TOBRA

 

توبرا TOBRA

الاسم التجاري: توبرا TOBRA

الاسم العلمي: توبراميسين Tobramycin

الشركة المصنعة: شفا للصناعات الدوائية Shifa Pharmaceutical Industries – سوريا

التصنيف الدوائي: مضاد حيوي من مجموعة الأمينوغليكوزيدات Aminoglycosides.

التركيزات والعبوات المتوفرة

TOBRA 20 mg

يحتوي كل أمبول 2 مل على 20 ملغ توبراميسين.

التركيز يعادل 10 ملغ/مل.

العبوة تحتوي على 5 أمبولات × 2 مل.

TOBRA 40 mg

يحتوي كل أمبول 2 مل على 40 ملغ توبراميسين.

التركيز يعادل 20 ملغ/مل.

العبوة تحتوي على 5 أمبولات × 2 مل.

TOBRA 80 mg

يحتوي كل أمبول 2 مل على 80 ملغ توبراميسين.

التركيز يعادل 40 ملغ/مل.

العبوة تحتوي على 100 أمبول × 2 مل.

الشكل الصيدلاني: أمبولات للحقن.

ما هو توبرا؟

توبرا مضاد حيوي حقني يحتوي على التوبراميسين، وهو من المضادات الحيوية القوية التابعة لمجموعة الأمينوغليكوزيدات.

يستخدم بصورة رئيسية لعلاج الالتهابات الجرثومية الخطيرة الناتجة عن جراثيم حساسة للتوبراميسين، وخصوصًا عددًا من الجراثيم سالبة الغرام.

من أهم الجراثيم التي قد يكون التوبراميسين فعالًا ضدها:

الزائفة الزنجارية Pseudomonas aeruginosa.

الإشريكية القولونية E. coli.

الكليبسيلا Klebsiella.

الإنتيروباكتر Enterobacter.

السيراتيا Serratia.

البروتيوس Proteus.

البروفيدنسيا Providencia.

السيتروباكتر Citrobacter.

كما يمتلك فعالية ضد بعض سلالات المكورات العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus.

اختيار الدواء يجب أن يعتمد قدر الإمكان على زرع الجراثيم واختبار حساسيتها للمضادات الحيوية.

آلية العمل

يدخل التوبراميسين إلى الخلية الجرثومية ويرتبط بالوحدة 30S من الريبوسوم الجرثومي.

يؤدي ذلك إلى تعطيل تصنيع البروتينات الضرورية لبقاء الجرثومة.

ينتج عن ذلك تأثير قاتل للبكتيريا.

يختلف بذلك عن المضادات الحيوية التي توقف نمو الجراثيم فقط، إذ يعد التوبراميسين مضادًا جرثوميًا قاتلًا للبكتيريا الحساسة.

دواعي الاستعمال

يمكن استخدام التوبراميسين الحقني لعلاج بعض الالتهابات الجرثومية الخطيرة، ومنها:

تسمم الدم والإنتان

وخاصة الناتج عن الجراثيم سالبة الغرام الحساسة.

التهابات الجهاز التنفسي السفلي

مثل بعض حالات الالتهاب الرئوي الشديد الناتج عن جراثيم حساسة، وخصوصًا الزائفة الزنجارية وبعض الجراثيم سالبة الغرام.

التهابات الجهاز العصبي المركزي

بما في ذلك بعض حالات التهاب السحايا الجرثومي عندما تكون الجرثومة حساسة ويتم اختيار العلاج ضمن خطة متخصصة.

التهابات داخل البطن

مثل بعض حالات التهاب الصفاق والالتهابات البطنية الخطيرة.

التهابات الجلد والأنسجة الرخوة

خصوصًا عندما تسببها جراثيم سالبة الغرام أو جراثيم حساسة أخرى.

التهابات العظام

في الحالات التي يكون فيها الميكروب المسبب حساسًا للتوبراميسين.

التهابات المسالك البولية المعقدة أو المتكررة

خصوصًا الناتجة عن جراثيم مقاومة أو سالبة الغرام وحساسة للتوبراميسين.

هل يستخدم لنزلات البرد؟

لا.

التوبراميسين مضاد للبكتيريا ولا يعالج:

الرشح.

الإنفلونزا.

العدوى الفيروسية.

معظم التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية.

استخدامه دون حاجة يزيد خطر مقاومة الجراثيم للمضادات الحيوية ويعرض المريض لسمية غير ضرورية.

أهمية زرع الجراثيم

في الالتهابات الشديدة يمكن بدء العلاج التجريبي قبل ظهور نتائج الزرع عندما تكون حالة المريض تستدعي ذلك.

لكن بمجرد توفر نتيجة:

الزرع.

واختبار الحساسية للمضادات الحيوية.

يجب إعادة تقييم العلاج واختيار المضاد الأنسب.

الجرعة للبالغين ذوي وظائف الكلى الطبيعية

في أنظمة الجرعات التقليدية للتوبراميسين:

الالتهابات الخطيرة:

الجرعة الإجمالية المعتادة:

3 ملغ/كغ يوميًا

مقسمة إلى 3 جرعات متساوية.

أي:

1 ملغ/كغ كل 8 ساعات.

الالتهابات المهددة للحياة

يمكن في الحالات الشديدة جدًا استخدام جرعة تصل إلى:

5 ملغ/كغ يوميًا

مقسمة إلى 3 أو 4 جرعات.

ثم يجب خفضها إلى نحو 3 ملغ/كغ يوميًا بمجرد تحسن الحالة وإمكانية ذلك.

الجرعات المرتفعة تزيد خطر السمية، ولذلك تتطلب مراقبة دقيقة لمستوى الدواء في الدم ووظائف الكلى.

أنظمة الجرعة الممتدة

تستخدم بعض المستشفيات أنظمة جرعة أمينوغليكوزيد مرتفعة تعطى مرة واحدة يوميًا أو بفواصل أطول في مرضى مختارين.

هذه الأنظمة تعتمد على:

وزن المريض.

وظائف الكلى.

نوع العدوى.

العمر.

مستويات الدواء.

بروتوكول المستشفى.

لذلك لا ينبغي تحويل المريض من النظام التقليدي إلى جرعة يومية واحدة دون بروتوكول طبي مخصص.

جرعات الأطفال

لدى الأطفال الأكبر من أسبوع واحد، تذكر أنظمة الجرعات التقليدية جرعة إجمالية تقارب:

6 إلى 7.5 ملغ/كغ يوميًا

مقسمة إلى 3 أو 4 جرعات.

ومن الأمثلة:

2–2.5 ملغ/كغ كل 8 ساعات.

أو نحو 1.5–1.9 ملغ/كغ كل 6 ساعات.

لكن جرعة الطفل يجب أن تحسب بدقة بناءً على الوزن والعمر ووظائف الكلى ومستوى الدواء.

حديثو الولادة

حديثو الولادة، وخاصة الخدج، يحتاجون إلى حذر شديد لأن الكلى غير مكتملة النضج ويكون التخلص من التوبراميسين أبطأ.

في بعض الأنظمة التقليدية يمكن استخدام جرعة إجمالية تصل إلى:

4 ملغ/كغ يوميًا

مقسمة على جرعتين كل 12 ساعة لدى حديثي الولادة بعمر أسبوع أو أقل.

لكن هذه الفئة تحتاج إلى جرعات فردية ومراقبة مستويات الدواء، ولا ينبغي تطبيق الجرعات العامة دون إشراف اختصاصي حديثي الولادة.

مدة العلاج

المدة المعتادة في كثير من الالتهابات تكون نحو:

7 إلى 10 أيام.

وقد تحتاج بعض الالتهابات المعقدة إلى فترة أطول.

كلما طالت مدة العلاج، وخصوصًا بعد 10 أيام، يزداد الاهتمام بمراقبة:

وظائف الكلى.

السمع.

التوازن.

مستوى التوبراميسين في الدم.

طريقة الإعطاء

التوبراميسين الحقني يمكن إعطاؤه عادة:

عن طريق الحقن العضلي.

أو عن طريق التسريب الوريدي.

ويجب اتباع طريق الإعطاء المحدد في النشرة الأصلية لمستحضر TOBRA وخطة الطبيب.

الإعطاء الوريدي

عند استخدامه وريديًا، لا ينبغي إعطاء التوبراميسين بسرعة كحقنة وريدية مباشرة.

يخفف حسب تعليمات المستحضر ويعطى عادة عن طريق تسريب وريدي بطيء.

تستخدم في المراجع فترات تسريب تبلغ نحو:

20 إلى 60 دقيقة.

الإعطاء السريع يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع شديد في تركيز الدواء ويزيد خطر السمية.

الحقن العضلي

يمكن استخدام الطريق العضلي في المرضى المناسبين عندما تسمح تركيبة المستحضر بذلك.

يجب أن يعطى الحقن بواسطة شخص مؤهل وفي موضع عضلي مناسب.

قد يحدث ألم أو انزعاج في مكان الحقن.

أهم تحذير: سمية الكلى

يمكن للتوبراميسين أن يسبب أذية للكلى، وقد تصل في الحالات الشديدة إلى إصابة كلوية حادة.

يزداد الخطر عند:

وجود قصور كلوي مسبق.

استخدام جرعات مرتفعة.

ارتفاع مستوى الدواء في الدم.

استمرار العلاج فترة طويلة.

الجفاف.

كبار السن.

استخدام أدوية أخرى تؤذي الكلى.

داء السكري لدى بعض المرضى.

كيف تظهر السمية الكلوية؟

قد تظهر على شكل:

ارتفاع الكرياتينين.

ارتفاع اليوريا.

انخفاض كمية البول.

تغيرات في تحليل البول.

اضطرابات في الأملاح والمعادن.

قد تحدث أذية الكلى أثناء العلاج أو تظهر بوضوح بعد عدة أيام.

وفي كثير من الحالات تكون الأذية الكلوية الناتجة عن الأمينوغليكوزيدات قابلة للتحسن بعد إيقاف الدواء، لكن لا ينبغي الاعتماد على ذلك؛ الوقاية والمراقبة ضرورية.

مراقبة وظائف الكلى

يحتاج المريض عادة إلى قياس:

الكرياتينين.

اليوريا.

تصفية الكرياتينين أو معدل الترشيح الكلوي.

كمية البول.

كما قد تحتاج الشوارد إلى المتابعة، بما فيها:

الصوديوم.

البوتاسيوم.

المغنيسيوم.

الكالسيوم.

الفوسفات.

القصور الكلوي

يخرج التوبراميسين بصورة أساسية عن طريق الكلى.

عندما تضعف وظائف الكلى يتراكم الدواء في الدم ويزداد خطر:

فقدان السمع.

الدوار.

سمية الكلى.

لذلك يجب تعديل الجرعة أو إطالة الفترة بين الجرعات في القصور الكلوي.

لا توجد جرعة واحدة مناسبة لكل مرضى القصور الكلوي.

التعديل يعتمد على:

تصفية الكرياتينين.

مستويات التوبراميسين في الدم.

شدة العدوى.

وزن المريض.

مستويات التوبراميسين في الدم

من أهم وسائل الاستخدام الآمن للتوبراميسين قياس مستوى الدواء في الدم.

في نظام الجرعات التقليدي يمكن قياس:

مستوى الذروة Peak

و

مستوى الحضيض Trough

لتجنب التراكم والسمية.

ينبغي تجنب استمرار مستويات الذروة المرتفعة جدًا، كما أن ارتفاع مستوى الحضيض فوق الحدود المرغوبة يشير إلى تراكم الدواء.

في الأنظمة التقليدية يعد ارتفاع مستوى الحضيض إلى أكثر من نحو:

2 ميكروغرام/مل

علامة مهمة لاحتمال التراكم وزيادة خطر السمية.

السمية السمعية

يمكن للتوبراميسين أن يسبب أذية للعصب الثامن المسؤول عن:

السمع.

التوازن.

ومن أخطر خصائص هذه السمية أن فقدان السمع قد يكون غير قابل للعكس.

علامات السمية السمعية

يجب إبلاغ الطبيب فورًا عند ظهور:

طنين الأذن.

صفير أو أصوات غير معتادة في الأذن.

ضعف السمع.

صعوبة سماع الأصوات العالية التردد.

دوخة.

دوار.

اختلال التوازن.

الشعور بعدم الثبات أثناء المشي.

قد تبدأ السمية السمعية أثناء العلاج أو تصبح واضحة حتى بعد إيقافه.

من الأكثر عرضة لسمية الأذن؟

يزداد الخطر مع:

القصور الكلوي.

الجرعات المرتفعة.

العلاج الطويل.

ارتفاع مستويات التوبراميسين في الدم.

العلاج السابق بأمينوغليكوزيدات.

التقدم الكبير في العمر.

حديثي الولادة.

الجفاف.

استخدام أدوية أخرى سامة للأذن.

اختبار السمع

قد يحتاج المرضى مرتفعو الخطورة أو الذين سيستخدمون الدواء لفترة طويلة إلى:

اختبار سمع قبل العلاج.

واختبارات متكررة أثناءه.

خصوصًا إذا ظهرت أعراض مرتبطة بالسمع أو التوازن.

الأدوية السامة للكلى أو الأذن

يجب توخي حذر شديد عند استخدام التوبراميسين مع أدوية أخرى تمتلك تأثيرًا سامًا للكلى أو السمع.

قد تشمل بعض الأمثلة:

أمينوغليكوزيدات أخرى مثل الجنتاميسين والأميكاسين.

فانكوميسين.

أمفوتيريسين B.

بعض أدوية السرطان مثل السيسبلاتين.

السيكلوسبورين.

تاكروليموس.

وتختلف درجة الخطر حسب الجرعة وحالة المريض.

مدرات البول

بعض مدرات البول القوية قد تزيد خطر السمية السمعية أو الكلوية، وخصوصًا لدى المريض المصاب بالجفاف.

يحتاج الجمع مع بعض المدرات مثل مدرات العروة إلى مراقبة دقيقة.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

الأدوية التي قد تؤثر في وظائف الكلى، مثل بعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، تحتاج إلى حذر عند استخدامها مع التوبراميسين، خصوصًا لدى:

كبار السن.

المصابين بالجفاف.

مرضى الكلى.

لا ينبغي تناول مسكنات مثل الإيبوبروفين أو الديكلوفيناك بشكل متكرر أثناء العلاج دون إبلاغ الطبيب.

الحصار العصبي العضلي

يمكن للأمينوغليكوزيدات أن تزيد الحصار العصبي العضلي.

في الحالات الشديدة قد يؤدي ذلك إلى:

ضعف عضلي شديد.

صعوبة في التنفس.

شلل تنفسي.

يزداد الخطر لدى المرضى الذين يستخدمون أدوية إرخاء العضلات أثناء التخدير أو في العناية المركزة.

الوهن العضلي الوبيل

يستخدم التوبراميسين بحذر شديد لدى مرضى:

الوهن العضلي الوبيل Myasthenia Gravis

لأنه قد يزيد ضعف العضلات ويؤثر في التنفس.

يجب إبلاغ الطبيب بوجود أي اضطراب عصبي عضلي قبل العلاج.

التداخل مع مرخيات العضلات

قد يزداد خطر الحصار العصبي العضلي عند استخدام التوبراميسين مع مرخيات العضلات المستخدمة أثناء التخدير مثل:

روكورونيوم.

فيكورونيوم.

أتراكوريوم.

بانكورونيوم.

وغيرها.

لذلك يجب أن يكون طبيب التخدير على علم باستخدام المريض للتوبراميسين.

عدم خلطه مع بعض المضادات في المحلول نفسه

يمكن أن يحدث تعطيل كيميائي بين الأمينوغليكوزيدات وبعض المضادات الحيوية من عائلة البيتا-لاكتام عند خلطها مباشرة في المحلول نفسه.

تشمل البيتا-لاكتام:

البنسلينات.

السيفالوسبورينات.

لذلك يمكن وصف الدواءين معًا عند الحاجة، لكن لا ينبغي خلطهما في الحقنة أو محلول التسريب نفسه إلا إذا ثبت توافقهما وفق تعليمات صيدلانية محددة.

يفضل إعطاؤهما بصورة منفصلة عند الحاجة.

الحساسية

يمنع استخدام التوبراميسين لدى من لديهم حساسية معروفة شديدة تجاهه.

قد توجد حساسية متصالبة بين بعض أدوية الأمينوغليكوزيدات.

تشمل علامات الحساسية:

الطفح.

الحكة.

الشرى.

تورم الوجه أو الشفتين.

صعوبة التنفس.

الحساسية الشديدة تحتاج إلى علاج إسعافي.

الإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية

مثل معظم المضادات الحيوية، يمكن للتوبراميسين أن يغير التوازن الطبيعي للبكتيريا في الأمعاء.

يمكن أن يحدث إسهال بسيط أثناء العلاج.

لكن الإسهال الشديد أو المستمر، وخصوصًا إذا كان:

مائيًا جدًا.

مصحوبًا بدم.

مع ألم بطني أو حمى.

قد يشير إلى التهاب القولون المرتبط بالمضادات الحيوية ويحتاج إلى تقييم طبي.

الحمل

الأمينوغليكوزيدات تستطيع عبور المشيمة.

توجد مخاوف من احتمال أذية الجهاز السمعي للجنين مع هذه المجموعة، وقد سجل الصمم الخلقي غير القابل للعكس مع بعض الأمينوغليكوزيدات الأخرى.

لذلك لا يستخدم التوبراميسين الجهازي أثناء الحمل إلا عندما تكون هناك حاجة علاجية واضحة ويقرر الطبيب أن الفائدة المتوقعة تبرر الخطر المحتمل.

يجب إبلاغ الطبيب فورًا إذا كانت المريضة حاملًا أو تخطط للحمل.

الرضاعة الطبيعية

تصل كميات صغيرة من التوبراميسين إلى حليب الأم، كما أن امتصاص الأمينوغليكوزيدات عن طريق أمعاء الرضيع يكون ضعيفًا عادة.

لذلك يكون خطر التأثيرات الجهازية على الرضيع منخفضًا في كثير من الحالات.

مع ذلك، يفضل مراقبة الطفل لظهور:

إسهال.

فطريات الفم.

طفح الحفاض الفطري.

ونادرًا وجود دم في البراز.

ويحدد الطبيب مدى ملاءمة الاستمرار بالرضاعة وفق حاجة الأم إلى العلاج وحالة الرضيع.

كبار السن

كبار السن أكثر عرضة لسمية التوبراميسين بسبب احتمال وجود ضعف كلوي غير واضح.

قد يبدو الكرياتينين طبيعيًا نسبيًا رغم انخفاض الوظيفة الكلوية بسبب انخفاض الكتلة العضلية.

لذلك يجب تقدير تصفية الكرياتينين ومراقبة مستوى الدواء بدقة.

المرضى المصابون بالجفاف

الجفاف يزيد خطر تراكم التوبراميسين وأذية الكلى.

يجب تصحيح حالة السوائل متى كان ذلك مناسبًا ومراقبة المريض خلال العلاج.

مرضى السمنة

لا ينبغي دائمًا حساب جرعة الأمينوغليكوزيدات على الوزن الفعلي الكامل لدى الأشخاص المصابين بالسمنة الشديدة.

قد يحتاج الطبيب أو الصيدلي السريري إلى استخدام وزن معدل لحساب الجرعة.

لذلك لا تحسب جرعة TOBRA ذاتيًا بناءً على الوزن فقط.

التليف الكيسي

مرضى التليف الكيسي قد يتخلصون من الأمينوغليكوزيدات بصورة مختلفة عن غيرهم وقد يحتاجون إلى جرعات ونظم خاصة.

يجب الاعتماد على مستويات الدواء في الدم والبروتوكول الخاص بالحالة.

الحروق الواسعة

يمكن أن تغير الحروق الشديدة توزيع الدواء والتخلص منه.

قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى جرعات معدلة مع مراقبة متكررة لمستوى التوبراميسين.

الآثار الجانبية المهمة

قد تشمل:

ارتفاع الكرياتينين.

تدهور وظائف الكلى.

طنين الأذن.

ضعف السمع.

الدوخة أو الدوار.

اضطراب التوازن.

الغثيان.

القيء.

الإسهال.

ألم مكان الحقن.

الطفح والحكة.

الصداع.

التنميل أو الوخز.

اضطرابات في أملاح الدم.

وفي الحالات النادرة يمكن أن يحدث حصار عصبي عضلي أو حساسية شديدة.

علامات تستوجب مراجعة الطبيب فورًا

انخفاض كمية البول.

تورم الجسم أو الأطراف.

طنين جديد في الأذن.

ضعف السمع.

دوار شديد.

اضطراب التوازن.

ضعف عضلي واضح.

صعوبة التنفس.

طفح شديد أو تورم الوجه والحلق.

إسهال شديد أو دموي.

الجرعة الزائدة

يمكن أن تؤدي الجرعة الزائدة أو تراكم الدواء بسبب القصور الكلوي إلى:

سمية كلوية شديدة.

فقدان السمع.

دوار واضطراب التوازن.

حصار عصبي عضلي.

ضعف أو توقف التنفس في الحالات الشديدة.

لا يوجد ترياق بسيط يمكن استخدامه في المنزل.

يحتاج المريض إلى تقييم طبي عاجل ومراقبة مستوى الدواء ووظائف الكلى والتنفس.

يمكن لغسيل الكلى إزالة جزء من التوبراميسين من الجسم لدى بعض المرضى، ويعتمد مقدار الإزالة على نوع ومدة الغسيل.

مقاومة المضادات الحيوية

لا ينبغي استخدام TOBRA:

دون تشخيص مناسب.

لعلاج العدوى الفيروسية.

لمجرد وجود حمى.

من وصفة قديمة.

أو مشاركته مع شخص آخر.

الاستخدام غير الضروري يزيد مقاومة الجراثيم للأمينوغليكوزيدات ويجعل علاج الالتهابات المستقبلية أكثر صعوبة.

الحفظ

تحفظ أمبولات TOBRA في العبوة الأصلية ووفق شروط التخزين المحددة من الشركة.

تحمى من الحرارة المرتفعة وظروف التخزين غير المناسبة.

لا تستخدم الأمبولة إذا كانت:

مكسورة.

متشققة.

متسربة.

أو تغير مظهر المحلول بصورة غير طبيعية.

الأمبولة المفتوحة مخصصة للاستخدام حسب تعليمات المستحضر ولا يحتفظ ببقايا غير معقمة للاستخدام اللاحق.

تحفظ بعيدًا عن متناول الأطفال.

معلومات صيدلانية مهمة للمريض

توبرا TOBRA مضاد حيوي حقني من مجموعة الأمينوغليكوزيدات يحتوي على التوبراميسين، ويتوفر بثلاثة تراكيز:

20 ملغ/2 مل – عبوة 5 أمبولات.

40 ملغ/2 مل – عبوة 5 أمبولات.

80 ملغ/2 مل – عبوة 100 أمبول.

يستخدم لعلاج الالتهابات الجرثومية الخطيرة الناتجة عن جراثيم حساسة، وخصوصًا بعض الجراثيم سالبة الغرام مثل الزائفة الزنجارية.

جرعته لا تحدد بعدد الأمبولات فقط، بل تحسب حسب وزن المريض ووظائف الكلى وشدة العدوى ومستوى الدواء في الدم.

من أهم مخاطر التوبراميسين سمية الكلى والسمية السمعية، ولذلك يحتاج العلاج إلى مراقبة الكرياتينين ووظائف الكلى ومستويات التوبراميسين، خاصة في العلاج المطول والقصور الكلوي.

طنين الأذن أو ضعف السمع أو الدوار أو اضطراب التوازن أثناء العلاج يجب الإبلاغ عنه فورًا، لأن أذية السمع قد تكون غير قابلة للعكس.

يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي وعدم استخدام الجرعة المعتادة دون تقييم وظائف الكلى.

الجفاف واستخدام أدوية أخرى سامة للكلى أو الأذن يمكن أن يزيد خطر المضاعفات.

إذا أعطي الدواء وريديًا فيجب إعطاؤه بالطريقة والتخفيف والسرعة المحددة طبيًا، وليس كحقنة وريدية سريعة.

لا ينبغي خلطه مباشرة مع البنسلينات أو السيفالوسبورينات في الحقنة أو كيس التسريب نفسه دون التأكد من التوافق.

التوبراميسين ليس علاجًا للفيروسات، واستخدامه يجب أن يكون لعلاج عدوى جرثومية مثبتة أو مشتبه بها بقوة وتحت إشراف طبي.