجابية Nitrite إلا إذا كان من الفئات التي يوصى بعلاج ASB فيها.
هل وجود Leukocyte Esterase يعني ضرورة العلاج؟
لا.
Leukocyte Esterase يشير إلى وجود كريات دم بيضاء في البول.
يمكن أن يظهر في ASB أو التهاب المسالك أو حالات أخرى.
لذلك لا يجب وصف مضاد حيوي اعتمادًا عليه وحده.
متى تتحول الحالة إلى التهاب يحتاج إلى علاج؟
يجب إعادة تقييم التشخيص عند ظهور:
حرقة بول جديدة.
زيادة واضحة في تكرار البول.
إلحاح بولي جديد.
ألم فوق المثانة.
ألم الخاصرة.
حمى.
قشعريرة.
قيء مع أعراض بولية.
انخفاض ضغط الدم.
عدم استقرار الدورة الدموية.
عندها قد لا تكون الحالة ASB، وقد يكون المريض مصابًا بالتهاب مثانة أو التهاب كلية وحويضة أو عدوى بولية معقدة.
الحمى أو Sepsis مع بكتيريا في البول
إذا كان المريض يعاني من حمى وعلامات جهازية شديدة أو عدم استقرار في ضغط الدم ولا يوجد مصدر آخر واضح للعدوى، فلا ينبغي اعتبار الحالة ASB بسيطة.
توصي IDSA في المريض شديد المرض ببدء علاج تجريبي مناسب يغطي المصادر البولية وغير البولية المحتملة أثناء استكمال البحث عن مصدر العدوى.
الوقاية
لا يحتاج الشخص الذي لديه ASB غير المستدعية للعلاج إلى محاولة تعقيم البول باستخدام المضادات الحيوية.
الاستخدام غير الضروري للمضادات قد يكون أكثر ضررًا من وجود البكتيريا نفسها.
يجب تجنب إجراء زراعات البول بصورة عشوائية عند عدم وجود سبب سريري، لأن اكتشاف بكتيريا غير مهمة سريريًا قد يؤدي إلى مضادات حيوية غير ضرورية.
يجب تقليل مدة استخدام القسطرة البولية قدر الإمكان عندما لا تكون هناك حاجة طبية مستمرة لها.
يجب الحصول على عينات البول بطريقة صحيحة لتقليل التلوث.
نصائح للمريض
نتيجة Urine Culture الإيجابية لا تعني دائمًا أنك بحاجة إلى مضاد حيوي.
لا تستخدم مضادًا حيويًا بناءً على تحليل البول وحده دون تقييم الأعراض والحالة الصحية.
إذا كنت حاملًا فيجب إبلاغ الطبيب بأي نتيجة زراعة بول إيجابية حتى لو لم توجد أعراض.
إذا كنت ستخضع لإجراء جراحي داخل الجهاز البولي فأبلغ طبيب المسالك عن أي زراعة بول إيجابية.
إذا لم تكن حاملًا ولا تخضع لإجراء بولي غازٍ ولا توجد أعراض، فقد يكون عدم إعطاء المضاد هو العلاج الطبي الصحيح.
ظهور الحمى أو ألم الخاصرة أو الحرقة أو الإلحاح أو تدهور الحالة العامة يستوجب إعادة التقييم لأن الحالة قد أصبحت التهابًا عرضيًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق