الفقاع الفقاعي
Bullous Pemphigoid
التعريف
الفقاع الفقاعي هو مرض جلدي مناعي ذاتي مزمن يسبب ظهور فقاعات كبيرة ومشدودة ومصحوبة بحكة شديدة.
يعد أكثر أمراض الفقاعات المناعية الذاتية تحت البشرة شيوعًا.
يحدث المرض عندما ينتج الجهاز المناعي أجسامًا مضادة تهاجم البروتينات التي تربط الطبقة الخارجية من الجلد بالطبقات الموجودة أسفلها.
يؤدي ذلك إلى انفصال طبقات الجلد وتجمع السوائل بينها، فتتكون الفقاعات.
يصيب المرض بشكل رئيسي كبار السن، وخصوصًا الأشخاص الذين تزيد أعمارهم على 60 عامًا، ويزداد حدوثه بصورة واضحة في الأعمار المتقدمة.
آلية حدوث المرض
يصنع الجسم أجسامًا مضادة ذاتية ضد بروتينات موجودة في الوصل بين البشرة والأدمة.
أهم البروتينات المستهدفة:
BP180
ويعرف أيضًا باسم BPAG2.
BP230
ويعرف أيضًا باسم BPAG1.
ترتبط الأجسام المضادة بهذه البروتينات وتؤدي إلى تنشيط جهاز المتممة وجذب الخلايا الالتهابية، وخصوصًا الحمضات Eosinophils.
ينتج عن الالتهاب انفصال البشرة عن الأدمة وتكوين الفقاعات تحت البشرة.
لهذا السبب تكون فقاعات Bullous Pemphigoid عادة أكثر صلابة ومقاومة للتمزق مقارنة بالفقاع الشائع Pemphigus Vulgaris.
الأشخاص الأكثر عرضة
كبار السن.
الأشخاص الذين تزيد أعمارهم على 60 عامًا.
يزداد حدوث المرض بصورة خاصة لدى الأشخاص في الثمانينيات من العمر.
يمكن أن يحدث لدى الأصغر سنًا، لكنه أقل شيوعًا.
حدوثه لدى الأطفال والرضع نادر.
الأمراض العصبية المرتبطة به
توجد علاقة ملحوظة بين الفقاع الفقاعي وبعض الأمراض العصبية.
السكتة الدماغية.
مرض باركنسون.
الخرف.
التصلب المتعدد.
الصرع وبعض الأمراض العصبية الأخرى.
وجود هذه الأمراض لا يعني أن المريض سيصاب بالفقاع الفقاعي، لكنه يظهر بصورة أكثر شيوعًا في هذه الفئات.
الأدوية المرتبطة بالفقاع الفقاعي
يمكن لبعض الأدوية أن ترتبط ببدء المرض أو تحفيزه لدى أشخاص معرضين للإصابة.
من أهمها مثبطات DPP-4 المستخدمة لعلاج السكري.
Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors
ومن أمثلتها:
Vildagliptin.
Linagliptin.
Sitagliptin.
Saxagliptin.
كما ارتبط المرض ببعض أدوية العلاج المناعي للأورام مثل:
Pembrolizumab.
Nivolumab.
وهي من مثبطات نقاط التفتيش المناعية.
كما ذكرت تقارير ارتباطه بأدوية أخرى مثل Furosemide وبعض المضادات الحيوية وأدوية أخرى.
يجب عدم إيقاف أي دواء مشتبه به دون مراجعة الطبيب.
الأعراض المبكرة
قد تبدأ الحالة بحكة شديدة قبل ظهور الفقاعات.
يمكن أن تستمر الحكة لأسابيع أو حتى لفترة أطول.
قد يظهر طفح جلدي يشبه الأكزيما.
قد تظهر بقع حمراء.
قد تظهر مناطق تشبه الشرى Urticaria.
يمكن أن تكون هذه المرحلة صعبة التشخيص إذا لم تكن الفقاعات قد ظهرت بعد.
الفقاعات
تتميز الفقاعات بأنها كبيرة نسبيًا.
تكون مشدودة Tense Bullae.
تحتوي عادة على سائل صافٍ أو أصفر.
قد يكون السائل عكرًا أو ممزوجًا بالدم في بعض الحالات.
لا تتمزق بسهولة مثل فقاعات Pemphigus Vulgaris.
عندما تتمزق قد تترك مناطق جلدية سطحية متآكلة ومغطاة بالقشور.
أماكن ظهور الفقاعات
البطن.
الفخذان.
الذراعان.
الساقان.
مناطق ثنيات الجسم.
الإبط.
أعلى الفخذ.
الجذع.
قد يكون المرض موضعيًا في منطقة واحدة أو منتشرًا على مساحات كبيرة من الجسم.
إصابة الفم والأغشية المخاطية
إصابة الأغشية المخاطية أقل شيوعًا مقارنة بالفقاع الشائع.
يمكن أن تظهر فقاعات أو تقرحات داخل الفم لدى بعض المرضى.
قد تتأثر الأغشية المخاطية في مناطق أخرى بصورة أقل شيوعًا.
إذا كانت إصابة الأغشية المخاطية شديدة أو مهيمنة فقد يحتاج الطبيب إلى استبعاد أمراض فقاعية مناعية أخرى.
الحكة
الحكة من أكثر أعراض المرض شيوعًا.
قد تكون شديدة جدًا.
قد تسبق ظهور الفقاعات بفترة طويلة.
يمكن أن تؤثر في النوم ونوعية الحياة.
قد يستمر بعض المرضى في المعاناة من الحكة حتى بعد انخفاض عدد الفقاعات.
علامة نيكولسكي
Nikolsky Sign
تكون عادة سلبية في الفقاع الفقاعي.
يعني ذلك أن فرك الجلد القريب من الفقاعة لا يؤدي عادة إلى انفصال سهل للطبقة الخارجية من الجلد.
يساعد ذلك في التفريق بين Bullous Pemphigoid وPemphigus Vulgaris، لكنه لا يستخدم وحده للتشخيص.
الفقاع الفقاعي غير الفقاعي
Nonbullous Pemphigoid
يمكن أن يعاني بعض المرضى من الحكة والطفح الالتهابي دون ظهور فقاعات واضحة.
قد يظهر المرض على شكل بقع تشبه الأكزيما أو الشرى أو عقيدات حاكة.
قد يكون التشخيص في هذه الحالات أكثر صعوبة ويحتاج إلى اختبارات مناعية وخزعة.
المضاعفات
العدوى البكتيرية الثانوية.
فقدان السوائل عند انتشار التآكلات الجلدية.
اضطرابات الشوارد في الحالات الواسعة.
الألم.
اضطرابات النوم الناتجة عن الحكة.
انخفاض القدرة على الحركة لدى كبار السن.
المضاعفات الناتجة عن العلاج بالكورتيكوستيرويدات أو الأدوية المثبطة للمناعة.
يمكن أن يكون المرض شديدًا لدى كبار السن المصابين بأمراض مزمنة متعددة.
التشخيص
يعتمد التشخيص على الشكل السريري وخزعة الجلد والفحوصات المناعية.
خزعة الجلد
Skin Biopsy
تؤخذ عادة خزعة من إحدى الآفات لفحص الأنسجة تحت المجهر.
تظهر غالبًا فقاعة تحت البشرة Subepidermal Blister.
قد توجد أعداد كبيرة من الحمضات Eosinophils.
التألق المناعي المباشر
Direct Immunofluorescence
يعتبر من أهم فحوص التشخيص.
تؤخذ عينة جلدية من منطقة قريبة من الفقاعة وليس من مركزها المتآكل.
يظهر عادة ترسب خطي للأجسام المضادة IgG ومكونات المتممة C3 على طول الغشاء القاعدي.
فحوص الدم
يمكن قياس الأجسام المضادة ضد BP180.
يمكن قياس الأجسام المضادة ضد BP230.
تستخدم اختبارات ELISA للمساعدة في التشخيص وأحيانًا في متابعة نشاط المرض.
قد يظهر ارتفاع في الحمضات Eosinophilia لدى بعض المرضى.
التشخيص التفريقي
Pemphigus Vulgaris.
Mucous Membrane Pemphigoid.
Epidermolysis Bullosa Acquisita.
Linear IgA Bullous Dermatosis.
Dermatitis Herpetiformis.
بعض التفاعلات الدوائية الفقاعية.
Stevens-Johnson Syndrome في بعض الحالات غير النموذجية.
العلاج
يهدف العلاج إلى وقف تكوين فقاعات جديدة وتقليل الحكة وشفاء التآكلات ومنع العدوى، مع استخدام أقل جرعة ممكنة من الأدوية المثبطة للمناعة.
يعتمد اختيار العلاج على مدى انتشار المرض وعمر المريض والأمراض المصاحبة وقدرته على استخدام العلاج الموضعي.
كلوبيتازول بروبيونات
Clobetasol Propionate
من الأسماء التجارية المعروفة Dermovate حسب البلد.
هو كورتيكوستيرويد موضعي فائق القوة.
يعد من أهم علاجات الفقاع الفقاعي، وخصوصًا المرض المحدود.
يستخدم عادة بتركيز 0.05 بالمئة.
يمكن استخدامه على المناطق المصابة مرة أو مرتين يوميًا وفق شدة المرض وخطة الطبيب.
في الحالات الواسعة قد تستخدم كميات أكبر على مناطق متعددة من الجسم تحت إشراف طبي متخصص.
أظهرت الدراسات أن العلاج الموضعي القوي يمكن أن يحقق فعالية جيدة مع تقليل بعض مخاطر الكورتيكوستيرويدات الجهازية، خصوصًا لدى كبار السن.
الآثار الجانبية للكلوبيتازول
ترقق الجلد.
ظهور الشعيرات الدموية.
الكدمات.
علامات التمدد.
زيادة احتمال العدوى الموضعية.
يمكن أن يحدث امتصاص جهازي إذا استخدمت كميات كبيرة على مساحات واسعة لفترات طويلة.
بريدنيزون أو بريدنيزولون
Prednisone
Prednisolone
يستخدم الكورتيكوستيرويد الجهازي عندما يكون المرض منتشرًا أو شديدًا أو عندما يصعب استخدام العلاج الموضعي على مساحات كبيرة.
جرعة البالغين
يمكن البدء عادة بجرعة تقارب 0.5 ملغم لكل كغم يوميًا من Prednisone أو ما يعادلها حسب شدة المرض.
قد تحتاج بعض الحالات إلى تعديل الجرعة بناءً على الاستجابة.
بعد توقف ظهور الفقاعات الجديدة وتحسن المرض يبدأ خفض الجرعة تدريجيًا.
لا ينبغي إيقاف الكورتيكوستيرويد بصورة مفاجئة بعد الاستخدام المطول.
الآثار الجانبية للكورتيكوستيرويدات
ارتفاع مستوى السكر.
ارتفاع ضغط الدم.
زيادة خطر العدوى.
هشاشة العظام.
زيادة الوزن.
ضعف العضلات.
اضطرابات المزاج.
احتباس السوائل.
إعتام عدسة العين.
الجلوكوما.
ترقق الجلد.
يزداد خطر المضاعفات بصورة خاصة لدى كبار السن، ولذلك يسعى الطبيب إلى استخدام أقل جرعة فعالة.
دوكسيسيكلين
Doxycycline
من مجموعة Tetracyclines.
يمتلك بالإضافة إلى تأثيره المضاد للبكتيريا تأثيرات مضادة للالتهاب.
يمكن استخدامه في بعض المرضى كبديل أو للمساعدة على تقليل الحاجة إلى الكورتيكوستيرويدات.
جرعة البالغين
يمكن استخدام 200 ملغم يوميًا، وغالبًا على شكل 100 ملغم مرتين يوميًا.
قد يكون مناسبًا بصورة خاصة لبعض المرضى الذين يكون خطر العلاج بالكورتيكوستيرويدات لديهم مرتفعًا.
الآثار الجانبية
الغثيان.
اضطرابات المعدة.
التهاب المريء.
الحساسية لأشعة الشمس.
يجب تناوله مع كمية كافية من الماء.
لا ينبغي الاستلقاء مباشرة بعد الجرعة.
يتداخل امتصاصه مع الحديد والكالسيوم وبعض مضادات الحموضة.
نيكوتيناميد
Nicotinamide
يعرف أيضًا باسم Niacinamide.
استخدم مع التتراسيكلينات في بعض المرضى بسبب تأثيره المضاد للالتهاب.
لا يعد العلاج الأول لكل الحالات.
تختلف الجرعات المستخدمة، ويجب أن يقررها طبيب الجلدية حسب حالة المريض.
دابسون
Dapsone
يملك تأثيرات مضادة للالتهاب.
يمكن استخدامه كعلاج مساعد أو كدواء موفر للكورتيكوستيرويد لدى بعض المرضى.
التحذيرات
قد يسبب فقر الدم الانحلالي.
قد يسبب Methemoglobinemia.
قد يؤدي إلى نقص خلايا الدم.
يجب عادة فحص G6PD قبل بدء العلاج.
تحتاج صورة الدم ووظائف الكبد إلى المتابعة أثناء العلاج.
آزاثيوبرين
Azathioprine
دواء مثبط للمناعة يمكن استخدامه لتقليل الحاجة إلى الكورتيكوستيرويدات.
يستخدم غالبًا عندما يكون المرض شديدًا أو يحتاج إلى علاج طويل الأمد.
تحسب الجرعة عادة وفق وزن المريض وقدرة الجسم على استقلاب الدواء.
يمكن فحص نشاط TPMT أو NUDT15 قبل العلاج في بعض الممارسات لتقييم خطر السمية الدموية.
الآثار الجانبية
انخفاض خلايا الدم.
زيادة خطر العدوى.
التهاب الكبد.
اضطرابات الجهاز الهضمي.
يحتاج المريض إلى متابعة تعداد الدم ووظائف الكبد.
ميكوفينوليت موفيتيل
Mycophenolate Mofetil
دواء مثبط للمناعة يستخدم لدى بعض المرضى لتقليل الحاجة إلى الكورتيكوستيرويدات.
يمكن أن يكون خيارًا عندما لا يكون Azathioprine مناسبًا.
قد تسبب المعالجة الإسهال والغثيان وانخفاض خلايا الدم وزيادة احتمال العدوى.
يجب مراقبة صورة الدم ووظائف الأعضاء حسب خطة الطبيب.
ميثوتركسات
Methotrexate
يمكن استخدام جرعات أسبوعية منخفضة كعلاج موفر للكورتيكوستيرويدات.
يستخدم خصوصًا لدى بعض كبار السن الذين يحتاجون إلى علاج طويل.
تحذير مهم
الميثوتركسات يؤخذ عادة مرة واحدة أسبوعيًا وليس يوميًا عند استخدامه للأمراض الجلدية الالتهابية.
الخطأ في تناوله يوميًا قد يسبب سمية شديدة ومهددة للحياة.
يحتاج إلى متابعة تعداد الدم ووظائف الكبد والكلى.
قد يستخدم حمض الفوليك لتقليل بعض الآثار الجانبية حسب وصف الطبيب.
دوبيلوماب
Dupilumab
الاسم التجاري Dupixent.
هو جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف الوحدة ألفا من مستقبل الإنترلوكين 4، وبذلك يثبط إشارات IL-4 وIL-13 المرتبطة بالالتهاب من النوع الثاني.
أصبح معتمدًا من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية FDA لعلاج البالغين المصابين بالفقاع الفقاعي في يونيو 2025.
يمثل خيارًا علاجيًا موجهًا يمكن أن يساعد على السيطرة على المرض وتقليل الحاجة إلى الكورتيكوستيرويدات لدى المرضى المناسبين.
جرعة البالغين للفقاع الفقاعي
جرعة تحميل أولية 600 ملغم تحت الجلد، تعطى على شكل حقنتين كل منهما 300 ملغم.
ثم 300 ملغم تحت الجلد كل أسبوعين.
يستخدم وفق تقييم الطبيب وخطة العلاج.
الآثار الجانبية المحتملة لدوبيلوماب
تفاعلات موضع الحقن.
التهاب الملتحمة.
التهاب القرنية أو الجفن لدى بعض المرضى.
فرط الحساسية بصورة نادرة.
قد تظهر تغيرات في الحمضات لدى بعض المرضى.
ريتوكسيماب
Rituximab
جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف CD20 على الخلايا البائية.
يمكن استخدامه في بعض الحالات الشديدة المقاومة للعلاجات التقليدية.
لا يعتبر الخيار الأول لمعظم المرضى.
يزيد خطر العدوى ويمكن أن يسبب تفاعلات مرتبطة بالتسريب.
يجب تقييم التهاب الكبد B وبعض عوامل العدوى قبل العلاج حسب البروتوكول الطبي.
أوماليزوماب
Omalizumab
جسم مضاد يستهدف IgE.
استخدم في بعض الحالات المقاومة أو المرضى الذين لا يتحملون العلاجات التقليدية.
قد يكون أكثر فائدة في بعض المرضى الذين لديهم ارتفاع واضح في IgE أو نمط التهابي معين، لكن اختيار العلاج يعتمد على تقييم اختصاصي الجلدية.
الغلوبولين المناعي الوريدي
Intravenous Immunoglobulin
IVIG
يمكن استخدامه في بعض الحالات الشديدة أو المقاومة.
يعطى على شكل دورات وريدية.
تحد التكلفة والحاجة إلى التسريب والمضاعفات المحتملة من استخدامه الروتيني.
المضادات الحيوية
لا تستخدم المضادات الحيوية لعلاج الفقاع الفقاعي نفسه إلا إذا كان لها دور مضاد للالتهاب مثل Doxycycline.
إذا أصبحت التآكلات الجلدية مصابة بعدوى بكتيرية ثانوية، فقد يحتاج المريض إلى مضاد حيوي مناسب حسب نوع العدوى.
مضادات الهيستامين
يمكن استخدام بعض مضادات الهيستامين للمساعدة على تخفيف الحكة.
من الأمثلة Cetirizine وLoratadine.
لا تعالج هذه الأدوية المرض المناعي نفسه.
العناية بالجلد
يجب التعامل مع الفقاعات بلطف.
يمكن تغطية التآكلات بضمادات غير لاصقة.
ينبغي المحافظة على نظافة الجلد.
يمكن استخدام المطريات Emollients لتقليل الجفاف.
يجب تجنب الاحتكاك القوي والملابس الخشنة.
قد يحتاج المريض المصاب بمرض واسع إلى رعاية متخصصة للجروح.
هل يجب تفجير الفقاعات؟
يمكن أحيانًا تفريغ الفقاعة الكبيرة بصورة طبية مع إبقاء سقف الجلد فوقها ليعمل كغطاء طبيعي.
لا ينصح المريض بفتح الفقاعات بطريقة غير معقمة.
يمكن أن يؤدي إزالة الجلد المغطي للفقاعة إلى زيادة خطر العدوى وإبطاء الالتئام.
العدوى الثانوية
يجب مراقبة علامات العدوى.
زيادة الاحمرار.
الحرارة.
زيادة الألم.
خروج القيح.
الرائحة غير الطبيعية.
الحمى.
تحتاج هذه العلامات إلى تقييم طبي.
مراقبة العلاج
قد يحتاج المريض إلى فحوصات منتظمة بسبب طبيعة الأدوية المستخدمة.
تعداد الدم الكامل.
وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
ضغط الدم.
سكر الدم.
وزن الجسم.
كثافة العظام عند الاستخدام الطويل للكورتيكوستيرويدات.
يجب أيضًا تقييم مخاطر هشاشة العظام عند المرضى الذين يحتاجون إلى كورتيكوستيرويدات جهازية لفترات طويلة.
الكالسيوم وفيتامين د
قد يحتاج بعض المرضى الذين يتناولون الكورتيكوستيرويدات لفترة طويلة إلى إجراءات للوقاية من هشاشة العظام.
يمكن أن تشمل الكالسيوم وفيتامين د أو أدوية أخرى حسب خطر الكسر.
لا ينبغي إعطاء المكملات بصورة عشوائية دون مراعاة الغذاء ووظائف الكلى ومستويات الفيتامينات وعوامل الخطورة.
الأطفال
الفقاع الفقاعي نادر عند الأطفال.
يمكن أن يظهر عند الرضع، وقد تكون راحتي اليدين وأخمصا القدمين مصابة بصورة واضحة.
يحتاج التشخيص إلى خزعة وفحوص مناعية مشابهة لتلك المستخدمة لدى البالغين.
يعتمد العلاج على شدة المرض وعمر الطفل.
يمكن استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية القوية في الحالات المناسبة، بينما تحتاج الحالات المنتشرة إلى إشراف اختصاصي جلدية أطفال.
الحمل
Bullous Pemphigoid يختلف عن Pemphigoid Gestationis الذي يحدث أثناء الحمل.
إذا ظهرت فقاعات مناعية لدى الحامل يجب تحديد التشخيص بدقة.
يعتمد اختيار العلاج على شدة المرض ومرحلة الحمل.
يمكن استخدام بعض الكورتيكوستيرويدات الموضعية أو الجهازية عند الحاجة تحت إشراف الطبيب.
بعض الأدوية المثبطة للمناعة مثل Methotrexate ممنوعة أثناء الحمل.
Mycophenolate أيضًا غير مناسب أثناء الحمل بسبب خطورته على الجنين.
الرضاعة الطبيعية
يعتمد العلاج أثناء الرضاعة على الدواء المستخدم والجرعة.
يمكن استخدام بعض الكورتيكوستيرويدات بصورة مناسبة أثناء الرضاعة.
يجب تقييم الأدوية المثبطة للمناعة والأدوية البيولوجية بصورة فردية.
إذا استخدم كورتيكوستيرويد موضعي على الثدي فيجب تجنب تعرض الرضيع المباشر للدواء.
مسار المرض
يمكن أن يستمر المرض لعدة أشهر أو سنوات.
يمر بعض المرضى بفترات من النشاط ثم الهدوء.
قد يصل المرض إلى مرحلة هدوء كامل تسمح بإيقاف العلاج.
لكن بعض المرضى يحتاجون إلى جرعات علاجية منخفضة لفترات طويلة.
يجب خفض الأدوية تدريجيًا حسب نشاط المرض وليس بمجرد اختفاء الحكة لبضعة أيام.
متى يجب مراجعة الطبيب بسرعة؟
عند ظهور فقاعات واسعة أو سريعة الانتشار.
عند ظهور فقاعات مع حمى.
عند وجود قيح أو احمرار شديد حول التآكلات.
عند ظهور علامات الجفاف.
عند عدم القدرة على الأكل أو الشرب بسبب إصابة الفم.
عند حدوث ضعف شديد أو ارتباك، وخصوصًا لدى كبار السن.
عند ظهور أعراض عدوى أثناء استخدام الكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة.
عند حدوث ضيق تنفس أو تورم في الوجه بعد تناول دواء.
عند حدوث تغيرات شديدة في الرؤية أو ألم بالعين أثناء بعض العلاجات البيولوجية.
الفرق بين Bullous Pemphigoid وPemphigus Vulgaris
Bullous Pemphigoid يسبب عادة فقاعات مشدودة يصعب تمزيقها.
Pemphigus Vulgaris يسبب فقاعات رخوة تتمزق بسهولة.
الحكة شائعة جدًا في Bullous Pemphigoid.
إصابة الفم أقل شيوعًا في Bullous Pemphigoid.
إصابة الفم شائعة في Pemphigus Vulgaris.
تكون الفقاعة في Bullous Pemphigoid تحت البشرة.
تحدث الفقاعة في Pemphigus Vulgaris داخل البشرة.
التألق المناعي في Bullous Pemphigoid يظهر ترسبًا خطيًا على الغشاء القاعدي.
نصائح للمريض
لا توقف العلاج بمجرد تحسن الفقاعات دون مراجعة الطبيب.
استخدم الكريمات الستيرويدية بالطريقة والكمية التي حددها الطبيب.
افحص الجلد بانتظام بحثًا عن علامات العدوى.
حافظ على نظافة الجروح واستخدم ضمادات غير لاصقة عند الحاجة.
أخبر الطبيب بجميع الأدوية التي تستخدمها، وخصوصًا أدوية السكري والعلاج المناعي للأورام.
لا توقف الدواء المشتبه بأنه سبب المرض من تلقاء نفسك.
أخبر الطبيب فورًا عند ظهور حمى أو احمرار شديد أو إفرازات قيحية.
التزم بفحوص الدم الدورية إذا كنت تستخدم دواء مثبطًا للمناعة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق