تهيئة عنق الرحم للولادة
(Cervical Ripening)
التعريف
تهيئة عنق الرحم للولادة هي عملية فسيولوجية أو إجراء طبي يهدف إلى تليين عنق الرحم وترقيقه وتقصيره وزيادة قابليته للاتساع، استعدادًا لمرور الجنين أثناء الولادة الطبيعية.
تُعرف هذه العملية باللغة الإنجليزية باسم Cervical Ripening، وتُعد من المراحل المهمة التي تسبق الولادة أو ترافق بدايتها.
خلال الحمل، يبقى عنق الرحم عادة مغلقًا ومتماسكًا نسبيًا للمساعدة على المحافظة على الحمل. ومع اقتراب الولادة، تحدث تغيرات هرمونية وكيميائية وبنيوية تؤدي إلى زيادة ليونته واستعداده للاتساع.
قد تحدث تهيئة عنق الرحم بصورة طبيعية مع اقتراب موعد الولادة، أو يمكن إحداثها بواسطة أدوية أو وسائل ميكانيكية عندما تكون هناك حاجة طبية إلى تحريض المخاض.
تُستخدم تهيئة عنق الرحم بصورة خاصة عندما يكون عنق الرحم غير مهيأ للولادة، كما يحدث عند الحاجة إلى تحريض الولادة قبل بدء المخاض التلقائي.
تختلف تهيئة عنق الرحم عن تحريض تقلصات الرحم؛ إذ تستهدف التهيئة بصورة رئيسية إحداث تغييرات في بنية عنق الرحم، بينما يهدف تحريض المخاض إلى بدء تقلصات رحمية فعالة تؤدي إلى الولادة.
ومع ذلك، يمكن لبعض الأدوية المستخدمة في تهيئة عنق الرحم، خصوصًا البروستاغلاندينات، أن تحفز تقلصات الرحم أيضًا.
الأهمية الطبية
تساعد تهيئة عنق الرحم على زيادة احتمالية نجاح تحريض الولادة المهبلية عندما يكون عنق الرحم غير ملائم.
قد تقلل الحاجة إلى بعض التدخلات الإضافية، لكن تأثيرها في معدل الولادة القيصرية يختلف حسب الحالة والطريقة المستخدمة.
تسمح باختيار طريقة التحريض بناءً على حالة الأم والجنين ومدى استعداد عنق الرحم.
يجب إجراء التهيئة الدوائية ضمن رعاية توليدية تتوافر فيها وسائل مراقبة الأم والجنين والتعامل مع المضاعفات.
التغيرات الطبيعية التي تحدث في عنق الرحم
1. تليين عنق الرحم (Cervical Softening)
يصبح عنق الرحم أقل صلابة نتيجة تغير تركيب الأنسجة الضامة والمادة خارج الخلوية.
2. ترقق عنق الرحم (Cervical Effacement)
يحدث انخفاض تدريجي في طول عنق الرحم وسماكته.
يُعبّر عن الترقق أحيانًا كنسبة مئوية تتراوح من 0% إلى 100%.
3. اتساع عنق الرحم (Cervical Dilation)
تبدأ فتحة عنق الرحم بالاتساع تدريجيًا.
يُقاس الاتساع بالسنتيمتر، وقد يصل إلى نحو 10 سم عند اكتمال الاتساع أثناء المخاض.
4. تغير موضع عنق الرحم
ينتقل عنق الرحم تدريجيًا من وضعية خلفية إلى وضعية أكثر أمامية.
5. تغير قوام عنق الرحم
يتحول من قوام متماسك نسبيًا إلى قوام أكثر ليونة ومرونة.
آلية حدوث تهيئة عنق الرحم
يعتمد عنق الرحم في بنيته على شبكة من ألياف الكولاجين والإيلاستين والبروتيوغليكان والماء.
خلال معظم فترة الحمل، تساعد هذه البنية على المحافظة على عنق الرحم مغلقًا وقادرًا على تحمل الضغط الناتج عن نمو الجنين.
مع اقتراب الولادة، تتغير طبيعة هذه الشبكة نتيجة مجموعة من الإشارات الهرمونية والالتهابية المحلية.
البروستاغلاندينات (Prostaglandins)
تساهم في تنظيم عمليات إعادة تشكيل الأنسجة الضامة وزيادة ليونة عنق الرحم.
كما يمكن أن تحفز النشاط الانقباضي لعضلة الرحم.
السيتوكينات الالتهابية
تشارك في عمليات إعادة تنظيم المكونات الخلوية وخارج الخلوية لعنق الرحم.
إنزيمات تفكيك المادة خارج الخلوية
تساهم بعض إنزيمات البروتيناز في إعادة تشكيل ألياف الكولاجين.
زيادة محتوى الماء
يحدث تغير في محتوى الماء والبروتيوغليكان داخل أنسجة عنق الرحم، مما يساعد على زيادة مرونته.
التغيرات الهرمونية
تساهم التغيرات الوظيفية في تأثير البروجستيرون والإستروجين والهرمونات المحلية في الاستعداد للمخاض.
لا تعتمد تهيئة عنق الرحم على انخفاض بسيط ومباشر في مستوى هرمون واحد، وإنما على شبكة متداخلة من التغيرات الهرمونية والخلوية.
متى تكون تهيئة عنق الرحم ضرورية؟
قد تكون التهيئة مطلوبة عندما يقرر الطبيب أن تحريض الولادة مناسب طبيًا، لكن عنق الرحم لا يزال غير مهيأ.
1. الحمل الذي يتجاوز موعد الولادة المتوقع
قد يُوصى بتحريض الولادة عند استمرار الحمل إلى الأسبوع 41 أو أكثر، بحسب التوصيات والحالة الصحية للأم والجنين.
2. ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل
قد يكون تحريض الولادة مناسبًا في حالات ارتفاع ضغط الدم الحملي أو مقدمات الارتعاج، بحسب عمر الحمل وشدة المرض.
3. داء السكري أثناء الحمل
قد يستدعي السكري الحملي أو السكري الموجود قبل الحمل تحديد موعد مناسب للولادة وفق درجة السيطرة على المرض والمضاعفات.
4. تمزق الأغشية قبل بدء المخاض
قد يكون تحريض الولادة مطلوبًا في بعض حالات تمزق الأغشية عند تمام الحمل.
تختلف الطريقة المناسبة لتهيئة عنق الرحم في هذه الحالة عن بعض حالات الحمل ذات الأغشية السليمة.
5. تقييد نمو الجنين
قد يُنصح بالولادة في توقيت محدد إذا كانت هناك مخاوف تتعلق بنمو الجنين أو ترويته المشيمية.
6. بعض الاضطرابات الصحية لدى الأم
تشمل حالات معينة من أمراض الكلى والقلب وغيرها من الأمراض التي قد تستدعي إنهاء الحمل في توقيت مناسب.
7. وفاة الجنين داخل الرحم
قد تُستخدم وسائل دوائية أو ميكانيكية لتحريض الولادة، لكن البروتوكولات تختلف بحسب عمر الحمل ووجود جراحة رحمية سابقة.
8. التحريض الاختياري عند تمام الحمل
قد يكون التحريض الاختياري مناسبًا في بعض الأحمال منخفضة الخطورة بعد إتمام 39 أسبوعًا، بعد مناقشة الفوائد والمخاطر وتوفر الموارد اللازمة.
لا يُوصى بالتحريض الاختياري قبل الأسبوع 39 دون استطباب طبي مناسب.
تقييم جاهزية عنق الرحم قبل التحريض
مقياس بيشوب (Bishop Score)
يُستخدم لتقدير مدى ملاءمة عنق الرحم لتحريض الولادة.
يعتمد على 5 عناصر رئيسية:
1. اتساع عنق الرحم
يُقاس بالسنتيمتر.
2. ترقق عنق الرحم
يُقيّم بالنسبة المئوية أو بطول عنق الرحم وفق نظام التقييم المستخدم.
3. موضع عنق الرحم
قد يكون خلفيًا أو متوسطًا أو أماميًا.
4. قوام عنق الرحم
قد يكون متماسكًا أو متوسطًا أو لينًا.
5. مستوى رأس الجنين داخل الحوض
يُحدد بالنسبة إلى الأشواك الإسكية للأم.
تفسير النتائج
الدرجات المنخفضة تشير عادة إلى عنق رحم غير مهيأ بدرجة كافية.
تستخدم إرشادات NICE درجة 6 أو أقل باعتبارها مؤشرًا للنظر في طرق تهيئة عنق الرحم.
أما الدرجة الأعلى من 6 فتشير إلى عنق رحم أكثر ملاءمة لاستخدام بضع الأغشية وتحريض التقلصات بالأوكسيتوسين عند وجود استطباب مناسب.
لا ينبغي استخدام مقياس بيشوب وحده لتحديد طريقة الولادة، إذ يجب مراعاة وضعية الجنين وحالة الأم وتخطيط قلب الجنين والتاريخ التوليدي.
العلامات الطبيعية لتهيئة عنق الرحم
قد تحدث تغيرات في عنق الرحم دون ظهور أعراض واضحة.
الشعور بالضغط في الحوض
قد تلاحظ الحامل زيادة الضغط في أسفل الحوض مع نزول رأس الجنين.
التقلصات الرحمية غير المنتظمة
قد تظهر تقلصات لا تؤدي بالضرورة إلى بدء المخاض الفعلي.
الإفرازات المخاطية
قد تلاحظ الحامل زيادة الإفرازات أو خروج جزء من السدادة المخاطية.
الإفرازات المختلطة بكمية بسيطة من الدم
قد تحدث مع تغيرات عنق الرحم قرب الولادة.
لكن النزيف الغزير أو المستمر ليس علامة طبيعية ينبغي تجاهلها.
آلام أسفل الظهر
قد تظهر مع اقتراب المخاض، لكنها ليست علامة دقيقة على اكتمال تهيئة عنق الرحم.
الفحوصات قبل إجراء التهيئة الطبية
1. تحديد عمر الحمل
يجب التأكد من عمر الحمل والتوقيت المناسب للولادة.
2. تقييم وضعية الجنين
يُحدد الطبيب ما إذا كان الجنين في وضعية رأسية ملائمة أو توجد وضعية غير طبيعية تحتاج إلى خطة مختلفة.
3. تقييم نبض الجنين
يُستخدم تخطيط قلب الجنين (Cardiotocography – CTG) عندما يكون مناسبًا لتقييم حالته قبل التحريض وخلاله.
4. فحص عنق الرحم
يُستخدم لتقدير درجة بيشوب وتحديد طريقة التهيئة.
5. مراجعة العمليات الرحمية السابقة
تشمل القيصرية السابقة وجراحات استئصال الأورام الليفية وبعض الجراحات الأخرى التي قد تؤثر في سلامة تحريض المخاض.
6. تقييم المشيمة
يجب استبعاد الحالات التي تمنع الولادة المهبلية، مثل المشيمة المنزاحة التي تغطي فتحة عنق الرحم.
7. تقييم صحة الأم
قد يشمل قياس ضغط الدم وفحوص الدم والبول وغيرها بحسب سبب التحريض.
طرق تهيئة عنق الرحم للولادة
تُقسم طرق تهيئة عنق الرحم إلى وسائل دوائية وميكانيكية، إضافة إلى بعض الإجراءات التي تساعد على بدء المخاض عندما تصبح الظروف مناسبة.
يعتمد الاختيار على درجة بيشوب، ووجود أغشية سليمة أو متمزقة، والتاريخ الجراحي للرحم، وحالة الجنين، وتفضيلات الحامل بعد شرح الخيارات العلاجية.
أولًا: التهيئة الدوائية للبروستاغلاندينات
تُعد البروستاغلاندينات من أهم الأدوية المستخدمة لتهيئة عنق الرحم.
تساعد على زيادة ليونة الأنسجة وإعادة تشكيل الكولاجين، كما يمكن أن تحفز تقلصات الرحم.
قد تؤدي هذه الأدوية إلى زيادة مفرطة في تقلصات الرحم أو اضطراب نبض الجنين، ولذلك لا يجوز استخدامها منزليًا دون إشراف طبي.
1. دينوبروستون (Dinoprostone)
الأسماء التجارية: بريبيديل (Prepidil)، وسيرفيديل (Cervidil)، وبروبس (Propess)، بحسب البلد والشكل الدوائي.
التصنيف الدوائي
بروستاغلاندين E2.
Prostaglandin E2 – PGE2.
آلية العمل
يرتبط دينوبروستون بمستقبلات البروستاغلاندين في عنق الرحم وعضلة الرحم.
يساهم في إعادة تشكيل ألياف الكولاجين وزيادة محتوى الماء في أنسجة عنق الرحم.
يؤدي ذلك إلى زيادة ليونة عنق الرحم وتحسين قابليته للاتساع.
كما يمكن أن يحفز تقلصات عضلة الرحم.
الاستطبابات
تهيئة عنق الرحم قبل تحريض الولادة عند وجود استطباب توليدي.
الحالات التي يكون فيها عنق الرحم غير مهيأ بدرجة كافية.
الأشكال الدوائية
الجل المهبلي أو داخل عنق الرحم.
الأقراص المهبلية في بعض البلدان.
النظام المهبلي بطيء التحرر.
جرعات البالغات
جل Prepidil داخل عنق الرحم
0.5 ملغم داخل قناة عنق الرحم بواسطة اختصاصي.
قد تُكرر الجرعة بعد 6 ساعات عند الحاجة.
الحد الأقصى وفق النشرة الأمريكية هو 1.5 ملغم خلال 24 ساعة.
النظام المهبلي Cervidil
يحتوي على 10 ملغم دينوبروستون.
يُطلق نحو 0.3 ملغم في الساعة.
يوضع نظام مهبلي واحد لمدة تصل إلى 12 ساعة وفق النشرة الأمريكية.
يُزال عند بدء المخاض النشط أو حدوث تقلصات مفرطة أو اضطراب في حالة الجنين أو انتهاء المدة المحددة.
النظام المهبلي Propess
يحتوي كذلك على 10 ملغم دينوبروستون، لكن مدة الاستخدام المعتمدة قد تختلف حسب البلد والنشرة، وقد تصل إلى 24 ساعة في بعض المستحضرات.
يجب عدم تعميم مدة استعمال مستحضر تجاري على مستحضر آخر.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة أطفال مستقلة لهذا الاستطباب.
الحمل لدى المراهقات يحتاج إلى تقييم توليدي متخصص، ولا تُحدد الجرعات بحسب العمر وحده.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
القيء.
الإسهال.
الحمى.
الألم أو الانزعاج المهبلي.
زيادة تقلصات الرحم.
فرط النشاط الرحمي.
تغيرات نبض قلب الجنين.
موانع الاستعمال
وجود مانع للولادة المهبلية.
بعض حالات الجراحة الرحمية السابقة، خصوصًا القيصرية السابقة.
وجود نزيف مهبلي غير مفسر يستدعي التقييم.
الاشتباه بوجود ضائقة جنينية تتطلب ولادة عاجلة.
وجود تقلصات رحمية مفرطة مسبقًا.
التحذيرات
يجب مراقبة تقلصات الرحم ونبض الجنين بصورة مناسبة.
يُزال النظام المهبلي عند ظهور فرط النشاط الرحمي أو تغيرات مقلقة في نبض الجنين.
يجب الانتظار مدة فاصلة مناسبة قبل إعطاء الأوكسيتوسين.
بالنسبة إلى Cervidil، تُوصي النشرة الأمريكية بإزالته قبل الأوكسيتوسين بمدة لا تقل عن 30 دقيقة.
قد تختلف الفواصل الزمنية المطلوبة مع الجل والأقراص المهبلية.
2. ميزوبروستول (Misoprostol)
الأسماء التجارية: سايتوتك (Cytotec)، وأنغيستا (Angusta)، ومستحضرات أخرى بحسب البلد.
التصنيف الدوائي
نظير صناعي للبروستاغلاندين E1.
Prostaglandin E1 Analogue.
آلية العمل
ينشط مستقبلات البروستاغلاندين في عنق الرحم وعضلة الرحم.
يساعد على إعادة تشكيل الأنسجة الضامة في عنق الرحم.
يؤدي إلى زيادة ليونة عنق الرحم وقابليته للاتساع.
كما يعزز تقلصات عضلة الرحم.
الاستطبابات
تهيئة عنق الرحم قبل تحريض الولادة عند وجود استطباب طبي.
يمكن استخدامه فمويًا أو مهبليًا وفق النظام المعتمد في المؤسسة الطبية والحالة السريرية.
جرعات البالغات
الميزوبروستول الفموي منخفض الجرعة
25 ميكروغرام عن طريق الفم كل ساعتين، وفق أحد الأنظمة التي توصي بها منظمة الصحة العالمية.
توجد أنظمة فموية أخرى وفق إرشادات اختصاصية وبروتوكولات المؤسسات الطبية.
الميزوبروستول المهبلي
25 ميكروغرام داخل المهبل كل 3 إلى 6 ساعات، وفق بعض البروتوكولات المتخصصة.
قد تختلف الجرعة وعدد مرات التكرار بحسب خصائص الحمل وتقلصات الرحم واستجابة عنق الرحم.
الجرعة القصوى
لا توجد جرعة قصوى موحدة يمكن تطبيقها على جميع طرق الإعطاء والبروتوكولات.
يجب الالتزام بالحدود المعتمدة محليًا، وعدم إعطاء جرعة جديدة عند وجود تقلصات رحمية مفرطة أو مؤشرات تمنع استمرار التحريض.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة أطفال منفصلة لهذا الاستطباب.
تحتاج حالات الحمل لدى المراهقات إلى متابعة توليدية متخصصة.
التأثيرات الجانبية
الغثيان.
الإسهال.
القيء.
الحمى والقشعريرة.
ألم البطن.
فرط تقلصات الرحم.
تغيرات نبض قلب الجنين.
التحذيرات المهمة
لا يُستخدم ميزوبروستول لتحريض الولادة عند تمام الحمل لدى الحامل التي لديها قيصرية سابقة أو ندبة جراحية مهمة في الرحم بسبب زيادة خطر تمزق الرحم.
يجب التأكد من استخدام تركيبة وجرعة مناسبتين، لأن أقراص 200 ميكروغرام المستخدمة لاستطبابات أخرى لا تصلح للتقسيم العشوائي للحصول على جرعات صغيرة.
لا يجوز استخدام جرعات تهيئة عنق الرحم الخاصة بالولادة الحية عند تمام الحمل في حالات الإجهاض أو وفاة الجنين داخل الرحم، لأن الجرعات والبروتوكولات تختلف.
لا يُعطى الميزوبروستول مع الأوكسيتوسين بصورة متزامنة دون بروتوكول يحدد الفاصل الزمني وطريقة المراقبة.
ثانيًا: الأوكسيتوسين (Oxytocin)
الأسماء التجارية: بيتوسين (Pitocin)، وسينتوسينون (Syntocinon).
التصنيف الدوائي
هرمون محفز لتقلصات الرحم.
Uterotonic Agent.
آلية العمل
يرتبط الأوكسيتوسين بمستقبلات موجودة في عضلة الرحم.
يحفز زيادة الكالسيوم داخل الخلايا العضلية، مما يؤدي إلى حدوث تقلصات رحمية منتظمة.
دوره في تهيئة عنق الرحم
لا يُعد الأوكسيتوسين العامل الرئيسي لتليين عنق الرحم غير المهيأ.
يُستخدم أساسًا لتحريض تقلصات الرحم أو تقويتها، وقد يُعطى بعد التهيئة الميكانيكية أو الدوائية المناسبة.
قد يُستخدم مع القسطرة البالونية وفق بروتوكولات محددة.
الاستطبابات
تحريض المخاض عندما تكون الظروف مناسبة.
تقوية تقلصات الرحم غير الكافية.
استخدامه بعد التهيئة عند الحاجة إلى بدء تقلصات فعالة.
جرعات البالغات
يُعطى عن طريق التسريب الوريدي باستخدام مضخة مضبوطة.
من أنظمة الجرعات المنخفضة الشائعة:
1 إلى 2 ملي وحدة دولية/دقيقة عند البداية.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا بمقدار 1 إلى 2 ملي وحدة دولية/دقيقة على فترات تتراوح بين 30 و40 دقيقة، بحسب البروتوكول واستجابة الرحم.
توجد أنظمة أخرى لزيادة الجرعات، ولا يوجد نظام واحد ملائم لجميع الحوامل.
يُضبط التسريب وفق تقلصات الرحم وتخطيط نبض الجنين.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة أطفال مستقلة.
التأثيرات الجانبية
فرط تقلصات الرحم.
اضطرابات نبض قلب الجنين.
الغثيان.
انخفاض ضغط الدم عند إعطائه بطرق غير مناسبة.
احتباس الماء ونقص صوديوم الدم عند التسريب المطول بجرعات مرتفعة في ظروف معينة.
تمزق الرحم في حالات نادرة وعالية الخطورة.
التحذيرات
لا يُستخدم لتجاوز الموانع الأساسية للولادة المهبلية.
يحتاج إلى مراقبة دقيقة لتقلصات الرحم ونبض الجنين.
يجب تعديل التسريب أو إيقافه عند ظهور فرط تقلصات الرحم أو تغيرات مقلقة في حالة الجنين.
ثالثًا: التهيئة الميكانيكية لعنق الرحم
تعمل الوسائل الميكانيكية على إحداث ضغط تدريجي في منطقة عنق الرحم، مما يساعد على اتساعه وتحفيز بعض التغيرات الطبيعية المرتبطة بالتهيئة.
تتميز هذه الطرق بأن خطر فرط تقلصات الرحم المرتبط بها أقل عمومًا من البروستاغلاندينات.
1. القسطرة البالونية الأحادية (Foley Balloon Catheter)
التعريف
هي قسطرة تحتوي على بالون صغير يُدخل عبر عنق الرحم، ثم يُملأ بمحلول ملحي معقم.
آلية العمل
يمارس البالون ضغطًا ميكانيكيًا على عنق الرحم، مما يساعد على اتساعه تدريجيًا.
قد يساهم الضغط الموضعي أيضًا في تحفيز إفراز البروستاغلاندينات الطبيعية.
الاستطبابات
عنق الرحم غير المهيأ.
الحالات التي لا يناسبها استخدام البروستاغلاندينات.
بعض الحوامل اللواتي لديهن قيصرية سابقة ويُخطط لهن بمحاولة ولادة مهبلية بعد تقييم متخصص.
طريقة الاستخدام
يُدخل الطبيب القسطرة باستخدام تقنية مناسبة.
يُملأ البالون بكمية يحددها البروتوكول، وغالبًا بين 30 و60 مل من المحلول الملحي في بعض الأنظمة.
تختلف الكمية والمدة بحسب نوع القسطرة والممارسة المعتمدة.
مدة الاستخدام
قد يبقى البالون عدة ساعات، وقد يصل إلى نحو 12 ساعة أو أكثر في بعض البروتوكولات.
قد يخرج تلقائيًا عندما يحدث اتساع مناسب لعنق الرحم.
التأثيرات الجانبية
الألم أو الانزعاج أثناء الإدخال.
تقلصات رحمية.
نزيف مهبلي بسيط.
احتمال العدوى.
تمزق الأغشية أحيانًا.
التحذيرات
لا يُستخدم إذا كانت هناك موانع للولادة المهبلية.
يجب مراعاة سلامة الأغشية وحالة الجنين وخطر العدوى.
لا يجوز إدخال القسطرة أو تعديل حجم البالون منزليًا.
2. القسطرة البالونية المزدوجة (Double Balloon Catheter)
الأسماء التجارية: كوك سيرفيكال رايبنينغ بالون (Cook Cervical Ripening Balloon)، ومستحضرات أخرى.
التعريف
جهاز يحتوي على بالونين، يوضع أحدهما على الجانب الرحمي من عنق الرحم والآخر على الجانب المهبلي.
آلية العمل
يؤدي الضغط من الجانبين إلى تمدد عنق الرحم بصورة تدريجية.
الاستطبابات
تهيئة عنق الرحم غير الملائم لتحريض الولادة.
الحالات التي يُفضل فيها تجنب بعض الأدوية المحفزة للتقلصات.
طريقة الاستخدام
يُدخل الجهاز بواسطة مختص.
يُملأ كل بالون تدريجيًا وفق تعليمات الشركة المصنعة.
قد تسمح بعض الأجهزة بحجم يصل إلى 80 مل لكل بالون، لكن الحجم الفعلي يعتمد على المنتج والحالة.
التأثيرات الجانبية
الألم.
الانزعاج المهبلي.
التقلصات.
النزيف البسيط.
احتمال العدوى.
التحذيرات
يجب الالتزام بالحجم المسموح والمدة المحددة للمستحضر.
لا يعني استخدام البالون أن احتمال تمزق الرحم معدوم لدى الحامل ذات القيصرية السابقة.
3. الموسعات الأسموزية (Osmotic Dilators)
أمثلة
لاميناريا (Laminaria).
ديلابان-إس (Dilapan-S).
التصنيف
وسائل ميكانيكية لتهيئة وتوسيع عنق الرحم.
آلية العمل
تمتص بعض هذه الوسائل السوائل من الأنسجة المحيطة.
يؤدي ذلك إلى زيادة حجمها تدريجيًا وإحداث اتساع ميكانيكي لعنق الرحم.
الاستطبابات
تهيئة عنق الرحم في حالات وإجراءات توليدية أو نسائية مختارة.
طريقة الاستخدام
توضع بواسطة طبيب مختص وتُزال وفق توقيت محدد.
التأثيرات الجانبية
الألم.
التقلصات.
النزيف.
احتمال العدوى.
التحذيرات
تختلف أنواع الأجهزة واستطباباتها، ولا تُعد جميعها متكافئة في استخدامها لتحريض الولادة عند تمام الحمل.
رابعًا: فصل الأغشية (Membrane Sweeping)
التعريف
إجراء يقوم فيه الطبيب أو القابلة المدربة بفصل الجزء السفلي من الأغشية الجنينية بصورة لطيفة عن المنطقة الداخلية لعنق الرحم أثناء الفحص المهبلي، إذا كان ذلك ممكنًا.
آلية العمل
قد يؤدي التحفيز الموضعي إلى زيادة إفراز البروستاغلاندينات الطبيعية.
يمكن أن يساعد ذلك على بدء المخاض التلقائي ويقلل الحاجة إلى التحريض الرسمي لدى بعض الحوامل.
متى يُستخدم؟
قد يُعرض على الحامل قرب موعد الولادة، وفق عمر الحمل والحالة السريرية والتوصيات المحلية.
التأثيرات الجانبية
الألم والانزعاج أثناء الإجراء.
التقلصات غير المنتظمة.
نزيف مهبلي خفيف.
التحذيرات
لا يناسب الحالات التي توجد فيها موانع للفحص أو الولادة المهبلية.
لا يجوز محاولة فصل الأغشية منزليًا.
لا يضمن الإجراء بدء المخاض، وقد تحتاج الحامل إلى وسيلة أخرى للتحريض.
خامسًا: الوسائل الطبيعية لتهيئة عنق الرحم
توجد بعض الوسائل الشائعة التي يُعتقد أنها قد تساعد على بدء المخاض، لكن الأدلة العلمية على فعاليتها وسلامتها متفاوتة.
المشي والنشاط البدني
قد يساعد النشاط البدني الخفيف على تحسين الراحة والحركة أثناء أواخر الحمل.
لكن لا توجد أدلة كافية تؤكد أن المشي يؤدي إلى تهيئة عنق الرحم أو بدء الولادة بصورة موثوقة.
الجماع
لا توجد أدلة قوية تدعم استخدامه وسيلة علاجية لتحريض الولادة.
يجب تجنبه عند وجود نزيف مهبلي أو تمزق الأغشية أو موانع توليدية أخرى.
زيت الخروع (Castor Oil)
قد يسبب تقلصات معوية وإسهالًا وغثيانًا.
لا يُنصح باستخدامه منزليًا لتحريض المخاض بسبب محدودية الأدلة المتعلقة بالفعالية والسلامة وعدم القدرة على توقع الاستجابة.
زيت زهرة الربيع المسائية (Evening Primrose Oil)
لا توجد أدلة كافية لدعم استخدامه بصورة روتينية لتهيئة عنق الرحم.
لا يُنصح بإدخاله مهبليًا أو تناوله لهذا الغرض دون إشراف طبي.
الخلطات العشبية
قد تحتوي على مواد تؤثر في تقلصات الرحم أو تتداخل مع أدوية أخرى.
لا توجد جرعات آمنة وموثوقة لمعظم الخلطات الشعبية المستخدمة لتحريض الولادة.
اختيار طريقة تهيئة عنق الرحم
عندما تكون درجة بيشوب 6 أو أقل
قد تُستخدم البروستاغلاندينات أو القسطرة البالونية بحسب الحالة.
تُعد الطرق الميكانيكية مناسبة بصورة خاصة عندما توجد مخاوف من فرط تقلصات الرحم أو موانع لاستخدام البروستاغلاندينات.
عندما تكون درجة بيشوب أعلى من 6
قد لا تحتاج الحامل إلى تهيئة إضافية.
يمكن استخدام بضع الأغشية (Amniotomy) مع الأوكسيتوسين الوريدي عند الحاجة وبحسب التقييم الطبي.
في حالة القيصرية السابقة
يجب تقييم نوع الشق الرحمي السابق وعدد العمليات السابقة وأسباب القيصرية وحالة الحمل الحالية.
قد تُستخدم القسطرة البالونية لدى بعض المريضات المرشحات للولادة المهبلية بعد القيصرية.
يُمنع استخدام الميزوبروستول لتحريض الولادة عند تمام الحمل لدى من لديهن قيصرية سابقة.
كما تُعد البروستاغلاندينات المستخدمة للتهيئة، ومنها دينوبروستون، غير مناسبة في حالات الندبة الرحمية السابقة المهمة وفق التوصيات والنشرات المرجعية.
عند تمزق الأغشية قبل المخاض
يجب تقييم عمر الحمل وحالة الجنين وخطر العدوى.
قد يكون الأوكسيتوسين الوريدي خيارًا مناسبًا عند تمام الحمل.
تختلف ملاءمة القسطرة البالونية والبروستاغلاندينات في هذه الحالات، ولا ينبغي تطبيق بروتوكول الأغشية السليمة بصورة تلقائية.
مضاعفات تهيئة عنق الرحم
1. فرط تقلصات الرحم (Uterine Tachysystole)
يُعرّف عادة بحدوث أكثر من 5 تقلصات رحمية خلال 10 دقائق، محسوبة كمتوسط خلال 30 دقيقة.
قد يؤدي إلى نقص التروية المشيمية إذا كان شديدًا أو مصحوبًا بتغيرات في نبض الجنين.
2. اضطرابات نبض قلب الجنين
قد تظهر نتيجة زيادة نشاط الرحم أو وجود مشكلة توليدية أخرى.
تستلزم إعادة التقييم واتخاذ الإجراءات المناسبة.
3. تمزق الرحم (Uterine Rupture)
مضاعفة نادرة لكنها خطيرة.
يزداد خطرها لدى بعض الحوامل اللواتي لديهن ندبات رحمية سابقة، خاصة عند استخدام وسائل تحريض غير مناسبة.
4. فشل تحريض الولادة
قد لا تؤدي التهيئة إلى بدء مخاض فعال.
ولا يعني عدم حدوث الولادة خلال الساعات الأولى بالضرورة فشل التحريض.
5. العدوى
قد تحدث عدوى مرتبطة بالأغشية أو الإجراءات أو طول فترة المخاض.
يتأثر الخطر بعدة عوامل، ومنها مدة تمزق الأغشية وعدد الفحوص المهبلية.
6. النزيف
قد يحدث نزيف بسيط مع بعض الإجراءات الميكانيكية.
أما النزيف الغزير فيحتاج إلى تقييم فوري.
7. الحاجة إلى الولادة القيصرية
قد تصبح الولادة القيصرية ضرورية إذا ظهرت مشكلة في حالة الأم أو الجنين أو تعذر تحقيق ولادة مهبلية آمنة.
التعامل مع فرط تقلصات الرحم
عند ظهور تقلصات مفرطة أو تغيرات مقلقة في نبض الجنين، يجب اتخاذ إجراءات فورية بواسطة الفريق الطبي.
تشمل الإجراءات:
إيقاف الأوكسيتوسين إذا كان يُعطى.
إزالة نظام الدينوبروستون المهبلي القابل للإزالة عند وجوده.
إعادة تقييم وضعية الأم وضغط الدم وحالة الجنين.
الاستمرار في المراقبة المناسبة لتقلصات الرحم ونبض الجنين.
قد يُستخدم دواء مرخٍ للرحم في ظروف محددة.
تيربوتالين (Terbutaline)
الاسم التجاري: بريثين (Brethine)، ومستحضرات أخرى.
التصنيف الدوائي: ناهض لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية.
آلية العمل
يرخي العضلات الملساء في الرحم من خلال تنشيط مستقبلات بيتا 2.
الاستطباب
قد يستخدم بصورة إسعافية قصيرة لتخفيف فرط النشاط الرحمي أثناء التحريض عندما يستدعي الوضع ذلك.
جرعات البالغات
قد يُستخدم مقدار 0.25 ملغم تحت الجلد وفق بروتوكول توليدي متخصص.
هذه الجرعة ليست علاجًا روتينيًا أو ذاتيًا، ويُقرر إعطاؤها وفق حالة الأم والجنين.
التأثيرات الجانبية
تسارع ضربات القلب.
الرعاش.
الخفقان.
انخفاض البوتاسيوم.
ارتفاع سكر الدم.
التحذيرات
يُستخدم بحذر لدى المصابات بأمراض القلب واضطرابات نظم القلب.
لا يُستخدم بصورة مطولة لمنع الولادة المبكرة.
قد يلزم التدخل الولادي العاجل إذا استمرت مؤشرات الخطر رغم المعالجة.
تهيئة عنق الرحم في الحمل الأول
قد يكون عنق الرحم أقل تهيؤًا عند بعض النساء الحوامل للمرة الأولى.
يمكن أن تستغرق عملية التحريض وقتًا أطول مقارنة ببعض النساء اللواتي سبق لهن الإنجاب المهبلي.
لا يعني ذلك أن الولادة الطبيعية غير ممكنة.
قد يحتاج الطبيب إلى استخدام القسطرة البالونية أو البروستاغلاندينات قبل بدء الأوكسيتوسين.
يجب تجنب تحديد مدة ثابتة يُفترض بعدها فشل التحريض دون مراعاة حالة الأم والجنين ومرحلة المخاض والإجراءات المنفذة.
تهيئة عنق الرحم بعد ولادة قيصرية سابقة
تحتاج الحامل ذات القيصرية السابقة إلى تقييم متخصص لاحتمال الولادة المهبلية بعد القيصرية (VBAC).
يختلف خطر تمزق الرحم بحسب نوع الشق الرحمي السابق وعدد العمليات وتاريخ الولادات.
الطرق التي قد تُستخدم
القسطرة البالونية في حالات مناسبة.
بضع الأغشية عندما تكون الظروف ملائمة.
الأوكسيتوسين بحذر ضمن بروتوكول متخصص، إذا كان التحريض مناسبًا.
الطرق التي يجب تجنبها
الميزوبروستول لتحريض الولادة عند تمام الحمل.
الدينوبروستون لدى المريضات ذوات الندبة الرحمية السابقة المهمة، وفق الإرشادات المعتمدة.
يجب أن تتوافر القدرة على إجراء قيصرية طارئة عندما تكون هناك محاولة ولادة مهبلية بعد القيصرية.
تهيئة عنق الرحم عند وفاة الجنين داخل الرحم
تختلف طريقة تحريض الولادة في هذه الحالات بحسب عمر الحمل ووجود جراحة رحمية سابقة وحالة الأم.
قد تُستخدم أدوية مثل ميفيبريستون وميزوبروستول في بروتوكولات معينة.
لكن لا يجوز تطبيق جرعات تحريض الولادة عند تمام الحمل على جميع حالات وفاة الجنين داخل الرحم.
تختلف الأنظمة العلاجية بصورة مهمة قبل الأسبوع 28 وبعده، وكذلك عند وجود ندبة رحمية سابقة.
يُحدد العلاج بواسطة اختصاصي النساء والتوليد وفق الإرشادات المعتمدة للحالة.
المتابعة أثناء تهيئة عنق الرحم
تُعد مراقبة الأم والجنين عنصرًا أساسيًا لضمان سلامة التحريض.
مراقبة نبض الجنين
تُستخدم المراقبة المناسبة بحسب وسيلة التحريض والحالة السريرية.
تحتاج بعض طرق التحريض الدوائي إلى مراقبة متواصلة أو متكررة وفق البروتوكول.
مراقبة تقلصات الرحم
تُقيّم شدة التقلصات وتكرارها ومدتها.
يجب الانتباه إلى حدوث تقلصات متقاربة بصورة مفرطة.
مراقبة العلامات الحيوية للأم
ضغط الدم.
النبض.
درجة الحرارة.
الأعراض العامة.
إعادة تقييم عنق الرحم
قد يُعاد حساب درجة بيشوب أو تقييم الاتساع والترقق لتحديد الخطوة العلاجية التالية.
تقييم الألم
قد تحتاج الحامل إلى وسائل مناسبة لتخفيف الألم.
يمكن مناقشة الخيارات غير الدوائية أو التخدير فوق الجافية عند الحاجة.
متى تُوقف تهيئة عنق الرحم؟
قد يلزم إيقاف العلاج الدوائي أو إزالة النظام المهبلي عندما تظهر علامات تستدعي ذلك.
تشمل هذه الحالات:
فرط تقلصات الرحم.
تغيرات مقلقة في نبض الجنين.
حدوث نزيف مهبلي مهم.
الاشتباه بتمزق الرحم.
بدء المخاض النشط مع وجود تعليمات تستلزم إزالة المستحضر.
اكتمال المدة المسموح بها للنظام الدوائي المستخدم.
ظهور مشكلة صحية تجعل استمرار التحريض غير آمن.
تعتمد القرارات اللاحقة على الاستجابة للعلاج والحالة السريرية، وقد تشمل تغيير طريقة التحريض أو إجراء الولادة القيصرية عند وجود استطباب.
تهيئة عنق الرحم في المنزل
لا يجوز استخدام ميزوبروستول أو دينوبروستون أو الأوكسيتوسين في المنزل بصورة ذاتية لتحريض الولادة.
يمكن لبعض المؤسسات تقديم تحريض خارجي لمريضات مختارات منخفضات الخطورة ضمن برامج مراقبة واضحة وإمكانية الوصول السريع إلى المستشفى.
لكن التحريض خارج المستشفى ليس مناسبًا لجميع الحوامل، ويحتاج إلى سياسات محلية محددة.
يجب عدم إدخال بالون أو أداة لتوسيع عنق الرحم في المنزل.
كما لا يُنصح بتناول الأعشاب أو الزيوت أو الأدوية بهدف تسريع الولادة دون توجيه طبي.
متى يجب طلب المساعدة الطبية فورًا؟
عند حدوث نزيف مهبلي غزير.
عند الشعور بألم بطني شديد ومستمر بين التقلصات.
عند انخفاض حركة الجنين أو توقفها.
عند حدوث تقلصات شديدة ومتقاربة بصورة غير طبيعية.
عند ظهور دوخة شديدة أو إغماء.
عند حدوث صداع شديد أو اضطراب الرؤية أو ألم أعلى البطن، خصوصًا عند وجود ارتفاع ضغط الدم.
عند خروج سائل أمنيوسي مصحوب بلون غير طبيعي أو رائحة كريهة أو حمى.
عند ظهور أعراض قد تشير إلى تمزق الرحم، خصوصًا لدى الحامل التي سبق لها إجراء قيصرية.
يجب أن تتلقى الحامل أدوية تهيئة عنق الرحم ضمن خطة طبية واضحة تسمح بمراقبة الاستجابة والتدخل السريع عند حدوث المضاعفات.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق