Atrial Fibrillation الرجفان الأذيني
ما هو الرجفان الأذيني؟
الرجفان الأذيني Atrial Fibrillation واختصارًا AF أو AFib هو أحد أكثر اضطرابات نظم القلب شيوعًا.
يحدث عندما تصبح الإشارات الكهربائية في الأذينين سريعة وغير منتظمة، فتفقد الأذينات قدرتها على الانقباض المنتظم والفعال.
بدلًا من ذلك ترتجف عضلة الأذين، وتصل الإشارات إلى البطينين بصورة غير منتظمة، ولذلك يكون النبض غالبًا غير منتظم وقد يكون سريعًا.
تكمن أهمية الرجفان الأذيني ليس فقط في الخفقان واضطراب النبض، بل في زيادة احتمال تكون جلطة داخل الأذين، وخصوصًا في الزائدة الأذينية اليسرى، ثم انتقالها إلى الدماغ مسببة السكتة الدماغية.
ماذا يحدث داخل القلب؟
في القلب الطبيعي تبدأ النبضة الكهربائية من العقدة الجيبية Sinus Node.
تنتشر الإشارة بصورة منظمة عبر الأذينين ثم تمر عبر العقدة الأذينية البطينية AV Node إلى البطينين.
في الرجفان الأذيني تنشأ موجات كهربائية متعددة وسريعة وفوضوية داخل الأذينين.
قد يتجاوز النشاط الأذيني 300 نبضة في الدقيقة، لكن العقدة الأذينية البطينية تمنع انتقال جميع هذه الإشارات إلى البطينين.
تصل بعض الإشارات فقط إلى البطينين بصورة غير منتظمة.
لهذا يكون النبض في AF غير منتظم بشكل مميز.
أنواع الرجفان الأذيني
Paroxysmal Atrial Fibrillation
الرجفان الأذيني الانتيابي.
يبدأ ويتوقف تلقائيًا أو بالتدخل، وتستمر النوبة حتى 7 أيام.
كثير من النوبات تنتهي خلال أقل من 24 إلى 48 ساعة.
Persistent Atrial Fibrillation
الرجفان الأذيني المستمر.
يستمر أكثر من 7 أيام ولا يعود النظم الطبيعي عادة دون تدخل أو علاج.
Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation
يستمر بصورة متواصلة لأكثر من 12 شهرًا مع استمرار محاولة المحافظة على النظم الجيبي.
Permanent Atrial Fibrillation
يكون الرجفان الأذيني مستمرًا ويقرر المريض والطبيب عدم القيام بمحاولات إضافية لاستعادة النظم الجيبي.
لا يعني ذلك أن المرض أصبح غير قابل للعلاج، بل إن استراتيجية العلاج أصبحت تركز على التحكم بمعدل النبض والوقاية من الجلطات والمضاعفات.
أعراض الرجفان الأذيني
الخفقان.
الشعور بأن القلب ينبض بسرعة أو بصورة غير منتظمة.
الإحساس برفرفة داخل الصدر.
ضيق التنفس.
التعب.
ضعف القدرة على ممارسة النشاط.
الدوخة.
الشعور بقرب الإغماء.
ألم أو ضغط في الصدر.
التعرق.
القلق أثناء النوبة.
قد لا يسبب الرجفان الأذيني أي أعراض عند بعض المرضى، ويتم اكتشافه أثناء فحص النبض أو تخطيط القلب أو بواسطة جهاز مراقبة القلب.
متى تكون الحالة طارئة؟
الرجفان الأذيني المصحوب بعدم استقرار الدورة الدموية يحتاج إلى علاج عاجل.
من علامات الخطر:
انخفاض شديد في ضغط الدم.
صدمة دورانية.
ألم صدري يوحي بنقص تروية القلب.
وذمة رئوية حادة.
ضيق تنفس شديد.
فقدان الوعي.
تدهور حاد في الحالة العامة.
في هذه الحالات قد تكون الصدمة الكهربائية المتزامنة Synchronized Electrical Cardioversion ضرورية بصورة عاجلة.
أسباب وعوامل خطورة الرجفان الأذيني
التقدم في العمر.
ارتفاع ضغط الدم.
مرض الشرايين التاجية.
احتشاء عضلة القلب السابق.
قصور القلب.
أمراض صمامات القلب.
تضيق الصمام المترالي.
اعتلال عضلة القلب.
فرط نشاط الغدة الدرقية.
السمنة.
مرض السكري.
انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم.
مرض الكلى المزمن.
الإفراط في تناول الكحول.
التدخين.
قلة النشاط البدني.
بعض أمراض الرئة.
الالتهابات الشديدة.
الإنتان Sepsis.
بعد بعض العمليات الجراحية وخصوصًا جراحة القلب.
قد يحدث الرجفان الأذيني أحيانًا دون وجود مرض قلبي واضح.
تؤكد الإرشادات الحديثة أهمية معالجة السمنة وارتفاع الضغط والسكري وانقطاع التنفس أثناء النوم وقلة النشاط واستهلاك الكحول إلى جانب أدوية الرجفان نفسها.
الكحول والرجفان الأذيني
يمكن أن يحفز تناول كميات كبيرة من الكحول نوبات الرجفان الأذيني.
ويعرف حدوث اضطراب نظم القلب بعد تناول كمية كبيرة من الكحول أحيانًا باسم Holiday Heart Syndrome.
توصي إرشادات ESC لعام 2024 بتقليل استهلاك الكحول بصورة واضحة لدى المصابين بالرجفان الأذيني للمساعدة على تقليل تكرار النوبات.
تشخيص الرجفان الأذيني
ECG تخطيط القلب
هو الفحص الأساسي لتأكيد التشخيص.
يظهر عادة غياب موجات P الطبيعية مع وجود فواصل غير منتظمة بين مركبات QRS.
يجب إثبات اضطراب النظم بواسطة ECG أو تسجيل كهربائي للقلب، ولا يكفي الشعور بالخفقان وحده لتأكيد التشخيص.
Holter Monitor
يسجل نظم القلب بصورة مستمرة لمدة 24 أو 48 ساعة أو أكثر.
يكون مفيدًا عندما تحدث النوبات بصورة متقطعة.
Event Monitor
يمكن استخدامه لفترات أطول لدى الأشخاص الذين يعانون من أعراض متباعدة.
أجهزة مراقبة القلب القابلة للزرع
يمكن استخدامها في حالات مختارة لمراقبة النظم لعدة أشهر أو سنوات.
الأجهزة القابلة للارتداء
يمكن لبعض الساعات والأجهزة الذكية اكتشاف نبض غير منتظم أو تسجيل تخطيط أحادي المسار، لكن النتائج غير الطبيعية تحتاج إلى تقييم طبي وتأكيد التشخيص.
Echocardiography تصوير القلب بالموجات فوق الصوتية
يساعد في تقييم:
حجم الأذينين.
حجم ووظيفة البطين الأيسر.
الصمامات.
وجود قصور القلب.
أمراض القلب البنيوية.
وقد يستخدم Transesophageal Echocardiography قبل تقويم النظم في بعض المرضى للبحث عن جلطة داخل الأذين الأيسر.
الفحوص المخبرية
قد تشمل:
وظائف الغدة الدرقية.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
الأملاح مثل البوتاسيوم والمغنيسيوم.
تعداد الدم.
سكر الدم وHbA1c.
وقد تجرى فحوص أخرى حسب سبب الرجفان المشتبه به.
أهم مضاعفات الرجفان الأذيني
السكتة الدماغية
هي من أهم المضاعفات.
عدم انقباض الأذين بصورة منتظمة يسمح بركود الدم، وخصوصًا داخل الزائدة الأذينية اليسرى.
قد تتكون جلطة ثم تنتقل إلى الدماغ.
لهذا فإن تقييم الحاجة إلى مضاد التخثر جزء أساسي من علاج كل مريض مصاب بالرجفان الأذيني.
قصور القلب
قد يؤدي استمرار النبض السريع إلى ضعف عضلة القلب.
وقد يفاقم AF قصور القلب الموجود مسبقًا.
Tachycardia-Induced Cardiomyopathy
يمكن أن يؤدي معدل القلب المرتفع المستمر إلى اعتلال عضلة قلب قابل للتحسن إذا تمت السيطرة على اضطراب النظم والنبض.
علاج الرجفان الأذيني
تعتمد استراتيجية العلاج الحديثة على عدة محاور.
علاج الأمراض المصاحبة وعوامل الخطورة.
الوقاية من السكتة الدماغية والجلطات.
التحكم بمعدل ضربات القلب.
استعادة والمحافظة على النظم الجيبي لدى المرضى المناسبين.
إعادة تقييم المريض بصورة منتظمة.
تطلق إرشادات ESC لعام 2024 على هذه الخطة اسم AF-CARE.
الوقاية من الجلطة والسكتة الدماغية
ليس كل شخص مصاب بالرجفان الأذيني يحتاج إلى مضاد تخثر.
يعتمد القرار على مستوى خطر السكتة ومخاطر النزف والحالات الطبية المصاحبة.
تستخدم أنظمة تقييم سريرية لهذا الغرض.
CHA2DS2-VA
تستخدم إرشادات ESC لعام 2024 هذا التقييم للمساعدة في تحديد الحاجة إلى مضادات التخثر.
C تعني قصور القلب، نقطة واحدة.
H تعني ارتفاع ضغط الدم، نقطة واحدة.
A2 العمر 75 سنة أو أكثر، نقطتان.
D السكري، نقطة واحدة.
S2 سكتة دماغية أو TIA أو صمة جهازية سابقة، نقطتان.
V مرض وعائي، نقطة واحدة.
A العمر بين 65 و74 سنة، نقطة واحدة.
إذا كانت النتيجة 0 يكون خطر السكتة منخفضًا عادة.
إذا كانت النتيجة 1 ينبغي التفكير بمضاد التخثر حسب الحالة.
إذا كانت النتيجة 2 أو أكثر توصي إرشادات ESC عادة بمضاد تخثر فموي عند عدم وجود مانع.
في الإرشادات الأمريكية ما يزال CHA2DS2-VASc مستخدمًا على نطاق واسع، وتدخل فيه فئة الجنس الأنثوي ضمن تقدير الخطر، إضافة إلى عوامل سريرية أخرى عند اتخاذ القرار.
هل Aspirin بديل عن مضادات التخثر؟
لا.
لا يعتبر Aspirin بديلًا مناسبًا عن مضادات التخثر لمنع السكتة المرتبطة بالرجفان الأذيني لدى المريض الذي يستحق مضاد تخثر.
كما لا يوصى بإضافة مضاد للصفيحات إلى مضاد التخثر فقط بهدف زيادة الوقاية من السكتة إلا إذا كان هناك استطباب وعائي آخر، مثل بعض الحالات بعد المتلازمات التاجية أو الدعامات.
DOACs مضادات التخثر الفموية المباشرة
تشمل:
Apixaban.
Rivaroxaban.
Dabigatran.
Edoxaban.
تفضل الإرشادات الحديثة هذه الأدوية على Warfarin لدى معظم المرضى المؤهلين المصابين بالرجفان الأذيني.
الاستثناءات الرئيسية تشمل وجود صمام قلبي ميكانيكي أو تضيق مترالي مهم، حيث يستخدم عادة Vitamin K Antagonist مثل Warfarin.
Apixaban أبيكسابان
الاسم التجاري
إليكويس Eliquis.
التصنيف
Direct Factor Xa Inhibitor.
الاستعمال
الوقاية من السكتة الدماغية والصمة الجهازية لدى البالغين المصابين بالرجفان الأذيني غير الصمامي.
الجرعة المعتادة
5 ملغم بالفم مرتين يوميًا.
تخفض الجرعة إلى 2.5 ملغم مرتين يوميًا إذا كان المريض يحقق اثنين على الأقل من الشروط التالية:
العمر 80 سنة أو أكثر.
الوزن 60 كغم أو أقل.
Serum Creatinine بمقدار 1.5 ملغم/دل أو أكثر.
أهم التأثيرات الجانبية
النزف.
الكدمات.
نزف الجهاز الهضمي.
فقر الدم الناتج عن النزف في بعض الحالات.
يجب عدم إيقاف Apixaban فجأة دون خطة بديلة عندما يستمر خطر الجلطة، لأن الإيقاف المبكر يزيد خطر الأحداث الخثرية.
Rivaroxaban ريفاروكسابان
الاسم التجاري
زاريلتو Xarelto.
التصنيف
Direct Factor Xa Inhibitor.
جرعة الرجفان الأذيني
عند CrCl أكبر من 50 مل/دقيقة:
20 ملغم مرة يوميًا مع وجبة المساء.
عند CrCl بمقدار 50 مل/دقيقة أو أقل:
15 ملغم مرة يوميًا مع وجبة المساء وفق النشرة الأمريكية.
يجب تقييم وظائف الكلى قبل وصف الدواء وبصورة دورية أثناء العلاج.
Dabigatran دابيغاتران
الاسم التجاري
براداكسا Pradaxa.
التصنيف
Direct Thrombin Inhibitor.
يستخدم للوقاية من السكتة والصمة الجهازية في الرجفان الأذيني غير الصمامي.
الجرعة الأمريكية المعتادة لدى البالغ الذي لديه CrCl أكبر من 30 مل/دقيقة هي 150 ملغم بالفم مرتين يوميًا.
يجب تعديل أو تجنب العلاج في درجات معينة من القصور الكلوي وبوجود بعض التداخلات الدوائية.
Dabigatran يعتمد بدرجة مهمة على الإطراح الكلوي، ولذلك تعتبر وظائف الكلى عاملًا مهمًا عند اختيار الجرعة.
Edoxaban إدوكسابان
الاسم التجاري
سافايسا Savaysa.
التصنيف
Factor Xa Inhibitor.
من الجرعات المستخدمة للرجفان الأذيني غير الصمامي 60 ملغم مرة يوميًا لدى المرضى المناسبين.
تخفض الجرعة في حالات معينة من انخفاض وظائف الكلى.
لـEdoxaban اعتبارات خاصة عند المرضى ذوي وظائف الكلى المرتفعة جدًا، ولذلك يجب اتباع النشرة المحلية وتقييم CrCl قبل استخدامه.
Warfarin وارفارين
الاسم التجاري
كومادين Coumadin وماركات أخرى.
التصنيف
Vitamin K Antagonist.
يظل خيارًا مهمًا في:
وجود صمام قلب ميكانيكي.
التضيق المترالي المهم.
بعض المرضى الذين لا يمكنهم استخدام DOAC.
تعدل الجرعة حسب INR.
في الرجفان الأذيني يكون الهدف المعتاد INR بين 2.0 و3.0 في معظم الحالات غير المرتبطة بصمام ميكانيكي ذي هدف مختلف.
توصي ESC بالمحافظة على INR ضمن المجال العلاجي لأكثر من 70% من الوقت إذا كان المريض يستخدم Vitamin K Antagonist.
خطر النزف
مضادات التخثر تقلل خطر السكتة لكنها تزيد خطر النزف.
يجب تقييم:
العمر.
وظائف الكلى والكبد.
ضغط الدم.
النزف السابق.
الأدوية الأخرى.
استخدام Aspirin أو NSAIDs.
الكحول.
تاريخ السقوط والمشكلات الأخرى.
يمكن استخدام HAS-BLED للمساعدة على اكتشاف عوامل النزف التي يمكن تعديلها، لكنه لا ينبغي استخدامه وحده لمنع المريض من الحصول على مضاد التخثر عندما تكون فائدته واضحة.
التحكم بمعدل ضربات القلب Rate Control
الهدف هو منع سرعة البطين المفرطة وتقليل الأعراض.
يمكن في العديد من المرضى البدء بهدف معدل نبض أثناء الراحة أقل من نحو 110 نبضات في الدقيقة، ثم استخدام هدف أكثر صرامة إذا استمرت الأعراض أو ظهرت مشكلة مثل Tachycardia-Induced Cardiomyopathy.
Beta-Blockers حاصرات بيتا
من أمثلتها:
Metoprolol.
Bisoprolol.
Atenolol.
Carvedilol.
تبطئ انتقال الإشارات عبر العقدة الأذينية البطينية وتساعد على خفض معدل القلب.
يمكن استخدامها لدى مرضى AF مع طيف واسع من وظائف البطين الأيسر، حسب الحالة السريرية.
Metoprolol ميتوبرولول
التصنيف
Beta-1 Selective Blocker.
في الحالات الحادة يمكن استخدام Metoprolol Tartrate وريديًا بجرعة 2.5 إلى 5 ملغم ببطء، ويمكن تكرار الجرعات المحددة تحت المراقبة.
أما العلاج الفموي فيحدد حسب معدل القلب وضغط الدم ووظيفة القلب والمستحضر المستخدم.
من جرعات Metoprolol Succinate الممتد المفعول المستخدمة للتحكم الطويل بالنبض نحو 100 إلى 200 ملغم يوميًا في بعض المرضى، مع بدء جرعات أقل وتعديلها تدريجيًا.
التأثيرات الجانبية
بطء القلب.
انخفاض ضغط الدم.
التعب.
الدوخة.
قد يزيد التشنج القصبي لدى المرضى الحساسين، وخصوصًا مع الحاصرات الأقل انتقائية.
Diltiazem ديلتيازيم
التصنيف
Non-Dihydropyridine Calcium Channel Blocker.
يقلل التوصيل عبر AV Node ويخفض معدل البطين.
يمكن استخدام Diltiazem أو Verapamil للتحكم بالنبض إذا كانت LVEF أكبر من 40%.
لا يستخدمان عادة للتحكم الحاد بالنبض لدى المصابين بقصور قلب انقباضي واضح بسبب تأثيرهما السلبي في قوة انقباض القلب.
Verapamil فيراباميل
يعمل بطريقة مشابهة لـDiltiazem.
يمكن استخدامه في بعض المرضى ذوي وظيفة البطين المحفوظة.
قد يسبب:
بطء القلب.
انخفاض ضغط الدم.
الإمساك.
حصار القلب لدى بعض المرضى.
Digoxin ديجوكسين
التصنيف
Cardiac Glycoside.
يبطئ التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية.
يمكن استخدامه للتحكم بالنبض، وخصوصًا لدى بعض مرضى قصور القلب أو عندما تكون الخيارات الأخرى غير مناسبة.
قد يستخدم وحده أو مع Beta-Blocker في حالات مختارة.
تتراوح جرعات المداومة الفموية الشائعة تقريبًا بين 0.125 و0.25 ملغم يوميًا، لكن الجرعة يجب أن تخفض عند كبار السن أو القصور الكلوي وتحدد حسب الحالة ومستوى الدواء عند الحاجة.
النافذة العلاجية لـDigoxin ضيقة، ويمكن أن تؤدي السمية إلى الغثيان واضطراب الرؤية وبطء القلب واضطرابات نظم خطيرة.
التحكم بالنظم Rhythm Control
الهدف هو إعادة القلب إلى Sinus Rhythm والمحافظة عليه.
تشمل الخيارات:
Electrical Cardioversion.
Pharmacological Cardioversion.
الأدوية المضادة لاضطرابات النظم.
Catheter Ablation.
توصي الإرشادات الحديثة بمناقشة التحكم المبكر بالنظم مع المرضى المناسبين بدل الانتظار سنوات حتى يصبح الرجفان مستمرًا بصورة طويلة.
Electrical Cardioversion تقويم النظم الكهربائي
يعطى المريض صدمة كهربائية متزامنة تحت التخدير أو التهدئة القصيرة لإعادة النظم الطبيعي.
يستخدم بصورة عاجلة عندما يسبب AF عدم استقرار الدورة الدموية.
كما يمكن استخدامه بصورة مخططة عند المرضى المستقرين الذين يحتاجون إلى استعادة النظم.
إذا كان الرجفان مستمرًا لأكثر من 24 ساعة وفق إرشادات ESC 2024، فإن تقويم النظم غير العاجل يؤجل عادة حتى يحصل المريض على مضاد تخثر علاجي لمدة 3 أسابيع على الأقل، أو يستخدم تصوير المريء للقلب لاستبعاد الجلطة وفق الاستراتيجية السريرية المناسبة.
هل يمكن إيقاف مضاد التخثر إذا عاد النظم طبيعيًا؟
ليس بالضرورة.
عودة Sinus Rhythm بعد Cardioversion أو Ablation لا تلغي تلقائيًا خطر السكتة.
يحدد استمرار مضاد التخثر على أساس عوامل خطر الجلطات لدى المريض، وليس فقط على أساس ما إذا كان التخطيط الحالي طبيعيًا أم يظهر AF.
Amiodarone أميودارون
الاسم التجاري
كوردارون Cordarone.
التصنيف
Antiarrhythmic Drug.
يستخدم في حالات مختارة لاستعادة النظم أو المحافظة عليه، وقد يستخدم للتحكم الحاد بالنبض في بعض المرضى ذوي الوظيفة القلبية الضعيفة عندما تكون الأدوية الأخرى غير مناسبة.
لديه فعالية جيدة، لكنه يرتبط بعدد كبير من التأثيرات الجانبية مع الاستخدام الطويل.
الجرعات
لا توجد جرعة واحدة لكل حالات AF.
تستخدم جرعات تحميلية مختلفة حسب ما إذا كان العلاج وريديًا أو فمويًا، ثم تخفض إلى جرعة مداومة.
تذكر الإرشادات جرعات مداومة فموية شائعة في حدود 100 إلى 200 ملغم يوميًا بعد اكتمال التحميل، لكن اختيار النظام يجب أن يتم بواسطة اختصاصي.
التأثيرات الجانبية المهمة
التهاب وتليف الرئة.
اضطرابات الغدة الدرقية.
سمية الكبد.
ترسبات القرنية.
تغيرات الجلد والحساسية للضوء.
بطء القلب.
إطالة QT.
تداخلات دوائية متعددة.
لهذا يحتاج المريض إلى متابعة وظائف الغدة الدرقية والكبد والرئة وغيرها أثناء العلاج الطويل.
Flecainide فليكاينيد
التصنيف
Class Ic Antiarrhythmic.
يمكن استخدامه لاستعادة النظم والمحافظة عليه لدى بعض المرضى الذين لا يعانون من مرض قلبي بنيوي مهم أو مرض شريان تاجي كبير.
لا يعتبر مناسبًا لجميع المرضى، وخصوصًا في وجود مرض قلبي هيكلي مهم.
قد يستخدم بعض المرضى المختارين نظام Pill-in-the-Pocket بعد اختباره طبيًا، لكن لا ينبغي للمريض البدء بهذه الطريقة ذاتيًا.
Propafenone بروبافينون
دواء من Class Ic وله استخدامات شبيهة بـFlecainide لدى المرضى المختارين.
عادة يعطى مع دواء يبطئ AV Node للحد من احتمال تحول الرفرفة الأذينية إلى توصيل سريع جدًا للبطين.
Dofetilide دوفيتيلايد
الاسم التجاري
تيكوسين Tikosyn.
دواء من Class III يمكن استخدامه للمحافظة على النظم الجيبي لدى بعض مرضى AF.
يجب بدء العلاج داخل المستشفى مع مراقبة ECG ووظائف الكلى بسبب خطر إطالة QT وحدوث Torsades de Pointes.
تعتمد الجرعة على Creatinine Clearance وQT.
Dronedarone درونيدارون
الاسم التجاري
مولتاك Multaq.
يمكن استخدامه لدى بعض المرضى المصابين بالرجفان الأذيني غير الدائم للمحافظة على النظم.
لا يستخدم لدى المرضى المصابين بالرجفان الأذيني الدائم، ولا لدى بعض مرضى قصور القلب المتقدم أو غير المستقر.
اختيار الدواء المضاد لاضطراب النظم يعتمد بشدة على وجود قصور القلب ومرض الشرايين التاجية وسمك البطين ووظائف الكلى والتداخلات الدوائية.
Catheter Ablation كي الرجفان الأذيني بالقسطرة
يدخل اختصاصي كهربائية القلب قساطر إلى القلب، ثم يعزل المناطق التي تطلق الإشارات غير الطبيعية، وغالبًا تكون حول الأوردة الرئوية.
يمكن استخدام Radiofrequency Ablation.
Cryoballoon Ablation.
وتستخدم حاليًا أيضًا تقنيات Pulsed Field Ablation في مراكز عديدة.
تعتبر القسطرة خيارًا مهمًا عندما تستمر الأعراض رغم الأدوية أو عندما تكون الأدوية غير محتملة أو غير مرغوبة.
كما يمكن استخدامها كعلاج أول للتحكم بالنظم لدى بعض المرضى المصابين بالرجفان الانتيابي العرضي.
وتوصي الإرشادات الأمريكية بالقسطرة في المرضى المناسبين المصابين بالرجفان الأذيني وقصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي لما لها من فوائد سريرية في هذه الفئة.
مضاد التخثر بعد Ablation
توصي ESC باستمرار مضاد التخثر لجميع المرضى لمدة شهرين على الأقل بعد عملية Ablation.
بعد ذلك يعتمد الاستمرار طويل المدى على خطر الجلطات الفردي، وليس فقط على نجاح العملية أو عدم اكتشاف AF.
Left Atrial Appendage Occlusion
تتكون نسبة كبيرة من الجلطات المرتبطة بـAF داخل الزائدة الأذينية اليسرى.
يمكن في مرضى مختارين إغلاقها بواسطة جهاز بالقسطرة.
من أشهر الأجهزة Watchman.
يتم التفكير بهذا الخيار خصوصًا عند وجود خطر مهم للسكتة مع مانع قوي يمنع استخدام مضادات التخثر طويلة المدى.
تعتبره الإرشادات الأمريكية خيارًا معقولًا لدى بعض المرضى الذين لديهم CHA2DS2-VASc مرتفع ومانع لاستخدام مضاد التخثر المزمن.
الرجفان الأذيني مع Wolff-Parkinson-White
هذه حالة خاصة وخطيرة.
إذا كان AF مصحوبًا بمسار كهربائي إضافي Pre-excitation، يمكن أن ينتقل عدد كبير جدًا من الإشارات إلى البطينين.
لا ينبغي استخدام الأدوية التي تغلق AV Node بصورة معتادة دون تقييم متخصص في هذه الحالة، لأن بعضها قد يزيد انتقال النبض عبر المسار الإضافي.
الرجفان سريع جدًا وغير المنتظم مع مركبات QRS واسعة قد يشير إلى Pre-excited AF ويحتاج إلى علاج إسعافي متخصص.
الرجفان الأذيني وفرط نشاط الغدة الدرقية
يجب علاج فرط نشاط الغدة الدرقية لأنه يمكن أن يكون سببًا مباشرًا أو محفزًا لـAF.
قد يعود بعض المرضى إلى النظم الطبيعي بعد السيطرة على الغدة.
لكن الحاجة إلى مضاد التخثر تظل مرتبطة بخطر الجلطات الفردي خلال فترة المرض وبعدها وفق التقييم الطبي.
الرجفان الأذيني وانقطاع التنفس أثناء النوم
Obstructive Sleep Apnea شائع بين مرضى AF.
عدم علاجه يمكن أن يرتبط بتكرار اضطراب النظم.
لذلك توصي الإرشادات الحديثة بالبحث عنه عند وجود اشتباه سريري ومعالجته ضمن خطة التحكم بعوامل الخطورة.
السمنة والرجفان الأذيني
خفض الوزن جزء مهم من العلاج لدى المرضى المصابين بزيادة الوزن أو السمنة.
توصي الإرشادات الأمريكية بخفض الوزن لدى مرضى AF الذين يكون BMI لديهم أعلى من 27 كغم/م²، مع النشاط البدني والتحكم بضغط الدم والسكري.
النشاط البدني
النشاط البدني المعتدل المنتظم مفيد لمعظم المرضى.
توصي الإرشادات الأمريكية بتدريب بدني متوسط إلى قوي بهدف يصل إلى نحو 210 دقائق أسبوعيًا لدى المرضى المناسبين.
يجب وضع برنامج فردي إذا كان المريض يعاني من قصور القلب أو أمراض أخرى تحد من التمارين.
الرجفان الأذيني عند الأطفال
AF نادر جدًا لدى الأطفال مقارنة بالبالغين.
عندما يحدث يجب البحث عن سبب مثل:
مرض قلبي خلقي.
جراحة قلب سابقة.
اعتلال عضلة القلب.
اضطرابات كهربائية في القلب.
فرط نشاط الغدة الدرقية.
مرض حاد شديد.
الجرعات الدوائية والتحكم بالنظم ومضادات التخثر عند الأطفال تختلف بصورة كبيرة عن البالغين، ويجب أن تتم تحت إشراف اختصاصي قلب أطفال وكهربائية القلب.
لا ينبغي تطبيق جرعات مضادات التخثر أو مضادات اضطراب النظم الخاصة بالبالغين على الأطفال.
الرجفان الأذيني والحمل
يمكن أن يحدث AF أثناء الحمل، خصوصًا عند وجود مرض قلبي سابق أو اضطرابات الغدة الدرقية أو عوامل أخرى.
يجب معالجة السبب المحتمل.
يمكن استخدام Electrical Cardioversion عند الحاجة، بما في ذلك الحالات غير المستقرة، ولا ينبغي تأخير الصدمة الكهربائية المنقذة للحياة بسبب الحمل.
اختيار دواء التحكم بالنبض أو النظم يعتمد على عمر الحمل والحالة القلبية.
أما مضادات التخثر فتحتاج إلى اختيار خاص أثناء الحمل لأن DOACs لا تستخدم عادة لعلاج AF أثناء الحمل، كما أن Warfarin يحمل مخاطر جنينية مهمة.
تحتاج الحامل المصابة بـAF إلى متابعة مشتركة بين القلب وطب الأم والجنين.
نصائح للمريض
يجب قياس النبض ومتابعة الأعراض وفق خطة الطبيب.
لا توقف مضاد التخثر لمجرد اختفاء الخفقان أو عودة النظم طبيعيًا.
نسيان جرعات DOAC بصورة متكررة يقلل الحماية من السكتة الدماغية.
يجب تجنب استخدام Aspirin أو NSAIDs بصورة متكررة دون مراجعة الطبيب عند تناول مضاد التخثر بسبب زيادة خطر النزف.
يجب إبلاغ الطبيب عن أي دم في البول أو البراز أو قيء دموي أو نزف مستمر أو كدمات واسعة أثناء تناول مضاد التخثر.
يجب مراقبة وظائف الكلى عند استخدام DOAC، وخصوصًا عند كبار السن والمصابين بمرض كلوي.
ينبغي علاج ضغط الدم والسكري والسمنة وانقطاع التنفس أثناء النوم.
ينبغي التوقف عن التدخين وتقليل الكحول.
لا ينبغي تناول أدوية البرد المحتوية على منشطات أو المكملات التي تدعي علاج اضطرابات النظم دون مراجعة الطبيب.
ظهور ضعف مفاجئ في طرف أو انحراف الوجه أو اضطراب الكلام أو فقدان مفاجئ للرؤية قد يعني سكتة دماغية ويحتاج إلى إسعاف فوري.
ألم الصدر أو فقدان الوعي أو ضيق التنفس الشديد مع الرجفان الأذيني يحتاج أيضًا إلى تقييم إسعافي.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق