اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
(Cerebral Vascular Disorder)
التعريف
اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية هي مجموعة من الأمراض التي تصيب الشرايين أو الأوردة المسؤولة عن نقل الدم من الدماغ وإليه، مما يؤدي إلى اضطراب التروية الدموية أو حدوث نزيف داخل أنسجة الدماغ أو في المساحات المحيطة به.
تُعرف هذه المجموعة أيضًا باسم الأمراض الوعائية الدماغية (Cerebrovascular Diseases)، وتشمل السكتة الدماغية الإقفارية، والنزيف الدماغي، والنوبة الإقفارية العابرة، وتمدد الأوعية الدموية الدماغية، والتشوهات الوعائية، والخثار الوريدي الدماغي، وأمراض الأوعية الدماغية الصغيرة.
تختلف هذه الاضطرابات من حيث الأسباب والأعراض وشدة الإصابة؛ فقد تظهر بصورة مفاجئة وتسبب حالة عصبية طارئة، أو تتطور تدريجيًا وتؤدي إلى تراجع الوظائف الحركية والإدراكية.
تعتمد خطورة هذه الأمراض على موقع الوعاء الدموي المصاب، وحجم المنطقة الدماغية المتأثرة، ومدة انقطاع التروية أو شدة النزيف، وسرعة الحصول على العلاج المناسب.
أنواع اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
1. السكتة الدماغية الإقفارية (Ischemic Stroke)
تحدث عندما ينسد أحد الشرايين الدماغية نتيجة خثرة دموية أو صمة تنتقل من مكان آخر في الجسم.
يؤدي الانسداد إلى انخفاض تدفق الدم والأكسجين إلى أنسجة الدماغ، وقد يسبب احتشاءً دماغيًا دائمًا.
تُعد السكتة الدماغية الإقفارية النوع الأكثر شيوعًا من السكتات الدماغية.
2. السكتة الدماغية النزفية (Hemorrhagic Stroke)
تحدث عندما يتمزق وعاء دموي داخل الدماغ أو في المساحات المحيطة به.
يسبب النزيف تلفًا مباشرًا في أنسجة الدماغ، وقد يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
تشمل النزيف داخل أنسجة الدماغ والنزيف تحت العنكبوتية.
3. النوبة الإقفارية العابرة (Transient Ischemic Attack)
تحدث نتيجة نقص مؤقت في التروية الدموية لمنطقة من الدماغ أو الشبكية أو الحبل الشوكي دون حدوث احتشاء حاد.
قد تختفي الأعراض خلال دقائق، لكنها تستدعي تقييمًا طبيًا عاجلًا بسبب احتمال حدوث سكتة دماغية لاحقة.
4. تمدد الأوعية الدموية الدماغية (Cerebral Aneurysm)
هو توسع غير طبيعي في جزء من جدار أحد الشرايين الدماغية.
قد يبقى دون أعراض لسنوات، لكنه قد يتمزق ويسبب نزيفًا تحت العنكبوتية.
5. التشوه الشرياني الوريدي الدماغي (Cerebral Arteriovenous Malformation)
يحدث نتيجة وجود اتصالات غير طبيعية بين الشرايين والأوردة دون شبكة الشعيرات الدموية المعتادة.
قد يؤدي إلى النزيف أو الاختلاجات أو الصداع أو أعراض عصبية أخرى.
6. الخثار الوريدي الدماغي (Cerebral Venous Thrombosis)
يحدث نتيجة تشكل جلطة داخل الأوردة الدماغية أو الجيوب الوريدية الجافية.
يؤدي إلى اضطراب تصريف الدم من الدماغ، وقد يسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو احتشاءً وريديًا أو نزيفًا.
7. مرض الأوعية الدماغية الصغيرة (Cerebral Small Vessel Disease)
يصيب الشرايين الدقيقة والشعيرات الدموية والأوعية الوريدية الصغيرة داخل الدماغ.
قد يؤدي إلى احتشاءات صغيرة، وتغيرات في المادة البيضاء، ونزيف دماغي، واضطرابات المشي والذاكرة.
8. تضيق الشرايين الدماغية (Intracranial Arterial Stenosis)
يحدث نتيجة تضيق أحد الشرايين داخل الجمجمة، غالبًا بسبب تصلب الشرايين.
قد يؤدي إلى نقص التروية أو زيادة احتمال السكتة الدماغية.
9. تسلخ الشرايين الدماغية والعنقية (Arterial Dissection)
يحدث نتيجة تمزق في طبقات جدار الشريان، مما قد يسبب تضيقًا أو انسدادًا أو تكوّن خثرة.
قد يصيب الشريان السباتي أو الشريان الفقري، ويُعد سببًا مهمًا للسكتة الدماغية لدى بعض الشباب.
10. مرض مويامويا (Moyamoya Disease)
اضطراب وعائي يتميز بتضيق تدريجي في أجزاء من الشرايين السباتية الداخلية داخل الجمجمة وتكوّن شبكة من الأوعية الجانبية الصغيرة.
قد يؤدي إلى السكتات الإقفارية أو النزفية.
أسباب اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
1. تصلب الشرايين
يحدث نتيجة تراكم اللويحات الدهنية والالتهابية داخل جدران الشرايين.
يؤدي إلى تضيق الأوعية وزيادة احتمال تكوّن الخثرات.
2. ارتفاع ضغط الدم
يسبب ارتفاع ضغط الدم المزمن تلفًا تدريجيًا في جدران الأوعية الدموية الدقيقة.
يُعد من أهم عوامل الخطورة للسكتات الدماغية الإقفارية والنزفية.
3. أمراض القلب
قد تؤدي بعض أمراض القلب إلى تكوّن خثرات تنتقل إلى الدماغ.
تشمل الرجفان الأذيني، واعتلال عضلة القلب، وبعض أمراض الصمامات.
4. داء السكري
يساهم ارتفاع سكر الدم المزمن في تلف بطانة الأوعية الدموية وتسارع تصلب الشرايين.
5. اضطرابات الدهون
يزيد ارتفاع الكوليسترول الضار من احتمال تراكم اللويحات داخل الشرايين.
6. اضطرابات تخثر الدم
قد تزيد بعض الأمراض الوراثية أو المكتسبة من احتمال تكوّن الخثرات.
تُعد متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد من الأسباب المهمة لبعض حالات الخثار الشرياني والوريدي.
7. التشوهات الوعائية الخلقية
قد توجد تغيرات في بنية الأوعية الدموية منذ الولادة، وتصبح مسؤولة عن نزيف أو اضطرابات عصبية لاحقًا.
8. التهابات الأوعية الدموية
قد تؤدي بعض الأمراض المناعية والالتهابية إلى تضيق الأوعية أو انسدادها أو إضعاف جدرانها.
9. إصابات الرأس والرقبة
قد تسبب إصابات معينة تسلخ الشرايين أو تلف الأوعية الدموية الدماغية.
10. الاضطرابات الوراثية
تشمل بعض أمراض الأوعية الدموية الدماغية الوراثية، مثل CADASIL، وبعض المتلازمات المرتبطة بضعف جدران الأوعية الدموية.
عوامل الخطورة
التقدم في العمر.
ارتفاع ضغط الدم غير المسيطر عليه.
داء السكري.
ارتفاع الكوليسترول.
التدخين.
السمنة.
قلة النشاط البدني.
الرجفان الأذيني.
أمراض القلب.
الإصابة السابقة بسكتة دماغية.
التاريخ العائلي لبعض الأمراض الوعائية.
أمراض الكلى المزمنة.
انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.
تعاطي الكوكايين وبعض المنشطات.
الحمل وفترة ما بعد الولادة في بعض الاضطرابات الوعائية، خصوصًا الخثار الوريدي الدماغي.
آلية حدوث اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
تعتمد الوظائف الطبيعية للدماغ على استمرار وصول الدم المحمل بالأكسجين والغلوكوز إلى الخلايا العصبية.
عندما يحدث انسداد شرياني، تنخفض كمية الدم الواصلة إلى الأنسجة، مما يؤدي إلى نقص الطاقة واضطراب وظائف الخلايا العصبية.
قد يؤدي استمرار الانسداد إلى موت الخلايا العصبية وحدوث احتشاء دماغي.
أما عند تمزق الأوعية الدموية، فيحدث تسرب للدم إلى أنسجة الدماغ أو المساحات المحيطة به.
يسبب النزيف ضغطًا على الأنسجة العصبية وقد يؤدي إلى الوذمة الدماغية وارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
في حالات الخثار الوريدي، يؤدي انسداد تصريف الدم الوريدي إلى ارتفاع الضغط الوريدي واضطراب امتصاص السائل الدماغي الشوكي، وقد يحدث احتشاء أو نزيف وريدي.
أما الأمراض الوعائية المزمنة فقد تسبب نقص تروية متكررًا أو تدريجيًا، مما يؤدي إلى تغيرات في المادة البيضاء واضطرابات المشي والوظائف الإدراكية.
الأعراض والعلامات السريرية
تختلف الأعراض بحسب نوع الاضطراب الوعائي والمنطقة الدماغية المصابة.
الأعراض الحركية
ضعف مفاجئ في الذراع أو الساق.
الشلل النصفي.
صعوبة المشي.
فقدان التوازن.
اضطراب التنسيق الحركي.
الأعراض الحسية
خدر أحد جانبي الجسم.
فقدان الإحساس.
الإحساس بالوخز أو التنميل.
اضطرابات الكلام
صعوبة النطق.
عدم وضوح الكلام.
صعوبة فهم اللغة.
فقدان القدرة على التعبير بالكلمات.
اضطرابات الرؤية
فقدان مفاجئ للبصر في إحدى العينين.
اضطراب المجال البصري.
ازدواجية الرؤية.
الصداع
قد يظهر صداع شديد ومفاجئ في حالات النزيف تحت العنكبوتية.
قد يحدث صداع مستمر أو متزايد في بعض حالات الخثار الوريدي الدماغي.
اضطرابات الوعي
التشوش الذهني.
النعاس الشديد.
فقدان الوعي.
الغيبوبة في الحالات الشديدة.
الاختلاجات
قد تحدث نوبات صرعية في بعض حالات النزيف الدماغي والتشوهات الوعائية والخثار الوريدي والاحتشاءات القشرية.
الأعراض الإدراكية
اضطرابات الذاكرة.
بطء التفكير.
ضعف الانتباه.
تغيرات السلوك.
تراجع القدرات التنفيذية في بعض الأمراض الوعائية المزمنة.
تشخيص اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
1. التاريخ المرضي
يشمل تحديد وقت ظهور الأعراض، وطريقة تطورها، والأمراض المزمنة، والأدوية المستخدمة، والتاريخ المرضي للسكتات السابقة.
2. الفحص العصبي
يتضمن تقييم الوعي والقوة العضلية والمنعكسات والإحساس والكلام والرؤية والتوازن.
يمكن استخدام مقياس NIHSS لتحديد شدة العجز العصبي الناتج عن السكتة الدماغية.
3. التصوير المقطعي المحوسب للدماغ (CT)
يساعد على الكشف السريع عن النزيف الدماغي.
قد يظهر الاحتشاء الدماغي بعد تطوره، وقد يكون الفحص طبيعيًا في بداية السكتة الإقفارية.
4. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
يساعد على الكشف عن الاحتشاءات الحديثة والقديمة وتغيرات المادة البيضاء وبعض الاضطرابات الوعائية.
5. تصوير الأوعية المقطعي (CTA)
يستخدم لتقييم الشرايين والكشف عن الانسداد أو التضيق أو بعض التمددات الوعائية.
6. تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA)
يوفر صورًا للشرايين الدماغية والعنقية، ويساعد على تقييم الأمراض الوعائية المختلفة.
7. تصوير الأوردة الدماغية (CTV أو MRV)
يُستخدم عند الاشتباه بالخثار الوريدي الدماغي.
8. تصوير الأوعية بالقسطرة (Digital Subtraction Angiography)
يُعد فحصًا مهمًا في تقييم بعض التشوهات الوعائية وتمددات الشرايين.
قد يُستخدم عند التخطيط للتدخل العلاجي بالقسطرة.
9. فحوصات الدم
تعداد الدم الكامل.
سكر الدم.
الهيموغلوبين السكري.
وظائف الكلى.
الأملاح.
اختبارات التخثر.
مستويات الدهون.
الفحوص الالتهابية أو المناعية أو الوراثية عند الحاجة.
10. تقييم القلب
تخطيط القلب الكهربائي.
تخطيط صدى القلب.
مراقبة نظم القلب لفترات أطول عند الاشتباه برجفان أذيني متقطع.
المضاعفات
السكتة الدماغية المتكررة.
الشلل الدائم.
اضطرابات النطق والبلع.
الاختلاجات.
الوذمة الدماغية.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
الاستسقاء الدماغي في بعض أنواع النزيف.
التشنج العضلي المزمن.
الخرف الوعائي.
الاكتئاب بعد السكتة الدماغية.
فقدان الاستقلالية الوظيفية.
القصور التنفسي في الإصابات الشديدة.
الوفاة في الحالات المتقدمة.
علاج اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
يعتمد العلاج على نوع الاضطراب الوعائي، وما إذا كان ناتجًا عن انسداد الشرايين أو نزيفها أو خثار الأوردة أو تشوهات الأوعية الدموية.
لا يجوز استخدام أدوية إذابة الخثرات أو مضادات التخثر لجميع الحالات، لأن هذه الأدوية قد تكون ضرورية لبعض الاضطرابات وخطيرة في اضطرابات أخرى.
يجب تحديد نوع الإصابة بواسطة التصوير الدماغي قبل اتخاذ القرار العلاجي.
أولًا: علاج السكتة الدماغية الإقفارية
1. ألتيبلاز (Alteplase)
الاسم التجاري: أكتليز (Actilyse)، وأكتيفاز (Activase).
التصنيف الدوائي: عامل حال للخثرة من منشطات البلاسمينوجين النسيجي.
آلية العمل
يساعد على تحويل البلاسمينوجين إلى بلاسمين، الذي يحلل الفيبرين المكون للخثرة الدموية.
يساهم ذلك في إعادة فتح الشريان المسدود واستعادة التروية الدموية.
الاستطبابات
السكتة الدماغية الإقفارية الحادة لدى المرضى المستوفين لشروط العلاج.
جرعات البالغين
0.9 ملغم/كغم عن طريق الوريد.
الحد الأقصى 90 ملغم.
يُعطى 10% من الجرعة كحقنة وريدية خلال دقيقة.
تُعطى الكمية المتبقية بالتسريب خلال 60 دقيقة.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة روتينية معتمدة لجميع حالات السكتة الدماغية الإقفارية عند الأطفال.
يقتصر استخدامه على حالات مختارة داخل مراكز متخصصة.
التحذيرات
يستخدم عادة خلال 4.5 ساعات من آخر وقت كان فيه المريض بحالته الطبيعية، مع إمكانية العلاج في حالات مختارة خارج هذه النافذة استنادًا إلى التصوير المتقدم.
يجب استبعاد النزيف الدماغي قبل إعطائه.
قد يؤدي إلى نزيف خطير داخل الجمجمة.
2. تينيكتيبلاز (Tenecteplase)
الأسماء التجارية: TNKase، وMetalyse بحسب البلد والاستطباب.
التصنيف الدوائي: عامل حال للخثرة.
آلية العمل
ينشط عملية تفكيك الفيبرين داخل الخثرة الدموية.
الاستطبابات
السكتة الدماغية الإقفارية الحادة لدى المرضى المؤهلين للعلاج الحال للخثرة.
جرعات البالغين
0.25 ملغم/كغم عن طريق الوريد في حقنة واحدة.
الحد الأقصى 25 ملغم.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة علاجية معيارية مثبتة لجميع الأطفال لهذا الاستطباب.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
النزيف داخل الدماغ.
تفاعلات الحساسية.
الوذمة الوعائية في بعض الحالات.
التحذيرات
يُستخدم ضمن بروتوكولات السكتة الدماغية الحادة وتحت إشراف فريق متخصص.
3. الاستئصال الميكانيكي للخثرة (Mechanical Thrombectomy)
يُستخدم لعلاج انسداد بعض الشرايين الدماغية الكبيرة.
يُدخل الطبيب قسطرة إلى الشريان المسدود، ثم يستخرج الخثرة باستخدام أدوات متخصصة.
قد يُجرى خلال أول 6 ساعات من بداية السكتة، ويمكن إجراؤه حتى 24 ساعة لدى مرضى مختارين بحسب نتائج التصوير والمعايير السريرية.
قد يُستخدم إلى جانب العلاج الحال للخثرة إذا كان المريض مؤهلًا للعلاجين.
ثانيًا: الأدوية المضادة للصفائح الدموية
تُستخدم بصورة رئيسية في الوقاية من تكرار السكتات الدماغية الإقفارية غير القلبية المنشأ.
1. أسبرين (Aspirin)
الأسماء التجارية: أسبرين باير (Bayer Aspirin)، وغيرها.
التصنيف الدوائي: مضاد للصفائح الدموية.
آلية العمل
يثبط إنزيم COX-1 بصورة غير عكوسة، مما يقلل تصنيع الثرمبوكسان A2 وتنشيط الصفائح الدموية.
الاستطبابات
السكتة الدماغية الإقفارية بعد استبعاد النزيف.
الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية.
بعض حالات النوبة الإقفارية العابرة.
جرعات البالغين
في المرحلة الحادة، يمكن استخدام جرعة أولية مقدارها 160 إلى 325 ملغم بحسب البروتوكول.
للوقاية طويلة الأمد، تُستخدم عادة جرعة تتراوح بين 75 و100 ملغم يوميًا، وقد تُستخدم جرعات أخرى.
جرعات الأطفال
تُحدد بحسب الوزن وسبب المرض، وتقتصر على حالات يقررها الاختصاصي.
التأثيرات الجانبية
النزيف الهضمي.
تهيج المعدة.
الكدمات.
الحساسية.
التحذيرات
لا يُستخدم قبل استبعاد النزيف الدماغي.
بعد العلاج الحال للخثرة، تؤجل مضادات الصفائح عادة لمدة 24 ساعة، لحين إجراء تصوير متابعة مناسب.
2. كلوبيدوغريل (Clopidogrel)
الاسم التجاري: بلافيكس (Plavix).
التصنيف الدوائي: مثبط مستقبلات P2Y12 في الصفائح الدموية.
آلية العمل
يقلل تنشيط الصفائح الدموية وتجمعها.
الاستطبابات
الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية الإقفارية غير القلبية المنشأ.
يمكن استخدامه مع الأسبرين لفترة قصيرة لدى مرضى مختارين.
جرعات البالغين
75 ملغم مرة يوميًا.
قد تستخدم جرعة تحميل 300 ملغم عند بدء العلاج المزدوج في حالات محددة.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة روتينية معتمدة لعلاج السكتة الدماغية لدى الأطفال.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
الكدمات.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
التحذيرات
لا يُستخدم مع الأسبرين بصورة مزدوجة طويلة الأمد لدى معظم مرضى السكتة الدماغية.
قد تنخفض فعاليته لدى بعض المرضى الذين لديهم اختلافات جينية في CYP2C19.
ثالثًا: مضادات التخثر لعلاج الانصمام الدماغي والخثار الوريدي
تُستخدم هذه الأدوية عند وجود استطباب واضح، مثل الرجفان الأذيني أو الخثار الوريدي الدماغي.
1. أبيكسابان (Apixaban)
الاسم التجاري: إليكويس (Eliquis).
التصنيف الدوائي: مضاد تخثر فموي مباشر، مثبط للعامل Xa.
الاستطبابات
الوقاية من السكتة الدماغية لدى مرضى الرجفان الأذيني المناسبين للعلاج.
قد يُستخدم لعلاج الخثار الوريدي الدماغي في حالات مختارة بعد التقييم المتخصص، مع اختلاف قوة الأدلة والاستطبابات التنظيمية.
جرعات البالغين
5 ملغم مرتين يوميًا للوقاية من السكتة المرتبطة بالرجفان الأذيني في الحالات المعتادة.
تُخفض إلى 2.5 ملغم مرتين يوميًا عند توفر اثنين على الأقل من المعايير التالية:
العمر 80 سنة أو أكثر.
الوزن 60 كغم أو أقل.
كرياتينين المصل 1.5 ملغم/ديسيلتر أو أكثر.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة روتينية معتمدة للوقاية من الانصمام الدماغي المرتبط بالرجفان الأذيني لدى الأطفال.
التحذيرات
يُمنع استخدامه عند وجود نزيف نشط مهم.
يجب مراجعة وظائف الكلى والكبد والتداخلات الدوائية.
2. وارفارين (Warfarin)
الأسماء التجارية: كومادين (Coumadin)، وماريفان (Marevan).
التصنيف الدوائي: مضاد لفيتامين K.
الاستطبابات
الوقاية من الانصمام لدى المرضى ذوي الصمامات القلبية الميكانيكية.
بعض حالات الرجفان الأذيني.
بعض حالات الخثار الوريدي الدماغي.
حالات مختارة من متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
جرعات البالغين
غالبًا تبدأ الجرعة بين 2 و5 ملغم يوميًا، ثم تُعدل حسب INR.
يكون المجال المستهدف عادة بين 2 و3 في العديد من الاستطبابات.
جرعات الأطفال
تعتمد على الوزن والاستجابة ومراقبة INR، ويحددها الاختصاصي.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
الكدمات.
تداخلات دوائية وغذائية عديدة.
التحذيرات
يحتاج إلى مراقبة منتظمة لـ INR.
يُمنع عادة أثناء الحمل بسبب خطر الأذى الجنيني، مع وجود استثناءات متخصصة لبعض حالات الصمامات الميكانيكية.
3. إينوكسابارين (Enoxaparin)
الاسم التجاري: كليكسان (Clexane)، ولوفينوكس (Lovenox).
التصنيف الدوائي: هيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
آلية العمل
يعزز تأثير مضاد الثرومبين، مما يؤدي أساسًا إلى تثبيط العامل Xa.
الاستطبابات
الخثار الوريدي الدماغي.
بعض حالات الانصمام والخثار الوريدي.
الوقاية من الخثار الوريدي لدى المرضى محدودي الحركة وفق تقييم خطر النزيف.
جرعات البالغين
لعلاج الخثار الوريدي، يمكن استخدام 1 ملغم/كغم تحت الجلد كل 12 ساعة.
توجد أنظمة أخرى تعتمد على الاستطباب ووظائف الكلى.
جرعات الأطفال
قد تُستخدم جرعات علاجية أولية تعتمد على العمر والوزن، مثل 1 ملغم/كغم كل 12 ساعة لدى الأطفال الأكبر سنًا، وقد يحتاج الرضع إلى جرعات أعلى.
تُضبط الجرعات عند الأطفال بواسطة الاختصاصي مع مراقبة نشاط Anti-Xa عندما يكون ذلك مناسبًا.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
نقص الصفائح المرتبط بالهيبارين.
الكدمات في موضع الحقن.
التحذيرات
يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي الشديد.
لا يستخدم لعلاج النزيف الدماغي الأولي.
في الخثار الوريدي الدماغي المؤكد، يمكن استخدام مضادات التخثر العلاجية حتى عند وجود نزيف وريدي مرافق في حالات مناسبة، لأن طبيعة النزيف وآلية المرض تختلفان عن النزيف الدماغي الأولي.
رابعًا: علاج النزيف الدماغي
يختلف علاج النزيف الدماغي جذريًا عن علاج السكتة الدماغية الإقفارية.
الأهداف العلاجية
منع استمرار النزيف.
ضبط ضغط الدم بصورة آمنة.
عكس تأثير مضادات التخثر عند الحاجة.
علاج ارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
تقييم الحاجة إلى التدخل الجراحي.
1. نيكارديبين (Nicardipine)
الاسم التجاري: كاردين (Cardene).
التصنيف الدوائي: حاصر قنوات الكالسيوم.
الاستطباب
ضبط ارتفاع ضغط الدم في بعض حالات النزيف الدماغي الحاد.
جرعات البالغين
قد يبدأ التسريب الوريدي بمقدار 5 ملغم/ساعة.
يمكن زيادة الجرعة تدريجيًا بمقدار 2.5 ملغم/ساعة على فترات يحددها البروتوكول.
الحد الأقصى المعتاد 15 ملغم/ساعة.
يُحدد ضغط الدم المستهدف بحسب شدة النزيف والحالة العصبية وتوصيات الفريق المعالج.
جرعات الأطفال
تُحدد وفق الوزن وبروتوكولات العناية المركزة للأطفال.
التأثيرات الجانبية
انخفاض ضغط الدم.
الصداع.
تسارع ضربات القلب.
2. لابيتالول (Labetalol)
الاسم التجاري: ترانديت (Trandate).
التصنيف الدوائي: حاصر مستقبلات ألفا وبيتا الأدرينالية.
الاستطباب
السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الحاد لدى مرضى مختارين.
جرعات البالغين
قد تُستخدم جرعة وريدية أولية مقدارها 10 إلى 20 ملغم، مع إعادة التقييم وإعطاء جرعات إضافية أو تسريب حسب البروتوكول.
التحذيرات
يُستخدم بحذر عند وجود بطء شديد في القلب أو حصار أذيني بطيني أو فشل قلب غير مستقر.
وقد يكون غير مناسب لبعض مرضى الربو.
خامسًا: الأدوية العاكسة لمضادات التخثر عند النزيف
1. إيداروسيزوماب (Idarucizumab)
الاسم التجاري: براكس بايند (Praxbind).
يستخدم لعكس تأثير دابيغاتران عندما تكون هناك حاجة عاجلة، مثل حدوث نزيف خطير غير مسيطر عليه.
الجرعة المعتادة للبالغين 5 غرامات عن طريق الوريد، مقسمة إلى جرعتين مقدار كل منهما 2.5 غرام.
2. مركب البروثرومبين المركز رباعي العوامل
Four-Factor Prothrombin Complex Concentrate (4F-PCC).
قد يُستخدم لعكس تأثير الوارفارين سريعًا، عادة مع فيتامين K الوريدي، في حالات النزيف الخطير.
تُحدد الجرعة وفق INR والوزن والمستحضر المستخدم.
3. فيتامين K (Phytonadione)
يُستخدم لعكس تأثير الوارفارين.
عند حدوث نزيف داخل القحف مرتبط بالوارفارين، قد تُستخدم جرعة 5 إلى 10 ملغم وريدياً ببطء، وغالبًا 10 ملغم وفق البروتوكول، إلى جانب وسائل العكس السريعة المناسبة.
التحذيرات
يجب عدم استخدام أدوية عكس التخثر بصورة عشوائية، لأن القرار يعتمد على نوع مضاد التخثر وشدة النزيف وخطر تكوّن الخثرات.
سادسًا: علاج النزيف تحت العنكبوتية
نيموديبين (Nimodipine)
الاسم التجاري: نيموتوب (Nimotop)، ونيماليز (Nymalize).
التصنيف الدوائي: حاصر قنوات الكالسيوم.
آلية العمل
يساعد على تحسين النتائج العصبية وتقليل خطر الأذية الدماغية الإقفارية المتأخرة بعد النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمزق تمدد شرياني.
الاستطباب
النزيف تحت العنكبوتية الناجم عن تمزق تمدد وعائي دماغي.
جرعات البالغين
60 ملغم عن طريق الفم أو الأنبوب المعوي كل 4 ساعات لمدة 21 يومًا، وفق البروتوكول.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة معيارية معتمدة على نطاق واسع لهذا الاستطباب عند الأطفال.
التأثيرات الجانبية
انخفاض ضغط الدم.
الغثيان.
الصداع.
التحذيرات
يجب عدم إعطاء مستحضرات نيموديبين الفموية عن طريق الوريد، لأن ذلك قد يؤدي إلى مضاعفات قلبية وعائية مهددة للحياة.
لا يُستخدم بصورة روتينية لعلاج جميع أنواع النزيف الدماغي.
سابعًا: علاج تمدد الأوعية والتشوهات الوعائية الدماغية
علاج تمدد الأوعية الدموية
قد يشمل المراقبة الدورية لبعض التمددات غير المتمزقة.
يمكن استخدام اللفائف المعدنية داخل الوعاء (Endovascular Coiling).
قد تُستخدم المشابك الجراحية (Surgical Clipping).
توجد أجهزة أخرى، مثل محولات مسار التدفق، لحالات مختارة من التمددات غير المتمزقة أو المعقدة.
علاج التشوهات الشريانية الوريدية
قد يشمل المراقبة في حالات مختارة.
يمكن استخدام الجراحة لاستئصال التشوه.
قد يُستخدم الانصمام بالقسطرة.
قد يكون العلاج الإشعاعي التجسيمي مناسبًا لبعض التشوهات.
يعتمد القرار على موقع التشوه وحجمه وتاريخه النزفي والمخاطر المرتبطة بالتدخل.
علاج مرض مويامويا
قد يحتاج بعض المرضى إلى جراحة إعادة التوعية الدماغية لتحسين تدفق الدم.
لا يوجد علاج دوائي مثبت يعكس تضيق الشرايين الناتج عن هذا المرض.
ثامنًا: العلاج طويل الأمد والوقاية الثانوية
1. أتورفاستاتين (Atorvastatin)
الاسم التجاري: ليبيتور (Lipitor).
التصنيف الدوائي: خافض للكوليسترول من مجموعة الستاتينات.
آلية العمل
يثبط إنزيم HMG-CoA Reductase المسؤول عن إحدى الخطوات الأساسية لتصنيع الكوليسترول داخل الكبد.
الاستطبابات
الوقاية الثانوية لدى المرضى المناسبين المصابين بسكتات دماغية إقفارية مرتبطة بتصلب الشرايين.
جرعات البالغين
40 إلى 80 ملغم مرة يوميًا ضمن العلاج عالي الشدة.
قد تُستخدم جرعة 80 ملغم يوميًا لدى مرضى مختارين.
جرعات الأطفال
تُحدد بحسب اضطراب الدهون الأساسي والعمر والاستطباب، وليست هناك جرعة موحدة للوقاية من السكتة الدماغية لدى جميع الأطفال.
التأثيرات الجانبية
ألم العضلات.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
نادرًا انحلال العضلات.
التحذيرات
تجب مراجعة التداخلات الدوائية ووظائف الكبد عند الحاجة.
لا يعني وجود اضطراب وعائي دماغي أن جميع المرضى يحتاجون تلقائيًا إلى جرعة عالية من الستاتينات.
2. أملوديبين (Amlodipine)
الاسم التجاري: نورفاسك (Norvasc).
التصنيف الدوائي: حاصر قنوات الكالسيوم.
الاستطبابات
علاج ارتفاع ضغط الدم المزمن.
المساهمة في الوقاية من تكرار السكتة الدماغية لدى المرضى المصابين بارتفاع الضغط.
جرعات البالغين
5 ملغم مرة يوميًا.
يمكن زيادة الجرعة إلى 10 ملغم يوميًا عند الحاجة.
قد تكون جرعة البداية 2.5 ملغم يوميًا مناسبة لبعض كبار السن أو المرضى الحساسين لانخفاض الضغط.
جرعات الأطفال
في علاج ارتفاع ضغط الدم لدى الأطفال من عمر 6 إلى 17 سنة، تُستخدم عادة جرعة 2.5 إلى 5 ملغم مرة يوميًا وفق النشرة الأمريكية.
التأثيرات الجانبية
تورم الكاحلين.
الصداع.
الدوخة.
احمرار الوجه.
3. لوسارتان (Losartan)
الاسم التجاري: كوزار (Cozaar).
التصنيف الدوائي: حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين II.
الاستطبابات
علاج ارتفاع ضغط الدم.
تقليل مخاطر بعض المضاعفات القلبية الوعائية لدى المرضى المناسبين.
جرعات البالغين
تبدأ الجرعة المعتادة لعلاج ارتفاع الضغط بمقدار 50 ملغم مرة يوميًا.
يمكن تعديلها ضمن المجال العلاجي، وقد تصل إلى 100 ملغم يوميًا.
جرعات الأطفال
يُستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى بعض الأطفال من عمر 6 سنوات فأكثر.
قد تبدأ الجرعة بمقدار 0.7 ملغم/كغم مرة يوميًا، بما لا يتجاوز 50 ملغم للجرعة الابتدائية.
التأثيرات الجانبية
الدوخة.
ارتفاع البوتاسيوم.
تغير وظائف الكلى.
التحذيرات
يُمنع استخدامه أثناء الحمل بسبب خطر الضرر الجنيني.
يجب مراقبة وظائف الكلى والبوتاسيوم.
علاج اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية عند الأطفال
قد تنتج الاضطرابات الوعائية الدماغية لدى الأطفال عن أسباب تختلف عن البالغين.
تشمل أمراض القلب الخلقية، وفقر الدم المنجلي، ومرض مويامويا، والتشوهات الوعائية، والتهابات الأوعية، وبعض اضطرابات التخثر.
التشخيص
يتطلب تقييمًا عصبيًا عاجلًا وتصويرًا للدماغ والأوعية.
قد تكون الفحوص الوراثية أو القلبية ضرورية بحسب الحالة.
العلاج
يختلف العلاج بحسب السبب.
قد يُستخدم الأسبرين للوقاية الثانوية من بعض حالات السكتة الإقفارية.
يمكن استخدام مضادات التخثر في بعض حالات الخثار الوريدي أو الانصمام القلبي.
قد يحتاج مرضى مويامويا إلى تدخل جراحي لإعادة التوعية.
قد يحتاج الأطفال المصابون بفقر الدم المنجلي والسكتة الإقفارية إلى نقل دم عاجل أو تبديل الدم.
يتطلب العلاج برنامجًا متخصصًا في أعصاب الأطفال والتأهيل.
اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية أثناء الحمل
يزداد خطر بعض الاضطرابات الوعائية خلال الحمل وفترة ما بعد الولادة.
تشمل العوامل المرتبطة بذلك ارتفاع ضغط الدم الحملي، ومقدمات الارتعاج، واضطرابات التخثر، وبعض أمراض القلب.
العلاج
لا ينبغي تأخير التصوير الدماغي الضروري في الحالات الطارئة.
يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي عند الحاجة إلى علاج مضاد للتخثر خلال الحمل في استطبابات مناسبة.
قد يُنظر في العلاج الحال للخثرة أو الاستئصال الميكانيكي في حالات السكتة الإقفارية الحادة المختارة.
يتطلب النزيف الدماغي تقييمًا إسعافيًا وقد يحتاج إلى ضبط ضغط الدم أو تدخل جراحي.
يُمنع استخدام لوسارتان أثناء الحمل.
تُتجنب مضادات التخثر الفموية المباشرة عادة خلال الحمل.
اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية أثناء الرضاعة
يعتمد اختيار الأدوية على المرض الأساسي وضرورة العلاج وعمر الرضيع.
يُعد الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والوارفارين متوافقين عمومًا مع الرضاعة الطبيعية.
يمكن استخدام عدد من أدوية الضغط المناسبة للرضاعة، بعد تقييم الحالة.
تحتاج مضادات التخثر الفموية المباشرة وبعض الأدوية الأخرى إلى مراجعة بيانات السلامة لكل مستحضر قبل الاستخدام.
إعادة التأهيل
العلاج الطبيعي
يساعد على تحسين قوة العضلات والتوازن والمشي.
العلاج الوظيفي
يساعد المريض على استعادة مهارات الأنشطة اليومية.
علاج النطق والبلع
يُستخدم عند وجود صعوبة الكلام أو اضطرابات البلع.
التأهيل الإدراكي
يساعد على معالجة اضطرابات الذاكرة والانتباه والوظائف التنفيذية.
الدعم النفسي
قد يحتاج المريض إلى تقييم وعلاج الاكتئاب والقلق والتغيرات السلوكية التي تظهر بعد الإصابة الدماغية.
الوقاية من اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية
ضبط ضغط الدم بانتظام.
السيطرة على داء السكري.
خفض الكوليسترول عند وجود استطباب.
الامتناع عن التدخين.
ممارسة النشاط البدني المناسب.
اتباع نظام غذائي متوازن.
علاج الرجفان الأذيني عند وجوده.
الحفاظ على وزن صحي.
تجنب الإفراط في تناول الكحول.
علاج انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.
الالتزام بالأدوية الموصوفة للوقاية من تكرار السكتة الدماغية.
عدم استخدام الأسبرين للوقاية الأولية بصورة عشوائية دون تقييم خطر النزيف والفائدة المتوقعة.
المتابعة الطبية
تحتاج المتابعة إلى تقييم دوري للأعراض العصبية والوظائف الحركية والإدراكية.
ينبغي مراقبة ضغط الدم وسكر الدم والكوليسترول.
يحتاج المرضى الذين يتناولون الوارفارين إلى متابعة INR.
يجب مراقبة وظائف الكلى عند استخدام الأدوية التي تتطلب ذلك.
قد يحتاج بعض المرضى إلى تصوير دوري للأوعية الدماغية، خصوصًا عند وجود تمدد وعائي أو تشوه شرياني وريدي أو تضيق شرياني مترقٍ.
يجب تقييم الحاجة إلى العلاج الطبيعي والوظيفي بصورة منتظمة.
متى تستدعي الحالة تدخلًا طبيًا عاجلًا؟
ظهور ضعف مفاجئ في الوجه أو الذراع أو الساق.
حدوث اضطراب مفاجئ في الكلام.
فقدان الرؤية بصورة مفاجئة.
ظهور صداع شديد ومفاجئ غير معتاد.
حدوث فقدان مفاجئ للتوازن أو الوعي.
ظهور اختلاجات جديدة أو مطولة.
حدوث أعراض عصبية عابرة حتى لو اختفت تمامًا.
يجب الاتصال بالإسعاف فورًا عند الاشتباه بالسكتة الدماغية.
لا يجوز إعطاء الأسبرين أو مضادات التخثر للمريض من تلقاء النفس قبل تحديد نوع الإصابة الدماغية، لأن العلاج المناسب للانسداد الشرياني قد يكون ضارًا عند وجود نزيف.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق