شلل القولون وانسداد الأمعاء الغليظة
Colonic Ileus (Intestinal Obstruction)
ما هو شلل القولون وانسداد الأمعاء الغليظة؟
يشير انسداد الأمعاء الغليظة إلى تعطل مرور البراز والغازات عبر القولون بصورة جزئية أو كاملة. وقد يحدث بسبب عائق مادي يمنع مرور محتويات الأمعاء، أو بسبب اضطراب شديد في حركة القولون دون وجود انسداد حقيقي.
يُستخدم تعبير شلل القولون أحياناً لوصف ضعف حركة الأمعاء، لكنه لا يطابق دائماً تشخيص الانسداد الميكانيكي.
تُعد هذه الحالات مهمة طبياً لأن استمرار تمدد القولون قد يؤدي إلى نقص التروية الدموية وموت جزء من جدار الأمعاء أو حدوث ثقب والتهاب الصفاق.
ويحتاج الاشتباه بانسداد القولون الحاد إلى تقييم عاجل في المستشفى، وليس إلى علاج منزلي بالملينات.
الأنواع الرئيسية
الانسداد الميكانيكي للقولون
ينجم عن وجود حاجز فعلي داخل القولون أو في جداره أو ضغط عليه من الخارج. وقد يكون جزئياً أو كاملاً، ومن أسبابه الأورام والتضيقات والتواء القولون.
الشلل المعوي الوظيفي
هو تباطؤ أو توقف حركة الأمعاء دون وجود عائق ميكانيكي، ويظهر كثيراً بعد العمليات الجراحية أو مع اضطراب الأملاح وبعض الأدوية، وقد يشمل الأمعاء الدقيقة والغليظة معاً.
الانسداد القولوني الكاذب الحاد ومتلازمة أوغيلفي
يتوسع القولون بشكل ملحوظ وتظهر أعراض تشبه الانسداد، لكن الفحوص لا تكشف وجود حاجز ميكانيكي.
يُشاهد خصوصاً لدى المرضى المنومين وكبار السن وبعد الجراحة أو الإصابة بمرض شديد.
وهو مختلف عن الإمساك العادي، وقد يستدعي علاجاً دوائياً متخصصاً أو تفريغ القولون بالمنظار.
أسباب الانسداد الميكانيكي
سرطان القولون والمستقيم
قد ينمو الورم داخل تجويف القولون ويضيّقه تدريجياً حتى يمنع مرور البراز والغازات.
ويجب التفكير في وجود ورم، خاصة عند كبار السن أو مع نقص الوزن وفقر الدم وتغير عادات التبرز.
التواء القولون
يحدث عندما يلتف جزء من القولون حول محوره، وغالباً ما يصيب القولون السيني أو الأعور.
وقد يسبب توقف المرور وانقطاع التروية الدموية، خصوصاً إذا تأخر العلاج.
التضيقات الالتهابية
قد تتكون نتيجة التهاب الرتوج المتكرر أو بعض أمراض الأمعاء الالتهابية، مما يؤدي إلى تضيق تجويف القولون.
انحشار البراز
قد تتجمع كتلة كبيرة وصلبة من البراز، خصوصاً لدى كبار السن أو المصابين بالإمساك الشديد أو قلة الحركة، وتسبب انسداداً أو تمدداً شديداً في الأمعاء.
أسباب أقل شيوعاً
تشمل التضيقات بعد العمليات أو العلاج الإشعاعي، وضغط الكتل من خارج القولون، وبعض أنواع الفتق، والانغلاف المعوي عند بعض المرضى.
أسباب الشلل الوظيفي والانسداد الكاذب
من العوامل المعروفة جراحات البطن والحوض، والالتهابات الشديدة، والإنتان، والرضوض، والاستلقاء الطويل، وانخفاض البوتاسيوم أو المغنيسيوم، وأمراض القلب أو الكلى الشديدة.
كما قد تسهم المسكنات الأفيونية مثل المورفين، والأدوية المضادة للكولين، وبعض الأدوية الأخرى في إبطاء حركة الأمعاء.
الأعراض والعلامات
أبرز الأعراض انتفاخ البطن، والألم أو المغص، والإمساك أو صعوبة خروج الغازات، والغثيان والقيء.
وقد يكون الألم متقطعاً على هيئة مغص في الانسداد الميكانيكي، بينما يظهر الانتفاخ بصورة أوضح في بعض حالات الانسداد الكاذب.
في الانسداد الكامل قد يتوقف خروج البراز والغازات. أما الانسداد الجزئي فقد يستمر معه خروج كمية من البراز أو الغازات، ولا ينفي ذلك وجود مشكلة خطيرة.
قد تكون أصوات الأمعاء مرتفعة أو متغيرة في بعض حالات الانسداد الميكانيكي، وقد تقل في الشلل الوظيفي. ولا يكفي فحص أصوات الأمعاء وحده للتشخيص.
علامات الخطر والمضاعفات
الألم الشديد المستمر، أو تيبس البطن، أو الحمى، أو تسارع النبض، أو انخفاض ضغط الدم، أو تدهور الوعي، أو القيء المتكرر، أو وجود علامات الجفاف، قد تدل على اختناق الأمعاء أو نقص التروية أو الثقب أو الإنتان.
ومن المضاعفات المحتملة الجفاف واختلال الأملاح والفشل الكلوي الحاد ونقص تروية جدار القولون والغرغرينا وثقب الأمعاء والتهاب الصفاق والصدمة الإنتانية.
يُعد توسع الأعور إلى أكثر من نحو 12 سم علامة مقلقة مرتبطة بازدياد خطر الثقب، لكنه ليس الحد الوحيد لاتخاذ القرار، إذ يعتمد التدخل على الأعراض والفحص وسرعة التوسع ومدته ونتائج التصوير.
تشخيص شلل القولون والانسداد
التاريخ المرضي والفحص السريري
يسأل الطبيب عن مدة الألم والانتفاخ وتوقف الغازات والبراز، والعمليات السابقة، والأدوية، ونقص الوزن، والأمراض المزمنة.
ويُفحص البطن وعلامات الجفاف، وقد يلزم الفحص الشرجي لتقييم انحشار البراز أو وجود كتلة.
التحاليل المخبرية
قد تشمل تعداد الدم الكامل، ومستويات الصوديوم والبوتاسيوم والمغنيسيوم، ووظائف الكلى، ومؤشرات الالتهاب، وقياس اللاكتات عند الاشتباه بنقص التروية أو الإنتان.
لا يستبعد مستوى اللاكتات الطبيعي وجود نقص تروية مبكر.
التصوير بالأشعة
قد تُظهر صورة البطن البسيطة تمدد القولون ومستويات السوائل والغازات، لكنها لا تحدد السبب دائماً.
يُعد التصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض مع التباين الوريدي، عندما يكون مناسباً، من أهم الوسائل لتحديد موضع الانسداد وسببه واكتشاف علامات نقص التروية أو الثقب.
كما يساعد على التفريق بين الانسداد الميكانيكي والانسداد الكاذب.
قد تُستخدم حقنة شرجية بمادة تباين قابلة للذوبان في الماء في حالات مختارة.
ويُستخدم تنظير القولون للتشخيص أو لتخفيف الانسداد في ظروف محددة فقط، لأن القولون المتوسع أو المصاب بنقص التروية أكثر عرضة للثقب.
العلاج الأولي داخل المستشفى
يبدأ العلاج بالتقييم السريع للحالة العامة واستدعاء الفريق الجراحي عند الاشتباه بانسداد ميكانيكي.
ويشمل إيقاف الطعام والشراب مؤقتاً عندما يقتضي الأمر، وإعطاء السوائل الوريدية، وتصحيح اضطرابات الأملاح، ومراقبة ضغط الدم والنبض وإدرار البول، مع معالجة الألم والغثيان.
قد تُستخدم أنبوبة عبر الأنف إلى المعدة لتخفيف القيء والتمدد عندما تكون هناك حاجة، خاصة مع القيء المتكرر أو توسع المعدة والأمعاء الدقيقة.
وقد يُستخدم أنبوب شرجي في حالات مختارة من الانسداد الكاذب.
لا تُعطى الملينات القوية أو الحقن الشرجية أو الأدوية المحفزة لحركة القولون بصورة عشوائية قبل استبعاد الانسداد الميكانيكي والثقب.
العلاج بحسب السبب
الانسداد الناتج عن ورم القولون
قد تتطلب الحالة استئصال الجزء المسدود جراحياً أو إنشاء فغرة مؤقتة أو دائمة بحسب موضع الورم وحالة المريض.
وفي مرضى مختارين يمكن وضع دعامة معدنية ذاتية التوسع بالمنظار لتخفيف الانسداد، إما تمهيداً لجراحة مخططة أو لتلطيف الأعراض عند تعذر العلاج الشافي.
لا تناسب الدعامة جميع الحالات، ولا تُستخدم عند وجود ثقب.
التواء القولون السيني
عندما يكون المريض مستقراً ولا توجد دلائل على نقص التروية أو الثقب، قد يُعالج أولاً بفك الالتواء وتفريغ الغازات بواسطة المنظار.
وغالباً ما تُناقش جراحة استئصال الجزء المصاب خلال الإقامة نفسها لتقليل خطر تكرار الالتواء.
عند فشل المنظار أو ظهور علامات الغرغرينا أو الثقب تكون الجراحة العاجلة مطلوبة.
التواء الأعور
يُعالج غالباً بالجراحة، لأن محاولة تفريغه بالمنظار ليست الخيار المعتاد وتقل فرص نجاحها مقارنة بالتواء القولون السيني.
الانحشار البرازي
بعد التأكد من عدم وجود انسداد أو ثقب يستدعيان تدخلاً آخر، قد يُعالج بتفتيت البراز وإزالته تحت إشراف طبي أو باستخدام تدابير موضعية مناسبة.
ويُعالج سبب الإمساك بعد زوال الحالة الحادة.
التضيقات الالتهابية
قد تحتاج إلى علاج الالتهاب أو الاستئصال الجراحي، ويحدد الإجراء وفق سبب التضيق وشدته وخطورة وجود ورم مرافق.
علاج شلل الأمعاء بعد الجراحة
يرتكز على تصحيح السوائل والأملاح وتقليل الأدوية التي تبطئ الأمعاء وتوفير تسكين مناسب يقلل الحاجة إلى الأفيونات.
ويُشجع التحرك المبكر والتغذية المبكرة وفق خطة الفريق الجراحي عندما يكون ذلك آمناً، مع مراقبة عودة حركة الأمعاء.
أما استمرار الأعراض أو تفاقمها فيستدعي البحث عن انسداد ميكانيكي أو مضاعفات أخرى.
علاج الانسداد القولوني الكاذب الحاد
إذا كان المريض مستقراً ولا توجد علامات التهاب صفاق أو نقص تروية أو ثقب، وكان توسع الأعور غير شديد، يبدأ العلاج غالباً بالمراقبة داخل المستشفى لمدة تصل إلى 48 إلى 72 ساعة مع معالجة الأسباب، وإيقاف الأدوية المسببة إن أمكن، وتعويض السوائل والأملاح، وتشجيع الحركة وتفريغ الجهاز الهضمي حسب الحاجة.
يُراقب حجم القولون والألم والعلامات الحيوية بصورة متكررة.
وعند عدم التحسن أو وجود خطر متزايد للثقب، يمكن استخدام نيستغمين تحت مراقبة دقيقة، أو اللجوء إلى تفريغ القولون بالمنظار بحسب موانع العلاج وتوافر الخبرة.
وإذا حدث ثقب أو نقص تروية شديد أو التهاب صفاق، تصبح الجراحة ضرورية.
الأدوية المستخدمة والجرعات المرجعية للبالغين
نيستغمين Neostigmine
الاسم التجاري المعروف بروستيغمين Prostigmin.
يعمل على تثبيط إنزيم أستيل كولين إستيراز، مما يزيد تأثير أستيل كولين ويساعد على تنشيط تقلصات القولون.
يُستخدم في الانسداد القولوني الكاذب الحاد عند فشل العلاج التحفظي أو الحاجة إلى التدخل، بعد استبعاد الانسداد الميكانيكي ونقص التروية والثقب.
الجرعة المرجعية 2 ملغم وريدياً ببطء خلال 3 إلى 5 دقائق.
وقد تُعطى جرعة أخرى وفق استجابة المريض وبروتوكول المستشفى.
يُعطى حصراً في مكان مجهز بمراقبة تخطيط القلب والتنفس والضغط، مع توافر الأتروبين لعلاج بطء القلب الشديد عند الحاجة.
من آثاره الجانبية بطء ضربات القلب، وانخفاض الضغط، وتقلصات البطن، وزيادة إفراز اللعاب، والغثيان، والإسهال، وتشنج القصبات.
وهو ممنوع عند وجود انسداد ميكانيكي، ويحتاج حذراً شديداً أو تجنباً عند بعض مرضى الربو أو بطء القلب أو الأمراض القلبية وفق التقييم المتخصص.
أوندانسيترون Ondansetron
الاسم التجاري زوفران Zofran.
قد يُستخدم لتخفيف الغثيان والقيء أثناء الرعاية في المستشفى، لكنه لا يعالج سبب الانسداد ولا يغني عن تفريغ المعدة عند الحاجة.
من الجرعات الشائعة للبالغين 4 ملغم فموياً أو وريدياً، وقد تتكرر كل 8 ساعات عند الحاجة حسب تقييم الطبيب.
يجب الانتباه إلى احتمال إطالة فترة QT، خصوصاً عند انخفاض البوتاسيوم أو المغنيسيوم أو وجود أدوية أخرى تؤثر في نظم القلب.
باراسيتامول Paracetamol
من الأسماء التجارية بيرفالغان Perfalgan للمستحضر الوريدي.
يمكن استخدامه لتخفيف الألم عندما يكون مناسباً.
تتراوح الجرعة المعتادة للبالغين بين 500 و1000 ملغم لكل جرعة بفواصل لا تقل عادة عن 6 ساعات، مع عدم تجاوز 3000 ملغم خلال 24 ساعة دون إشراف خاص، وخفض الجرعة عند وجود مرض كبدي أو انخفاض الوزن أو عوامل خطورة أخرى.
وقد يحتاج الألم الشديد إلى تسكين إضافي يختاره الطبيب مع موازنة تأثير الأدوية الأفيونية على حركة الأمعاء.
المضادات الحيوية
لا يحتاج الانسداد غير المصحوب بعدوى إلى مضادات حيوية بصورة روتينية.
أما عند الاشتباه بثقب الأمعاء أو نقص التروية أو التهاب الصفاق أو الإنتان، فتُستخدم مضادات حيوية وريدية تغطي الجراثيم المعوية، مع ضرورة معالجة السبب جراحياً أو بالتدخل المناسب.
من الأنظمة المرجعية لبعض حالات العدوى داخل البطن عند البالغين سيفترياكسون Ceftriaxone بجرعة 2000 ملغم وريدياً كل 24 ساعة مع ميترونيدازول Metronidazole بجرعة 500 ملغم وريدياً كل 8 ساعات.
ومن البدائل في ظروف سريرية معينة بيبيراسيلين مع تازوباكتام Piperacillin/Tazobactam، وتُحدد الجرعة وفق شدة العدوى ووظائف الكلى وحساسية الجراثيم المحلية.
لا ينبغي استخدام هذه المضادات لمجرد وجود الإمساك أو الانتفاخ.
أدوية يجب تجنب استخدامها دون تقييم متخصص
لا يُنصح باستخدام ميتوكلوبراميد أو منشطات حركة الأمعاء عند الاشتباه بانسداد ميكانيكي كامل.
كما لا تُستخدم الملينات والحقن الشرجية القوية أو مضادات الإسهال لتجاوز أعراض الانسداد دون تشخيص.
ويُفضّل تقليل الأفيونات ومضادات الكولين كلما أمكن لأنها قد تزيد اضطراب حركة الأمعاء.
متى تكون الجراحة عاجلة؟
تُعد الجراحة العاجلة ضرورية عند الاشتباه بثقب الأمعاء أو الغرغرينا أو نقص التروية الشديد أو التهاب الصفاق أو الانسداد المختنق، وكذلك عند تدهور الدورة الدموية أو فشل وسائل العلاج المناسبة.
وقد تستلزم العملية استئصال جزء من القولون، أو إعادة توصيل الأمعاء، أو إنشاء فغرة لإخراج البراز، حسب سلامة الأنسجة وحالة المريض.
شلل القولون وانسداد الأمعاء عند الأطفال
يختلف التشخيص والعلاج لدى الأطفال عن البالغين.
قد يرتبط الانسداد بداء هيرشسبرونغ، أو الانغلاف المعوي، أو التشوهات الخلقية، أو التواء الأمعاء، أو الانحشار البرازي الشديد، أو أسباب أخرى.
يُعد القيء الأخضر عند حديث الولادة علامة إسعافية تستدعي التقييم الفوري.
كما يستدعي انتفاخ البطن الشديد أو توقف إخراج العقي أو البراز أو ظهور دم بالبراز فحصاً عاجلاً.
لا تُطبق جرعة نيستغمين المذكورة للبالغين على الأطفال، ولا يُعالج الطفل المصاب باشتباه الانسداد في المنزل باستخدام الملينات أو التحاميل دون تشخيص.
شلل القولون وانسداد الأمعاء أثناء الحمل
قد تحدث الحالة أثناء الحمل أو بعد الولادة، خصوصاً عقب العمليات الجراحية.
ويتطلب العلاج تعاون اختصاصيي الجراحة والنساء والتوليد والتخدير عند الضرورة.
يُختار التصوير بناءً على حاجة التشخيص، وقد يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي، ولا ينبغي تأخير التصوير المقطعي الضروري إذا كانت هناك خطورة على صحة الأم.
لا تُستخدم أدوية تحفيز القولون أو المسكنات أو المضادات الحيوية في الحمل إلا بناءً على تقييم طبي فردي، وقد تكون الجراحة المنقذة للحياة ضرورية عند وجود اختناق أو ثقب.
التغذية والوقاية من تكرار الحالة
خلال مرحلة الانسداد الحاد، يحدد الفريق الطبي موعد إيقاف الأكل والشرب وإعادة التغذية.
ولا يُنصح بالإكثار من الألياف أو تناول الملينات أثناء وجود انسداد مشتبه أو مؤكد.
بعد زوال المشكلة، تعتمد الوقاية على علاج السبب الأصلي، ومتابعة الأورام أو التضيقات عند وجودها، وتجنب الإمساك المزمن، وتحسين الحركة وشرب السوائل بحسب الحالة الطبية، ومراجعة الأدوية التي تقلل حركة القولون.
تُعد الحركة المبكرة وتقليل المسكنات الأفيونية والالتزام ببرامج التعافي بعد الجراحة وسائل مهمة لتقليل احتمال الشلل المعوي التالي للجراحة.
متى يجب التوجه إلى الطوارئ؟
يجب طلب المساعدة الطبية العاجلة عند وجود انتفاخ واضح ومتزايد في البطن مع ألم شديد، أو توقف خروج الغازات والبراز، أو قيء متكرر، أو حمى، أو دوخة وإغماء، أو ألم مستمر مصحوب بتيبس البطن.
ولا ينبغي الانتظار حتى تتوقف الأعراض من تلقاء نفسها عند الاشتباه بانسداد الأمعاء.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق