تصوير المفاصل بالصبغة Arthrography
تصوير المفاصل بالصبغة هو تقنية تصوير طبي تُستخدم لدراسة الأجزاء الداخلية للمفصل بتفصيل أكبر، وخصوصًا الغضاريف والأربطة والأوتار والشفا المفصلي ومحفظة المفصل.
تعتمد التقنية عادة على إدخال مادة تباين إلى داخل المفصل، ثم تصويره بالأشعة السينية أو التنظير التألقي أو التصوير المقطعي CT أو التصوير بالرنين المغناطيسي MRI.
تستخدم Arthrography بصورة خاصة عندما لا توفر الأشعة التقليدية أو الرنين المغناطيسي العادي معلومات كافية لتفسير الألم أو عدم ثبات المفصل أو الإصابة المشتبه بها.
الفرق بين Arthrography وArthrogram
Arthrography هو اسم عملية أو تقنية تصوير المفصل باستخدام مادة التباين.
أما Arthrogram فهو الصور أو الدراسة الناتجة عن إجراء Arthrography.
يستخدم المصطلحان أحيانًا بصورة متبادلة في الممارسة الطبية.
أنواع Arthrography
يوجد نوعان أساسيان.
التصوير المفصلي المباشر Direct Arthrography.
التصوير المفصلي غير المباشر Indirect Arthrography.
التصوير المفصلي المباشر Direct Arthrography
هو الشكل الأكثر استخدامًا.
يضع اختصاصي الأشعة إبرة مباشرة داخل المفصل ثم يحقن مادة التباين.
تعمل المادة على ملء التجويف المفصلي وتمديده بدرجة بسيطة، مما يجعل بعض التمزقات والعيوب الداخلية أكثر وضوحًا.
بعد الحقن يمكن استخدام الأشعة السينية أو CT أو MRI للحصول على الصور.
يعتبر التصوير المباشر أكثر قدرة من التصوير غير المباشر على توسيع المفصل وإظهار بعض البنى الصغيرة داخله.
التصوير المفصلي غير المباشر Indirect Arthrography
تحقن مادة التباين في مجرى الدم وليس مباشرة داخل المفصل.
تصل المادة إلى المفصل عبر الدورة الدموية.
يمكن بعد ذلك تصوير المنطقة، وغالبًا باستخدام MRI.
يستخدم هذا الأسلوب بدرجة أقل في كثير من الحالات لأن التصوير المباشر يعطي تفاصيل أفضل لبعض البنى الداخلية.
التصوير المفصلي التقليدي Conventional Arthrography
يستخدم الأشعة السينية والتنظير التألقي Fluoroscopy.
التنظير التألقي يوفر صورًا حية تساعد الطبيب على رؤية الإبرة أثناء إدخالها إلى المفصل ومراقبة انتشار مادة التباين.
يمكن تحريك المفصل أثناء الفحص لتقييم حركة المادة داخل أجزائه المختلفة.
قد تؤخذ صور أشعة إضافية للتوثيق.
التصوير المفصلي بالرنين المغناطيسي MR Arthrography
يحقن محلول يحتوي على مادة تباين مناسبة للرنين المغناطيسي داخل المفصل، ثم يجرى MRI.
يعتبر من أكثر الطرق فائدة لتقييم الأنسجة الرخوة.
يمكنه إظهار الشفا المفصلي.
الأربطة.
الغضاريف.
الأوتار.
محفظة المفصل.
وبعض التمزقات الصغيرة التي قد تكون صعبة الاكتشاف بالرنين المغناطيسي التقليدي.
الرنين المغناطيسي نفسه لا يستخدم الأشعة السينية المؤينة.
مادة التباين في MR Arthrography
تستخدم عادة مادة تحتوي على الغادولينيوم بتركيز مخفف ومخصص للاستخدام داخل المفصل وفق بروتوكول قسم الأشعة.
قد يستخدم مقدار صغير من مادة تباين يودية أثناء توجيه الإبرة بالأشعة قبل حقن محلول الرنين.
لا ينبغي الخلط بين تركيز وطريقة استخدام الغادولينيوم داخل المفصل وبين الحقن الوريدي المعتاد في فحوص MRI الأخرى.
التصوير المفصلي المقطعي CT Arthrography
تحقن مادة تباين يودية داخل المفصل ثم يجرى التصوير المقطعي.
يمكن أن يعطي تفاصيل ممتازة عن العظام وأسطح المفصل وبعض الغضاريف والأربطة.
قد يستخدم عندما لا يستطيع المريض إجراء MRI.
يمكن أيضًا استخدامه عندما تكون التفاصيل العظمية مهمة بصورة خاصة.
يستخدم CT الأشعة السينية.
التباين المزدوج Double Contrast Arthrography
يمكن في بعض أنواع CT Arthrography استخدام مادة التباين مع كمية من الهواء.
يساعد ذلك على تحديد بعض الأسطح والهياكل داخل المفصل بصورة أكثر وضوحًا.
لا يحتاج جميع المرضى إلى هذا الأسلوب.
المفاصل التي يمكن تصويرها
الكتف.
الورك.
الرسغ.
المرفق.
الركبة.
الكاحل.
وقد تستخدم التقنية في مفاصل أخرى عندما يرى اختصاصي الأشعة أو العظام أن ذلك ضروري.
تصوير مفصل الكتف
يعتبر الكتف من أكثر المفاصل التي تستفيد من MR Arthrography.
يمكن استخدامه للكشف عن تمزقات الشفا المفصلي Labral Tears.
يساعد على تقييم إصابة Bankart الناتجة عن بعض حالات خلع الكتف.
يمكن أن يساعد على تشخيص تمزق SLAP في الجزء العلوي من الشفا المفصلي.
يمكن أن يكشف بعض إصابات محفظة المفصل والأربطة.
يمكن استخدامه لتقييم بعض إصابات الكفة المدورة.
تصوير مفصل الورك
يستخدم بصورة خاصة عند الاشتباه بتمزق الشفا الحقي Acetabular Labral Tear.
يمكن أن يساعد على تقييم الانحشار الفخذي الحقي Femoroacetabular Impingement.
يساعد في تقييم بعض عيوب الغضاريف داخل مفصل الورك.
تصوير الرسغ
يمكن استخدامه للكشف عن إصابات الأربطة الصغيرة التي تربط عظام الرسغ.
يمكن أن يساعد على تقييم المركب الليفي الغضروفي المثلث TFCC.
قد يظهر مرور مادة التباين بصورة غير طبيعية بين أجزاء المفصل عند وجود تمزق في بعض الأربطة.
تصوير المرفق
يمكن استخدامه لتقييم بعض إصابات الأربطة والغضاريف.
قد يكون مفيدًا عند وجود ألم مستمر بعد إصابة ولا تكون نتائج الفحوص الأخرى حاسمة.
تصوير الركبة
أصبح MRI التقليدي قادرًا على تشخيص معظم إصابات الركبة دون الحاجة إلى Arthrography.
لكن التصوير المفصلي قد يستخدم في حالات مختارة.
يمكن أن يكون مفيدًا بعد بعض العمليات الجراحية عندما يصبح تفسير MRI التقليدي أصعب.
تصوير الكاحل
قد يستخدم لتقييم الغضاريف والأربطة وبعض الآفات داخل مفصل الكاحل.
يمكن أن يكون مفيدًا قبل بعض الإجراءات الجراحية عندما تكون نتائج التصوير الأخرى غير كافية.
دواعي إجراء Arthrography
ألم مفصل مستمر غير معروف السبب.
عدم ثبات المفصل.
الاشتباه بتمزق الشفا المفصلي.
إصابات الأربطة.
إصابات الأوتار.
إصابات الغضروف.
الألم بعد خلع سابق.
الإصابات الرياضية.
الأعراض المستمرة رغم عدم ظهور سبب واضح في التصوير التقليدي.
التقييم قبل بعض عمليات تنظير المفصل.
التقييم بعد بعض جراحات المفاصل.
هل Arthrography ضرورية لكل ألم في المفاصل
لا.
تستخدم غالبًا بعد أن يقرر الطبيب أن الفحص السريري أو الأشعة أو MRI التقليدي لا يقدم المعلومات الكافية.
يكون MRI العادي كافيًا في كثير من إصابات المفاصل.
يطلب Arthrogram عندما يتوقع الطبيب أن تمديد المفصل بمادة التباين سيكشف معلومات إضافية تؤثر في التشخيص أو العلاج.
التحضير للفحص
لا يحتاج معظم المرضى إلى تحضير معقد.
يجب إبلاغ قسم الأشعة عن جميع الأدوية المستخدمة.
يجب ذكر أي حساسية سابقة تجاه مواد التباين.
يجب إبلاغهم عن أمراض الكلى المهمة.
يجب ذكر أي عملية جراحية حديثة أو عدوى حالية.
يجب إبلاغهم عن الحمل أو احتمال وجود حمل.
إذا كان الفحص يتضمن MRI فيجب الإبلاغ عن جميع الأجهزة والمعادن المزروعة داخل الجسم.
الصيام
لا يتطلب Direct Arthrography عادة الصيام إذا لم يكن هناك تخدير أو تهدئة.
إذا كان المريض سيحصل على مهدئ فقد يطلب منه الامتناع عن الطعام والشراب لفترة محددة.
يجب الالتزام بتعليمات مركز الأشعة لأنها تختلف حسب البروتوكول المستخدم.
الأدوية المضادة للتخثر
يجب إبلاغ الطبيب عن وارفارين Warfarin.
أبيكسابان Apixaban.
ريفاروكسابان Rivaroxaban.
دابيغاتران Dabigatran.
كلوبيدوغريل Clopidogrel.
الأسبرين Aspirin.
لا ينبغي إيقاف هذه الأدوية من تلقاء النفس.
يقرر الطبيب الحاجة إلى أي تعديل بعد تقييم خطر النزيف وخطر الجلطات.
التحضير لـ MR Arthrography
يجب إزالة المجوهرات والأشياء المعدنية.
يجب إبلاغ الفريق عن منظم ضربات القلب.
زراعة القوقعة.
المحفز العصبي.
المضخات المزروعة.
الشظايا المعدنية.
المشابك الوعائية.
أي عملية سابقة تم فيها زرع معدن.
بعض الأجهزة الحديثة يمكن استخدامها بأمان مع MRI تحت شروط محددة، لذلك يجب معرفة اسم الجهاز وطرازه قدر الإمكان.
رهاب الأماكن المغلقة
قد يشعر بعض المرضى بالقلق داخل جهاز MRI.
يمكن مناقشة استخدام جهاز أكبر أو مفتوح عندما يكون مناسبًا.
قد يصف الطبيب مهدئًا قبل الفحص في بعض الحالات.
إذا أعطي المريض دواءً مهدئًا فقد يحتاج إلى شخص آخر لإيصاله إلى المنزل، ولا ينبغي القيادة بعده حسب تعليمات المركز.
خطوات إجراء Direct Arthrography
يستلقي المريض على طاولة الأشعة.
يوضع المفصل في وضع مناسب.
قد تؤخذ صورة أشعة أولية للمقارنة.
تنظف منطقة الجلد بمادة مطهرة.
توضع أغطية معقمة.
يحقن مخدر موضعي في الجلد.
بعد التخدير تدخل إبرة أطول باتجاه المفصل.
يستخدم الطبيب التنظير التألقي أو الموجات فوق الصوتية للتأكد من موقع الإبرة.
بعد الوصول إلى المفصل تحقن مادة التباين.
تزال الإبرة ويوضع ضماد صغير.
قد يطلب من المريض تحريك المفصل للمساعدة على توزيع المادة.
ثم تجرى الصور المطلوبة.
ليدوكايين Lidocaine
الاسم التجاري يختلف حسب الشركة.
التصنيف: مخدر موضعي.
يستخدم لتخدير الجلد والأنسجة الموجودة في طريق الإبرة.
قد يشعر المريض بحرقة أو لسعة قصيرة عند حقنه.
بعد ذلك ينخفض الإحساس بالألم في منطقة إدخال الإبرة.
تحدد الجرعة حسب تركيز المستحضر ووزن المريض وحالة المفصل.
لا يحتاج المريض إلى تناوله أو استخدامه قبل الوصول إلى مركز الأشعة.
التوجيه بالتنظير التألقي
يساعد الطبيب على رؤية موضع الإبرة في الوقت الحقيقي.
يمكن أن يحقن مقدار صغير من مادة التباين اليودية للتأكد من دخول الإبرة إلى المساحة الصحيحة.
يقلل التوجيه التصويري احتمال وضع المادة خارج المفصل.
التوجيه بالموجات فوق الصوتية
يمكن استخدام Ultrasound بدل التنظير التألقي في بعض المفاصل.
الميزة أنه لا يستخدم إشعاعًا مؤينًا.
كما يسمح برؤية بعض الأوعية والأعصاب والأنسجة الرخوة أثناء إدخال الإبرة.
سحب السائل المفصلي
إذا وجد تجمع للسوائل يمكن للطبيب سحب جزء منه قبل حقن مادة التباين.
عند وجود اشتباه بعدوى يمكن إرسال السائل إلى المختبر.
قد تجرى زراعة بكتيرية.
يمكن فحص الخلايا والبلورات.
الشعور أثناء الفحص
يشعر المريض بوخزة صغيرة عند حقن المخدر.
يمكن أن يشعر بضغط أثناء دخول الإبرة إلى المفصل.
عند حقن مادة التباين قد يشعر بامتلاء أو ضغط داخل المفصل.
قد يحدث انزعاج أو ألم بسيط.
يجب إبلاغ الطبيب إذا أصبح الألم شديدًا.
مدة الفحص
يستغرق Direct Arthrography التقليدي عادة نحو 30 دقيقة.
إذا كان الفحص يتبعه MRI فقد تتجاوز المدة الإجمالية ساعة.
تعتمد المدة على المفصل وصعوبة الإجراء ونوع التصوير المطلوب.
بعد إجراء Arthrography
يستطيع معظم المرضى مغادرة مركز الأشعة بعد فترة قصيرة إذا لم يستخدم التخدير أو المهدئ.
يمكن عادة العودة إلى الطعام والشراب المعتاد.
يفضل إراحة المفصل نسبيًا خلال أول 24 ساعة.
يجب تجنب الرياضة العنيفة أو رفع الأوزان الثقيلة بالمفصل المفحوص خلال هذه الفترة ما لم يقدم الطبيب تعليمات مختلفة.
الألم بعد الفحص
يمكن أن يظهر ألم خفيف.
قد يشعر المريض بامتلاء المفصل.
قد يحدث تورم بسيط.
عادة تتحسن هذه الأعراض خلال يوم أو يومين.
يمكن استخدام كمادات باردة لتخفيف الأعراض.
باراسيتامول Paracetamol
الاسم الآخر: أسيتامينوفين Acetaminophen.
الأسماء التجارية: بانادول Panadol، تايلينول Tylenol.
يمكن استخدامه لتخفيف الألم البسيط بعد الإجراء لدى الأشخاص الذين لا توجد لديهم موانع.
يجب الالتزام بالجرعة المحددة على المستحضر وعدم الجمع بين أكثر من دواء يحتوي على الباراسيتامول.
مضادات الالتهاب
يمكن استخدام إيبوبروفين Ibuprofen لدى بعض المرضى إذا لم تكن هناك موانع.
لكن Arthrography نفسها لا تحتاج عادة إلى علاج منتظم بمضادات الالتهاب.
يجب تجنب الإيبوبروفين أو النابروكسين دون استشارة إذا كان المريض لديه قرحة أو مرض كلوي أو يتناول مميعات الدم أو لديه مرض قلبي مهم.
حقن مخدر داخل المفصل
يمكن في بعض الحالات إضافة مخدر موضعي إلى المحلول المحقون.
إذا انخفض الألم بعد الحقن بصورة واضحة فقد يساعد ذلك الطبيب على التأكد من أن مصدر الألم داخل المفصل نفسه.
يكون التأثير مؤقتًا.
حقن الكورتيكوستيرويد
يمكن في بعض الحالات حقن كورتيكوستيرويد داخل المفصل أثناء الإجراء إذا كان هناك سبب علاجي لذلك.
هذا ليس جزءًا إلزاميًا من Arthrography.
إذا استخدم الكورتيزون فقد يستغرق ظهور تأثيره عدة أيام.
قد يرتفع سكر الدم مؤقتًا لدى مرضى السكري بعد بعض حقن الكورتيزون.
مخاطر التصوير المفصلي
المضاعفات الخطيرة غير شائعة.
يمكن أن يحدث ألم أو تورم مؤقت.
قد تظهر كدمة صغيرة حول مكان الإبرة.
يمكن أن يحدث نزيف.
هناك احتمال صغير للعدوى.
يمكن أن تحدث إصابة في عصب أو وعاء قريب بصورة نادرة.
يمكن حدوث تفاعل تجاه مادة التباين.
عدوى المفصل
كل إجراء يخترق الجلد يحمل خطرًا صغيرًا للعدوى.
تقدر RadiologyInfo احتمال العدوى التي تحتاج إلى علاج بالمضادات الحيوية بأقل من حالة واحدة لكل 1000 إجراء.
يقلل تعقيم الجلد واستخدام الأدوات المعقمة هذا الخطر.
علامات العدوى
ارتفاع درجة الحرارة.
القشعريرة.
ألم يزداد بدل أن يتحسن.
تورم متزايد.
سخونة واضحة في المفصل.
احمرار شديد.
خروج إفرازات من منطقة الإبرة.
تحتاج هذه العلامات إلى مراجعة طبية سريعة.
النزيف
يمكن أن تحدث كدمة أو كمية صغيرة من النزف عند مكان الإبرة.
النزف الكبير نادر.
قد يكون الخطر أعلى لدى المصابين باضطرابات التخثر أو مستخدمي بعض مضادات التخثر.
إصابة الأعصاب والأوعية
يمكن نظريًا إصابة بنية قريبة من المفصل أثناء إدخال الإبرة.
لكن هذه المضاعفات نادرة، خاصة عندما تستخدم الموجات فوق الصوتية أو الأشعة لتوجيه الإبرة.
الحساسية من مادة التباين
يمكن أن تحدث تفاعلات تحسسية تجاه مواد التباين اليودية.
تكون التفاعلات الشديدة نادرة.
الغادولينيوم المستخدم مع MRI أقل احتمالًا لإحداث تفاعل تحسسي مقارنة بمواد التباين اليودية، لكن التفاعل ما زال ممكنًا.
يجب إبلاغ الفريق عن أي تفاعل سابق مع مادة التباين.
وظائف الكلى
تختلف المخاطر المتعلقة بالكلى حسب نوع مادة التباين وطريقة إعطائها.
الكمية المستخدمة داخل المفصل صغيرة مقارنة بكثير من الدراسات الوريدية.
ومع ذلك يجب إبلاغ الطبيب عن مرض كلوي شديد، خصوصًا إذا كان الفحص سيتضمن أيضًا إعطاء مادة تباين وريدية.
الإشعاع
التصوير المفصلي التقليدي وCT Arthrography يستخدمان الأشعة السينية.
كمية الإشعاع تعتمد على نوع الفحص وعدد الصور.
لا يبقى إشعاع داخل الجسم بعد انتهاء الفحص.
MR Arthrography لا يستخدم الأشعة السينية في مرحلة التصوير بالرنين، لكن قد تستخدم كمية صغيرة من الأشعة أثناء توجيه حقن المادة إذا استخدم Fluoroscopy.
الحمل
يجب إبلاغ الطبيب عن الحمل أو احتمال وجوده.
يتم تقييم الحاجة إلى الفحص عند استخدام الأشعة السينية أو CT.
يمكن تأجيل بعض الفحوص غير العاجلة.
وقد تستخدم وسيلة تصوير أخرى إذا كانت قادرة على تقديم المعلومات المطلوبة.
استخدام الغادولينيوم أثناء الحمل يحتاج أيضًا إلى تقييم دقيق ويقتصر عادة على الحالات التي تكون فيها المعلومات المتوقعة مهمة ولا تتوفر طريقة مناسبة دون المادة.
الرضاعة الطبيعية
وفق الكلية الأمريكية للأشعة، تكون كمية مواد التباين اليودية أو الغادولينيوم التي تصل إلى حليب الأم ثم يمتصها الطفل صغيرة جدًا.
لا تحتاج معظم الأمهات إلى إيقاف الرضاعة الطبيعية بصورة روتينية بعد إعطاء هذه المواد.
يمكن للأم مناقشة الأمر مع اختصاصي الأشعة عند وجود ظروف خاصة.
Arthrography عند الأطفال
يمكن إجراء الفحص عندما توجد حاجة تشخيصية واضحة.
يتم اختيار كمية المخدر ومادة التباين بحسب حجم الطفل والمفصل.
قد يحتاج الأطفال الصغار إلى التهدئة إذا لم يستطيعوا البقاء دون حركة.
يجب أن يجرى الفحص وفق بروتوكولات أشعة الأطفال عندما يكون ذلك متاحًا.
نتائج Arthrography
يحلل اختصاصي الأشعة الصور بعد انتهاء الفحص.
يرسل تقريرًا إلى الطبيب الذي طلب الدراسة.
قد يصف التقرير الغضروف والشفا والأربطة والأوتار ومحفظة المفصل.
قد يذكر وجود تمزق أو عدم ثبات أو عيب غضروفي أو جسم حر داخل المفصل.
النتيجة الطبيعية
تكون مادة التباين محصورة في الأماكن الطبيعية داخل المفصل.
لا تظهر تمزقات مهمة.
تبدو البنى التي تم فحصها سليمة.
لكن معنى النتيجة يعتمد على نوع المفصل وطريقة التصوير المستخدمة.
تمزق الشفا المفصلي
يمكن أن تدخل مادة التباين داخل منطقة التمزق وتجعلها أكثر وضوحًا.
يعد ذلك من أهم فوائد MR Arthrography في الكتف والورك.
إصابات الأربطة
قد يظهر تسرب أو مرور غير طبيعي لمادة التباين بين أجزاء المفصل عند وجود تمزق في رباط معين.
تكون هذه المعلومة مفيدة بصورة خاصة في بعض إصابات الرسغ.
عيوب الغضروف
يمكن أن يساعد MR أو CT Arthrography على إظهار مناطق تلف أو فقدان الغضروف.
يحدد موقع العيب وعمقه وحجمه في بعض الحالات.
حدود Arthrography
لا يستطيع الفحص اكتشاف كل إصابة.
يمكن أن تفوت بعض التمزقات الجزئية في الكفة المدورة عند استخدام التصوير المفصلي التقليدي وحده.
قد تكون بعض عيوب الغضروف أو إصابات الأربطة الموجودة خارج المفصل أفضل ظهورًا باستخدام MRI.
لذلك يختار الطبيب نوع التصوير بناءً على الإصابة المشتبه بها، وليس لأن Arthrography أفضل بصورة مطلقة من جميع الفحوص الأخرى.
هل النتيجة غير الطبيعية تعني إجراء عملية جراحية
لا.
يمكن أن توجد بعض التغيرات في الصور دون أن تكون السبب الرئيسي للألم.
يقارن طبيب العظام النتائج بالأعراض والفحص السريري والعمر والنشاط.
يمكن علاج بعض الإصابات بالراحة والعلاج الطبيعي وتعديل النشاط والأدوية.
وقد تحتاج تمزقات أو إصابات أخرى إلى تنظير المفصل أو الجراحة إذا كانت الأعراض مهمة وفشلت العلاجات المحافظة.
متى يجب مراجعة الطبيب بعد Arthrography
إذا استمر الألم والتورم أكثر من يومين.
إذا بدأ الألم بالازدياد.
إذا أصبح المفصل أحمر أو ساخنًا.
إذا ظهرت حمى أو قشعريرة.
إذا خرجت إفرازات من مكان الإبرة.
إذا ظهر خدر أو ضعف جديد في الطرف.
متى يجب طلب المساعدة الطارئة
صعوبة التنفس.
تورم الوجه أو اللسان.
الإغماء.
تفاعل تحسسي شديد.
ألم شديد ومتزايد داخل المفصل مع الحمى.
نزيف شديد لا يتوقف.
فقدان مفاجئ للإحساس أو الحركة في الطرف.
نصائح للمريض
لا توقف مضادات التخثر من تلقاء نفسك قبل الفحص.
أخبر الطبيب عن أي حساسية سابقة لمادة التباين.
أخبر فريق MRI عن جميع الأجهزة المعدنية أو الإلكترونية المزروعة.
لا تحتاج عادة إلى الصيام إلا إذا أخبرك مركز الأشعة بذلك.
قلل النشاط القوي للمفصل خلال أول 24 ساعة بعد الحقن.
الألم الخفيف بعد الإجراء يمكن أن يكون طبيعيًا، لكن الحمى والسخونة والتورم المتزايد ليست أعراضًا يجب تجاهلها.
Arthrography فحص تشخيصي، بينما قرار العلاج يعتمد على الأعراض والفحص السريري ونتائج التصوير معًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق