بعد بتر الساق تحت الركبة
After a Below-the-Knee Amputation
بتر الساق تحت الركبة هو عملية جراحية تزال فيها القدم وجزء من الساق مع المحافظة على مفصل الركبة.
يسمى أيضًا البتر عبر عظم الظنبوب.
Transtibial Amputation
المحافظة على الركبة تساعد عادة على تحسين القدرة على الحركة واستخدام الطرف الصناعي مقارنة بالبتر فوق الركبة.
لكن فترة ما بعد الجراحة تحتاج إلى عناية دقيقة بالجرح والطرف المتبقي، والسيطرة على الألم والتورم، ومنع تيبس الركبة، والبدء المبكر بإعادة التأهيل.
لماذا يجرى بتر الساق تحت الركبة؟
من أكثر الأسباب شيوعًا ضعف وصول الدم إلى الساق بسبب مرض الشرايين الطرفية.
مرض السكري ومضاعفات القدم السكرية.
الغرغرينا.
الالتهابات الشديدة التي لا يمكن السيطرة عليها.
الإصابات والحوادث الشديدة.
الأورام الخبيثة في بعض الحالات.
التشوهات أو الأضرار الشديدة التي تجعل المحافظة على الطرف غير ممكنة.
ماذا يحدث مباشرة بعد العملية؟
يتم نقل المريض إلى غرفة الإفاقة ثم إلى الجناح الجراحي حسب حالته.
يكون الطرف المتبقي مغطى بضماد جراحي.
قد يستخدم ضماد ضاغط أو وسيلة أخرى للحد من التورم وحماية الطرف.
تعطى مسكنات للألم.
قد يستخدم أنبوب لتصريف السوائل من منطقة الجراحة لدى بعض المرضى.
تتم مراقبة ضغط الدم والنبض والتنفس والجرح والدورة الدموية.
يبدأ فريق العلاج الطبيعي تقييم المريض مبكرًا متى كانت حالته مستقرة.
الألم بعد البتر
الألم بعد العملية أمر متوقع، لكنه ليس نوعًا واحدًا.
يمكن أن يعاني المريض من ألم الجرح الجراحي.
قد يحدث ألم في الطرف المتبقي.
قد يشعر المريض بألم عصبي.
وقد يظهر ما يعرف بألم الطرف الوهمي.
Phantom Limb Pain
ألم الطرف الوهمي
يشعر المريض بألم وكأن الجزء الذي تم بتره ما زال موجودًا.
قد يشعر بحرقة.
وخز.
صدمات كهربائية.
تقلص.
ضغط.
ألم نابض.
وقد يبدأ خلال الأيام الأولى بعد العملية أو يظهر لاحقًا.
الإحساس بوجود القدم أو الأصابع المفقودة دون وجود ألم يسمى الإحساس بالطرف الوهمي، وهو شائع بعد البتر ولا يعني وجود مشكلة نفسية.
علاج الألم بعد البتر
يعتمد العلاج على نوع الألم وشدته وحالة المريض.
غالبًا يستخدم العلاج متعدد الوسائل بدل الاعتماد على دواء واحد.
باراسيتامول
Paracetamol
يمكن استخدامه لتخفيف الألم الخفيف إلى المتوسط.
الجرعة المعتادة للبالغين:
500 إلى 1000 ملغم كل 4 إلى 6 ساعات عند الحاجة.
يجب عدم تجاوز الحد الأقصى اليومي الموصوف للمريض.
قد يحتاج الحد الأقصى إلى التخفيض عند كبار السن أو المصابين بأمراض الكبد أو سوء التغذية أو الذين يتناولون الكحول بصورة مزمنة.
الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية
قد يستخدم الطبيب بعض هذه الأدوية عندما تكون مناسبة للمريض.
لكنها قد لا تكون مناسبة عند وجود قصور كلوي أو قرحة أو نزيف بالجهاز الهضمي أو استخدام بعض مضادات التخثر أو وجود حالات قلبية معينة.
لذلك لا ينبغي استخدامها تلقائيًا بعد البتر دون تقييم طبي.
المسكنات الأفيونية
قد تستخدم لفترة قصيرة بعد العملية عندما يكون الألم شديدًا.
تشمل المورفين والأوكسيكودون وأدوية مشابهة.
تحدد الجرعة حسب شدة الألم والعمر ووظائف الكلى وحالة التنفس والأدوية الأخرى.
يحاول الفريق الطبي خفض الجرعة وإيقاف هذه الأدوية تدريجيًا عندما يصبح الألم تحت السيطرة بسبب مخاطر النعاس والإمساك وتثبيط التنفس والاعتماد الدوائي.
غابابنتين
Gabapentin
قد يستخدم عند وجود ألم عصبي أو ألم طرف وهمي لدى بعض المرضى.
يمكن أن يبدأ الطبيب بجرعات منخفضة مثل 100 إلى 300 ملغم مرة يوميًا أو عدة مرات يوميًا ثم تعديلها حسب الاستجابة.
يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي.
قد يسبب الدوخة والنعاس وعدم الاتزان.
بريغابالين
Pregabalin
قد يستخدم كذلك لعلاج مكونات الألم العصبي عند بعض المرضى.
يمكن البدء بجرعات منخفضة مثل 25 إلى 75 ملغم مرة أو مرتين يوميًا، ثم تعديلها حسب الحالة.
يجب تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى.
ليست هذه الأدوية ضرورية لكل مريض بعد البتر.
العلاجات غير الدوائية للألم
العلاج الطبيعي جزء مهم من السيطرة على الألم.
قد يساعد التدليك التدريجي للطرف المتبقي بعد التئام الجرح وفق تعليمات الفريق المعالج.
يمكن استخدام تقنيات إزالة حساسية الطرف المتبقي.
قد يساعد العلاج بالمرآة بعض المرضى الذين يعانون من ألم الطرف الوهمي.
Mirror Therapy
كما يمكن استخدام التصور الحركي التدريجي ضمن برامج إعادة التأهيل.
Graded Motor Imagery
العناية بالجرح
يجب المحافظة على الضماد وفق تعليمات الجراح.
لا ينبغي إزالة الضماد الجراحي مبكرًا إلا حسب التعليمات.
يجب مراقبة الجرح بانتظام.
يجب أن يقل التورم والألم تدريجيًا مع مرور الوقت.
يعتمد توقيت الاستحمام وتعريض الجرح للماء على نوع إغلاق الجرح وتعليمات الجراح.
بعد التئام الجرح يجب فحص جلد الطرف المتبقي يوميًا.
مرضى السكري أو ضعف الدورة الدموية يحتاجون إلى عناية خاصة بسبب زيادة خطر تأخر التئام الجروح.
علامات التهاب الجرح
زيادة الاحمرار حول الجرح.
زيادة الحرارة في المنطقة.
زيادة التورم بدل تحسنه.
خروج صديد أو إفرازات ذات رائحة غير طبيعية.
فتح الجرح.
زيادة الألم بصورة مفاجئة.
الحمى.
تغير لون الجلد.
هذه العلامات تحتاج إلى تقييم طبي سريع.
هل تعطى المضادات الحيوية بعد البتر؟
قد تعطى المضادات الحيوية حول وقت العملية للوقاية من العدوى حسب نوع الجراحة وحالة المريض.
لكن المضادات الحيوية ليست علاجًا روتينيًا طويل المدة لجميع المرضى بعد البتر.
إذا حدث التهاب في الجرح يختار الطبيب المضاد الحيوي حسب مكان العدوى وشدتها ونتائج زراعة الجرح عند الحاجة.
وجود التهاب عميق أو التهاب في العظم يحتاج إلى تقييم متخصص وعلاج مختلف.
تورم الطرف المتبقي
من الطبيعي وجود درجة من التورم بعد العملية.
لكن التورم الزائد قد يؤخر التئام الجرح ويجعل تجهيز الطرف الصناعي أكثر صعوبة.
يمكن استخدام ضمادات أو جوارب ضغط خاصة عندما يسمح الجراح بذلك.
Compression Sock
تساعد هذه الوسائل على تقليل التورم وتشكيل الطرف المتبقي تدريجيًا.
يجب أن يتعلم المريض الطريقة الصحيحة لاستخدامها لأن الضغط غير المناسب قد يسبب مشاكل جلدية أو يضعف الدورة الدموية.
وضعية الساق بعد البتر
هذه من أهم مراحل العناية بعد بتر الساق تحت الركبة.
يجب المحافظة على قدرة الركبة على الاستقامة الكاملة.
لا ينصح بوضع وسادة باستمرار تحت الركبة.
كما لا ينبغي إبقاء الركبة مثنية لساعات طويلة.
إبقاء الركبة منحنية لفترات طويلة قد يؤدي إلى قصر العضلات والأنسجة الموجودة خلف الركبة.
تسمى هذه المشكلة تقفع الركبة بالانثناء.
Knee Flexion Contracture
حدوث التقفع قد يجعل استخدام الطرف الصناعي والمشي أكثر صعوبة.
استخدام كرسي متحرك
يمكن تركيب لوح خاص للطرف المتبقي أمام الكرسي المتحرك.
Residual Limb Board
يساعد هذا اللوح على دعم الطرف المتبقي والمحافظة على وضعية مناسبة وتقليل التورم.
يحدد اختصاصي العلاج الطبيعي الوضع المناسب للمريض.
الحركة المبكرة بعد العملية
ينصح ببدء إعادة التأهيل في أقرب وقت تسمح به الحالة الطبية، ويمكن أن يبدأ العلاج الطبيعي في وقت مبكر جدًا بعد العملية.
يتعلم المريض كيفية الجلوس بأمان.
الانتقال من السرير إلى الكرسي المتحرك.
الانتقال إلى المرحاض.
المحافظة على التوازن.
تقوية الذراعين والساق السليمة.
تقوية عضلات الفخذ والورك.
المحافظة على حركة الركبة.
لا ينبغي انتظار الحصول على الطرف الصناعي لبدء إعادة التأهيل.
هل ينصح بالقفز على الساق السليمة؟
لا ينصح عادة بالاعتماد على القفز على ساق واحدة كطريقة للحركة.
يزيد ذلك خطر السقوط.
وقد يضع ضغطًا كبيرًا على الساق السليمة، وهي قد تكون مصابة أصلًا بمرض السكري أو ضعف الدورة الدموية لدى كثير من المرضى.
يحدد اختصاصي العلاج الطبيعي وسيلة الحركة المناسبة مثل الكرسي المتحرك أو المشاية أو وسائل أخرى.
الوقاية من الجلطات
تزيد العمليات الكبرى وقلة الحركة من خطر حدوث جلطة في الأوردة العميقة.
Deep Vein Thrombosis
وقد تنتقل الجلطة إلى الرئة وتسبب الانصمام الرئوي.
Pulmonary Embolism
قد يستخدم المستشفى أدوية مضادة للتخثر للوقاية من الجلطات عند المرضى الذين يكون لديهم خطر مناسب.
من الأدوية المستخدمة في المستشفيات الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مثل إنوكسابارين.
Enoxaparin
تحدد الجرعة ومدة العلاج حسب وزن المريض ووظائف الكلى وخطر النزيف ودرجة الحركة ونوع العملية.
لذلك لا توجد جرعة واحدة مناسبة لجميع المرضى بعد البتر.
علامات الجلطة التي تحتاج إلى تقييم عاجل
تورم أو ألم جديد في الساق المتبقية.
ألم مفاجئ في الصدر.
ضيق تنفس مفاجئ.
تسارع شديد في ضربات القلب.
السعال المصحوب بالدم.
الإغماء.
ضيق التنفس المفاجئ بعد العملية يعتبر حالة طبية طارئة.
تمارين ما بعد البتر
يضع اختصاصي العلاج الطبيعي برنامجًا يناسب المريض.
يركز البرنامج عادة على المحافظة على استقامة الركبة.
تقوية عضلات الفخذ.
تقوية عضلات الورك.
تحسين التوازن.
تقوية الساق السليمة.
تقوية الجزء العلوي من الجسم للمساعدة على الانتقال والحركة.
الحفاظ على اللياقة القلبية والتنفسية.
يجب عدم أداء تمارين جديدة أو تحميل الوزن على الطرف المتبقي دون تعليمات الفريق المعالج.
الطرف الصناعي
Prosthesis
ليس كل مريض خضع للبتر تحت الركبة مناسبًا تلقائيًا لاستخدام طرف صناعي.
يتم تقييم المريض بواسطة فريق إعادة التأهيل والأطراف الصناعية.
يعتمد القرار على التئام الجرح.
صحة الطرف المتبقي.
قوة العضلات.
التوازن.
حالة الساق الأخرى.
صحة القلب والرئتين.
قدرة المريض على التعلم والحركة.
الأهداف اليومية للمريض.
متى يمكن تركيب الطرف الصناعي؟
لا يوجد موعد ثابت لجميع المرضى.
يجب أن يلتئم الجرح بصورة كافية وأن يقل التورم ويصبح حجم الطرف المتبقي أكثر استقرارًا.
يمكن لدى بعض المرضى البدء بطرف تحضيري بعد نحو 6 إلى 10 أسابيع من العملية.
لكن الفترة قد تكون أطول بكثير عند وجود مرض السكري أو ضعف الدورة الدموية أو التهاب الجرح أو تأخر الالتئام.
بعض برامج إعادة التأهيل تستخدم وسائل مشي مبكر قبل الطرف الصناعي النهائي عندما تكون حالة الجرح والطرف مناسبة.
الطرف الصناعي الأول
غالبًا يكون الطرف الأول تحضيريًا وليس الطرف النهائي الذي سيستخدمه المريض لسنوات.
يستمر حجم الطرف المتبقي في التغير خلال الأشهر الأولى بعد البتر.
لذلك قد يحتاج تجويف الطرف الصناعي إلى تعديلات متكررة.
Socket
قد يستخدم المريض أيضًا جوارب خاصة للتحكم في الملاءمة مع تغير حجم الطرف المتبقي.
فحص الجلد بعد تركيب الطرف الصناعي
يجب فحص جلد الطرف المتبقي قبل وبعد استخدام الطرف الصناعي.
يجب البحث عن الاحمرار.
الجروح.
الفقاعات.
التشققات.
الطفح الجلدي.
الإفرازات.
إذا استمر الاحمرار أكثر من حوالي 15 إلى 20 دقيقة بعد إزالة الطرف الصناعي فقد يشير إلى وجود ضغط زائد ويحتاج إلى تقييم ملاءمة الطرف الصناعي.
يجب عدم الاستمرار باستخدام الطرف الصناعي فوق جرح مفتوح إلا إذا أوصى الفريق المتخصص بذلك.
نظافة الطرف المتبقي
بعد التئام الجرح يسمح عادة بتنظيف الجلد يوميًا بالماء والصابون اللطيف وتجفيفه جيدًا.
يجب المحافظة على نظافة بطانة الطرف الصناعي والجوارب وفق تعليمات الشركة والفريق المختص.
يجب تجنب المواد التي تسبب تهيج الجلد.
ينصح بفحص الجلد باستخدام مرآة إذا كان من الصعب رؤية جميع أجزاء الطرف المتبقي.
السكري بعد البتر
إذا حدث البتر بسبب مرض السكري، فإن ضبط مستوى السكر جزء أساسي من منع المضاعفات.
يجب فحص القدم الموجودة يوميًا.
يجب عدم المشي حافي القدمين.
يجب معالجة أي جرح في القدم السليمة مبكرًا.
يجب الاستمرار في متابعة ضغط الدم والكوليسترول والدورة الدموية.
التدخين يزيد سوء الدورة الدموية ويؤثر في التئام الجروح ولذلك ينصح بالتوقف عنه.
حماية الساق السليمة مهمة جدًا لأن بعض المرضى الذين تعرضوا لبتر بسبب أمراض الأوعية يكون لديهم خطر حدوث مشاكل مستقبلية في الطرف الآخر.
التغذية والتئام الجرح
يحتاج التئام الجرح إلى تغذية مناسبة.
ينصح بالحصول على كمية كافية من البروتين.
والسعرات الحرارية المناسبة.
والفيتامينات والمعادن من الغذاء.
يجب علاج نقص التغذية عند وجوده.
لا ينبغي تناول جرعات كبيرة من الفيتامينات أو المكملات بهدف تسريع التئام الجرح دون وجود حاجة واضحة أو توصية طبية.
الإمساك بعد العملية
قد يحدث بسبب قلة الحركة والمسكنات الأفيونية.
يمكن الوقاية منه بتناول السوائل المناسبة إذا لم يكن هناك تقييد طبي للسوائل.
تناول الألياف.
الحركة حسب الاستطاعة.
وقد يصف الطبيب ملينًا عند استخدام المسكنات الأفيونية.
الصحة النفسية بعد البتر
قد يمر المريض بفترة من الحزن أو الغضب أو القلق أو الخوف من المستقبل.
التكيف مع تغير شكل الجسم والقدرة على الحركة قد يحتاج إلى وقت.
الدعم النفسي جزء من إعادة التأهيل وليس أمرًا ثانويًا.
قد تفيد مقابلة مرضى آخرين مروا بتجربة مشابهة.
يجب تقييم المريض إذا استمر الحزن الشديد أو فقد الاهتمام بالحياة أو ظهرت أعراض اكتئاب واضحة.
السقوط بعد البتر
خطر السقوط يكون مرتفعًا خاصة خلال الفترة الأولى.
يجب إزالة العوائق من أرضية المنزل.
توفير إضاءة جيدة.
استخدام وسائل المساعدة الموصى بها.
تركيب مقابض في الحمام عند الحاجة.
عدم محاولة المشي دون مساعدة قبل أن يسمح فريق إعادة التأهيل بذلك.
متى يجب الاتصال بالطبيب؟
الحمى.
زيادة الألم بشكل واضح بعد أن كان يتحسن.
احمرار متزايد حول الجرح.
خروج صديد أو رائحة من الجرح.
فتح الجرح.
تغير لون الطرف المتبقي إلى الأزرق أو الأسود.
تورم شديد جديد.
نزيف مستمر.
ظهور جرح أو فقاعة بسبب الطرف الصناعي.
ألم جديد شديد داخل الطرف المتبقي.
عدم التئام الجرح.
ارتفاع شديد أو انخفاض شديد في سكر الدم لدى مريض السكري.
متى يجب التوجه إلى الطوارئ؟
ضيق التنفس المفاجئ.
ألم الصدر.
السعال المصحوب بالدم.
الإغماء.
النزيف الشديد.
الارتباك المفاجئ.
ظهور علامات التهاب شديد مع ارتفاع الحرارة وتدهور الحالة العامة.
تحول الطرف المتبقي إلى لون داكن بصورة مفاجئة أو ظهور علامات تدل على نقص شديد في التروية.
الرعاية طويلة المدى
تستمر العناية بالطرف المتبقي حتى بعد سنوات من البتر.
يمكن أن يتغير وزن الجسم وحجم الطرف المتبقي بمرور الوقت، مما يؤثر في ملاءمة الطرف الصناعي.
يجب إعادة تقييم الطرف الصناعي عند ظهور الألم أو الاحتكاك أو الجروح المتكررة.
كما يجب متابعة الساق السليمة بصورة خاصة عند مرضى السكري أو أمراض الشرايين.
الهدف من إعادة التأهيل ليس مجرد التئام الجرح، بل الوصول إلى أكبر قدر ممكن من الاستقلال والحركة والقدرة على ممارسة الأنشطة اليومية.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق