MIRENA

• الاسم العلمي

  • ليفونورجيستريل Levonorgestrel

  • نظام داخل رحمي محرِّر لليفونورجيستريل Levonorgestrel-releasing intrauterine system

• الاسم التجاري

  • ميرينا Mirena

• الشركة الصانعة عالميا

  • باير هيلث كير فارماسيوتيكلز Bayer HealthCare Pharmaceuticals (جزء من شركة Bayer AG)

---

التعريف

• لولب رحمي هرموني على شكل حرف تي يحتوي على 52 ملغم ليفونورجيستريل داخل أسطوانة بلاستيكية.

• وسيلة طويلة الأمد، قابلة للعكس لمنع الحمل.

• فعّال حاليا لمنع الحمل حتى 8 سنوات حسب التحديثات التنظيمية في عدة مراجع.

• يعمل أيضا لعلاج غزارة الطمث الوظيفية، ولحماية بطانة الرحم لدى بعض مستخدمات العلاج الهرموني المعوِّض.

---

آلية العمل

• يحرر ليفونورجيستريل موضعيا داخل جوف الرحم بمعدل يقارب 21 مكروغرام يوميا بعد الإدخال، ينخفض تدريجيا إلى نحو 11 مكروغرام يوميا بعد 5 سنوات و 7 مكروغرام يوميا بعد 8 سنوات.

• الآثار الأساسية موضعية على بطانة الرحم وعنق الرحم مع مستويات مصلية منخفضة نسبيا (حوالي 150 الى 200 بيكوغرام مل).

آليات منع الحمل الأساسية:

• زيادة لزوجة مخاط عنق الرحم فيصعب مرور النطاف.

• تغيير بطانة الرحم (ضمور غدي، كثافة خلوية، ارتشاح كريات بيضاء) مما يجعلها أقل ملاءمة لانغراس البويضة.

• تثبيط حركة النطاف وقدرتها على الإخصاب داخل الرحم وقناتي فالوب.

• تثبيط الإباضة عند نسبة من المستخدمات، لكنه ليس الآلية الوحيدة أو الرئيسية.

---

الاستعمالات العلاجية (المؤشرات المعتمدة)

• منع الحمل لفترة تصل حتى 8 سنوات، ثم يجب نزع الجهاز أو استبداله.

• علاج غزارة الطمث الوظيفية لمدة حتى 5 سنوات عند من يخترن اللولب الرحمي كوسيلة لمنع الحمل؛ يمكن استمرار الاستخدام حتى 8 سنوات في بعض الإرشادات إذا لم تعد الأعراض.

• حماية بطانة الرحم من فرط التنسج لدى النساء اللواتي يتلقين إستروجين كجزء من العلاج الهرموني المعوِّض (عادة لمدة حتى 4 سنوات).

(التفاصيل الدقيقة قد تختلف قليلا حسب المرجع والسلطة التنظيمية في كل دولة، لذلك يلزم الرجوع للنشرة المحلية المعتمدة.)

---

الجرعة وطريقة الاستعمال

• الجهاز الواحد يحتوي على 52 ملغم ليفونورجيستريل.

• يحرَّر الهرمون بشكل مستمر من الأسطوانة داخل الرحم كما سبق ذكره.

إدخال الجهاز:

• يتم إدخاله داخل جوف الرحم بواسطة طبيب أو اختصاصي مؤهل باستخدام أداة الإدخال المرفقة.

• يفضل الإدخال خلال الأيام السبعة الأولى من بدء الحيض لضمان عدم وجود حمل وتأمين فعالية فورية.

• يمكن إدخاله في أوقات أخرى من الدورة إذا تأكد الطبيب من عدم وجود حمل؛ في هذه الحالة تُستخدم وسيلة إضافية (مثل الواقي) لمدة 7 أيام.

• يمكن إدخاله مباشرة بعد إجهاض في الثلث الأول، أما بعد الولادة أو إجهاض في الثلث الثاني فيُفضّل الانتظار 6 أسابيع على الأقل حتى عودة الرحم إلى حجمه الطبيعي.

مدة الاستخدام والاستبدال:

• منع الحمل: حتى 8 سنوات، ثم يُزال ويُستبدل إذا رغبت المريضة في الاستمرار.

• غزارة الطمث: استخدام آمن ومثبت حتى 5 سنوات؛ بعد ذلك يُقيَّم الوضع ويُنظر في الاستبدال حسب عودة الأعراض والمعايير المحلية.

• حماية بطانة الرحم مع العلاج بالإستروجين: عادة حتى 4 سنوات ثم الاستبدال.

---

موانع الاستعمال

حسب النشرات التنظيمية الحديثة:

• حمل معروف أو مشتبه.

• مرض التهابي حوضي حالي أو متكرر، أو عدوى نشطة في الطرق التناسلية السفلية.

• التهاب بطانة الرحم بعد الولادة أو بعد إجهاض إنتاني خلال الأشهر الثلاثة السابقة.

• نزف رحمي غير مفسَّر.

• تشوهات رحمية خلقية أو ليفيات رحمية تشوه جوف الرحم.

• سرطان رحم أو عنق رحم معروف أو مشتبه.

• أورام أو أمراض معتمدة على البروجستين مثل سرطان الثدي الحالي أو السابق.

• التهاب عنق الرحم النشِط أو آفات حرشفية شديدة (خلل تنسج عنقي غير معالج).

• أمراض كبدية فعالة أو أورام كبدية حميدة أو خبيثة.

• إنتان دموي بعد إجهاض خلال 3 أشهر.

• تحسس معروف لليفونورجيستريل أو لأي من مكونات الجهاز.

---

الآثار الجانبية

شائعة خاصة في الأشهر 3 الى 6 الأولى:

• اضطرابات نزف:

  • نزف متقطع أو تبقيع.

  • إطالة أو قِصَر الفترات بين الدورات.

  • لاحقا قد يحدث نقص شديد في كمية الطمث أو انقطاعه (لا طمث) عند نسبة من النساء.

• أعراض عامة:

  • صداع.

  • ألم أو مغص حوضي.

  • ألم أو إيلام في الثدي.

  • تغيرات مزاجية أو توتر.

  • حب شباب أو دهنية جلدية.

  • زيادة بسيطة في الوزن أو احتباس سوائل عند بعض المستخدمات.

• أكياس مبيضية وظيفية (شائعة عادة عابرة وتزول تلقائيا).

آثار أقل شيوعا أو نادرة لكنها هامة:

• طرد اللولب جزئيا أو كليا من الرحم (expulsion) خاصة في السنة الأولى.

• انغراز اللولب في جدار الرحم أو انثقاب الرحم (نادر).

• التهاب حوضي، خصوصا في الأسابيع الأولى بعد الإدخال.

• حمل داخل الرحم أو خارج الرحم إذا حدث فشل للوسيلة؛ نسبة الفشل العامة منخفضة جدا، لكن إذا حصل حمل فالاحتمال النسبي للحمل الهاجر أعلى من النساء غير المستخدِمات.

• تفاعلات تحسسية شديدة نادرة.

• انخفاض الرغبة الجنسية أو اكتئاب عند بعض الحالات.

---

الاحتياطات

• يجب تقييم المريضة قبل الإدخال:

  • استبعاد الحمل.

  • تحرّي أعراض أو علامات عدوى تناسلية.

  • فحص سريري للحوض وعنق الرحم، وأحيانا لطاخة عنق رحم حسب الإرشادات المحلية.

• بعد الإدخال:

  • يُنصح بمراجعة بعد 4 الى 6 أسابيع للتأكد من وضعية الجهاز، ثم متابعة دورية مرة سنويا أو حسب الحاجة.

  • تنبيه المريضة إلى فحص الخيوط المهبلية بانتظام بين الحين والآخر.

  • مراجعة فورية عند:

    • ألم حوضي شديد أو حمى أو إفرازات مهبلية غير طبيعية.

    • نزف شديد أو مستمر.

    • اختفاء الخيوط أو الشعور بجسم صلب في عنق الرحم أو المهبل.

    • أعراض حمل (تأخر طمث غير معتاد، غثيان، إلخ).

• الاستخدام مع العلاج الهرموني المعوِّض:

  • يلزم تقييم بطانة الرحم وأخذ عينة عند الشك في نزف غير طبيعي.

• الأمراض المزمنة:

  • عند وجود عوامل خطورة لالتهاب حوضي أو عدوى منقولة جنسيا، يجب تدبير هذه العوامل والتثقيف قبل الإدخال.

  • الحذر في مرضى الصداع النصفي الشديد أو الاكتئاب، مع المراقبة.

---

التداخلات الدوائية

• لأن التأثير الأساسي لميرينا موضعي ومستويات الهرمون المصلية منخفضة، فاحتمال التداخلات الدوائية أقل من الحبوب الفموية، لكن:

  • نظريا قد تؤثر محرضات إنزيمات الكبد القوية على مستويات ليفونورجيستريل، لكن لا توجد أدلة قوية على انخفاض فعالية ميرينا بسبب ذلك، نظرا لآليات العمل الموضعية المتعددة.

  • عند مشاركته مع إستروجين فموي في العلاج الهرموني المعوِّض ترتفع مستويات ليفونورجيستريل المصلية بسبب ارتفاع SHBG، وهذا يجب أخذه في الحسبان عند تقييم الأعراض الجانبية.

(رغم ندرة التداخلات السريرية المهمة، يفضل دوما مراجعة القائمة الدوائية الكاملة للمريضة.)

---

الحرائك الدوائية الفارماكوكينتيك

• الامتصاص والتحرر:

  • يحرر 20 الى 21 مكروغرام ليفونورجيستريل يوميا في البداية، ينخفض تدريجيا كما ذكر أعلاه.

• التوزع:

  • تركيزات عالية جدا في بطانة الرحم، مع تدرج قوي نحو العضلة الرحمية ثم الدم، مما يعطي تأثيرا موضعيا واضحا مع تعرض جهازي منخفض.

  • في الدم يرتبط ليفونورجيستريل بقوة بالألبومين و SHBG، والنسبة الحرة أقل من 2 بالمئة.

• المستويات المصلية:

  • تركيز ثابت تقريبا حوالى 150 الى 200 بيكوغرام مل بعد الأسابيع الأولى، مع انخفاض تدريجي خفيف مع الزمن، لكنه يبقى قابلا للقياس حتى بعد 7 الى 8 سنوات من الاستخدام.

• الاستقلاب:

  • يتعرض لاستقلاب كبدي واسع (اختزال، هيدروكسلة، اقتران) مع مساهمة إنزيم CYP3A4 بدرجة ثانوية مقارنة بمسارات الاختزال والاقتران.

• الإطراح:

  • تُطرح نواتج الاستقلاب عبر البول والبراز.

• نصف العمر الجهازي:

  • نصف عمر ليفونورجيستريل في البلازما يقارب 24 ساعة، لكن هذا أقل أهمية سريريا لأن الجهاز يحرر الهرمون باستمرار وبشكل موضعي.