التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA
Anti-NMDA Receptor Encephalitis
Anti-NMDAR Encephalitis
NMDAR Antibody Encephalitis
ما هو التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA؟
التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA هو مرض مناعي ذاتي خطير يصيب الدماغ.
في هذا المرض ينتج جهاز المناعة أجسامًا مضادة تستهدف مستقبلات:
N-Methyl-D-Aspartate
NMDA
الموجودة على سطح الخلايا العصبية.
يؤدي ذلك إلى اضطراب وظيفة الدماغ وظهور مجموعة واسعة من الأعراض التي قد تشمل:
تغير الشخصية والسلوك.
الهلوسة.
الذهان.
اضطرابات الكلام.
ضعف الذاكرة.
التشنجات.
الحركات اللاإرادية.
انخفاض الوعي.
عدم استقرار ضغط الدم والنبض والحرارة.
ضعف التنفس في الحالات الشديدة.
يعد المرض من أكثر أنواع التهاب الدماغ المناعي الذاتي المعروفة، ويمكن أن يصيب الأطفال والبالغين.
مستقبل NMDA
مستقبل NMDA هو أحد مستقبلات الغلوتامات المهمة في الدماغ.
يلعب دورًا في:
التعلم.
الذاكرة.
التواصل بين الخلايا العصبية.
اللدونة العصبية.
تنظيم السلوك والوظائف المعرفية.
تستهدف الأجسام المضادة في المرض بصورة أساسية الوحدة:
GluN1
وتسمى أيضًا:
NR1
من مستقبل NMDA.
كيف تسبب الأجسام المضادة المرض؟
ترتبط الأجسام المضادة من نوع IgG بمستقبلات NMDA الموجودة على سطح الخلايا العصبية.
يؤدي ذلك إلى تقليل عدد المستقبلات الفعالة الموجودة على سطح الخلايا.
النتيجة هي انخفاض وظيفة مستقبل NMDA واضطراب الاتصالات العصبية.
من السمات المهمة أن المشكلة غالبًا وظيفية وقابلة للعكس بدرجة كبيرة إذا عولج المرض مبكرًا.
لا يعتمد المرض بصورة أساسية على تدمير الخلايا العصبية مباشرة، ولهذا يستطيع عدد كبير من المرضى تحقيق تعافٍ كبير حتى بعد مرض شديد استمر أشهرًا.
من يصاب بالمرض؟
يمكن أن يصيب:
الرضع.
الأطفال.
المراهقين.
الشباب.
البالغين الأكبر سنًا.
المرض أكثر شيوعًا لدى:
الأطفال والشباب.
والإناث بصورة خاصة بعد البلوغ.
لكن يمكن أن يصيب الرجال أيضًا.
العلاقة بالأورام
يرتبط المرض في مجموعة من المرضى بوجود ورم.
أشهر ورم مرتبط به هو:
ورم المبيض المسخي.
Ovarian Teratoma
يظهر الارتباط خصوصًا لدى:
المراهقات بعد البلوغ.
الشابات.
النساء في سن الإنجاب.
يحتوي الورم المسخي أحيانًا على أنسجة عصبية تحمل مستقبلات NMDA، مما قد يحفز جهاز المناعة على إنتاج الأجسام المضادة.
هل يوجد ورم لدى كل مريض؟
لا.
كثير من المرضى لا يوجد لديهم ورم.
يكون ارتباط الأورام أقل شيوعًا لدى:
الأطفال قبل البلوغ.
الذكور.
ولهذا فإن عدم وجود ورم لا يستبعد التشخيص.
أورام أخرى
الأورام الأخرى أقل شيوعًا بكثير من الورم المسخي للمبيض.
وقد أبلغ عن أنواع مختلفة نادرة بحسب العمر والجنس.
لذلك يحدد البحث عن الورم حسب:
العمر.
الجنس.
الصورة السريرية.
العلاقة بالتهاب الدماغ بالهربس
يمكن أن يحدث التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA بعد:
Herpes Simplex Encephalitis
التهاب الدماغ بفيروس الهربس البسيط.
قد يتحسن المريض من العدوى الفيروسية ثم تظهر بعد عدة أسابيع أعراض جديدة مثل:
اضطراب السلوك.
الحركات اللاإرادية.
التشنجات.
اضطرابات الكلام.
يمكن أن تكون هذه مرحلة مناعية جديدة وليست عودة العدوى الفيروسية نفسها.
كيف يبدأ المرض؟
قد يبدأ بصورة تشبه عدوى فيروسية بسيطة.
خلال الأيام الأولى يمكن أن يحدث:
الصداع.
الحمى.
الإرهاق.
الغثيان.
القيء.
أعراض تشبه الإنفلونزا.
بعد ذلك تبدأ الأعراض العصبية أو النفسية بالظهور خلال أيام أو أسابيع.
المرحلة النفسية والسلوكية
في المراهقين والبالغين تكون الأعراض النفسية من أكثر المظاهر المبكرة شيوعًا.
قد تشمل:
تغيرًا مفاجئًا في الشخصية.
القلق الشديد.
الخوف.
الأرق.
التهيج.
السلوك العدواني.
الارتباك.
الهياج.
الهلوسة.
الأفكار الوهمية.
Paranoia
الذهان.
Psychosis
السلوك الغريب.
قد يُنقل المريض في البداية إلى قسم الطب النفسي بسبب شدة هذه الأعراض.
متى يجب الشك بأن الذهان ليس مرضًا نفسيًا أوليًا؟
يجب التفكير بالتهاب الدماغ المناعي عندما يظهر الذهان حديثًا بصورة سريعة ويترافق مع واحد أو أكثر من:
التشنجات.
الحركات غير الطبيعية.
اضطراب الكلام.
تغير الوعي.
اضطراب الذاكرة.
عدم استقرار ضغط الدم أو النبض.
ارتفاع الحرارة غير المفسر.
اضطراب التنفس.
تيبس أو وضعيات جسم غير طبيعية.
تدهور سريع خلال أيام أو أسابيع.
اضطرابات الكلام
يمكن أن يحدث:
كلام سريع وغير منظم.
انخفاض كمية الكلام.
صعوبة تكوين الكلام.
تكرار الكلمات.
فقدان الكلام تدريجيًا.
Mutism
الصمت الكامل.
يعد تراجع الكلام من العلامات المهمة للمرض.
ضعف الذاكرة والتفكير
قد يعاني المريض:
ضعف الذاكرة قصيرة المدى.
الارتباك.
عدم معرفة المكان أو الوقت.
ضعف الانتباه.
صعوبة تنفيذ الأوامر.
صعوبة التعرف إلى الأشخاص.
لكن تقييم الذاكرة قد يصبح صعبًا إذا كان المريض يعاني ذهانًا شديدًا أو انخفاضًا في مستوى الوعي.
التشنجات
Seizures
شائعة في المرض.
يمكن أن تكون:
بؤرية.
عامة.
متكررة.
وقد تتطور إلى:
Status Epilepticus
حالة صرعية مستمرة.
يمكن أن تكون التشنجات من أول أعراض المرض، خصوصًا لدى الأطفال.
الأعراض عند الأطفال
يمكن أن يبدأ المرض عند الأطفال بصورة مختلفة عن البالغين.
قد تكون الأعراض الأولى:
التشنجات.
الحركات اللاإرادية.
التهيج.
نوبات غضب غير معتادة.
تراجع الكلام.
تغير السلوك.
اضطراب النوم.
تراجع المهارات التي كان الطفل قد اكتسبها.
قد لا يستطيع الطفل الصغير وصف الهلوسة أو الأفكار الغريبة، ولذلك يمكن أن تبدو الأعراض على شكل تغير واضح وغير مفسر في السلوك.
اضطرابات الحركة
من أكثر السمات المميزة للمرض.
يمكن أن تشمل:
حركات غير إرادية للوجه.
حركات الفم واللسان.
المضغ المتكرر.
فتح الفم.
إخراج اللسان.
التكشير.
حركات الأطراف غير الطبيعية.
الالتواء.
الحركات الراقصة.
Chorea
الرعشة.
التيبس.
وضعيات الجسم غير الطبيعية.
Dystonia
Orofacial Dyskinesia
الحركات اللاإرادية للوجه والفم واللسان من العلامات المعروفة جدًا في التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA.
قد تكون مستمرة وصعبة السيطرة.
وقد تحدث حتى عندما يكون مستوى وعي المريض منخفضًا.
الكتاتونيا
Catatonia
قد يظهر المريض:
قلة الحركة.
عدم الاستجابة.
الصمت.
التيبس.
وضعيات غريبة.
أو على العكس:
هياجًا وحركة مستمرة.
الكتاتونيا في هذا المرض قد تختلط مع الاضطرابات النفسية الأولية.
انخفاض مستوى الوعي
مع تطور المرض يمكن أن يصبح المريض:
نعسانًا.
قليل الاستجابة.
غير قادر على التواصل.
وقد يدخل في حالة شبيهة بالغيبوبة.
لا يعني انخفاض الوعي الشديد بالضرورة حدوث تلف دماغي دائم.
يمكن لبعض المرضى المصابين بحالة شديدة جدًا تحقيق تعافٍ كبير بعد العلاج.
اضطراب الجهاز العصبي الذاتي
Autonomic Dysfunction
يمكن أن يصبح الجهاز المسؤول عن تنظيم الوظائف اللاإرادية غير مستقر.
قد يحدث:
ارتفاع ضغط الدم.
انخفاض ضغط الدم.
تسارع القلب.
بطء القلب.
اضطراب نظم القلب.
ارتفاع الحرارة.
تغيرات في التنفس.
زيادة إفراز اللعاب.
التعرق الشديد.
اضطراب التبول.
الإمساك أو اضطرابات الأمعاء.
بطء القلب
قد يكون شديدًا في بعض المرضى.
وفي الحالات النادرة يمكن حدوث توقف مؤقت للقلب.
لهذا يحتاج المرضى المصابون باضطراب عصبي ذاتي شديد إلى مراقبة قلبية مستمرة.
نقص التهوية المركزي
Central Hypoventilation
يمكن أن يفقد الدماغ قدرته الطبيعية على تنظيم التنفس.
يصبح التنفس:
بطيئًا.
سطحيًا.
أو غير كافٍ.
قد يحتاج المريض إلى:
التنبيب.
Mechanical Ventilation
جهاز التنفس الصناعي.
وتعد هذه إحدى الأسباب الشائعة للحاجة إلى العناية المركزة.
لماذا يحتاج بعض المرضى إلى العناية المركزة؟
بسبب:
الحالة الصرعية.
انخفاض الوعي.
نقص التهوية المركزي.
اضطراب نظم القلب.
تقلبات الضغط الشديدة.
الحركات اللاإرادية العنيفة.
الحمى.
الالتهابات الثانوية.
الحاجة إلى التخدير أو التهدئة.
التشخيص
لا يعتمد التشخيص على فحص واحد فقط.
يشمل:
القصة المرضية.
الفحص العصبي.
تحليل السائل الدماغي الشوكي.
فحص الأجسام المضادة.
EEG.
MRI.
البحث عن الأورام.
استبعاد العدوى والأسباب الأخرى.
المعايير السريرية للحالة المحتملة
يمكن الاشتباه القوي بالمرض عندما تظهر بسرعة خلال أقل من 3 أشهر عدة مجموعات من الأعراض التالية:
اضطراب السلوك أو التفكير.
اضطراب الكلام.
التشنجات.
اضطراب الحركة أو التيبس أو الوضعيات غير الطبيعية.
انخفاض مستوى الوعي.
اضطراب الجهاز العصبي الذاتي أو نقص التهوية المركزي.
وتدعم التشخيص نتائج مثل:
EEG غير طبيعي.
أو وجود التهاب في السائل الدماغي الشوكي.
مع استبعاد الأسباب الأخرى.
التشخيص المؤكد
يعتمد بصورة أساسية على إثبات:
IgG anti-GluN1 antibodies
الأجسام المضادة IgG لمستقبل NMDA من نوع GluN1.
مع وجود صورة سريرية متوافقة واستبعاد الأسباب البديلة.
السائل الدماغي الشوكي
Cerebrospinal Fluid
CSF
فحص السائل الدماغي الشوكي مهم جدًا.
قد يظهر:
ارتفاعًا بسيطًا في كريات الدم البيضاء.
زيادة البروتين أحيانًا.
Oligoclonal Bands
الأشرطة قليلة النسائل.
وقد يكون الفحص الروتيني قريبًا من الطبيعي لدى بعض المرضى.
فحص الأجسام المضادة في CSF
يجب فحص الأجسام المضادة في السائل الدماغي الشوكي عند الاشتباه بالمرض.
يعتبر CSF أكثر موثوقية من الاعتماد على فحص الدم وحده.
قد تحدث نتائج إيجابية كاذبة عند الاعتماد على بعض اختبارات المصل منفردة.
لذلك لا ينبغي تشخيص المرض بناءً على نتيجة مصل إيجابية مع صورة سريرية غير متوافقة.
المصل
Serum
يفضل في كثير من الحالات إرسال:
CSF.
والمصل.
معًا.
لكن النتيجة في CSF لها أهمية تشخيصية خاصة.
البزل القطني
Lumbar Puncture
يستخدم للحصول على CSF.
كما يساعد على استبعاد:
التهاب الدماغ بالهربس.
التهابات أخرى.
أسباب التهابية مختلفة.
قد يشمل الفحص:
عدد الخلايا.
البروتين.
الجلوكوز.
PCR للفيروسات.
الأشرطة قليلة النسائل.
IgG index.
الأجسام المضادة العصبية.
MRI الدماغ
يمكن أن يكون طبيعيًا رغم وجود مرض شديد.
وهذه نقطة مهمة جدًا.
لذلك MRI طبيعي لا يستبعد Anti-NMDAR Encephalitis.
عندما يكون غير طبيعي قد تظهر تغيرات في مناطق مختلفة من الدماغ، لكنها غالبًا ليست نوعية.
EEG
تخطيط كهربائية الدماغ مهم جدًا.
يظهر خللًا لدى كثير من المرضى.
يمكن أن يظهر:
بطءًا منتشرًا.
اضطراب التنظيم الكهربائي.
نشاطًا صرعيًا.
نوبات لا تظهر بوضوح خارجيًا.
Extreme Delta Brush
نمط كهربائي يسمى:
Extreme Delta Brush
يرتبط بصورة مميزة بالتهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA.
لكنه:
لا يظهر لدى جميع المرضى.
وغيابه لا يستبعد المرض.
البحث عن الورم
يجب البحث عن ورم مرتبط بالمرض مبكرًا.
خصوصًا:
Ovarian Teratoma
لدى الفتيات بعد البلوغ والنساء الشابات.
يمكن استخدام:
الموجات فوق الصوتية للحوض.
Pelvic Ultrasound
أو:
MRI للحوض.
قد تستخدم CT أو فحوص أخرى بحسب العمر والجنس والاشتباه.
إذا لم يظهر الورم في البداية
قد يحتاج بعض المرضى، وخاصة الإناث بعد البلوغ، إلى إعادة البحث عن الورم خلال المتابعة.
يحدد توقيت تكرار التصوير حسب:
العمر.
الجنس.
شدة المرض.
الاستجابة للعلاج.
وجود انتكاس.
إزالة الورم
إذا وجد ورم مرتبط مثل Teratoma يجب إزالته في أسرع وقت مناسب طبيًا.
إزالة الورم جزء أساسي من العلاج.
يمكن أن تؤدي إلى:
تحسين الاستجابة للعلاج المناعي.
تحسين فرصة التعافي.
تقليل استمرار التحفيز المناعي.
لا ينبغي انتظار انتهاء التهاب الدماغ بالكامل قبل علاج الورم.
العلاج المناعي
الهدف هو:
تقليل الأجسام المضادة.
تقليل إنتاجها.
إيقاف الهجوم المناعي على الدماغ.
يبدأ العلاج مبكرًا عندما يكون التشخيص مرجحًا بدرجة قوية وبعد إجراء الفحوص الضرورية لاستبعاد العدوى، ولا ينبغي دائمًا انتظار نتيجة الأجسام المضادة أيامًا أو أسابيع إذا كانت الصورة السريرية شديدة ومقنعة.
العلاج من الخط الأول
First-Line Immunotherapy
يشمل عادة:
الكورتيكوستيرويدات بجرعات عالية.
IVIG.
أو تبديل البلازما.
Plasma Exchange
في الحالات الشديدة تستخدم كثيرًا مجموعة من هذه العلاجات.
ميثيل بريدنيزولون
Methylprednisolone
الاسم التجاري:
Solu-Medrol
سولو-ميدرول.
التصنيف
كورتيكوستيرويد.
آلية العمل
يقلل الالتهاب والنشاط المناعي ويخفض إنتاج واستجابة الخلايا المناعية التي تشارك في المرض.
جرعة البالغين المستخدمة بصورة شائعة
1 غرام وريدياً مرة يوميًا لمدة:
3 إلى 5 أيام.
الأطفال
30 ملغم لكل كغم يوميًا وريدياً.
الحد الأقصى عادة:
1 غرام يوميًا.
لمدة:
3 إلى 5 أيام.
تحدد الجرعة والفترة الفعلية حسب شدة المرض.
الآثار الجانبية
ارتفاع سكر الدم.
ارتفاع ضغط الدم.
الأرق.
تغير المزاج.
احتباس السوائل.
زيادة خطر العدوى.
تهيج المعدة.
انخفاض البوتاسيوم في بعض الحالات.
ملاحظة مهمة
الستيرويد نفسه قد يسبب:
هياجًا.
أرقًا.
أعراضًا نفسية.
لذلك يجب مراقبة المريض بعناية، لكن ذلك لا يعني تجنب العلاج عندما تكون المناعة الذاتية نشطة.
الغلوبولين المناعي الوريدي
Intravenous Immunoglobulin
IVIG
التصنيف
علاج مناعي يحتوي على أجسام مضادة بشرية منقاة.
آلية العمل
يعدل نشاط جهاز المناعة بعدة طرق ويقلل تأثير الأجسام المضادة المسببة للمرض.
الجرعة المعتادة
المجموع:
2 غرام لكل كغم.
تعطى عادة على:
2 إلى 5 أيام.
ومن الأنظمة الشائعة:
0.4 غرام/كغم يوميًا لمدة 5 أيام.
الآثار الجانبية
الصداع.
الحمى.
القشعريرة.
الغثيان.
تفاعلات التسريب.
مضاعفات أقل شيوعًا
الجلطات.
الفشل الكلوي.
التهاب السحايا العقيم.
انحلال الدم.
تزداد بعض المخاطر لدى المرضى ذوي عوامل الخطورة الخاصة.
تبديل البلازما
Therapeutic Plasma Exchange
TPE
Plasmapheresis
يتم خلاله إزالة البلازما التي تحتوي على الأجسام المضادة واستبدالها بسوائل بديلة.
عدد الجلسات
تستخدم عادة دورة مكونة من نحو:
5 إلى 7 عمليات تبديل.
على مدى:
7 إلى 10 أيام.
تحدد حسب شدة الحالة والبروتوكول.
مزاياها
يمكنها خفض كمية الأجسام المضادة بسرعة.
قد تكون مهمة في المرض الشديد.
المشكلات المحتملة
الحاجة إلى خط وريدي مركزي في بعض المرضى.
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب الأملاح.
النزيف.
العدوى المرتبطة بالقسطرة.
الجلطات المرتبطة بالقسطرة.
وقد يكون تطبيقها صعبًا لدى المريض شديد الهياج أو عدم الاستقرار العصبي الذاتي.
هل نستخدم IVIG أم Plasma Exchange؟
يعتمد الاختيار على:
شدة المرض.
عمر المريض.
الاستقرار القلبي الوعائي.
توفر العلاج.
خطر النزيف أو الجلطات.
درجة الهياج.
خبرة المركز.
يمكن الجمع بين العلاجين أو استخدامهما بالتتابع في الحالات الشديدة.
عدم الاستجابة للخط الأول
التحسن في Anti-NMDAR Encephalitis قد يكون بطيئًا.
عدم حدوث تحسن خلال أيام قليلة لا يعني بالضرورة فشل العلاج.
لكن المرض الشديد الذي لا يتحسن بعد العلاج الأول المناسب قد يحتاج إلى التصعيد للعلاج من الخط الثاني.
في الأطفال توصي إرشادات الخبراء بالتفكير في العلاج من الخط الثاني تقريبًا بعد نحو أسبوعين عند عدم وجود تحسن مناسب بعد العلاج الأول، خصوصًا في المرض الشديد.
وفي إرشادات التهاب الدماغ المناعي العامة يمكن التفكير بالخط الثاني خلال نحو 2 إلى 4 أسابيع عند عدم الاستجابة للعلاج الحاد المركب.
ريتوكسيماب
Rituximab
من الأسماء التجارية:
ريتوكسان
Rituxan
مابثيرا
MabThera
وتوجد مستحضرات حيوية مماثلة.
التصنيف
جسم مضاد وحيد النسيلة ضد:
CD20
الموجود على الخلايا البائية.
آلية العمل
يقلل الخلايا البائية التي تساهم في إنتاج الأجسام المضادة المرضية.
يعد ريتوكسيماب العلاج المفضل من الخط الثاني لدى كثير من الخبراء عند عدم الاستجابة الكافية للعلاج الأول.
أحد أنظمة الجرعات المستخدمة
375 ملغم لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم.
مرة أسبوعيًا لمدة:
4 أسابيع.
نظام آخر مستخدم لدى البالغين
1000 ملغم وريدياً.
ثم:
1000 ملغم بعد أسبوعين.
يمكن استخدام أنظمة أخرى، ولا توجد أدلة تثبت تفوق جدول واحد في جميع المرضى.
قبل ريتوكسيماب
يجب عادة تقييم:
التهاب الكبد B.
السل حسب عوامل الخطورة والسياسة المحلية.
صورة الدم.
مستويات الغلوبولين المناعي.
العدوى النشطة.
اللقاحات المناسبة.
الآثار الجانبية
تفاعلات أثناء التسريب.
الحمى.
القشعريرة.
انخفاض ضغط الدم.
زيادة خطر العدوى.
نقص الغلوبولين المناعي مع العلاج المتكرر.
إعادة تنشيط التهاب الكبد B.
نادراً مضاعفات عصبية معدية خطيرة.
سيكلوفوسفاميد
Cyclophosphamide
الاسم التجاري:
Cytoxan
التصنيف
دواء مثبط للمناعة وعامل ألكلة.
الاستخدام
يمكن استخدامه كعلاج من الخط الثاني أو في المرض المقاوم، لكن ريتوكسيماب يفضل عليه عادة في Anti-NMDAR Encephalitis، وخصوصًا لدى الأطفال.
جرعة مستخدمة في بعض البروتوكولات
750 ملغم لكل متر مربع وريدياً.
عادة على دورات شهرية.
يحدد عدد الدورات وفق الاستجابة.
الآثار الجانبية المهمة
تثبيط نخاع العظم.
نقص كريات الدم البيضاء.
العدوى.
الغثيان.
تساقط الشعر.
التهاب المثانة النزفي.
العقم.
سمية المبيض أو الخصية.
زيادة خطر بعض الأورام مع التعرض التراكمي.
Mesna
قد يستخدم مع السيكلوفوسفاميد في بعض الأنظمة لحماية المثانة من:
Hemorrhagic Cystitis
التهاب المثانة النزفي.
كما يحتاج المريض عادة إلى ترطيب مناسب ومراقبة تعداد الدم.
الخصوبة
يجب مناقشة احتمال تأثير السيكلوفوسفاميد في الخصوبة قبل العلاج عندما تسمح شدة الحالة والوقت بذلك.
قد تشمل الخيارات لدى المرضى المناسبين:
حفظ الحيوانات المنوية.
حفظ البويضات أو الأنسجة المبيضية.
لكن المرض الشديد لا يسمح دائمًا بتأخير العلاج.
العلاج المقاوم
Refractory Disease
إذا استمر المرض الشديد رغم:
الستيرويدات.
IVIG أو تبديل البلازما.
ريتوكسيماب.
يمكن التفكير في علاجات إضافية لدى مراكز متخصصة.
منها:
Tocilizumab
توسيليزوماب.
Cyclophosphamide
إذا لم يستخدم سابقًا.
Bortezomib
بورتيزوميب.
وأدوية أخرى ضمن حالات مختارة.
الأدلة على هذه العلاجات أقل قوة من الخط الأول وريتوكسيماب.
توسيليزوماب
Tocilizumab
الاسم التجاري:
أكتيمرا
Actemra
جسم مضاد لمستقبل:
Interleukin-6
IL-6.
استخدم في الحالات المقاومة للعلاج.
من الأنظمة المنشورة:
8 ملغم لكل كغم وريدياً كل 4 أسابيع.
قد تستخدم جرعات مختلفة حسب:
العمر.
الوزن.
العدوى.
تعداد الدم.
حالة الكبد.
لا يعتبر علاجًا روتينيًا أوليًا.
العلاج طويل المدى
لا يحتاج كل مريض إلى تثبيط مناعي مزمن بعد الشفاء.
الهدف الأساسي هو العلاج المبكر والكافي للنوبة الأولى.
يمكن التفكير بعلاج أطول عند:
المرض الشديد جدًا.
التعافي البطيء والمطول.
الانتكاسات.
وجود نشاط مناعي مستمر.
Mycophenolate Mofetil
ميكوفينولات موفيتيل.
قد يستخدم كعلاج صيانة في بعض الحالات الانتكاسية أو المختارة.
لكن العلاج المستمر بعد 6 أشهر ليس مطلوبًا عادة لكل مريض بعد النوبة الأولى.
علاج التشنجات
تعالج التشنجات بالأدوية المناسبة.
يمكن استخدام أدوية مثل:
Levetiracetam
ليفيتيراسيتام.
Valproate
فالبروات.
Lacosamide
لاكوساميد.
وغيرها.
اختيار الدواء يعتمد على:
نوع النوبة.
العمر.
وظائف الكبد والكلى.
الحمل.
التداخلات.
الأعراض النفسية.
ليفيتيراسيتام
Levetiracetam
الاسم التجاري:
كيبرا
Keppra
من الجرعات الابتدائية الشائعة لدى البالغين:
500 ملغم مرتين يوميًا.
ثم تعدل الجرعة حسب الاستجابة ووظائف الكلى.
يمكن أن يسبب:
النعاس.
الدوخة.
التهيج.
تغيرات سلوكية.
وهذا مهم بصورة خاصة لدى مريض يعاني أصلًا اضطرابات سلوكية.
حالة الصرع
Status Epilepticus
تحتاج إلى علاج طارئ.
من الأدوية المستخدمة كخط أول:
لورازيبام.
Lorazepam
الجرعة الوريدية الشائعة
0.1 ملغم لكل كغم.
بحد أقصى:
4 ملغم للجرعة.
يمكن تكرار الجرعة مرة واحدة عند الحاجة وفق بروتوكول حالة الصرع.
بعد ذلك يعطى دواء مضاد للصرع أطول تأثيرًا.
هذه المعالجة تتم في المستشفى وليس في المنزل.
هل يحتاج المريض إلى أدوية الصرع مدى الحياة؟
ليس بالضرورة.
مع السيطرة على التهاب الدماغ قد تختفي النوبات.
يمكن إيقاف أدوية الصرع لدى كثير من المرضى بعد التعافي إذا لم تعد النوبات موجودة وكان الطبيب يرى أن ذلك آمن.
القرار فردي ويعتمد على:
EEG.
نوع التشنجات.
مدة النوبات.
وجود حالة صرعية.
التعافي العصبي.
علاج الهياج والذهان
قد يحتاج المريض إلى:
بيئة هادئة وآمنة.
التهدئة.
أدوية نفسية مؤقتة.
مراقبة مستمرة.
لكن مرضى Anti-NMDAR Encephalitis يمكن أن يكونوا شديدي الحساسية لبعض مضادات الذهان.
مضادات الذهان
يمكن أن تسبب أو تزيد:
التيبس.
الحركات غير الطبيعية.
الكتاتونيا.
ارتفاع الحرارة.
وقد يصعب التفريق بين آثارها والمرض نفسه.
هناك أيضًا خطر:
Neuroleptic Malignant Syndrome
المتلازمة الخبيثة لمضادات الذهان.
لذلك تستخدم بحذر شديد.
كويتيابين
Quetiapine
الاسم التجاري:
سيروكويل
Seroquel
يمكن أن يفضله بعض الأطباء عند الحاجة إلى مضاد ذهان بسبب انخفاض احتمال الأعراض خارج الهرمية مقارنة ببعض الخيارات الأخرى.
لكن استخدامه يجب أن يكون تحت إشراف متخصص مع مراقبة:
الوعي.
ضغط الدم.
QT.
التشنجات.
البنزوديازيبينات
يمكن أن تستخدم في:
الكتاتونيا.
الهياج.
التشنجات.
لكن الجرعات العالية قد تسبب:
النعاس.
انخفاض التنفس.
لذلك تحتاج إلى مراقبة دقيقة.
العلاج بالصدمات الكهربائية
Electroconvulsive Therapy
ECT
يمكن استخدامه في حالات مختارة من:
الكتاتونيا الشديدة.
الهياج المقاوم.
خصوصًا عندما تكون الأعراض غير مستجيبة للعلاج الدوائي.
استخدامه يحتاج إلى فريق لديه خبرة في المرض.
العناية التنفسية
قد يحتاج المريض إلى:
الأكسجين.
مراقبة ثاني أكسيد الكربون.
التنبيب.
جهاز التنفس الصناعي.
في نقص التهوية المركزي.
يجب الحذر من افتراض أن ضعف التنفس سببه المهدئات وحدها؛ فقد يكون جزءًا من المرض نفسه.
التغذية
قد يفقد المريض القدرة على الأكل بسبب:
انخفاض الوعي.
الحركات اللاإرادية.
صعوبة البلع.
الهياج.
قد يحتاج إلى:
أنبوب أنفي معدي.
أو وسائل تغذية أخرى.
التغذية مهمة لمنع:
فقدان العضلات.
سوء التغذية.
تقرحات الضغط.
ضعف المناعة.
الوقاية من الجلطات
الإقامة الطويلة وعدم الحركة تزيد خطر:
DVT.
Pulmonary Embolism.
قد تستخدم:
أجهزة الضغط المتقطع.
الحركة المبكرة عندما تسمح الحالة.
وأدوية الوقاية من الجلطات حسب خطر النزيف.
العدوى أثناء العلاج
العلاج المناعي والقسطرة والتنفس الصناعي والإقامة الطويلة بالعناية المركزة تزيد خطر:
التهاب الرئة.
التهاب المسالك البولية.
عدوى القسطرة.
تسمم الدم.
لذلك يجب مراقبة العدوى بصورة مستمرة.
إعادة التأهيل
بعد السيطرة على المرحلة الحادة يبدأ جزء طويل من العلاج.
يمكن أن يحتاج المريض إلى:
العلاج الطبيعي.
العلاج الوظيفي.
علاج النطق واللغة.
التأهيل المعرفي.
العلاج النفسي.
إعادة التدريب على مهارات الحياة اليومية.
التعافي
غالبًا يكون التعافي بطيئًا.
يمكن أن يستمر:
أشهرًا.
وأحيانًا أكثر من سنة أو سنتين.
يمكن أن يمر المريض بمرحلة يبدو فيها التحسن بطيئًا جدًا ثم تستمر قدراته في العودة تدريجيًا.
ما الذي يتحسن أولًا؟
يختلف ذلك من شخص إلى آخر.
يمكن أن تتحسن:
الوظائف اللاإرادية.
الوعي.
الحركات.
ثم الكلام والسلوك والذاكرة تدريجيًا.
يمكن أن تستمر مشكلات:
الانتباه.
الذاكرة.
السرعة الذهنية.
التعب.
السلوك.
حتى بعد عودة القدرة على المشي والكلام.
المشكلات المتبقية بعد التعافي
ضعف الذاكرة.
صعوبة التركيز.
التعب.
القلق.
الاكتئاب.
اضطراب النوم.
صعوبة الدراسة أو العمل.
ضعف الوظائف التنفيذية.
تغيرات سلوكية خفيفة.
لهذا يجب ألا تنتهي المتابعة بمجرد خروج المريض من المستشفى.
الإنذار
رغم أن المرض قد يكون شديدًا جدًا، فإن الإنذار النهائي يمكن أن يكون جيدًا عند:
التشخيص المبكر.
بدء العلاج المناعي مبكرًا.
إزالة الورم عند وجوده.
تصعيد العلاج عند الحاجة.
التأهيل المستمر.
يمكن أن يحقق كثير من المرضى استقلالًا وظيفيًا جيدًا.
الوفاة
المرض قد يكون قاتلًا.
وتشير الدراسات الكبيرة إلى أن معدل الوفاة يبلغ نحو:
5 بالمئة.
وغالبًا ترتبط الوفاة بمضاعفات مثل:
عدم الاستقرار العصبي الذاتي.
العدوى.
الحالة الصرعية.
فشل التنفس.
المضاعفات الناتجة عن الإقامة الطويلة في العناية المركزة.
الانتكاس
يمكن أن يعود المرض بعد التعافي.
يحدث الانتكاس لدى نحو:
10 إلى 20 بالمئة من المرضى في معظم الدراسات.
وتذكر بعض مجموعات الخبراء معدلًا يقارب:
15 بالمئة.
قد يكون الانتكاس:
أخف من النوبة الأولى.
لكن ليس دائمًا.
أعراض الانتكاس
عودة:
التغير السلوكي.
اضطراب النوم.
الهلوسة.
التشنجات.
اضطرابات الكلام.
الحركات غير الطبيعية.
ضعف الذاكرة.
أي تغير غير معتاد لدى شخص سبق أن أصيب بالمرض يحتاج إلى تقييم مبكر.
هل ارتفاع مستوى الأجسام المضادة يعني انتكاسًا؟
ليس بالضرورة.
يمكن أن تبقى الأجسام المضادة موجودة حتى بعد التعافي.
لذلك لا تعالج نتيجة المختبر وحدها.
يجب الاعتماد بصورة أساسية على:
الحالة السريرية.
الأعراض.
الفحوص الأخرى.
وقد يكون تتبع الأجسام المضادة في CSF أكثر ارتباطًا بالمرض من المصل، لكن مستوى الأجسام المضادة لا يتطابق بصورة مثالية مع شدة المرض لدى كل فرد.
تقليل خطر الانتكاس
يرتبط العلاج المناعي المبكر والكافي بانخفاض الانتكاسات.
وقد يقلل ريتوكسيماب خطر الانتكاس لدى المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج من الخط الثاني.
لا يحتاج كل مريض إلى ريتوكسيماب طويل المدى لمنع الانتكاس.
الحمل
يمكن أن يحدث Anti-NMDAR Encephalitis أثناء الحمل.
يحتاج العلاج إلى تعاون بين:
طب الأعصاب.
طب المناعة العصبية.
العناية المركزة.
النسائية والتوليد.
يمكن استخدام بعض علاجات الخط الأول أثناء الحمل عندما تكون ضرورية، مثل:
الستيرويدات.
IVIG.
Plasma Exchange.
ويحدد استخدام ريتوكسيماب والعلاجات الأخرى حسب شدة المرض ومرحلة الحمل وموازنة المخاطر والفوائد.
السيكلوفوسفاميد والحمل
يمكن أن يضر الجنين ويؤثر في الخصوبة.
لذلك يتجنب قدر الإمكان أثناء الحمل، وخصوصًا في المراحل المبكرة، إلا في ظروف استثنائية تهدد حياة الأم عندما لا توجد بدائل أكثر أمانًا.
الرضاعة
تعتمد إمكانية الرضاعة على الأدوية المستخدمة.
يمكن استخدام بعض علاجات المرض خلال الرضاعة بدرجات مختلفة من الأمان، لكن كل دواء يحتاج إلى تقييم منفصل.
المرض عند الأطفال
الأطفال يستجيبون للعلاج المناعي بصورة جيدة في كثير من الحالات.
يستخدم العلاج الأول عادة:
الكورتيزون.
مع IVIG أو Plasma Exchange في الحالات الأشد.
إذا لم يحدث تحسن مناسب بعد نحو أسبوعين من علاج الخط الأول يمكن التفكير في:
ريتوكسيماب.
وهو العلاج الثاني المفضل لدى معظم خبراء الأطفال.
البحث عن الورم عند الأطفال
رغم أن الأورام أقل شيوعًا قبل البلوغ، توصي إرشادات الأطفال بالبحث عن ورم عند جميع المصابين.
يكون التركيز بصورة خاصة على:
Ovarian Teratoma
لدى الفتيات بعد البلوغ.
وقد تستخدم:
الموجات فوق الصوتية.
MRI للبطن والحوض.
وتحدد فحوص أخرى حسب العمر.
هل المرض نفسي أم عصبي؟
هو مرض عصبي مناعي.
لكن جزءًا كبيرًا من أعراضه يمكن أن يكون نفسيًا.
المشكلة ليست أن الأعراض النفسية غير حقيقية، بل أن سببها في هذه الحالة اضطراب مناعي يؤثر في وظيفة الدماغ.
لذلك يحتاج المريض في كثير من الأحيان إلى تعاون:
طبيب الأعصاب.
الطبيب النفسي.
طبيب العناية المركزة.
اختصاصي المناعة العصبية.
أهم الأمراض التي يجب استبعادها
التهاب الدماغ بالهربس.
التهابات فيروسية أخرى.
التهاب السحايا.
التسمم بالأدوية والمخدرات.
الصرع.
الأمراض الاستقلابية.
الذهان الأولي.
الاضطراب ثنائي القطب.
الفصام.
التهاب الدماغ المناعي بأنواع أخرى.
الذئبة والأمراض المناعية الجهازية.
بعض الأورام.
الأمراض الوراثية والاستقلابية لدى الأطفال.
لماذا التشخيص المبكر مهم؟
كلما بدأ العلاج المناعي المناسب مبكرًا زادت فرصة:
السيطرة على المرض.
تقصير شدة المرحلة الحادة.
تحسين النتائج الوظيفية.
تقليل الانتكاس.
وقد يؤدي تأخير التشخيص إلى أسابيع من العلاج النفسي وحده دون معالجة السبب المناعي.
متى يجب الذهاب إلى الطوارئ؟
تغير مفاجئ أو سريع في السلوك مع ارتباك.
هلوسة جديدة مع تشنجات.
فقدان الكلام.
حركات غير إرادية شديدة.
انخفاض الوعي.
تشنج يستمر أكثر من 5 دقائق.
تشنجات متكررة دون استعادة الوعي.
صعوبة التنفس.
تقلب شديد في النبض أو ضغط الدم.
ارتفاع حرارة شديد مع تيبس وحركات غير طبيعية.
هذه الأعراض تحتاج إلى تقييم عاجل.
نصائح لأسرة المريض
قد تبدو تصرفات المريض غريبة أو عدوانية لكنها جزء من المرض.
لا تتعاملوا مع أعراضه باعتبارها سلوكًا متعمدًا.
أبلغوا الفريق الطبي عن أي تغير في:
الوعي.
التنفس.
التشنجات.
الحركات.
النبض.
الحرارة.
لا تتوقعوا التعافي خلال أيام؛ التحسن قد يكون بطيئًا جدًا.
استمرار الحاجة إلى التأهيل بعد الخروج من المستشفى أمر شائع.
أخبروا كل طبيب يعالج المريض بتاريخ Anti-NMDAR Encephalitis.
التزموا بفحوص متابعة الأورام عندما يوصي بها الطبيب.
راقبوا أعراض الانتكاس حتى بعد التعافي.
لا توقفوا أدوية التشنجات أو المناعة فجأة دون تعليمات الطبيب.
الخلاصة العلاجية
إزالة الورم سريعًا إذا وجد.
بدء العلاج المناعي مبكرًا.
الخط الأول:
ميثيل بريدنيزولون بجرعات عالية.
مع IVIG أو تبديل البلازما حسب شدة الحالة.
في المرض الشديد يمكن استخدام أكثر من علاج من الخط الأول مبكرًا.
عند الاستجابة غير الكافية:
ريتوكسيماب هو العلاج الثاني المفضل في معظم الحالات.
يمكن استخدام السيكلوفوسفاميد في حالات مختارة.
الحالات المقاومة جدًا قد تحتاج إلى علاجات متقدمة مثل توسيليزوماب أو غيره في مركز متخصص.
إضافة إلى ذلك يجب علاج:
التشنجات.
الكتاتونيا.
الهياج.
اضطرابات الحركة.
اضطراب الجهاز العصبي الذاتي.
فشل التنفس.
التغذية.
الجلطات والعدوى.
ثم البدء بتأهيل عصبي ومعرفي طويل المدى.
التهاب الدماغ المضاد لمستقبلات NMDA قد يكون شديدًا للغاية في المرحلة الحادة، لكنه من أنواع التهاب الدماغ التي يمكن أن يحدث فيها تعافٍ كبير حتى بعد مرض طويل وشديد عند التشخيص والعلاج المناسبين.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق