حصوات أوكسالات الكالسيوم المصحوبة بفرط حمض اليوريك في البول
Calcium Oxalate Calculi with Hyperuricosuria
هي حالة تتكوّن فيها حصوات الكلى بصورة أساسية من أوكسالات الكالسيوم مع وجود زيادة في طرح حمض اليوريك في البول.
Hyperuricosuria
وجود كمية مرتفعة من حمض اليوريك في البول قد يزيد قابلية تكوّن حصوات أوكسالات الكالسيوم لدى بعض الأشخاص، حتى عندما تكون كمية الكالسيوم في البول طبيعية.
هذه الحالة تختلف عن حصوات حمض اليوريك الخالصة، لأن التركيب الأساسي للحصوة هنا هو أوكسالات الكالسيوم، بينما يعمل فرط حمض اليوريك في البول كعامل مساعد على تكوين الحصوات.
ما هي حصوات أوكسالات الكالسيوم؟
Calcium Oxalate Stones
حصوات أوكسالات الكالسيوم هي النوع الأكثر شيوعًا من حصوات الكلى.
تتكون عندما تصبح تراكيز الكالسيوم والأوكسالات وعوامل أخرى في البول مناسبة لتكوين البلورات.
قد تبدأ البلورات صغيرة ثم تتجمع وتزداد في الحجم حتى تتكون الحصوة.
يمكن أن تتكون الحصوة في:
الكلية.
حوض الكلية.
الحالب.
وقد تنتقل من الكلية إلى الحالب مسببة المغص الكلوي.
ما هو فرط حمض اليوريك في البول؟
Hyperuricosuria
يعني وجود كمية أكبر من المعتاد من حمض اليوريك في البول خلال 24 ساعة.
يمكن أن يحدث حتى عندما يكون مستوى حمض اليوريك في الدم طبيعيًا.
زيادة حمض اليوريك في البول قد تسهّل تكوين حصوات أوكسالات الكالسيوم من خلال تعزيز تبلور أوكسالات الكالسيوم وتجمع البلورات.
لذلك فإن قياس حمض اليوريك في البول لمدة 24 ساعة مهم لدى المرضى الذين يعانون من حصوات متكررة.
الفرق عن حصوات حمض اليوريك
Uric Acid Stones
حصوات حمض اليوريك تتكون أساسًا من بلورات حمض اليوريك.
وغالبًا ترتبط ببول شديد الحموضة.
أما Calcium Oxalate Calculi with Hyperuricosuria فهي حصوات كالسيوم أوكسالات مع وجود ارتفاع في طرح حمض اليوريك في البول.
قد تختلف طرق الوقاية والعلاج بين الحالتين.
أسباب فرط حمض اليوريك في البول
يمكن أن ينتج عن:
الإفراط في تناول البروتين الحيواني.
تناول كميات كبيرة من اللحوم الحمراء.
الإكثار من الأحشاء مثل الكبد والكلى.
تناول كميات كبيرة من بعض الأسماك والمأكولات البحرية الغنية بالبيورينات.
النقرس.
زيادة إنتاج حمض اليوريك في الجسم.
بعض أمراض الدم.
زيادة تحطم الخلايا.
العلاج الكيميائي في بعض الحالات.
اضطرابات استقلابية معينة.
وقد يحدث دون سبب واضح عند بعض المرضى.
عوامل أخرى تزيد احتمال حصوات أوكسالات الكالسيوم
قلة شرب السوائل.
انخفاض حجم البول.
ارتفاع الكالسيوم في البول.
Hypercalciuria
ارتفاع الأوكسالات في البول.
Hyperoxaluria
انخفاض السيترات في البول.
Hypocitraturia
الإكثار من الصوديوم.
زيادة تناول البروتين الحيواني.
السمنة.
بعض أمراض الأمعاء.
جراحات السمنة وبعض جراحات الجهاز الهضمي.
بعض الاضطرابات الوراثية.
قلة الكالسيوم الغذائي بصورة مفرطة قد تزيد امتصاص الأوكسالات من الأمعاء لدى بعض الأشخاص.
أعراض الحصوات
قد تبقى الحصوة داخل الكلية دون أعراض.
عندما تتحرك إلى الحالب يمكن أن تسبب:
ألمًا شديدًا ومفاجئًا في الخاصرة.
ألمًا يمتد إلى أسفل البطن أو المنطقة الأربية.
ألمًا يأتي على شكل موجات.
الغثيان.
القيء.
وجود دم في البول.
حرقة أثناء التبول.
الحاجة المتكررة إلى التبول.
صعوبة التبول في بعض الحالات.
قد يصبح البول عكرًا أو كريه الرائحة عند وجود عدوى.
المغص الكلوي
Renal Colic
ينتج المغص الكلوي غالبًا عندما تسد الحصوة الحالب جزئيًا أو كليًا.
يكون الألم عادة شديدًا جدًا ومتقطعًا.
يمكن أن ينتقل الألم من الخاصرة إلى:
أسفل البطن.
الأربية.
الخصية عند الرجال.
الأشفار عند النساء.
قد لا يستطيع المريض البقاء في وضعية واحدة بسبب شدة الألم.
الحمى مع حصوة الكلى
وجود:
حمى.
قشعريرة.
ألم الخاصرة.
مع انسداد في المسالك البولية قد يعني وجود عدوى خلف الانسداد.
هذه حالة طبية طارئة لأن الكلية المصابة بالانسداد والعدوى قد تحتاج إلى تصريف عاجل إضافة إلى المضادات الحيوية.
تشخيص الحالة
يهدف التشخيص إلى تحديد:
وجود الحصوة.
حجمها.
مكانها.
درجة الانسداد.
تركيب الحصوة.
والسبب الاستقلابي وراء تكرارها.
تحليل البول
يمكن أن يكشف:
الدم.
كريات الدم البيضاء.
البكتيريا.
درجة حموضة البول.
البلورات.
قد تظهر بلورات أوكسالات الكالسيوم، لكن وجودها وحده لا يثبت نوع الحصوة بشكل نهائي.
التصوير المقطعي
Non-Contrast CT
التصوير المقطعي دون مادة ظليلة يعد من أكثر الاختبارات حساسية للكشف عن حصوات المسالك البولية عند البالغين في الحالات المناسبة.
يمكنه تحديد:
حجم الحصوة.
مكانها.
وجود انسداد.
توسع الجهاز البولي.
الموجات فوق الصوتية
Ultrasound
يمكن استخدامها للكشف عن بعض حصوات الكلى والاستسقاء الكلوي.
تعتبر مهمة بصورة خاصة عندما يراد تجنب الإشعاع، مثل:
الحمل.
الأطفال.
المتابعة المتكررة في بعض الحالات.
تحليل الحصوة
Stone Analysis
إذا خرجت الحصوة مع البول أو تم استخراجها جراحيًا، يفضل إرسالها للمختبر.
يمكن أن يحدد التحليل مكوناتها مثل:
Calcium Oxalate Monohydrate
Calcium Oxalate Dihydrate
حمض اليوريك.
فوسفات الكالسيوم.
وغيرها.
يساعد ذلك على اختيار العلاج الوقائي المناسب.
تحليل البول لمدة 24 ساعة
24-Hour Urine Collection
مهم لدى المرضى المصابين بحصوات متكررة أو المعرضين لخطر مرتفع.
يمكن أن يقيس:
حجم البول.
الكالسيوم.
الأوكسالات.
حمض اليوريك.
السيترات.
الصوديوم.
الكرياتينين.
درجة حموضة البول.
وقد تقاس مؤشرات أخرى حسب المختبر.
وجود Hyperuricosuria مع حصوات أوكسالات الكالسيوم المتكررة له أهمية خاصة في اختيار العلاج.
تحاليل الدم
قد تشمل:
الكرياتينين.
الكالسيوم.
حمض اليوريك.
الشوارد.
البيكربونات.
وقد يطلب هرمون الغدة جار الدرقية PTH إذا كان هناك ارتفاع في الكالسيوم أو اشتباه بفرط نشاط الغدد جار الدرقية.
علاج النوبة الحادة
يعتمد العلاج على:
حجم الحصوة.
موقعها.
شدة الألم.
وجود عدوى.
وظائف الكلى.
وجود انسداد.
تسكين الألم
تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية من الخيارات المهمة للمغص الكلوي عندما لا توجد موانع لاستخدامها.
من أمثلتها:
إيبوبروفين
Ibuprofen
بروفين
Brufen
يمكن استخدامه لتخفيف الألم في الحالات المناسبة.
يحتاج إلى الحذر عند وجود:
قصور كلوي.
قرحة أو نزيف معدي.
حساسية من NSAIDs.
بعض أمراض القلب.
الجفاف الشديد.
ديكلوفيناك
Diclofenac
فولتارين
Voltaren
يستخدم أيضًا لتسكين المغص الكلوي في بعض الحالات.
يعطى بجرعات وطرق مختلفة حسب شدة الألم والحالة الطبية.
يجب الحذر من تأثيره في المعدة والكلى والجهاز القلبي الوعائي.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
بانادول
Panadol
يمكن استخدامه للألم عندما تكون مضادات الالتهاب غير مناسبة أو كجزء من خطة تسكين الألم.
الحصوات الصغيرة
قد تمر بعض الحصوات الصغيرة تلقائيًا مع البول.
يعتمد احتمال خروج الحصوة على حجمها وموقعها.
الحصوات الأصغر والأقرب إلى المثانة تكون أكثر احتمالًا للخروج تلقائيًا.
يجب مراقبة المريض للتأكد من عدم استمرار الانسداد أو تدهور وظائف الكلى.
تامسولوسين
Tamsulosin
من الأسماء التجارية:
Flomax
أومنيك
Omnic
هو من حاصرات مستقبلات ألفا.
يمكن استخدامه في بعض المرضى لتسهيل خروج حصوات الحالب، خصوصًا بعض الحصوات الموجودة في الجزء البعيد من الحالب.
الجرعة الشائعة للبالغين:
0.4 ملغم مرة يوميًا.
قد يسبب:
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم عند الوقوف.
اضطرابات القذف لدى بعض الرجال.
ليس مفيدًا لكل حصوة، ويعتمد استخدامه على الحجم والموقع وخطة طبيب المسالك البولية.
متى تحتاج الحصوة إلى إجراء؟
قد يحتاج المريض إلى إجراء لإزالة الحصوة عندما:
تكون كبيرة ولا يُتوقع خروجها تلقائيًا.
يستمر الألم رغم العلاج.
يوجد انسداد مستمر.
تتدهور وظائف الكلى.
يوجد انسداد في كلية وحيدة.
توجد عدوى مع انسداد.
تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة
Shock Wave Lithotripsy
SWL
يستخدم موجات لتفتيت الحصوة إلى أجزاء أصغر يمكن أن تمر مع البول.
يعتمد نجاحه على:
حجم الحصوة.
موقعها.
كثافتها.
تركيبها.
تشريح الجهاز البولي.
تنظير الحالب
Ureteroscopy
يتم إدخال منظار رفيع عبر المسالك البولية للوصول إلى الحصوة.
يمكن إزالة الحصوة أو تفتيتها بواسطة الليزر.
قد توضع دعامة حالبية مؤقتة بعد الإجراء.
استخراج الحصوات عن طريق الجلد
Percutaneous Nephrolithotomy
PCNL
يستخدم عادة للحصوات الكبيرة أو المعقدة.
يتم الوصول إلى الكلية عبر فتحة صغيرة في الظهر وإزالة الحصوات بواسطة منظار خاص.
الوقاية من تكرار الحصوات
الوقاية جزء أساسي من العلاج لأن حصوات الكلى يمكن أن تتكرر.
يجب أن تستند الخطة إلى:
نوع الحصوة.
تحليل البول لمدة 24 ساعة.
النظام الغذائي.
الأمراض المصاحبة.
الأدوية المستخدمة.
زيادة السوائل
يجب شرب كمية كافية من السوائل لإنتاج حجم بول لا يقل عادة عن 2.5 لتر يوميًا لدى البالغين الذين لا توجد لديهم موانع طبية.
الماء هو الخيار الأساسي.
يحتاج المريض غالبًا إلى شرب كمية أكبر من 2.5 لتر حتى يصل حجم البول نفسه إلى 2.5 لتر، خاصة في الطقس الحار أو مع التعرق.
يجب توزيع السوائل على مدار اليوم.
تقليل البروتين الحيواني
هذا التدخل مهم بصورة خاصة عند وجود Hyperuricosuria.
ينصح بتقليل الإفراط في:
اللحوم الحمراء.
الأحشاء.
اللحوم المصنعة.
بعض الأسماك.
المأكولات البحرية.
البروتين الحيواني الزائد قد يزيد طرح حمض اليوريك ويخفض السيترات ويزيد البيئة المناسبة لتكوين الحصوات.
تقليل الصوديوم
تناول كميات مرتفعة من الصوديوم يزيد طرح الكالسيوم في البول لدى كثير من المرضى.
يفضل الحد من الصوديوم إلى نحو:
2300 ملغم يوميًا أو أقل عند معظم البالغين، حسب الحالة الصحية وتوصية الطبيب.
يجب تقليل:
الملح المضاف.
الأطعمة المصنعة.
الشيبس.
المعلبات.
الوجبات السريعة.
اللحوم المصنعة.
الكالسيوم الغذائي
لا ينبغي عادة خفض الكالسيوم الغذائي بصورة شديدة لمجرد أن الحصوة تحتوي على الكالسيوم.
ينصح غالبًا بالحصول على كمية طبيعية من الكالسيوم من الطعام، عادة نحو:
1000–1200 ملغم يوميًا للبالغين بحسب العمر والحالة.
وجود الكالسيوم مع الوجبات يساعد على الارتباط بالأوكسالات داخل الأمعاء ويقلل امتصاصها.
قد يؤدي النظام الغذائي شديد الانخفاض بالكالسيوم إلى زيادة امتصاص الأوكسالات ومن ثم زيادة خطر حصوات أوكسالات الكالسيوم.
تقليل الأطعمة شديدة الغنى بالأوكسالات
عندما يكون أوكسالات البول مرتفعًا، قد ينصح بتقليل بعض الأغذية عالية الأوكسالات مثل:
السبانخ.
الراوند.
نخالة القمح.
المكسرات بكميات كبيرة.
الفول السوداني.
الشوكولاتة والكاكاو بكميات كبيرة.
بعض أنواع الشاي.
لا يحتاج كل مريض إلى حمية منخفضة الأوكسالات بشكل شديد، بل يعتمد ذلك على نتيجة تحليل البول.
تناول الكالسيوم مع الطعام
عند تناول وجبة تحتوي على الأوكسالات، فإن وجود كمية مناسبة من الكالسيوم الغذائي مع الوجبة يساعد على ارتباط الكالسيوم بالأوكسالات داخل الأمعاء.
يقلل ذلك كمية الأوكسالات التي تصل إلى البول.
لذلك لا ينصح عادة بفصل الكالسيوم الغذائي تمامًا عن الوجبات.
السيترات
Citrate
السيترات مادة طبيعية في البول تساعد على منع تكوين حصوات الكالسيوم.
ترتبط بالكالسيوم وتقلل تكوين البلورات.
يمكن أن ينخفض السيترات بسبب:
بعض الأنظمة الغذائية.
الحماض الاستقلابي.
الإسهال المزمن.
بعض أمراض الكلى.
سترات البوتاسيوم
Potassium Citrate
من الأسماء التجارية التي تختلف حسب البلد:
Urocit-K
يمكن استخدامها لدى المرضى الذين لديهم حصوات كالسيوم متكررة مع انخفاض السيترات في البول.
تعتمد الجرعة على درجة نقص السيترات ودرجة حموضة البول ووظائف الكلى.
قد تستخدم جرعات يومية مقسمة، ويحددها الطبيب بناءً على تحليل البول.
يجب مراقبة البوتاسيوم ووظائف الكلى.
تحتاج إلى الحذر أو قد تكون غير مناسبة لدى مرضى:
القصور الكلوي المتقدم.
ارتفاع البوتاسيوم.
أو المستخدمين لبعض الأدوية التي ترفع البوتاسيوم.
ألوبورينول
Allopurinol
من الأسماء التجارية:
Zyloric
زيلوريك
Zyloprim
يقلل تكوين حمض اليوريك عن طريق تثبيط إنزيم Xanthine Oxidase.
يعتبر من أهم الأدوية للمرضى الذين يعانون من حصوات أوكسالات الكالسيوم المتكررة مع Hyperuricosuria عندما يكون كالسيوم البول طبيعيًا.
قد يستخدم للوقاية من تكرار الحصوات بعد التأكد من وجود فرط طرح حمض اليوريك في البول.
من الجرعات المستخدمة لدى البالغين في الوقاية من الحصوات:
300 ملغم يوميًا، وقد تقسم إلى جرعات حسب الحالة.
لكن الجرعة يجب تعديلها وفق:
وظائف الكلى.
حمض اليوريك.
الاستجابة.
الآثار الجانبية.
قد يبدأ الطبيب بجرعة أقل ثم يعدلها.
الآثار الجانبية لألوبورينول
الطفح الجلدي.
اضطرابات المعدة.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
ونادرًا قد يسبب تفاعل فرط حساسية شديدًا قد يشمل:
طفحًا جلديًا واسعًا.
حمى.
إصابة الكبد أو الكلى.
متلازمة ستيفنز جونسون.
أي طفح جلدي جديد أثناء استخدام ألوبورينول يحتاج إلى تقييم طبي سريع.
متى يكون ألوبورينول مناسبًا؟
توصي إرشادات المسالك البولية باستخدام ألوبورينول لدى المرضى الذين لديهم:
حصوات أوكسالات الكالسيوم المتكررة.
Hyperuricosuria.
وكالسيوم بول طبيعي.
لا ينبغي وصفه لمجرد وجود حصوة كالسيوم واحدة دون تقييم استقلابي مناسب.
الثيازيدات
Thiazide Diuretics
ليست علاجًا مباشرًا لفرط حمض اليوريك في البول.
لكنها قد تستخدم إذا كان المريض يعاني أيضًا من ارتفاع الكالسيوم في البول مع حصوات كالسيوم متكررة.
من أمثلتها:
Chlorthalidone
Hydrochlorothiazide
Indapamide
يجب مراقبة:
ضغط الدم.
الصوديوم.
البوتاسيوم.
سكر الدم.
حمض اليوريك.
لأن الثيازيدات قد ترفع حمض اليوريك في الدم لدى بعض المرضى.
فيتامين C
الجرعات العالية من مكملات فيتامين C قد تزيد إنتاج الأوكسالات لدى بعض الأشخاص.
لذلك ينبغي تجنب الاستخدام المفرط للمكملات عالية الجرعة عند الأشخاص المعرضين لحصوات أوكسالات الكالسيوم، إلا إذا كان هناك سبب طبي لاستخدامها.
الوزن ومتلازمة الأيض
زيادة الوزن ومتلازمة الأيض ترتبطان بزيادة خطر بعض أنواع حصوات الكلى.
ينصح بالحفاظ على وزن مناسب عن طريق:
الغذاء المتوازن.
النشاط البدني.
السيطرة على السكري.
السيطرة على ضغط الدم.
الحصوات عند الأطفال
يمكن أن تحدث حصوات أوكسالات الكالسيوم المصحوبة بفرط حمض اليوريك لدى الأطفال، لكنها تحتاج إلى تقييم دقيق لأن الأسباب الوراثية أو الاستقلابية تكون ذات أهمية أكبر مقارنة ببعض حالات البالغين.
يشمل التقييم عادة:
تحليل الحصوة.
تحاليل الدم.
تحاليل البول.
جمع البول 24 ساعة لدى الأطفال القادرين على ذلك.
أو استخدام نسب المواد إلى الكرياتينين في عينات البول لدى بعض الأطفال.
لا تستخدم جرعات أدوية البالغين للأطفال.
تحدد جرعة ألوبورينول والأدوية الأخرى حسب الوزن والعمر ووظائف الكلى وتقييم اختصاصي كلى أو مسالك بولية للأطفال.
الحمل
يجب تقييم حصوات الكلى أثناء الحمل بواسطة فريق طبي مناسب.
تعتبر الموجات فوق الصوتية من وسائل التصوير الأساسية بسبب تجنب الإشعاع.
الباراسيتامول من المسكنات المستخدمة عند الحاجة وفق الإشراف الطبي.
يجب تجنب الاستخدام العشوائي لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية، خصوصًا في المراحل المتقدمة من الحمل.
العلاج الوقائي المزمن مثل ألوبورينول يجب تقييم ضرورته بصورة فردية خلال الحمل.
الرضاعة الطبيعية
يعتمد اختيار الأدوية على الحالة السريرية واحتياجات الأم.
يمكن استخدام بعض المسكنات المتوافقة مع الرضاعة مثل الباراسيتامول والإيبوبروفين في الحالات المناسبة.
أما الأدوية الوقائية طويلة الأمد فتحتاج إلى مراجعة الطبيب قبل استخدامها أثناء الرضاعة.
مضاعفات الحصوات
انسداد الحالب.
Hydronephrosis
استسقاء الكلية.
عدوى المسالك البولية.
التهاب الكلية والحويضة.
تدهور وظائف الكلى عند وجود انسداد شديد أو متكرر.
ألم متكرر.
نزف في البول.
وفي حالات قليلة قد تحدث إصابة كلوية دائمة إذا أهمل الانسداد أو العدوى.
المتابعة
بعد بدء العلاج الغذائي أو الدوائي يمكن إعادة تحليل البول لمدة 24 ساعة لتقييم الاستجابة.
توصي الإرشادات بإجراء متابعة مبكرة بعد بدء الوقاية، ثم متابعة دورية بحسب نشاط الحصوات.
يمكن مراقبة:
حجم البول.
حمض اليوريك.
الكالسيوم.
الأوكسالات.
السيترات.
الصوديوم.
درجة حموضة البول.
كما يجب إجراء فحوص الدم عند استخدام أدوية مثل ألوبورينول أو مدرات الثيازيد أو سترات البوتاسيوم.
متى يجب مراجعة الطبيب؟
عند وجود ألم شديد في الخاصرة.
عند ظهور دم في البول.
عند تكرر حصوات الكلى.
عند عدم خروج الحصوة رغم استمرار الأعراض.
عند القيء المستمر.
عند صعوبة التبول.
عند وجود كلية واحدة فقط.
عند وجود مرض كلوي مزمن.
متى تكون الحالة طارئة؟
وجود حمى أو قشعريرة مع أعراض حصوة.
عدم القدرة على التبول.
ألم شديد غير مسيطر عليه.
قيء مستمر يمنع تناول السوائل.
تدهور مفاجئ في الحالة العامة.
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب الوعي.
وجود انسداد مع عدوى.
هذه الحالات تحتاج إلى تقييم عاجل وقد تتطلب تصريف المسالك البولية بصورة طارئة.
نصائح للمريض
اشرب كمية كافية من الماء لتحقيق حجم بول يومي مناسب.
قلل الملح.
تجنب الإفراط في البروتين الحيواني.
لا تخفض الكالسيوم الغذائي بصورة عشوائية.
تناول الكالسيوم الغذائي الطبيعي مع الوجبات.
قلل الأغذية شديدة الغنى بالأوكسالات إذا أظهرت التحاليل ارتفاع الأوكسالات.
لا تتناول ألوبورينول لمجرد وجود حصوات دون إثبات Hyperuricosuria وتقييم الطبيب.
احتفظ بالحصوة إذا خرجت مع البول وأرسلها للتحليل إن أمكن.
أجرِ تحليل البول لمدة 24 ساعة إذا كانت الحصوات متكررة أو أوصى الطبيب بذلك.
التزم بالمتابعة لأن علاج السبب الاستقلابي يقلل احتمال تكوين حصوات جديدة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق