الخثار والانصمام الدماغي
(Cerebral Thrombosis/Embolism)
التعريف
الخثار والانصمام الدماغي هما حالتان مرضيتان تؤديان إلى انسداد أحد الأوعية الدموية التي تغذي الدماغ، مما يتسبب في انخفاض أو انقطاع وصول الدم والأكسجين والغلوكوز إلى جزء من أنسجة الدماغ.
يُعد كل من الخثار الدماغي والانصمام الدماغي من الأسباب الرئيسية للسكتة الدماغية الإقفارية (Ischemic Stroke)، وهي حالة طبية طارئة قد تؤدي إلى تلف دائم في الخلايا العصبية إذا لم يُستعد تدفق الدم بسرعة.
الخثار الدماغي (Cerebral Thrombosis)
يحدث عندما تتشكل جلطة دموية داخل أحد الشرايين التي تغذي الدماغ، مما يؤدي إلى تضيق مجرى الدم أو انسداده بالكامل.
يرتبط الخثار الشرياني غالبًا بتصلب الشرايين، حيث تتراكم اللويحات الدهنية داخل جدران الأوعية الدموية وتزيد احتمالية تكوّن الجلطات.
الانصمام الدماغي (Cerebral Embolism)
يحدث عندما تنتقل جلطة دموية أو مادة صمية من مكان آخر في الجسم عبر الدورة الدموية، ثم تستقر داخل أحد شرايين الدماغ وتسبب انسداده.
تنشأ الصمات الدماغية غالبًا من القلب، خصوصًا لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني، وقد تنشأ من اللويحات الموجودة في الشرايين السباتية أو الشريان الأبهر.
الفرق بين الخثار والانصمام الدماغي
في الخثار الدماغي، تتكون الجلطة عادة داخل الوعاء الدموي المصاب نفسه.
أما في الانصمام الدماغي، فتتشكل الجلطة في موضع آخر ثم تنتقل إلى الشرايين الدماغية.
قد تسبب الحالتان أعراضًا عصبية متشابهة، ويعتمد التمييز بينهما على التاريخ المرضي والفحوص الوعائية والقلبية.
يجب أيضًا التمييز بين الخثار الشرياني الدماغي والتخثر الوريدي الدماغي (Cerebral Venous Thrombosis)، لأن آلية المرض والعلاج يختلفان.
أسباب الخثار الدماغي
1. تصلب الشرايين (Atherosclerosis)
يُعد من الأسباب المهمة للخثار الشرياني الدماغي.
تؤدي تراكمات الكوليسترول والمواد الدهنية والالتهابية إلى تكوين لويحات داخل جدران الشرايين.
قد تتمزق هذه اللويحات، مما يؤدي إلى تنشيط الصفائح الدموية وتكوين جلطة تسد الشريان.
2. ارتفاع ضغط الدم المزمن
يساهم ارتفاع ضغط الدم في تلف الأوعية الدموية وتسارع تصلب الشرايين.
كما يزيد خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدماغية الصغيرة.
3. داء السكري
يساهم ارتفاع سكر الدم المزمن في اضطراب وظيفة بطانة الأوعية الدموية وزيادة خطر تصلب الشرايين.
4. اضطرابات الدهون
يؤدي ارتفاع الكوليسترول الضار إلى زيادة تراكم اللويحات في الشرايين.
5. التدخين
يزيد التدخين الالتهاب الوعائي وتنشيط الصفائح الدموية، ويسرع تطور تصلب الشرايين.
6. اضطرابات التخثر
قد تؤدي بعض الحالات المكتسبة، مثل متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد، إلى زيادة خطر الخثار الشرياني.
ولا تُعد جميع اضطرابات التخثر الوراثية أسبابًا شائعة للسكتة الدماغية الشريانية.
7. تسلخ الشرايين (Arterial Dissection)
قد يحدث تمزق داخل جدار أحد الشرايين السباتية أو الفقرية، مما يؤدي إلى تشكل خثرة أو صمة شريانية.
يُعد من الأسباب المهمة للسكتة الدماغية لدى بعض البالغين الأصغر سنًا.
أسباب الانصمام الدماغي
1. الرجفان الأذيني (Atrial Fibrillation)
يُعد من أهم أسباب الانصمام الدماغي القلبي.
يؤدي عدم انتظام انقباض الأذينين إلى ركود الدم، خصوصًا داخل الزائدة الأذينية اليسرى.
قد تتكون خثرة تنتقل لاحقًا إلى الدورة الدموية الدماغية.
2. احتشاء عضلة القلب
قد تتكون خثرات داخل البطين الأيسر بعد بعض حالات احتشاء عضلة القلب، خاصة عندما يترافق الاحتشاء مع ضعف شديد في انقباض البطين.
3. أمراض صمامات القلب
تشمل تضيق الصمام التاجي وبعض أمراض الصمامات الصناعية.
قد تزيد هذه الحالات احتمال تكون الخثرات داخل القلب.
4. التهاب شغاف القلب المعدي
قد يؤدي إلى تشكل زوائد مصابة بالعدوى على صمامات القلب، يمكن أن تنفصل وتنتقل إلى الدماغ.
5. اعتلال عضلة القلب
قد يؤدي ضعف الانقباض الشديد إلى ركود الدم وتكوّن خثرات داخل حجرات القلب.
6. الانصمام المتناقض (Paradoxical Embolism)
قد تنتقل جلطة من الدورة الوريدية إلى الدورة الشريانية عبر اتصال غير طبيعي بين الجهتين، مثل الثقبة البيضوية السالكة لدى مرضى مختارين.
7. الصمات الشريانية
قد تنفصل أجزاء من لويحات الشرايين السباتية أو الأبهر وتصل إلى الأوعية الدماغية.
عوامل الخطورة
التقدم في العمر.
ارتفاع ضغط الدم.
داء السكري.
ارتفاع الكوليسترول.
التدخين.
السمنة وقلة النشاط البدني.
الرجفان الأذيني.
أمراض القلب والأوعية الدموية.
الإصابة السابقة بسكتة دماغية أو نوبة إقفارية عابرة.
بعض اضطرابات التخثر.
انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.
الاستهلاك المفرط للكحول.
تعاطي بعض المواد المنبهة غير المشروعة، مثل الكوكايين.
آلية حدوث الخثار والانصمام الدماغي
يعتمد الدماغ على الإمداد المستمر بالدم لتوفير الأكسجين والغلوكوز اللازمين لإنتاج الطاقة.
عند انسداد أحد الشرايين، ينخفض تدفق الدم إلى المنطقة التي يغذيها.
يؤدي نقص الأكسجين والغلوكوز إلى اضطراب إنتاج الطاقة داخل الخلايا العصبية.
تتعطل مضخات الأيونات الموجودة في أغشية الخلايا، مما يؤدي إلى اضطراب التوازن الكهربائي وتراكم الكالسيوم داخلها.
قد يحدث إفراز مفرط للناقل العصبي غلوتامات، مما يؤدي إلى زيادة الضرر العصبي فيما يُعرف بالسمية الاستثارية.
تتطور العمليات الالتهابية والإجهاد التأكسدي واضطرابات الميتوكوندريا، وقد ينتهي الأمر بموت الخلايا العصبية.
منطقة الاحتشاء (Infarct Core)
هي المنطقة التي انخفض فيها تدفق الدم بصورة شديدة، مما أدى إلى تلف عصبي كبير قد يصبح غير قابل للعكس.
منطقة شبه الظل الإقفاري (Ischemic Penumbra)
هي الأنسجة المحيطة بمنطقة الاحتشاء التي تعاني نقصًا في التروية، لكنها قد تبقى قابلة للإنقاذ إذا استُعيد تدفق الدم بسرعة.
تهدف العلاجات الإسعافية، مثل الأدوية الحالّة للخثرة والاستئصال الميكانيكي، إلى إنقاذ الأنسجة التي لم تتضرر بصورة نهائية.
الأعراض والعلامات السريرية
تظهر أعراض السكتة الدماغية الإقفارية غالبًا بصورة مفاجئة.
1. ضعف الأطراف
ضعف مفاجئ في الذراع أو الساق.
قد يصيب الضعف أحد جانبي الجسم.
قد يصل إلى الشلل الكامل في الحالات الشديدة.
2. اضطرابات الوجه
تدلي أحد جانبي الوجه.
صعوبة الابتسام بصورة متناظرة.
3. اضطرابات الكلام
صعوبة النطق.
الكلام غير الواضح.
صعوبة فهم الكلمات.
فقدان القدرة على التعبير اللغوي في بعض الحالات.
4. اضطرابات الرؤية
فقدان مفاجئ للرؤية في إحدى العينين.
فقدان جزء من المجال البصري.
ازدواجية الرؤية، خصوصًا عند إصابة الدورة الدموية الخلفية.
5. اضطرابات التوازن
دوخة مفاجئة مصحوبة بأعراض عصبية.
صعوبة المشي.
فقدان التناسق الحركي.
ترنح الأطراف.
6. اضطرابات الإحساس
خدر أو تنميل مفاجئ في أحد جانبي الجسم.
انخفاض الإحساس باللمس أو الألم.
7. اضطرابات الوعي
قد يحدث انخفاض مستوى الوعي في السكتات الدماغية الكبيرة أو عند إصابة جذع الدماغ.
8. الصداع
قد يحدث صداع مفاجئ، لكنه ليس العرض الأكثر شيوعًا للسكتة الدماغية الإقفارية.
يستدعي الصداع الشديد المفاجئ استبعاد النزيف الدماغي وأسباب وعائية أخرى.
العلامات التحذيرية للسكتة الدماغية
يمكن استخدام قاعدة BE FAST للتعرف على بعض العلامات المهمة.
B – Balance: فقدان التوازن بصورة مفاجئة.
E – Eyes: تغير مفاجئ في الرؤية.
F – Face: تدلي أحد جانبي الوجه.
A – Arms: ضعف أحد الذراعين.
S – Speech: اضطراب الكلام.
T – Time: ضرورة الاتصال بالإسعاف فورًا.
لا ينبغي انتظار تحسن الأعراض، حتى إذا استمرت لدقائق قليلة فقط.
ويجب تسجيل آخر وقت كان فيه المريض بحالته العصبية الطبيعية، لأن هذا الوقت يؤثر في القرارات العلاجية.
النوبة الإقفارية العابرة (Transient Ischemic Attack)
النوبة الإقفارية العابرة هي نوبة عابرة من الاضطراب العصبي الناتج عن نقص تروية الدماغ أو الشبكية أو الحبل الشوكي، دون وجود احتشاء حاد مثبت.
قد تستمر الأعراض لدقائق ثم تختفي تمامًا.
تُعد النوبة الإقفارية العابرة علامة تحذيرية مهمة لاحتمال حدوث سكتة دماغية لاحقة.
يحتاج المريض إلى تقييم طبي عاجل حتى لو اختفت جميع الأعراض.
تشخيص الخثار والانصمام الدماغي
1. التقييم العصبي
يُجرى فحص عصبي سريع لتحديد نوع الأعراض وشدتها.
يمكن استخدام مقياس المعاهد الوطنية للصحة للسكتة الدماغية (NIH Stroke Scale).
يساعد هذا المقياس على تقييم الوعي والكلام والحركة والإحساس والمجال البصري.
2. التصوير المقطعي للدماغ (CT Scan)
يُعد من الفحوص الأولية الأساسية في حالات الاشتباه بالسكتة الدماغية.
يساعد على استبعاد النزيف داخل الدماغ وتحديد بعض العلامات المبكرة للاحتشاء.
قد يكون التصوير المقطعي طبيعيًا في الساعات الأولى من السكتة الإقفارية.
3. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
يمكن أن يكشف التغيرات الإقفارية المبكرة، خصوصًا باستخدام تسلسل الانتشار (Diffusion-Weighted Imaging).
يساعد على تحديد موقع الاحتشاء وحجمه.
4. تصوير الأوعية المقطعي (CT Angiography)
يستخدم للكشف عن انسداد الشرايين الكبيرة وتحديد موقعه.
يساعد على تحديد المرضى الذين قد يستفيدون من الاستئصال الميكانيكي للخثرة.
5. تصوير التروية الدماغية
قد يُستخدم في الحالات المختارة لتقدير الأنسجة المتضررة والأنسجة التي لا تزال قابلة للإنقاذ.
6. تخطيط القلب الكهربائي (ECG)
يساعد على كشف الرجفان الأذيني واضطرابات النظم الأخرى.
7. تخطيط صدى القلب (Echocardiography)
قد يُستخدم عند الاشتباه بمصدر قلبي للصمة.
يساعد على كشف بعض خثرات القلب واضطرابات الصمامات ووظيفة البطين.
8. فحوصات الدم
سكر الدم.
تعداد الدم الكامل.
عدد الصفائح الدموية.
وظائف الكلى.
الأملاح والمعادن.
اختبارات التخثر عند الحاجة.
الدهون في الدم.
الهيموغلوبين السكري.
قد تُطلب فحوص إضافية بحسب سبب السكتة المحتمل.
مضاعفات الخثار والانصمام الدماغي
الشلل النصفي.
اضطرابات الكلام واللغة.
فقدان البصر الجزئي.
ضعف الذاكرة والوظائف الإدراكية.
اضطرابات البلع.
الالتهاب الرئوي الاستنشاقي.
الاختلاجات بعد السكتة الدماغية.
الوذمة الدماغية.
التحول النزفي للاحتشاء.
الاكتئاب بعد السكتة الدماغية.
التشنج العضلي المزمن.
الخثار الوريدي العميق بسبب قلة الحركة.
الإعاقة الحركية الدائمة.
الوفاة في الحالات الشديدة.
علاج الخثار والانصمام الدماغي
يعتمد العلاج على سرعة وصول المريض إلى المستشفى، ووقت بداية الأعراض، وموقع الانسداد، وحجم المنطقة الدماغية المتضررة، ونتائج التصوير، والحالة الصحية العامة.
تُعد استعادة التروية الدموية من أهم أهداف العلاج في الساعات الأولى للسكتة الدماغية الإقفارية.
يجب عدم إعطاء الأسبرين أو مضادات التخثر أو الأدوية الحالّة للخثرة قبل استبعاد النزيف الدماغي وتقييم المريض طبيًا.
أولًا: الأدوية الحالّة للخثرة (Thrombolytic Drugs)
تعمل هذه الأدوية على إذابة الخثرة الدموية التي تسد الشريان الدماغي.
يمكن إعطاؤها لمرضى مختارين يعانون سكتة دماغية إقفارية حادة مع أعراض عصبية مسببة للإعاقة، عادة خلال 4.5 ساعات من آخر وقت كان فيه المريض بحالته الطبيعية.
قد يستفيد مرضى مختارون من العلاج خارج هذه النافذة الزمنية بناءً على نتائج التصوير المتقدم ومعايير متخصصة.
1. ألتيبلاز (Alteplase)
الاسم التجاري: أكتليز (Actilyse)، وأكتيفاز (Activase).
التصنيف الدوائي: منشط البلاسمينوجين النسيجي المؤتلف (Recombinant Tissue Plasminogen Activator).
آلية العمل
يحفز تحويل البلاسمينوجين إلى بلاسمين، الذي يساعد على تفكيك الفيبرين المكون للخثرة الدموية.
يساهم ذلك في استعادة تدفق الدم إلى المنطقة المصابة من الدماغ.
الاستطبابات
السكتة الدماغية الإقفارية الحادة لدى المرضى المؤهلين للعلاج الحال للخثرة.
جرعات البالغين
0.9 ملغم/كغم عن طريق الوريد.
الحد الأقصى للجرعة 90 ملغم.
يُعطى 10% من الجرعة خلال دقيقة واحدة كحقنة وريدية أولية.
تُعطى نسبة 90% المتبقية بالتسريب الوريدي خلال 60 دقيقة.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة روتينية معتمدة على نطاق واسع لعلاج السكتة الدماغية الإقفارية عند الأطفال.
يُنظر في العلاج لدى حالات مختارة فقط داخل مراكز متخصصة بسكتات الأطفال.
موانع الاستعمال والتحذيرات
النزيف الدماغي.
وجود نزيف نشط أو بعض الحالات ذات الخطورة العالية للنزيف.
ارتفاع ضغط الدم الشديد غير المسيطر عليه.
بعض اضطرابات التخثر الشديدة.
بعض حالات استخدام مضادات التخثر الحديثة، بحسب توقيت آخر جرعة والاختبارات المتاحة.
قد يؤدي العلاج إلى نزيف داخل الدماغ أو نزيف جهازي خطير.
يجب أن يكون ضغط الدم أقل من 185/110 ملم زئبق قبل بدء العلاج الحال للخثرة، وأن يبقى أقل من 180/105 ملم زئبق خلال أول 24 ساعة بعده.
2. تينيكتيبلاز (Tenecteplase)
الاسم التجاري: تينيكتيبلاز TNKase، وميتاليز (Metalyse) في بعض الأسواق.
التصنيف الدوائي: منشط معدل للبلاسمينوجين النسيجي.
آلية العمل
يساعد على تنشيط البلاسمينوجين وتفكيك الفيبرين داخل الخثرة الدموية.
يمتاز بإمكانية إعطائه على هيئة حقنة وريدية واحدة، بدلًا من التسريب المستمر المستخدم مع ألتيبلاز.
الاستطبابات
السكتة الدماغية الإقفارية الحادة لدى المرضى المؤهلين للعلاج الحال للخثرة.
جرعات البالغين
0.25 ملغم/كغم عبر حقنة وريدية واحدة.
الحد الأقصى 25 ملغم.
يُعطى خلال نحو 5 ثوانٍ وفق تعليمات المستحضر.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة معيارية مرخصة لجميع الأطفال المصابين بالسكتة الدماغية الإقفارية.
قد يُنظر في استخدامه لحالات مختارة وفق بروتوكولات سكتات الأطفال المتخصصة.
التأثيرات الجانبية
النزيف داخل الدماغ.
النزيف في مواضع أخرى من الجسم.
تفاعلات فرط الحساسية.
الوذمة الوعائية، وقد يزداد احتمالها مع بعض الأدوية مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.
التحذيرات
لا يُعطى قبل استبعاد النزيف الدماغي.
يجب تقييم ضغط الدم، والأدوية المضادة للتخثر، وموانع العلاج الأخرى قبل إعطائه.
تختلف جرعات تينيكتيبلاز المخصصة للسكتة الدماغية عن الجرعات المستخدمة لبعض الاستطبابات القلبية.
ثانيًا: الاستئصال الميكانيكي للخثرة (Mechanical Thrombectomy)
يُعد إجراءً علاجيًا مهمًا لدى بعض المرضى المصابين بانسداد شريان دماغي كبير.
يُدخل الطبيب قسطرة عبر أحد الشرايين، ثم يوجهها إلى موقع الانسداد داخل الدورة الدموية الدماغية.
تُستخدم أدوات متخصصة لإزالة الخثرة، مثل الأجهزة الشبكية المسترجعة أو أنظمة الشفط.
الاستطبابات
انسداد الشرايين الدماغية الكبيرة لدى المرضى الذين يستوفون معايير التصوير والتقييم العصبي.
قد يُجرى خلال أول 6 ساعات من بداية الأعراض.
يمكن إجراؤه حتى 24 ساعة لدى مرضى مختارين، بحسب الشريان المصاب ونتائج التصوير وحجم الاحتشاء والحالة السريرية.
قد يستفيد بعض المرضى الذين لديهم احتشاء واسع نسبيًا من العلاج، وفق معايير اختيار محددة.
المضاعفات المحتملة
النزيف داخل الدماغ.
إصابة الأوعية الدموية.
تكون خثرات جديدة أو انتقال أجزاء من الخثرة.
اضطرابات التروية بعد إعادة فتح الوعاء.
لا يحل الاستئصال الميكانيكي بالضرورة محل العلاج الحال للخثرة؛ فقد يحتاج المريض المؤهل إلى العلاجين معًا.
ثالثًا: الأدوية المضادة للصفائح الدموية (Antiplatelet Drugs)
تساعد هذه الأدوية على منع التصاق الصفائح الدموية وتكوين الخثرات داخل الشرايين.
تُستخدم خصوصًا للوقاية من تكرار السكتة الدماغية غير القلبية المنشأ.
1. أسبرين (Aspirin)
الأسماء التجارية: أسبرين (Aspirin)، وباير أسبرين (Bayer Aspirin)، وغيرها.
التصنيف الدوائي: مضاد للصفيحات.
آلية العمل
يثبط إنزيم Cyclooxygenase-1 بصورة غير عكوسة داخل الصفائح الدموية، مما يقلل تصنيع الثرمبوكسان A2 المسؤول عن تنشيط الصفائح.
الاستطبابات
علاج السكتة الدماغية الإقفارية بعد استبعاد النزيف، وفق توقيت مناسب.
الوقاية الثانوية من السكتات الدماغية غير القلبية المنشأ.
جرعات البالغين
في المرحلة الحادة، تُستخدم عادة جرعة أولية تتراوح بين 160 و325 ملغم بحسب البروتوكول.
يُبدأ العلاج غالبًا خلال 24 إلى 48 ساعة من بداية السكتة، ما لم توجد موانع.
للوقاية طويلة الأمد، يمكن استخدام 75 إلى 100 ملغم يوميًا، وقد تُستخدم جرعات أخرى وفق الخطة العلاجية.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة عامة مناسبة لجميع الأطفال المصابين بالسكتة الدماغية.
قد يستخدم بجرعات تعتمد على الوزن والسبب المرضي تحت إشراف اختصاصي أعصاب الأطفال.
التأثيرات الجانبية
تهيج المعدة.
النزيف الهضمي.
الكدمات.
تفاعلات الحساسية.
التحذيرات
يُؤخر إعطاء مضادات الصفائح عادة حتى مرور 24 ساعة بعد العلاج الحال للخثرة، وبعد إجراء تصوير متابعة مناسب لاستبعاد النزيف.
لا يجوز إعطاء الأسبرين عشوائيًا عند الاشتباه بالسكتة الدماغية قبل استبعاد النزيف.
2. كلوبيدوغريل (Clopidogrel)
الاسم التجاري: بلافيكس (Plavix).
التصنيف الدوائي: مضاد لمستقبلات P2Y12 في الصفائح الدموية.
آلية العمل
يثبط تنشيط الصفائح الدموية المعتمد على الأدينوسين ثنائي الفوسفات.
يقلل ذلك قدرة الصفائح على الالتصاق وتكوين الخثرات.
الاستطبابات
الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية الإقفارية غير القلبية المنشأ.
قد يُستخدم مع الأسبرين لفترة قصيرة لدى مرضى مختارين مصابين بسكتة إقفارية بسيطة أو نوبة إقفارية عابرة عالية الخطورة.
جرعات البالغين
75 ملغم عن طريق الفم مرة يوميًا للوقاية طويلة الأمد.
عند استخدام العلاج المزدوج في حالات مختارة، قد تُعطى جرعة تحميل مقدارها 300 ملغم، وأحيانًا 600 ملغم وفق البروتوكول.
ثم يُستخدم 75 ملغم يوميًا مع الأسبرين لمدة محددة، غالبًا 21 يومًا في الحالات المناسبة، مع اختلاف المدة حسب سبب السكتة.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة معتمدة روتينيًا للسكتة الدماغية الإقفارية عند الأطفال.
يقتصر استخدامه على حالات مختارة بإشراف اختصاصي.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
الكدمات.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
نادرًا فرفرية نقص الصفائح الخثارية.
التحذيرات
يزداد خطر النزيف عند استخدامه مع الأسبرين.
قد تؤثر بعض التغيرات الجينية في CYP2C19 وبعض الأدوية على فعاليته.
لا يُستخدم العلاج المزدوج طويل الأمد بصورة روتينية لجميع مرضى السكتة الدماغية.
3. تيكاغريلور (Ticagrelor)
الاسم التجاري: بريلينتا (Brilinta)، وبريليك (Brilique).
التصنيف الدوائي: مثبط عكوس لمستقبلات P2Y12.
الاستطبابات
يمكن استخدامه بالاشتراك مع الأسبرين لفترة قصيرة لدى فئات مختارة من مرضى السكتة الدماغية الإقفارية البسيطة إلى المتوسطة أو النوبة الإقفارية العابرة عالية الخطورة.
جرعات البالغين
جرعة تحميل 180 ملغم.
ثم 90 ملغم مرتين يوميًا لمدة تصل إلى 30 يومًا في النظام المستخدم لبعض حالات السكتة الدماغية الحادة المناسبة.
يُعطى مع الأسبرين وفق الجرعات المحددة في البروتوكول.
جرعات الأطفال
لم تُثبت سلامته وفعاليته لهذا الاستطباب بصورة كافية.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
ضيق التنفس.
بطء ضربات القلب في بعض الحالات.
التحذيرات
لا يُعد بديلًا روتينيًا لجميع المرضى عن كلوبيدوغريل.
يُمنع في حالات النزيف النشط أو وجود تاريخ من النزيف داخل القحف وفق تحذيرات المستحضر.
رابعًا: مضادات التخثر (Anticoagulants)
تُستخدم مضادات التخثر للوقاية من الانصمام الدماغي لدى المرضى الذين يعانون أسبابًا قلبية معينة، خصوصًا الرجفان الأذيني.
تختلف مضادات التخثر عن مضادات الصفائح في آلية العمل والاستطبابات.
لا يُنصح باستخدام مضادات التخثر العلاجية بصورة إسعافية روتينية لجميع حالات السكتة الدماغية الإقفارية، بسبب خطر النزيف وعدم ثبوت فائدتها العامة لهذا الغرض.
كما يعتمد توقيت بدء مضاد التخثر بعد السكتة على حجم الاحتشاء وشدته ووجود تحول نزفي وخطر الانصمام المتكرر.
1. أبيكسابان (Apixaban)
الاسم التجاري: إليكويس (Eliquis).
التصنيف الدوائي: مضاد تخثر فموي مباشر يثبط العامل Xa.
آلية العمل
يثبط العامل العاشر النشط في سلسلة التخثر، مما يقلل تكوين الثرومبين والخثرات الدموية.
الاستطبابات
الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الجهازي لدى مرضى الرجفان الأذيني غير المصحوب بصمام قلبي ميكانيكي أو تضيق تاجي متوسط إلى شديد.
جرعات البالغين
5 ملغم مرتين يوميًا.
تُخفض الجرعة إلى 2.5 ملغم مرتين يوميًا لدى بعض مرضى الرجفان الأذيني إذا توفرت اثنتان على الأقل من المعايير التالية:
العمر 80 سنة أو أكثر.
الوزن 60 كغم أو أقل.
كرياتينين المصل 1.5 ملغم/ديسيلتر أو أكثر.
توجد اعتبارات إضافية بحسب وظائف الكلى والتداخلات الدوائية واللوائح المحلية.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة روتينية معتمدة للوقاية من الانصمام الدماغي الناتج عن الرجفان الأذيني لدى الأطفال.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
فقر الدم.
الكدمات.
التحذيرات
لا يُستخدم كبديل للوارفارين لدى المرضى ذوي الصمامات القلبية الميكانيكية.
يجب تقييم وظائف الكلى والكبد والتداخلات الدوائية.
2. ريفاروكسابان (Rivaroxaban)
الاسم التجاري: زاريلتو (Xarelto).
التصنيف الدوائي: مثبط مباشر للعامل Xa.
الاستطبابات
الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الجهازي لدى مرضى الرجفان الأذيني المناسبين للعلاج.
جرعات البالغين
20 ملغم مرة يوميًا مع وجبة المساء عندما تكون تصفية الكرياتينين أعلى من 50 مل/دقيقة.
15 ملغم مرة يوميًا مع وجبة المساء عندما تكون تصفية الكرياتينين بين 15 و50 مل/دقيقة وفق الجرعات الأمريكية لهذا الاستطباب.
تستلزم الحالات ذات القصور الكلوي الشديد تقييمًا خاصًا.
جرعات الأطفال
تتوفر استطبابات وجرعات أطفال لبعض حالات الخثار الوريدي، لكنها لا تعني اعتماده روتينيًا للوقاية من السكتة الدماغية القلبية لدى الأطفال.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
فقر الدم.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
التحذيرات
قد يزداد خطر النزيف عند دمجه مع مضادات الصفائح أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
لا يُستخدم روتينيًا في المرضى ذوي الصمامات الميكانيكية.
3. دابيغاتران (Dabigatran)
الاسم التجاري: براداكسا (Pradaxa).
التصنيف الدوائي: مثبط مباشر للثرومبين.
آلية العمل
يثبط العامل الثاني النشط (Thrombin)، مما يقلل تكوين الفيبرين.
الاستطبابات
الوقاية من السكتة الدماغية والانصمام الجهازي لدى مرضى الرجفان الأذيني المناسبين.
جرعات البالغين
150 ملغم مرتين يوميًا عند المرضى ذوي الوظائف الكلوية المناسبة.
قد تُستخدم جرعات مخفضة وفق وظائف الكلى والتداخلات الدوائية والاعتماد التنظيمي المحلي.
جرعات الأطفال
توجد استعمالات مرخصة لبعض حالات الخثار الوريدي لدى الأطفال، لكنها ليست جرعات روتينية للوقاية من الانصمام الدماغي القلبي.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
عسر الهضم.
ألم البطن.
التحذيرات
يحتاج إلى تقييم وظائف الكلى.
لا يُستخدم لدى المرضى ذوي الصمامات القلبية الميكانيكية.
يتوافر إيداروسيزوماب (Idarucizumab) لعكس تأثيره المضاد للتخثر في حالات محددة، مثل النزيف غير المسيطر عليه أو الحاجة إلى إجراء إسعافي.
4. وارفارين (Warfarin)
الأسماء التجارية: كومادين (Coumadin)، وماريفان (Marevan)، وغيرها.
التصنيف الدوائي: مضاد تخثر من مضادات فيتامين K.
آلية العمل
يثبط إعادة تنشيط فيتامين K، مما يقلل تصنيع عوامل التخثر II وVII وIX وX.
الاستطبابات
الوقاية من الانصمام الدماغي في الرجفان الأذيني عند وجود استطباب مناسب.
الوقاية من الخثار لدى المرضى ذوي الصمامات القلبية الميكانيكية.
بعض حالات تضيق الصمام التاجي المتوسط إلى الشديد المصحوب بالرجفان الأذيني.
بعض الحالات المؤكدة من متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
جرعات البالغين
قد تبدأ الجرعة بمقدار 2 إلى 5 ملغم يوميًا لدى عدد من المرضى، وتُعدل بحسب نتائج INR والعوامل الفردية.
يكون المجال المستهدف لـ INR عادة بين 2 و3 في العديد من الاستطبابات.
قد تتطلب بعض الصمامات الميكانيكية مجالًا مستهدفًا مختلفًا بحسب نوع الصمام وموقعه وعوامل الخطورة.
جرعات الأطفال
تُحدد بصورة فردية بواسطة اختصاصي أمراض الدم أو القلب أو الأعصاب، مع مراقبة INR.
التأثيرات الجانبية
النزيف.
الكدمات.
نادرًا نخر الجلد المرتبط بالوارفارين.
التحذيرات
يحتاج إلى مراقبة منتظمة لـ INR.
يتداخل مع عدد كبير من الأدوية والأغذية.
يُعد من الأدوية التي قد تسبب ضررًا خطيرًا للجنين، ويُمنع عادة أثناء الحمل باستثناء حالات قلبية متخصصة جدًا تتطلب موازنة دقيقة للمخاطر.
خامسًا: الأدوية الخافضة للكوليسترول (Statins)
تُستخدم الستاتينات للحد من خطر تكرار السكتات الدماغية الناتجة عن تصلب الشرايين.
1. أتورفاستاتين (Atorvastatin)
الاسم التجاري: ليبيتور (Lipitor).
التصنيف: مثبط إنزيم HMG-CoA Reductase.
آلية العمل
يقلل تصنيع الكوليسترول داخل الكبد، ويخفض تركيز LDL، ويساعد على استقرار اللويحات العصيدية.
جرعات البالغين
40 إلى 80 ملغم مرة يوميًا في أنظمة العلاج عالية الشدة، بحسب الاستطباب والتحمل.
تُستخدم جرعة 80 ملغم يوميًا لدى كثير من المرضى المناسبين بعد السكتة الدماغية المرتبطة بتصلب الشرايين.
جرعات الأطفال
لا توجد جرعة موحدة للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية عند الأطفال، ويعتمد استخدامه على نوع اضطراب الدهون والعمر والحالة الصحية.
التأثيرات الجانبية
آلام العضلات.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
نادرًا انحلال العضلات.
التحذيرات
يحتاج إلى مراجعة التداخلات الدوائية وتقييم أعراض الاعتلال العضلي.
لا يستفيد جميع المرضى من جرعة عالية بالضرورة، خصوصًا عندما لا يكون سبب السكتة مرتبطًا بتصلب الشرايين.
2. روزوفاستاتين (Rosuvastatin)
الاسم التجاري: كريستور (Crestor).
التصنيف: دواء خافض للكوليسترول من مجموعة الستاتينات.
جرعات البالغين
20 إلى 40 ملغم مرة يوميًا في العلاج عالي الشدة.
قد تُستخدم جرعات أقل حسب وظائف الكلى والتحمل والتداخلات الدوائية.
التأثيرات الجانبية
الألم العضلي.
الصداع.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
التحذيرات
يحتاج المرضى المصابون بقصور كلوي شديد إلى تعديل الجرعات.
يجب تقييم خطر الاعتلال العضلي والتداخلات الدوائية.
سادسًا: علاج ضغط الدم بعد السكتة الدماغية
يُعد التحكم بضغط الدم من أهم إجراءات الوقاية من السكتة الدماغية المتكررة.
ومع ذلك، يختلف التعامل مع ضغط الدم خلال المرحلة الحادة عن العلاج طويل الأمد.
خلال الساعات الأولى
قد يؤدي خفض ضغط الدم بسرعة وبصورة مفرطة إلى تقليل التروية الدموية للأنسجة الدماغية المعرضة للخطر.
لذلك لا يُوصى بخفض ضغط الدم بصورة مكثفة لجميع المرضى.
عند التخطيط لإعطاء العلاج الحال للخثرة، يجب خفض الضغط إلى أقل من 185/110 ملم زئبق قبل العلاج، والمحافظة عليه أقل من 180/105 ملم زئبق خلال أول 24 ساعة.
أما المرضى الذين لا يتلقون علاجًا لإعادة التروية، فقد يُسمح بارتفاع ضغط الدم مؤقتًا ضمن حدود يحددها الفريق الطبي، ما لم توجد حالة أخرى تستدعي خفضه عاجلًا.
بعد استقرار الحالة
يكون الهدف لدى معظم المرضى المصابين بارتفاع الضغط بعد السكتة الدماغية أقل من 130/80 ملم زئبق، إذا أمكن تحقيقه بأمان.
قد تُستخدم أدوية مثل:
أملوديبين (Amlodipine)، الاسم التجاري نورفاسك (Norvasc).
لوسارتان (Losartan)، الاسم التجاري كوزار (Cozaar).
بيريندوبريل (Perindopril)، الاسم التجاري كوفرسيل (Coversyl).
إنداباميد (Indapamide)، الاسم التجاري ناتريليكس (Natrilix).
تُختار الأدوية بحسب الحالة القلبية والكلوية والضغط والأدوية الأخرى.
علاج الخثار والانصمام الدماغي عند الأطفال
تُعد السكتة الدماغية الإقفارية أقل شيوعًا عند الأطفال مقارنة بالبالغين.
قد ترتبط بأمراض القلب الخلقية، واضطرابات التخثر، ومرض فقر الدم المنجلي، والتهابات معينة، وتسلخ الشرايين، وأمراض الشرايين الدماغية.
التشخيص
يحتاج الطفل إلى تقييم عصبي عاجل وتصوير للدماغ والأوعية.
يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي عندما يتوفر بسرعة ودون تأخير العلاج.
العلاج
قد يُستخدم الأسبرين للوقاية الثانوية في حالات محددة.
تُستخدم مضادات التخثر في بعض حالات الانصمام القلبي أو تسلخ الشرايين أو اضطرابات التخثر المناسبة.
يمكن النظر في الاستئصال الميكانيكي للخثرة لدى أطفال مختارين مصابين بانسداد شرياني كبير، داخل مراكز متخصصة.
يتطلب استخدام الأدوية الحالّة للخثرة في الأطفال قرارًا من فريق متخصص، لأن الأدلة والجرعات المعتمدة تختلف عن البالغين.
الأطفال المصابون بمرض فقر الدم المنجلي
قد يحتاجون إلى نقل دم عاجل أو تبديل الدم عند حدوث سكتة دماغية حادة.
وقد يُستخدم برنامج نقل الدم المزمن للوقاية من تكرار السكتة في حالات مناسبة.
الخثار والانصمام الدماغي أثناء الحمل
يزداد خطر بعض أنواع السكتة الدماغية خلال الحمل وفترة ما بعد الولادة، خصوصًا عند وجود ارتفاع ضغط الدم الشديد أو مقدمات الارتعاج أو اضطرابات التخثر أو أمراض القلب.
العلاج الحاد
لا ينبغي تأخير تصوير الدماغ الضروري عند الاشتباه بالسكتة الدماغية.
قد يُنظر في العلاج الحال للخثرة أو الاستئصال الميكانيكي لدى حالات مختارة بعد تقييم الفوائد والمخاطر من فريق متعدد التخصصات.
مضادات التخثر
يُعد الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، مثل إينوكسابارين (Enoxaparin)، من الخيارات المفضلة عند الحاجة إلى مضاد تخثر خلال الحمل في استطبابات مناسبة.
لا يعبر الهيبارين المشيمة بكميات مهمة.
يُتجنب استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة مثل أبيكسابان وريفاروكسابان ودابيغاتران أثناء الحمل.
مضادات الصفائح
يمكن استخدام الأسبرين بجرعات منخفضة في حالات محددة بعد تقييم طبي، لكنه ليس علاجًا يجب أن تبدأ به الحامل ذاتيًا عند ظهور أعراض السكتة.
الخثار والانصمام الدماغي أثناء الرضاعة
يمكن استخدام عدد من العلاجات الوقائية مع الرضاعة الطبيعية، لكن القرار يعتمد على الدواء والحالة الصحية.
يُعد الوارفارين والهيبارين، بما فيه الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، متوافقين عمومًا مع الرضاعة الطبيعية.
يمكن استخدام الأسبرين منخفض الجرعة عند وجود استطباب مناسب مع تقييم المخاطر.
تُتجنب مضادات التخثر الفموية المباشرة عادة بسبب محدودية بيانات السلامة أو اختلافها بين الأدوية.
يحتاج اختيار الأدوية الخافضة للكوليسترول إلى تقييم منفصل، ولا ينبغي افتراض توافق جميع الستاتينات مع الرضاعة.
إعادة التأهيل بعد السكتة الدماغية
العلاج الطبيعي
تحسين قوة العضلات والتوازن.
المساعدة على استعادة القدرة على المشي.
الحد من التشنجات العضلية وتقلص المفاصل.
العلاج الوظيفي
تحسين القدرة على تناول الطعام وارتداء الملابس والكتابة.
تدريب المريض على استخدام الأجهزة المساعدة.
علاج النطق واللغة
تحسين الكلام والتواصل.
معالجة اضطرابات اللغة.
تقييم اضطرابات البلع وعلاجها.
التأهيل الإدراكي
المساعدة على تحسين الانتباه والذاكرة والقدرات التنفيذية.
الدعم النفسي
تقييم الاكتئاب والقلق بعد السكتة الدماغية.
تقديم الدعم النفسي للمريض وأفراد الأسرة.
الوقاية من تكرار الخثار والانصمام الدماغي
تعتمد الوقاية الثانوية على تحديد السبب الدقيق للسكتة الدماغية.
الوقاية في الخثار الدماغي غير القلبي المنشأ
استخدام مضادات الصفائح المناسبة.
علاج ارتفاع ضغط الدم.
خفض الكوليسترول.
السيطرة على داء السكري.
الإقلاع عن التدخين.
النشاط البدني المنتظم بحسب القدرة.
الوقاية في الانصمام الدماغي القلبي
استخدام مضادات التخثر عندما تكون مستطبة، خصوصًا في الرجفان الأذيني.
مراقبة نظم القلب.
علاج أمراض القلب والصمامات.
علاج تضيق الشريان السباتي
قد يحتاج المرضى المصابون بتضيق سباتي شديد ومصحوب بأعراض إلى استئصال بطانة الشريان السباتي (Carotid Endarterectomy).
يمكن استخدام دعامة الشريان السباتي في حالات مختارة.
يعتمد الاختيار على درجة التضيق وعمر المريض والتشريح الوعائي والمخاطر الجراحية.
التغذية ونمط الحياة
تقليل استهلاك الملح.
اتباع نظام غذائي غني بالخضروات والفواكه والحبوب الكاملة.
الحد من الدهون المشبعة.
الحفاظ على وزن مناسب.
تجنب التدخين.
علاج انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم عند وجوده.
المتابعة الطبية
يحتاج المريض بعد الخروج من المستشفى إلى برنامج متابعة منتظم.
تشمل المتابعة:
قياس ضغط الدم.
تقييم مستويات الكوليسترول.
متابعة سكر الدم.
تقييم نظم القلب، خصوصًا عند الاشتباه برجفان أذيني غير مكتشف.
مراقبة وظائف الكلى عند استخدام أدوية تستلزم ذلك.
مراقبة INR لدى مستخدمي الوارفارين.
تقييم الالتزام بالأدوية.
متابعة القدرة الحركية واللغوية والإدراكية.
الكشف عن الاكتئاب ومضاعفات قلة الحركة.
تقييم الحاجة إلى تعديل برنامج إعادة التأهيل.
متى يجب طلب الإسعاف فورًا؟
عند ظهور ضعف مفاجئ في الوجه أو أحد الأطراف.
عند حدوث اضطراب جديد في الكلام أو فهم اللغة.
عند فقدان مفاجئ للرؤية.
عند حدوث فقدان مفاجئ للتوازن مصحوب بأعراض عصبية.
عند ظهور تغير مفاجئ في مستوى الوعي.
عند تكرار أعراض مشابهة لسكتة دماغية سابقة.
حتى إذا اختفت الأعراض خلال دقائق، يجب التعامل معها باعتبارها حالة طبية عاجلة.
لا ينبغي إعطاء المريض الطعام أو الشراب قبل تقييم قدرته على البلع.
لا يجوز إعطاء الأسبرين أو مضادات التخثر من تلقاء النفس أثناء الاشتباه بسكتة دماغية جديدة، لأن النزيف الدماغي قد يسبب أعراضًا مشابهة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق