التهاب المفاصل الروماتويدي Rheumatoid Arthritis
التهاب المفاصل الروماتويدي هو مرض التهابي مناعي ذاتي مزمن، يهاجم فيه الجهاز المناعي بطانة المفاصل بصورة غير طبيعية، مما يؤدي إلى الألم والتورم والتيبس، وقد يتسبب بمرور الوقت في تلف الغضاريف والعظام وتشوه المفاصل إذا لم تتم السيطرة على المرض.
لا يقتصر المرض على المفاصل، إذ يمكن أن يؤثر أيضًا في الرئتين والقلب والأوعية الدموية والعينين والجلد والأعصاب والدم.
يتميز المرض عادة بإصابة عدة مفاصل بصورة متناظرة، فقد تتأثر مفاصل اليد اليمنى واليسرى في الوقت نفسه.
كيف يحدث التهاب المفاصل الروماتويدي
يبطن المفصل غشاء يعرف باسم الغشاء الزليلي Synovium.
في التهاب المفاصل الروماتويدي تنشط خلايا الجهاز المناعي داخل هذا الغشاء بصورة مستمرة.
تفرز الخلايا المناعية مواد التهابية مثل عامل نخر الورم TNF والإنترلوكين 6 وإنزيمات ووسائط التهابية أخرى.
يصبح الغشاء الزليلي أكثر سماكة والتهابًا.
مع استمرار الالتهاب يمكن أن تتشكل أنسجة التهابية تغزو الغضروف والعظم.
ينتج عن ذلك تآكل العظام وفقدان الغضروف وتغير شكل المفصل.
يمكن أن تضعف الأربطة والأوتار والعضلات المحيطة بالمفصل مع تقدم المرض.
سبب المرض
لا يوجد سبب واحد معروف لالتهاب المفاصل الروماتويدي.
يعتقد أن المرض ينتج عن تفاعل بين الاستعداد الوراثي وبعض العوامل البيئية والمناعية.
يمكن أن تبدأ التغيرات المناعية قبل ظهور الأعراض بعدة سنوات.
العوامل الوراثية
تزيد بعض الاختلافات الجينية القابلية للإصابة بالمرض.
وجود أحد أفراد العائلة المصابين بالروماتويد يزيد الخطورة، لكنه لا يعني أن بقية أفراد العائلة سيصابون بالمرض حتمًا.
التدخين
التدخين من أهم عوامل الخطورة البيئية المعروفة.
يزيد احتمال الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي، خصوصًا بعض الأنواع المرتبطة بالأجسام المضادة.
قد يرتبط التدخين أيضًا بمرض أكثر شدة واستجابة علاجية أقل لدى بعض المرضى.
الجنس
التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر شيوعًا لدى النساء مقارنة بالرجال.
يمكن أن يحدث في أي عمر، لكنه يظهر كثيرًا خلال مرحلة البلوغ المتوسطة والمتقدمة.
السمنة
قد ترتبط السمنة بزيادة احتمال الإصابة وبنشاط مرضي أعلى لدى بعض المرضى.
كما تزيد الحمل على المفاصل المتضررة وتزيد خطر أمراض القلب والأوعية.
أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي
ألم المفاصل.
تورم المفاصل.
دفء المفصل عند اللمس.
الحساسية عند الضغط على المفصل.
تيبس المفاصل.
نقص مدى الحركة.
ضعف استخدام اليدين.
صعوبة إغلاق اليد على شكل قبضة.
صعوبة المشي عند إصابة القدمين أو الركبتين.
التيبس الصباحي
يعد التيبس بعد الاستيقاظ من العلامات المهمة.
غالبًا يستمر أكثر من 30 دقيقة، وقد يستمر ساعة أو عدة ساعات عندما يكون المرض نشطًا.
قد يحدث أيضًا بعد الجلوس أو عدم الحركة لفترة طويلة.
المفاصل الأكثر إصابة
مفاصل أصابع اليد.
مفاصل الرسغ.
مفاصل القدمين وأصابع القدم.
الكاحلان.
الركبتان.
المرفقان.
الكتفان.
يمكن أن يصيب مفاصل أخرى.
عادة لا تكون المفاصل الأخيرة القريبة جدًا من أظافر الأصابع Distal Interphalangeal Joints من المواقع النموذجية للإصابة المبكرة بالروماتويد.
الإصابة المتناظرة
غالبًا يصيب المرض المفاصل في جانبي الجسم.
قد يحدث تورم في رسغي اليدين أو مفاصل الأصابع في اليدين معًا.
لكن المرض لا يكون متناظرًا بصورة كاملة لدى جميع المرضى، خصوصًا في مراحله المبكرة.
الأعراض العامة
التعب الشديد.
الشعور بالإرهاق.
فقدان الشهية.
ارتفاع بسيط في درجة الحرارة أحيانًا.
فقدان الوزن لدى بعض المرضى.
ضعف عام.
قد تسبق هذه الأعراض أحيانًا ظهور الالتهاب المفصلي الواضح.
نوبات نشاط المرض Flares
يمكن أن تمر على المريض فترات يزداد خلالها الألم والتورم والتيبس والتعب.
تعرف هذه الفترات بنوبات نشاط المرض.
قد ترتبط بعدوى أو ضغط جسدي أو نفسي أو إيقاف الدواء، وقد تحدث دون سبب واضح.
قد تمر فترات أخرى ينخفض خلالها النشاط بصورة كبيرة أو يصل المرض إلى مرحلة الهدأة Remission.
العقد الروماتويدية Rheumatoid Nodules
هي كتل صلبة تحت الجلد.
تظهر بصورة خاصة قرب المرفقين أو مناطق الضغط.
تحدث أكثر لدى بعض المرضى الذين لديهم عامل روماتويدي إيجابي ومرض أكثر شدة.
تأثير المرض في العين
يمكن أن يحدث جفاف العينين.
قد يحدث التهاب في الطبقات الخارجية للعين.
يمكن أن تظهر حالات أكثر خطورة مثل التهاب الصلبة Scleritis.
الألم الشديد أو الاحمرار أو تغير الرؤية يحتاج إلى تقييم عيون سريع.
تأثير المرض في الرئتين
يمكن أن يسبب التهاب الغشاء المحيط بالرئة.
يمكن أن يسبب مرض الرئة الخلالي Rheumatoid Interstitial Lung Disease.
قد يؤدي إلى السعال الجاف وضيق التنفس.
كما يمكن لبعض الأدوية المستخدمة للروماتويد أن تؤثر في الرئتين، لذلك يحتاج ظهور أعراض تنفسية جديدة إلى تقييم.
تأثير المرض في القلب والأوعية
يرتبط التهاب المفاصل الروماتويدي بزيادة خطر أمراض القلب والأوعية الدموية.
يساهم الالتهاب المزمن إلى جانب التدخين وضغط الدم والسكري والكوليسترول في زيادة الخطر.
السيطرة الجيدة على نشاط المرض وعوامل الخطورة القلبية جزء مهم من العلاج.
فقر الدم
يمكن أن يحدث فقر الدم المصاحب للالتهاب المزمن.
قد يحدث أيضًا بسبب نقص الحديد أو النزف الهضمي المرتبط ببعض الأدوية أو لأسباب أخرى.
لذلك لا ينبغي افتراض أن كل فقر دم عند مريض الروماتويد ناتج عن المرض نفسه.
التهاب الأوعية الدموية الروماتويدي
من المضاعفات النادرة حاليًا مع تحسن العلاج المبكر.
يمكن أن يؤدي التهاب الأوعية إلى مشكلات جلدية أو عصبية أو في أعضاء أخرى.
متلازمة فيلتي Felty Syndrome
حالة نادرة تجمع بين التهاب المفاصل الروماتويدي وانخفاض عدد العدلات وتضخم الطحال.
قد تؤدي إلى زيادة خطر العدوى.
تشوهات المفاصل
إذا استمر الالتهاب دون سيطرة يمكن أن يؤدي إلى تغيرات دائمة.
قد تنحرف الأصابع نحو جهة الإصبع الصغير.
يمكن أن تظهر تشوهات مثل Swan-Neck Deformity.
وقد يظهر Boutonnière Deformity.
العلاج المبكر بأدوية تعديل المرض يقلل بدرجة كبيرة احتمال حدوث هذه التشوهات.
تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي
لا يوجد تحليل واحد يستطيع إثبات أو نفي المرض بمفرده.
يعتمد التشخيص على الأعراض والفحص السريري وتحاليل الدم والتصوير.
يكون التشخيص المبكر مهمًا لأن تلف المفاصل يمكن أن يبدأ خلال السنوات الأولى للمرض، وقد يصبح التلف غير قابل للعكس.
العامل الروماتويدي Rheumatoid Factor
هو جسم مضاد يوجد لدى نسبة كبيرة من المرضى.
قد تكون النتيجة سلبية لدى بعض المصابين بالروماتويد.
كما يمكن أن تكون إيجابية لدى أشخاص لا يعانون من الروماتويد أو لديهم أمراض أخرى.
لذلك لا يكفي الاختبار وحده للتشخيص.
Anti-CCP
الأجسام المضادة للببتيد السيتروليني الدوري Anti-Cyclic Citrullinated Peptide.
تعد أكثر نوعية للروماتويد من العامل الروماتويدي.
يمكن أن تظهر قبل بداية أعراض المرض بسنوات لدى بعض الأشخاص.
وجود مستوى مرتفع منها يمكن أن يرتبط بزيادة احتمال تطور مرض مفصلي تآكلي.
ESR وCRP
معدل ترسيب كريات الدم الحمراء ESR.
وبروتين C التفاعلي CRP.
يستخدمان لتقييم الالتهاب ومتابعة نشاط المرض والاستجابة للعلاج.
قد تكون النتائج طبيعية لدى بعض المرضى رغم وجود المرض.
تعداد الدم الكامل CBC
يستخدم للكشف عن فقر الدم.
كما يساعد في تقييم كريات الدم البيضاء والصفائح.
ويصبح مهمًا بصورة خاصة قبل وأثناء استخدام أدوية مثل الميثوتركسات والليفلونوميد والسلفاسالازين وبعض العلاجات الأخرى.
وظائف الكبد والكلى
يجب تقييم وظائف الكبد والكلى قبل العديد من الأدوية.
وظائف الكلى مهمة بصورة خاصة عند استخدام الميثوتركسات لأن التخلص منه يعتمد بدرجة كبيرة على الكلى.
الأشعة السينية
قد تكون طبيعية في المراحل المبكرة.
مع تقدم المرض قد تظهر تآكلات في أطراف العظام وضيق المسافات المفصلية.
تساعد الصور المتكررة في تقييم تطور التلف.
الموجات فوق الصوتية
يمكنها إظهار التهاب الغشاء الزليلي والسوائل داخل المفصل.
قد تكشف التهابًا غير واضح بالفحص السريري.
الرنين المغناطيسي MRI
يمكن أن يظهر التهاب الغشاء الزليلي والوذمة داخل العظم والتآكلات المبكرة.
يستخدم عند الحاجة إلى تقييم أكثر تفصيلًا.
أهداف علاج التهاب المفاصل الروماتويدي
تقليل الألم والتورم.
إيقاف الالتهاب.
منع تلف المفاصل.
الحفاظ على الحركة والوظيفة.
منع الإعاقة.
تقليل المضاعفات خارج المفاصل.
الوصول إلى الهدأة Remission أو إلى أقل نشاط مرضي ممكن.
مبدأ العلاج إلى الهدف Treat to Target
لا يعتمد العلاج الحديث على إعطاء دواء وانتظار سنوات.
يقاس نشاط المرض بصورة منتظمة.
إذا لم يظهر تحسن كاف خلال نحو 3 أشهر أو لم يصل المريض إلى الهدف خلال نحو 6 أشهر، تتم مراجعة العلاج وتعديله.
يمكن استخدام مقاييس مثل DAS28 وCDAI وغيرها لمتابعة نشاط المرض.
الأدوية المعدلة لمسار المرض DMARDs
هذه الأدوية هي أساس العلاج.
لا يقتصر دورها على تسكين الألم، بل تقلل النشاط المناعي وتبطئ أو تمنع تلف المفاصل.
يجب بدء أحد أدوية DMARD في وقت مبكر بمجرد تأكيد التشخيص وعدم تأخير العلاج لعدة أشهر اعتمادًا على المسكنات وحدها.
ميثوتركسات Methotrexate
من الأسماء التجارية: تريكسال Trexall، راسوڤو Rasuvo، أوتريكسوب Otrexup حسب السوق والشكل الدوائي.
التصنيف: دواء تقليدي معدل لمسار المرض Conventional Synthetic DMARD.
يعتبر من أهم الأدوية الأساسية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.
توصي الإرشادات باستخدامه كعلاج أولي أساسي لدى كثير من المرضى الذين يعانون من نشاط متوسط إلى مرتفع.
آلية عمل ميثوتركسات
تختلف آلية تأثير الجرعات المستخدمة في الروماتويد عن الجرعات العالية المستخدمة في السرطان.
يساعد على تقليل النشاط المناعي والالتهاب عبر عدة مسارات، منها زيادة تأثير الأدينوزين المضاد للالتهاب.
جرعة ميثوتركسات
جرعة البداية الرسمية للأقراص لدى البالغين هي 7.5 ملغم مرة واحدة أسبوعيًا.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا حتى الوصول إلى الاستجابة المناسبة وفق تقييم الطبيب.
تستخدم في الممارسة الروماتيزمية جرعات تصل غالبًا إلى نحو 15 إلى 25 ملغم مرة أسبوعيًا لدى المرضى المناسبين.
تزداد مخاطر السمية عند الجرعات الفموية التي تتجاوز 20 ملغم أسبوعيًا حسب النشرة الأمريكية الحالية.
إذا كانت الاستجابة غير كافية أو ظهرت مشكلات هضمية، يمكن التحويل من الأقراص إلى الحقن تحت الجلد في حالات مختارة.
الميثوتركسات يؤخذ أسبوعيًا وليس يوميًا
هذه نقطة شديدة الأهمية.
تناول الجرعة الخاصة بالروماتويد يوميًا بدل مرة أسبوعيًا يمكن أن يؤدي إلى تسمم شديد، وتقرحات الفم، وتثبيط نخاع العظم، والعدوى والنزيف وقد يؤدي إلى الوفاة.
يجب تحديد يوم ثابت من الأسبوع لتناول الدواء.
حمض الفوليك
يعطى حمض الفوليك أو حمض الفولينيك مع الميثوتركسات لتقليل بعض آثاره الجانبية.
يساعد على تقليل تقرحات الفم واضطرابات الجهاز الهضمي وبعض الاضطرابات المخبرية.
يحدد الطبيب الجرعة وجدول الاستخدام المناسب.
الآثار الجانبية للميثوتركسات
الغثيان.
اضطراب المعدة.
فقدان الشهية.
تقرحات الفم.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
انخفاض خلايا الدم.
زيادة خطر العدوى.
تساقط الشعر بصورة خفيفة لدى بعض المرضى.
قد يحدث التهاب رئوي دوائي نادر لكنه خطير.
مراقبة الميثوتركسات
يحتاج المريض إلى تعداد الدم الكامل.
وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
تتكرر الفحوص بصورة منتظمة وتكون أكثر تقاربًا في بداية العلاج أو بعد تغيير الجرعة.
موانع واحتياطات الميثوتركسات
الحمل.
أمراض الكبد المهمة.
الاستهلاك المرتفع للكحول.
القصور الكلوي الشديد.
تثبيط نخاع العظم.
بعض حالات العدوى الشديدة.
يجب مراجعة جميع الأدوية المستخدمة لأن الميثوتركسات لديه تداخلات دوائية مهمة.
هيدروكسي كلوروكوين Hydroxychloroquine
الاسم التجاري: بلاكوينيل Plaquenil.
التصنيف: دواء معدل لمسار المرض.
يمكن استخدامه في بعض المرضى ذوي النشاط المنخفض، أو ضمن توليفات علاجية.
له تأثير أضعف على منع التلف البنيوي من الميثوتركسات في المرض الأكثر نشاطًا.
جرعة هيدروكسي كلوروكوين
الجرعة الأولية الرسمية في الروماتويد هي 400 إلى 600 ملغم يوميًا في جرعة واحدة أو جرعتين مقسمتين.
بعد السيطرة على المرض تكون جرعة الصيانة عادة 200 إلى 400 ملغم يوميًا.
يجب تجنب تجاوز جرعة 5 ملغم لكل كغم يوميًا من وزن الجسم الفعلي بصورة مزمنة بسبب زيادة خطر اعتلال الشبكية.
اعتلال الشبكية
أهم المضاعفات طويلة الأمد لهيدروكسي كلوروكوين.
يمكن أن يؤدي تلف الشبكية المتقدم إلى ضعف دائم في الرؤية.
يجب إجراء فحص عيون أساسي والمتابعة وفق العمر والجرعة ومدة العلاج ووظائف الكلى وعوامل الخطورة الأخرى.
آثار أخرى لهيدروكسي كلوروكوين
الغثيان.
الإسهال.
الطفح الجلدي.
تغيرات صبغة الجلد.
ضعف العضلات بصورة نادرة.
انخفاض السكر.
يمكن أن يؤثر في كهرباء القلب ويطيل QT لدى بعض المرضى، خصوصًا عند وجود عوامل خطورة أو أدوية أخرى تطيل QT.
سلفاسالازين Sulfasalazine
الاسم التجاري: أزولفيدين Azulfidine.
التصنيف: دواء تقليدي معدل لمسار المرض.
يمكن استخدامه في الروماتويد، وخصوصًا عندما يكون الميثوتركسات غير مناسب أو ضمن العلاج المركب.
جرعة سلفاسالازين
الجرعة المعتادة للبالغين في الروماتويد هي 2 غرام يوميًا مقسمة على جرعتين.
يفضل البدء بجرعة أقل مثل 500 إلى 1000 ملغم يوميًا ثم الزيادة تدريجيًا لتقليل اضطرابات الجهاز الهضمي.
يمكن زيادة الجرعة إلى 3 غرامات يوميًا عند بعض المرضى الذين لا يحصلون على استجابة كافية، مع مراقبة أكثر دقة.
قد يحتاج العلاج إلى عدة أسابيع قبل ظهور فائدته الكاملة.
الآثار الجانبية لسلفاسالازين
الغثيان.
ألم المعدة.
الصداع.
الطفح الجلدي.
انخفاض كريات الدم.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
قد يسبب انخفاضًا مؤقتًا في عدد الحيوانات المنوية لدى الرجال، ويتحسن عادة بعد إيقافه.
يجب الحذر عند وجود حساسية للسلفوناميدات أو الساليسيلات.
ليفلونوميد Leflunomide
الاسم التجاري: أرافا Arava.
التصنيف: دواء معدل لمسار المرض ومثبط تصنيع البيريميدين.
يقلل تكاثر الخلايا المناعية النشطة.
يمكن استخدامه عندما لا يكون الميثوتركسات مناسبًا أو لا يتحمله المريض.
جرعة ليفلونوميد
جرعة الصيانة المعتادة 20 ملغم مرة يوميًا.
يمكن خفضها إلى 10 ملغم مرة يوميًا عند عدم تحمل الجرعة الأعلى.
يمكن إعطاء جرعة تحميل 100 ملغم يوميًا لمدة 3 أيام لدى بعض المرضى ذوي الخطورة المنخفضة للسمية، لكن العلاج يمكن أن يبدأ دون جرعة تحميل ويختار الطبيب الطريقة الأنسب.
تحذيرات ليفلونوميد
يمكن أن يسبب أذية كبدية شديدة.
يحتاج إلى متابعة إنزيمات الكبد بانتظام.
قد يخفض خلايا الدم.
يمكن أن يزيد ضغط الدم.
قد يزيد خطر العدوى.
يجب إجراء فحص الحمل قبل بدء العلاج لدى النساء القادرات على الحمل.
يمنع استخدامه أثناء الحمل.
يبقى مستقلبه الفعال في الجسم لفترة طويلة جدًا، ولذلك قد يحتاج المريض إلى إجراء تسريع التخلص من الدواء باستخدام كوليسترامين عند الحاجة إلى الحمل أو عند حدوث سمية خطيرة.
العلاج الثلاثي Triple Therapy
يمكن استخدام ميثوتركسات مع سلفاسالازين وهيدروكسي كلوروكوين في بعض الحالات.
يعتبر خيارًا علاجيًا فعالًا لدى بعض المرضى قبل أو بدل الانتقال إلى دواء بيولوجي، حسب نشاط المرض وعوامل المريض والتكلفة والاستجابة السابقة.
الكورتيكوستيرويدات
من أمثلتها بريدنيزون Prednisone وبريدنيزولون Prednisolone.
تقلل الالتهاب بسرعة.
يمكن استخدامها لفترة قصيرة أثناء انتظار بدء تأثير أدوية DMARD.
لا ينبغي الاعتماد عليها كعلاج طويل الأمد إذا كان بالإمكان السيطرة على المرض بأدوية تعديل المسار.
مخاطر استخدام الكورتيزون لفترات طويلة
هشاشة العظام.
ارتفاع السكر.
ارتفاع ضغط الدم.
زيادة الوزن.
احتباس السوائل.
الساد والزرق.
ضعف العضلات.
زيادة خطر العدوى.
ترقق الجلد.
تثبيط الغدة الكظرية.
توصي الإرشادات بخفض الجرعة وإيقاف العلاج بأسرع ما تسمح به حالة المريض.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs
مثل إيبوبروفين Ibuprofen ونابروكسين Naproxen وسيليكوكسيب Celecoxib.
تساعد على الألم والتيبس لكنها لا تمنع تلف المفاصل ولا تعتبر بديلًا عن أدوية DMARD.
إيبوبروفين Ibuprofen
الأسماء التجارية: بروفين Brufen، أدفيل Advil، نوروفين Nurofen.
يمكن استخدام 200 إلى 400 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة ضمن المستحضرات غير الموصوفة.
لا يتجاوز الاستخدام دون إشراف طبي عادة 1200 ملغم يوميًا.
قد يستخدم الطبيب جرعات وصفية مختلفة عند الحاجة.
يجب الحذر عند وجود قرحة أو مرض كلوي أو قصور قلب أو علاج بمضادات التخثر.
الأدوية البيولوجية Biologic DMARDs
تستهدف أجزاء محددة من الجهاز المناعي.
تستخدم عادة عندما لا يحقق الميثوتركسات أو الأدوية التقليدية الأخرى السيطرة المطلوبة أو عندما تكون هناك أسباب تدعو لاستخدامها مبكرًا.
مثبطات TNF
تشمل أداليموماب Adalimumab.
الاسم التجاري المرجعي: هوميرا Humira، بالإضافة إلى منتجات حيوية مشابهة عديدة.
تشمل أيضًا إيتانرسبت Etanercept المعروف باسم إنبريل Enbrel.
إنفليكسيماب Infliximab المعروف باسم ريميكيد Remicade.
سيرتوليزوماب Certolizumab.
غوليموماب Golimumab.
أداليموماب Adalimumab
التصنيف: مثبط عامل نخر الورم TNF.
الجرعة المعتادة للبالغين المصابين بالروماتويد هي 40 ملغم تحت الجلد مرة كل أسبوعين.
يمكن أن يستمر الميثوتركسات بالتزامن معه.
في بعض المرضى الذين لا يستخدمون الميثوتركسات قد يقرر الطبيب زيادة أداليموماب إلى 40 ملغم أسبوعيًا أو 80 ملغم كل أسبوعين.
تحذيرات مثبطات TNF
قد تزيد خطر العدوى الخطيرة.
يجب تقييم المريض للسل النشط والكامن قبل العلاج.
يجب تقييم التهاب الكبد B عند المرضى المناسبين.
لا تبدأ عادة أثناء وجود عدوى خطيرة نشطة.
قد تؤدي إلى إعادة تنشيط بعض حالات السل أو التهاب الكبد.
يجب مراجعة اللقاحات قبل بدء العلاج.
مثبطات الإنترلوكين 6
تشمل توسيليزوماب Tocilizumab وساريلوماب Sarilumab.
يمكن استخدامها لدى بعض المرضى الذين لم يستجيبوا بصورة كافية للأدوية الأخرى.
قد تسبب انخفاض خلايا الدم وارتفاع إنزيمات الكبد وارتفاع الدهون وزيادة خطر العدوى.
أباتاسيبت Abatacept
يعمل على تعديل تنشيط الخلايا التائية.
يمكن استخدامه لدى المرضى المصابين بالروماتويد المتوسط إلى الشديد عندما يكون العلاج التقليدي غير كافٍ.
يحتاج إلى تقييم العدوى واللقاحات قبل العلاج.
ريتوكسيماب Rituximab
يستهدف خلايا B التي تحمل بروتين CD20.
يستخدم في حالات مختارة من الروماتويد.
قد يكون خيارًا مهمًا لدى بعض المرضى الذين لديهم تاريخ مرض لمفي تكاثري معين أو بعد فشل علاجات أخرى.
يعطى بالتسريب الوريدي ويحتاج إلى مراقبة أثناء الإعطاء.
مثبطات JAK
هي أدوية فموية موجهة تؤثر في مسار Janus Kinase داخل الخلايا المناعية.
تشمل توفاسيتينيب Tofacitinib.
باراتيسيتينيب Baricitinib.
أوباداسيتينيب Upadacitinib.
أوباداسيتينيب Upadacitinib
الاسم التجاري: رينفوك Rinvoq.
التصنيف: مثبط JAK.
الجرعة المستخدمة للبالغين المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي هي 15 ملغم مرة يوميًا.
يؤخذ القرص ممتد المفعول كاملًا دون سحقه أو مضغه.
تحذيرات مثبطات JAK
توجد تحذيرات مهمة تتعلق بالعدوى الشديدة.
هناك زيادة في خطر بعض الأورام الخبيثة لدى مجموعات من المرضى.
يمكن أن تزيد خطر الأحداث القلبية الوعائية الخطيرة.
ترتبط أيضًا بخطر الخثار الوريدي والشرياني.
تكون هذه المخاطر مهمة بصورة خاصة لدى بعض المرضى الأكبر عمرًا والمدخنين أو من سبق لهم التدخين والأشخاص ذوي عوامل الخطورة القلبية.
لهذا السبب يجب تقييم الفائدة والمخاطر بدقة قبل اختيار هذه الأدوية.
لا تجمع مثبطات JAK عادة مع الأدوية البيولوجية أو مثبطات المناعة القوية الأخرى بسبب زيادة خطر تثبيط المناعة.
اختيار الدواء البيولوجي أو الموجه
لا يوجد دواء واحد أفضل لجميع المرضى.
يعتمد الاختيار على نشاط المرض.
وجود أمراض القلب.
وجود مرض رئوي.
تاريخ السرطان.
خطر العدوى.
وجود السل أو التهاب الكبد.
وجود تاريخ للجلطات.
العمر.
الحمل أو التخطيط للحمل.
التكلفة وتوفر الأدوية.
الاستجابة للعلاجات السابقة.
الفحوص قبل العلاج البيولوجي أو مثبطات JAK
فحص السل.
تعداد الدم الكامل.
وظائف الكبد والكلى.
تقييم التهاب الكبد B والتهاب الكبد C حسب عوامل الخطورة والبروتوكول.
مراجعة حالة التطعيم.
تقييم الحمل عند الحاجة.
قد يحتاج المريض إلى فحوص أخرى حسب الدواء.
اللقاحات
يجب تحديث اللقاحات المناسبة قبل بدء العلاج المثبط للمناعة كلما أمكن.
تشمل اللقاحات المهمة عادة الإنفلونزا.
لقاحات المكورات الرئوية حسب العمر والخطورة.
لقاح الهربس النطاقي غير الحي لدى المرضى المناسبين.
لقاحات كوفيد حسب التوصيات السارية.
يجب مناقشة اللقاحات الحية مع اختصاصي الروماتيزم لأن بعض الأدوية المثبطة للمناعة تمنع استخدامها أثناء العلاج.
العلاج الطبيعي
يساعد على المحافظة على قوة العضلات وحركة المفاصل.
يمكن أن يساعد على منع التيبس.
يجب تعديل النشاط أثناء نوبات الالتهاب الشديد دون التوقف التام عن الحركة لفترات طويلة.
العلاج الوظيفي
يساعد المريض على حماية المفاصل أثناء الأنشطة اليومية.
يمكن استخدام أدوات خاصة لتقليل الضغط على اليدين.
يمكن تعديل مكان العمل والمنزل لتسهيل الحركة وتقليل الألم.
الرياضة
النشاط البدني المنتظم جزء مهم من العلاج.
تمارين القوة تساعد على حماية المفاصل.
التمارين الهوائية تحسن صحة القلب.
السباحة والمشي والدراجة من الخيارات المناسبة لدى كثير من المرضى.
يحدد البرنامج حسب حالة المفاصل والنشاط المرضي.
النظام الغذائي
لا يوجد نظام غذائي واحد يشفي التهاب المفاصل الروماتويدي.
يمكن اتباع نمط غذائي صحي قريب من حمية البحر المتوسط.
يفضل الخضار والفواكه والحبوب الكاملة والبقول والأسماك والمكسرات.
الحفاظ على وزن مناسب يقلل الحمل على المفاصل ويخفض عوامل الخطورة القلبية.
التدخين
يجب التوقف عن التدخين.
إضافة إلى زيادة خطر الروماتويد، يرفع التدخين خطر أمراض القلب والرئة، وقد يرتبط باستجابة علاجية أقل.
جراحة المفاصل
قد يحتاج بعض المرضى الذين لديهم تلف شديد وغير قابل للإصلاح إلى الجراحة.
يمكن استبدال مفصل الركبة.
يمكن استبدال مفصل الورك.
قد تجرى عمليات في اليد أو القدم لتصحيح التلف وتحسين الوظيفة.
أصبح الاحتياج إلى الجراحة أقل لدى كثير من المرضى بسبب فعالية العلاجات الحديثة عندما تبدأ مبكرًا.
الحمل
يجب التخطيط للحمل مسبقًا بالتعاون مع اختصاصي الروماتيزم وطبيب النساء.
السيطرة على نشاط المرض قبل الحمل مهمة لصحة الأم والحمل.
بعض الأدوية آمنة نسبيًا، بينما يجب إيقاف أدوية أخرى قبل الحمل.
الميثوتركسات والحمل
يمنع استخدام الميثوتركسات أثناء الحمل.
يجب إيقافه قبل محاولة الحمل والتحويل إلى دواء مناسب للحمل.
توصي بعض الإرشادات بإيقافه قبل الحمل بما لا يقل عن شهر، مع الالتزام بتعليمات اختصاصي الروماتيزم والنشرة الدوائية المحلية.
إذا حدث الحمل أثناء استخدام الميثوتركسات يجب إيقاف الدواء والتواصل مع الطبيب بسرعة.
ليفلونوميد والحمل
يمنع استخدامه أثناء الحمل.
بسبب بقاء مستقلبه في الجسم فترة طويلة قد يحتاج المريض إلى إجراء غسيل دوائي باستخدام كوليسترامين والتأكد من انخفاض مستوى الدواء إلى الحد المطلوب قبل الحمل.
هيدروكسي كلوروكوين والحمل
يعد من الأدوية المتوافقة مع الحمل لدى النساء المصابات بأمراض روماتيزمية عندما يكون هناك داع للعلاج.
يمكن استمراره خلال الحمل بالجرعة التي يحددها الطبيب.
سلفاسالازين والحمل
يمكن استخدامه خلال الحمل عند الحاجة.
يستخدم عادة مع مكمل حمض الفوليك، وخصوصًا خلال الفترة المحيطة بالحمل والأشهر الأولى.
مثبطات TNF والحمل
يمكن استخدام بعض مثبطات TNF خلال الحمل عندما يحتاج المرض إلى ذلك.
يتميز سيرتوليزوماب Certolizumab بانتقال مشيمي منخفض جدًا، ولذلك يمكن استخدامه خلال الحمل عند الحاجة.
يمكن استخدام أداليموماب وإيتانرسبت وإنفليكسيماب وغوليموماب أيضًا لدى مرضى مختارين وفق خطة الطبيب وتوقيت الحمل.
الرضاعة الطبيعية
يعتبر هيدروكسي كلوروكوين وسلفاسالازين ومعظم مثبطات TNF من الأدوية المتوافقة مع الرضاعة بحسب إرشادات الروماتيزم.
لا يوصى عادة باستخدام الميثوتركسات أثناء الرضاعة.
لا يوصى باستخدام ليفلونوميد أثناء الرضاعة.
اختيار العلاج يجب أن يحافظ على السيطرة على مرض الأم مع تقليل تعرض الرضيع.
هل الروماتويد مرض أطفال
التهاب المفاصل الروماتويدي هو المصطلح المستخدم أساسًا لدى البالغين.
الأطفال الذين يصابون بالتهاب مفاصل مناعي مزمن يصنفون عادة ضمن التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب Juvenile Idiopathic Arthritis.
تختلف التصنيفات والأدوية والجرعات حسب نوع المرض والعمر والوزن.
كبار السن
يمكن أن يبدأ المرض لأول مرة في سن متقدمة.
تحتاج الجرعات إلى مراعاة وظائف الكلى والكبد وخطر العدوى والأدوية الأخرى.
تزداد أهمية مراقبة الميثوتركسات والبيولوجيات ومثبطات JAK لدى كبار السن.
متى يجب مراجعة الطبيب بسرعة
ظهور تورم مستمر في عدة مفاصل.
تيبس صباحي طويل يستمر لأسابيع.
تراجع سريع في القدرة على استخدام اليدين أو المشي.
ارتفاع حرارة أو علامات عدوى أثناء استخدام الأدوية المثبطة للمناعة.
سعال أو ضيق تنفس جديد أثناء استخدام الميثوتركسات أو لدى مريض روماتويد معروف.
اصفرار الجلد أو العينين.
نزيف أو كدمات غير مفسرة.
طفح جلدي شديد.
انخفاض واضح في كمية البول.
متى يجب طلب رعاية طارئة
مفصل شديد الألم والتورم والسخونة مع حمى، لأن العدوى داخل المفصل يجب استبعادها.
ضيق تنفس شديد مفاجئ.
ألم الصدر.
تورم مفاجئ في ساق واحدة مع ضيق التنفس، خصوصًا لدى مستخدمي مثبطات JAK.
ضعف مفاجئ في أحد جانبي الجسم أو اضطراب الكلام.
تفاعل تحسسي شديد بعد حقن أو تسريب دواء بيولوجي.
نصائح للمريض
العلاج المبكر يقلل احتمال التلف الدائم للمفاصل.
لا تعتمد على المسكنات وحدها إذا كان المرض نشطًا.
الميثوتركسات في الروماتويد يؤخذ مرة واحدة أسبوعيًا وليس يوميًا.
لا توقف أدوية DMARD أو العلاج البيولوجي من تلقاء نفسك عند تحسن الأعراض.
لا تتناول جرعات إضافية لتعويض جرعة منسية دون تعليمات واضحة من الطبيب أو الصيدلي.
أخبر الطبيب عن أي عدوى قبل أخذ جرعة العلاج البيولوجي أو مثبط JAK.
لا تبدأ المكملات العشبية دون مراجعة التداخلات مع أدوية الروماتويد.
تجنب التدخين.
حافظ على النشاط البدني المناسب.
تابع فحوص الدم والكبد والكلى في مواعيدها.
أجر فحوص العين المطلوبة عند استخدام هيدروكسي كلوروكوين.
خطط للحمل مسبقًا إذا كنت تستخدم الميثوتركسات أو ليفلونوميد أو غيرها من الأدوية التي قد تؤثر في الحمل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق