متلازمة فون ويلبراند المكتسبة
Acquired Von Willebrand Syndrome
وتختصر إلى:
AVWS
متلازمة فون ويلبراند المكتسبة هي اضطراب نزفي يحدث عندما تنخفض كمية عامل فون ويلبراند في الدم أو تتراجع وظيفته لدى شخص لم يكن يعاني اضطرابًا وراثيًا في هذا العامل منذ الولادة.
Von Willebrand Factor
VWF
تشبه المتلازمة من حيث الأعراض والتحاليل مرض فون ويلبراند الوراثي، لكنها تختلف عنه في أن المشكلة تظهر لاحقًا نتيجة مرض آخر أو اضطراب في الجسم أو أحيانًا بسبب أجهزة طبية تؤدي إلى تدمير الأشكال الأكثر فعالية من عامل فون ويلبراند.
يمكن أن تسبب المتلازمة:
نزيف الأنف.
نزيف اللثة.
سهولة ظهور الكدمات.
غزارة الدورة الشهرية.
النزيف بعد العمليات.
نزيف الجهاز الهضمي.
وقد يكون النزيف شديدًا في بعض المرضى.
العلاج لا يعتمد فقط على إيقاف النزيف، بل يجب معرفة السبب الذي أدى إلى فقدان وظيفة عامل فون ويلبراند وعلاجه متى كان ذلك ممكنًا.
ما وظيفة عامل فون ويلبراند؟
عامل فون ويلبراند هو بروتين كبير موجود في الدم وله وظيفتان أساسيتان.
الأولى هي مساعدة الصفائح الدموية على الالتصاق بالمنطقة المصابة من الوعاء الدموي وبدء تكوين السدادة التي توقف النزيف.
والثانية هي حمل وحماية عامل التخثر الثامن.
Factor VIII
بدون كمية أو وظيفة كافية من عامل فون ويلبراند تصبح عملية إيقاف النزيف أقل كفاءة.
الأشكال متعددة الوحدات لعامل فون ويلبراند
يوجد عامل فون ويلبراند على شكل جزيئات متعددة الأحجام تسمى:
Multimers
وتعتبر الأشكال ذات الوزن الجزيئي المرتفع الأكثر فعالية في التصاق الصفائح الدموية بالأنسجة المصابة.
High-Molecular-Weight Multimers
في العديد من حالات المتلازمة المكتسبة يحدث فقد انتقائي لهذه الوحدات الكبيرة.
ولهذا قد تكون كمية عامل فون ويلبراند في التحليل قريبة من الطبيعي، بينما تكون وظيفته منخفضة بصورة واضحة.
الفرق بين المتلازمة المكتسبة والمرض الوراثي
في مرض فون ويلبراند الوراثي يكون الخلل ناتجًا عن تغيرات جينية مرتبطة بعامل فون ويلبراند.
غالبًا توجد قصة نزيف منذ الطفولة أو المراهقة، وقد يكون هناك أفراد آخرون في العائلة لديهم أعراض مشابهة.
أما في المتلازمة المكتسبة فعادة:
تبدأ الأعراض في عمر متقدم نسبيًا.
لا توجد قصة نزيف سابقة واضحة.
لا توجد قصة عائلية.
تكون هناك حالة مرضية أخرى مرتبطة بظهور المشكلة.
لكن هذه القواعد ليست مطلقة، ولذلك يحتاج التشخيص إلى تقييم متخصص.
كيف تحدث المتلازمة؟
يمكن أن تحدث بعدة آليات مختلفة.
إنتاج أجسام مضادة ضد عامل فون ويلبراند
يمكن أن ينتج الجسم أجسامًا مضادة ترتبط بعامل فون ويلبراند.
قد تمنع وظيفته مباشرة أو تؤدي إلى التخلص منه بسرعة من الدورة الدموية.
تظهر هذه الآلية خصوصًا في بعض:
الأمراض المناعية.
الاضطرابات اللمفاوية.
الاعتلالات البروتينية وحيدة النسيلة.
زيادة التخلص من عامل فون ويلبراند
قد يرتبط العامل بالخلايا السرطانية أو الصفائح الدموية ويتم التخلص منه بسرعة من الدم.
قوى القص المرتفعة
High Shear Stress
عند مرور الدم بسرعة شديدة عبر منطقة ضيقة أو عبر بعض الأجهزة الميكانيكية، تتمدد جزيئات عامل فون ويلبراند.
هذا يجعلها أكثر عرضة للقطع بواسطة إنزيم:
ADAMTS13
وتفقد بالتالي الوحدات الكبيرة الأكثر فعالية.
يحدث ذلك بصورة مهمة في:
تضيق الصمام الأبهري.
أجهزة دعم البطين الأيسر.
بعض أجهزة الدعم الدوري.
ECMO
نقص إنتاج العامل
يحدث في حالات أقل شيوعًا، ومنها بعض حالات قصور الغدة الدرقية.
الأمراض المرتبطة بمتلازمة فون ويلبراند المكتسبة
توجد مجموعة كبيرة من الأمراض والاضطرابات التي يمكن أن ترتبط بها.
الاضطرابات اللمفاوية وخلايا البلازما
من أهمها:
الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة.
Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance
MGUS
المايلوما المتعددة.
Multiple Myeloma
ماكروغلوبولينيميا والدنستروم.
Waldenström Macroglobulinemia
بعض أنواع اللمفوما.
بعض أمراض التكاثر اللمفاوي.
الاضطرابات التكاثرية النخاعية
Myeloproliferative Neoplasms
من أهمها:
كثرة الصفيحات الأساسية.
Essential Thrombocythemia
كثرة الحمر الحقيقية.
Polycythemia Vera
وتزداد أهمية المتلازمة عند ارتفاع عدد الصفائح إلى مستويات شديدة.
تضيق الصمام الأبهري
Aortic Stenosis
أحد أشهر الأسباب القلبية.
مرور الدم بسرعة كبيرة عبر الصمام الضيق يؤدي إلى فقد الوحدات الكبيرة من عامل فون ويلبراند.
وعندما يترافق تضيق الصمام الأبهري مع النزيف المتكرر من توسعات الأوعية داخل الجهاز الهضمي يعرف الارتباط الشهير باسم:
Heyde Syndrome
أجهزة دعم البطين الأيسر
Left Ventricular Assist Devices
LVAD
تسبب قوى قص مرتفعة جدًا في الدم، ولذلك يمكن أن تؤدي إلى فقد الوحدات الكبيرة من عامل فون ويلبراند.
يكون نزيف الجهاز الهضمي من المشكلات المهمة لدى بعض هؤلاء المرضى.
الأكسجة الغشائية خارج الجسم
Extracorporeal Membrane Oxygenation
ECMO
يمكن أن تسبب فقدًا سريعًا للوحدات الكبيرة من عامل فون ويلبراند بسبب مرور الدم عبر الدائرة الميكانيكية.
غالبًا يتحسن الخلل سريعًا بعد إزالة الجهاز عندما تصبح حالة المريض مستقرة بما يكفي للاستغناء عنه.
أمراض المناعة الذاتية
مثل:
الذئبة الحمامية الجهازية.
Systemic Lupus Erythematosus
وقد يحدث إنتاج أجسام مضادة ضد عامل فون ويلبراند.
قصور الغدة الدرقية
Hypothyroidism
يمكن أن يرتبط بانخفاض عامل فون ويلبراند لدى بعض المرضى.
في هذه الحالات قد تتحسن التحاليل بعد علاج قصور الغدة الدرقية.
بعض الأورام الصلبة
سُجلت المتلازمة أيضًا مع أنواع مختلفة من الأورام، لكن هذا الارتباط أقل شيوعًا من الاضطرابات الدموية.
أعراض المتلازمة
تختلف شدتها كثيرًا.
قد يعاني بعض المرضى فقط:
كدمات سهلة.
نزيفًا بسيطًا من الأنف.
بينما يعاني آخرون نزيفًا شديدًا بعد عملية أو نزيفًا هضميًا متكررًا.
نزيف الأنف
Epistaxis
قد يكون متكررًا أو يستمر مدة أطول من المعتاد.
نزيف اللثة
قد يظهر عند تنظيف الأسنان أو بعد الإجراءات السنية.
الكدمات
يمكن أن تظهر بسهولة أو تكون أكبر من المتوقع بالنسبة للإصابة.
نزيف الجهاز الهضمي
من أهم مظاهر المتلازمة، وخاصة في الحالات المرتبطة بالقلب أو الأجهزة الميكانيكية.
يمكن أن يؤدي إلى:
براز أسود.
Melena
دم أحمر في البراز.
فقر دم.
تعب.
دوخة.
ضيق تنفس.
وقد يكون سبب النزيف توسعات وعائية داخل الجهاز الهضمي.
Angiodysplasia
غزارة الدورة الشهرية
Heavy Menstrual Bleeding
يمكن أن تكون أحد الأعراض لدى النساء.
وقد تؤدي إلى نقص الحديد وفقر الدم.
النزيف بعد العمليات
قد يظهر النزيف بعد:
خلع الأسنان.
العمليات الجراحية.
الإجراءات التنظيرية.
الخزعات.
وقد تكون المتلازمة غير مشخصة حتى حدوث أول إجراء جراحي كبير.
نزيف الأنسجة العميقة
أقل شيوعًا من النزيف المخاطي، لكنه قد يحدث عندما ينخفض عامل التخثر الثامن بدرجة كبيرة.
يمكن أن تظهر:
كدمات عميقة.
نزف العضلات.
ونادرًا نزف المفاصل.
فقر الدم
النزف المزمن، وخاصة من الجهاز الهضمي أو الدورة الشهرية، يمكن أن يسبب:
Iron Deficiency Anemia
وتظهر أعراض مثل:
الإرهاق.
الشحوب.
الدوخة.
ضيق التنفس عند الجهد.
الخفقان.
التشخيص
لا يوجد تحليل واحد يستطيع بمفرده تأكيد أو استبعاد متلازمة فون ويلبراند المكتسبة في جميع الحالات.
يحتاج التشخيص إلى:
القصة المرضية.
الفحص.
اختبارات عامل فون ويلبراند.
وأحيانًا تحليل الوحدات متعددة الأحجام.
والبحث عن السبب الأساسي.
القصة المرضية
من العلامات التي تثير الاشتباه:
بدء النزف في سن متقدمة.
عدم وجود نزيف في الطفولة.
عدم وجود تاريخ عائلي.
وجود تضيق في الصمام الأبهري.
وجود اضطراب دموي.
وجود جهاز دعم قلبي.
ظهور نزيف غير مفسر لدى مريض لديه ارتفاع شديد في الصفائح.
تعداد الدم الكامل
Complete Blood Count
يستخدم لمعرفة:
الهيموغلوبين.
عدد الصفائح.
وجود فقر الدم.
وقد يكشف ارتفاعًا شديدًا في الصفائح يوجه إلى اضطراب تكاثري نخاعي.
عامل فون ويلبراند المستضدي
VWF Antigen
VWF:Ag
يقيس كمية عامل فون ويلبراند الموجودة في البلازما.
قد يكون منخفضًا.
لكن في بعض أشكال المتلازمة قد يبقى قريبًا من الطبيعي رغم انخفاض الوظيفة.
نشاط عامل فون ويلبراند
VWF Activity
يمكن قياسه باختبارات تعتمد على قدرة العامل على الارتباط بالصفائح.
من الاختبارات الحديثة:
VWF:GPIbM
VWF:GPIbR
وقد استخدم تاريخيًا:
VWF:RCo
Ristocetin Cofactor Activity
انخفاض النشاط مقارنة بالمستضد يدل على أن المشكلة ليست فقط نقص الكمية وإنما ضعف وظيفة العامل.
نسبة النشاط إلى المستضد
VWF Activity / VWF Antigen Ratio
إذا كان النشاط منخفضًا بدرجة أكبر من المستضد فقد تظهر نسبة منخفضة.
يمكن أن يشبه ذلك النمط الموجود في النوع الثاني من مرض فون ويلبراند الوراثي.
عامل التخثر الثامن
Factor VIII Activity
FVIII:C
قد ينخفض لأن عامل فون ويلبراند يحمي العامل الثامن من التحلل.
الانخفاض الشديد يمكن أن يؤدي إلى إطالة:
aPTT
زمن الثرومبوبلاستين الجزئي
aPTT
قد يكون طبيعيًا في الحالات الخفيفة.
وقد يطول إذا انخفض العامل الثامن بدرجة كبيرة.
لذلك وجود:
PT
و:
aPTT
طبيعيين لا يستبعد المتلازمة.
تحليل الوحدات متعددة الأحجام
VWF Multimer Analysis
من أهم الفحوص المتقدمة.
يمكن أن يكشف فقد:
High-Molecular-Weight Multimers
ويكون مفيدًا جدًا في الحالات المرتبطة:
بتضيق الصمام الأبهري.
الأجهزة القلبية.
كثرة الصفيحات.
وبعض الأجسام المضادة.
اختبار ارتباط عامل فون ويلبراند بالكولاجين
VWF Collagen Binding
قد يساعد أيضًا على اكتشاف فقد الوحدات الكبيرة.
البحث عن الأجسام المضادة
يمكن إجراء اختبارات للبحث عن أجسام مضادة أو مثبطات لعامل فون ويلبراند.
لكن النتيجة السلبية لا تستبعد وجود آلية مناعية.
هذه الاختبارات ليست حساسة بما يكفي لتشخيص جميع الحالات.
البحث عن السبب الأساسي
قد يحتاج المريض إلى:
تحاليل البروتينات في الدم.
Serum Protein Electrophoresis
Immunofixation
Free Light Chains
وظائف الغدة الدرقية.
فحوص نخاع العظم عند الحاجة.
اختبارات الأمراض المناعية.
تخطيط صدى القلب.
Echocardiography
وتحاليل أخرى حسب الحالة.
العلاج
أهداف العلاج ثلاثة:
إيقاف النزيف الحالي.
منع النزيف أثناء العمليات والإجراءات.
علاج السبب الأساسي لتحقيق تحسن طويل الأمد.
ونظرًا لاختلاف آلية المرض من مريض إلى آخر، لا يوجد دواء واحد فعال لجميع الحالات.
ديسموبريسين
Desmopressin
DDAVP
التصنيف:
نظير صناعي لهرمون الفازوبريسين وله تأثير محفز لإطلاق عامل فون ويلبراند.
الاسم التجاري:
DDAVP
يمكن أن يؤدي إلى إطلاق عامل فون ويلبراند المخزن داخل الخلايا البطانية إلى الدورة الدموية، ويزيد أيضًا مستوى العامل الثامن.
هل يستخدم في المتلازمة المكتسبة؟
يمكن استخدامه في حالات مختارة، خاصة للنزف الخفيف أو قبل بعض الإجراءات.
لكن الاستجابة في المتلازمة المكتسبة أقل قابلية للتنبؤ من مرض فون ويلبراند الوراثي.
قد يرتفع عامل فون ويلبراند بعد الجرعة ثم ينخفض بسرعة بسبب استمرار الآلية التي تزيله من الدم.
لذلك يفضل قياس:
VWF Activity
Factor VIII
بعد إعطاء الدواء للتأكد من الاستجابة.
الجرعة الوريدية المستخدمة عادة
الجرعة المستخدمة في اضطرابات فون ويلبراند هي:
0.3 ميكروغرام لكل كيلوغرام.
بحد أقصى:
20 ميكروغرامًا.
تعطى بالتسريب الوريدي البطيء خلال نحو:
15 إلى 30 دقيقة.
استخدام هذه الجرعة في المتلازمة المكتسبة يكون تحت إشراف اختصاصي أمراض الدم، لأن الاستطباب الرسمي للدواء يتعلق أساسًا بأشكال محددة من مرض فون ويلبراند الوراثي وليس بالمتلازمة المكتسبة.
مشكلة تكرار الجرعات
قد تقل الاستجابة عند إعطاء الدواء بصورة متكررة بسبب استنزاف مخازن عامل فون ويلبراند.
Tachyphylaxis
ولهذا ليس مناسبًا عادة كعلاج متكرر لفترات طويلة.
انخفاض الصوديوم
Hyponatremia
من أهم مخاطر الديسموبريسين.
يحتفظ الدواء بالماء داخل الجسم، ولذلك يجب:
تقليل السوائل الحرة.
مراقبة الصوديوم.
والحذر خصوصًا لدى:
كبار السن.
الأطفال.
مرضى الكلى.
والمرضى الذين يحصلون على كميات كبيرة من السوائل الوريدية.
يمكن أن يؤدي انخفاض الصوديوم الشديد إلى:
الصداع.
التشوش.
التشنجات.
أمراض القلب
يستخدم الديسموبريسين بحذر شديد أو يتجنب عادة لدى الأشخاص الذين لديهم أمراض قلبية وعائية فعالة مثل:
مرض الشرايين التاجية.
مرض الأوعية الدماغية.
مرض الشرايين الطرفية.
وهذه نقطة مهمة لأن عددًا كبيرًا من حالات المتلازمة المكتسبة يحدث أصلًا لدى مرضى تضيق الصمام الأبهري وكبار السن.
مركزات عامل فون ويلبراند
VWF Concentrates
تستخدم لإعطاء المريض عامل فون ويلبراند مباشرة عندما:
يكون النزف شديدًا.
لا يستجيب للديسموبريسين.
لا يمكن استخدام الديسموبريسين.
أو يحتاج المريض إلى عملية كبيرة.
مركز عامل فون ويلبراند مع العامل الثامن
من المنتجات المعروفة:
هيميت-بي
Humate-P
التصنيف:
مركز مشتق من البلازما يحتوي عامل فون ويلبراند والعامل الثامن.
ويستخدم بالحقن الوريدي.
ويليت
Wilate
التصنيف:
مركز مشتق من البلازما يحتوي عامل فون ويلبراند والعامل الثامن.
ألفانيت
Alphanate
التصنيف:
مركز بشري يحتوي عامل فون ويلبراند والعامل الثامن.
هل هذه المنتجات معتمدة خصيصًا للمتلازمة المكتسبة؟
لا.
الموافقات الرسمية لهذه المستحضرات تتعلق بمرض فون ويلبراند الوراثي.
لكن يمكن استخدامها في المتلازمة المكتسبة تحت إشراف اختصاصي أمراض الدم، ويعد ذلك استخدامًا يعتمد على الخبرة السريرية والمراجع المتخصصة.
لماذا تحتاج الجرعات إلى مراقبة خاصة؟
في المتلازمة المكتسبة قد يتم التخلص من عامل فون ويلبراند المحقون بسرعة.
لذلك قد تكون مدة تأثير المركز أقصر من المتوقع.
يجب متابعة:
VWF Activity
Factor VIII
والاستجابة السريرية.
وقد يحتاج المريض إلى جرعات متكررة.
خطر ارتفاع العامل الثامن
بعض مركزات البلازما تحتوي أيضًا على العامل الثامن.
عند إعطاء جرعات متكررة يمكن أن يرتفع العامل الثامن بدرجة كبيرة، مما قد يزيد احتمال الجلطات لدى بعض المرضى.
ولهذا يجب مراقبة المستويات عند العلاج المكثف.
عامل فون ويلبراند المؤتلف
Recombinant Von Willebrand Factor
الاسم التجاري:
Vonvendi
التصنيف:
عامل فون ويلبراند مصنع بتقنية الهندسة الوراثية.
لا يحتوي بصورة أساسية على العامل الثامن ضمن المنتج نفسه.
يمكن أن يوفر عامل فون ويلبراند وظيفيًا دون إضافة كميات كبيرة من العامل الثامن.
الموافقة الرسمية للدواء هي لعلاج مرض فون ويلبراند الوراثي.
أما استخدامه في:
Acquired Von Willebrand Syndrome
فالمعلومات السريرية محدودة مقارنة بالمستحضرات الأقدم، ويمكن التفكير فيه في مراكز متخصصة وفق حالة المريض.
الغلوبولين المناعي الوريدي
Intravenous Immunoglobulin
IVIG
التصنيف:
غلوبولين مناعي بشري.
من المنتجات التجارية المتعددة:
Privigen
Gamunex-C
Gammagard
Octagam
يمكن أن يكون من أكثر العلاجات فائدة في بعض أشكال المتلازمة الناتجة عن الأجسام المضادة.
ويكون فعالًا بصورة خاصة في عدد من المرضى المصابين بـ:
IgG Monoclonal Gammopathy
كيف يعمل؟
يعتقد أنه يقلل إزالة عامل فون ويلبراند المرتبط بالأجسام المضادة من الدورة الدموية ويساعد على رفع مستوياته مؤقتًا.
متى يبدأ تأثيره؟
لا يعمل فورًا مثل مركزات عامل فون ويلبراند.
قد يحتاج:
24 إلى 48 ساعة
أو أكثر حتى يظهر التأثير بوضوح.
ولهذا لا يعتمد عليه وحده عادة إذا كان المريض يعاني نزيفًا شديدًا يحتاج إلى إيقاف فوري.
مدة التأثير
قد يستمر التحسن:
عدة أيام إلى بضعة أسابيع
لدى بعض المرضى.
ولهذا يمكن استخدامه قبل عملية مخطط لها عندما تكون المتلازمة مرتبطة بأجسام مضادة من نوع IgG.
الجرعة المستخدمة في الدراسات
استخدمت أنظمة عالية الجرعة مثل:
1 غرام لكل كيلوغرام يوميًا لمدة يومين.
أي إجمالي:
2 غرام لكل كيلوغرام.
لكن الجرعة والتوقيت يحددهما اختصاصي الدم حسب السبب ووظائف الكلى وخطر الجلطات.
هل يعمل IVIG في جميع حالات MGUS؟
لا.
الاستجابة أفضل بصورة واضحة في الحالات المرتبطة ببروتين:
IgG
أما الحالات المرتبطة بـ:
IgM
فقد لا تستجيب بنفس الطريقة.
الآثار الجانبية لـ IVIG
قد تشمل:
الصداع.
الحمى.
الغثيان.
القشعريرة.
ارتفاع خطر الجلطات لدى بعض المرضى.
اضطراب وظائف الكلى في حالات نادرة.
انحلال الدم.
ويحتاج كبار السن ومرضى القلب والكلى إلى مراقبة دقيقة.
ترانكساميك أسيد
Tranexamic Acid
التصنيف:
مضاد لانحلال الفيبرين.
Antifibrinolytic
من الأسماء التجارية:
Cyklokapron
Lysteda
يمنع تحلل الخثرة بعد تكونها.
يكون مفيدًا خصوصًا في النزف من الأسطح المخاطية مثل:
الفم.
الأنف.
الأسنان.
الدورة الشهرية.
وقد يستخدم كعلاج مساعد إلى جانب:
الديسموبريسين.
أو مركزات عامل فون ويلبراند.
استخدامه قبل إجراءات الأسنان
يمكن استخدامه:
عن طريق الفم.
أو كغسول للفم في بعض الإجراءات.
وقد يقلل الحاجة إلى جرعات إضافية من عوامل التخثر في بعض الحالات.
الحذر
يجب تعديل الجرعة لدى مرضى القصور الكلوي.
ويحتاج إلى حذر عند وجود خطر مرتفع للجلطات.
كما لا يستخدم بصورة عشوائية في النزف البولي العلوي المرئي لأن تكون الخثرات داخل المسالك قد يؤدي إلى انسدادها.
حمض أمينوكابرويك
Aminocaproic Acid
التصنيف:
مضاد لانحلال الفيبرين.
الاسم التجاري:
Amicar
يعمل بطريقة مشابهة لترانكساميك أسيد.
يمكن استخدامه للنزف المخاطي وفي بعض الإجراءات الجراحية.
لكن ترانكساميك أسيد يستخدم بصورة أوسع في كثير من المراكز.
تبادل البلازما
Plasma Exchange
Plasmapheresis
يمكن استخدامه لإزالة:
الأجسام المضادة.
البروتينات وحيدة النسيلة.
من الدورة الدموية.
يكون مفيدًا خصوصًا في بعض حالات:
IgM Monoclonal Gammopathy
أو عندما يوجد جسم مضاد يسبب التخلص السريع من عامل فون ويلبراند.
التأثير مؤقت ما لم تتم السيطرة على المرض الأساسي.
وفي النزف الشديد قد يستخدم مع:
مركز عامل فون ويلبراند.
أو علاجات أخرى.
العامل السابع المنشط المؤتلف
Recombinant Activated Factor VII
rFVIIa
الاسم التجاري:
NovoSeven RT
التصنيف:
عامل تخثر منشط مؤتلف.
ليس علاجًا روتينيًا لمتلازمة فون ويلبراند المكتسبة.
يمكن استخدامه في حالات نزيف خطيرة مختارة عندما:
يفشل العلاج المعتاد.
يتم التخلص من عامل فون ويلبراند بسرعة شديدة.
توجد أجسام مضادة تجعل العلاج البديل غير فعال.
يعمل على زيادة تكوين الثرومبين والخثرة دون الاعتماد الكامل على عامل فون ويلبراند.
مشكلة الدواء
يمكن أن يزيد احتمال حدوث الجلطات.
لذلك يقتصر على الحالات الشديدة تحت إشراف اختصاصي التخثر.
نقل الدم
Packed Red Blood Cells
لا يعالج نقص عامل فون ويلبراند نفسه.
لكنه يستخدم عندما يؤدي النزيف إلى:
فقر دم شديد.
عدم استقرار الدورة الدموية.
أعراض نقص الأكسجين.
ويحدد قرار النقل حسب شدة النزيف والهيموغلوبين والحالة القلبية العامة.
علاج السبب الأساسي
هذه أهم خطوة لتحقيق تحسن طويل الأمد.
تضيق الصمام الأبهري
عندما يكون تضيق الصمام هو سبب المتلازمة، فإن إصلاح المشكلة الميكانيكية يمكن أن يؤدي إلى عودة الوحدات الكبيرة من عامل فون ويلبراند بسرعة.
تشمل العلاجات:
استبدال الصمام الأبهري جراحيًا.
Surgical Aortic Valve Replacement
أو:
زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة.
Transcatheter Aortic Valve Replacement
TAVR
لدى المريض المناسب.
متلازمة هايد
Heyde Syndrome
تتضمن عادة:
تضيق الصمام الأبهري.
نزيفًا من التوسعات الوعائية في الجهاز الهضمي.
خللًا مكتسبًا في عامل فون ويلبراند.
يمكن أن يكون استبدال الصمام أكثر فعالية على المدى الطويل من تكرار عمليات نقل الدم أو العلاج المؤقت بعامل فون ويلبراند وحده.
أجهزة LVAD
في المرضى الذين يعتمدون على جهاز دعم البطين الأيسر، يستمر عامل القص الميكانيكي طالما أن الجهاز يعمل.
لهذا يمكن أن تستمر المتلازمة.
يعتمد العلاج على:
السيطرة على النزيف.
علاج التوسعات الوعائية الهضمية.
إعادة تقييم أدوية التخثر.
وضبط الجهاز عند الإمكان.
والانتقال إلى زراعة القلب أو تغيير استراتيجية الدعم لدى المرضى المناسبين.
لا توجد أدلة قوية تجعل إعطاء مركزات عامل فون ويلبراند بصورة روتينية لجميع مرضى LVAD إجراءً قياسيًا.
ECMO
تظهر خسارة الوحدات الكبيرة من عامل فون ويلبراند بسرعة كبيرة أثناء الدعم بواسطة:
ECMO
وتستمر عادة طالما استمر الجهاز.
تحسن المتلازمة غالبًا بعد إيقاف الدعم.
العلاج النزفي أثناء ECMO معقد لأن المريض قد يحتاج في الوقت نفسه إلى مضادات التخثر لمنع تجلط الدائرة.
لذلك يجب أن يكون القرار فرديًا بواسطة فريق العناية المركزة والتخثر.
كثرة الصفيحات الأساسية
Essential Thrombocythemia
عندما يرتفع عدد الصفائح بشدة يمكن أن تفقد الوحدات الكبيرة من عامل فون ويلبراند.
تزداد أهمية البحث عن المتلازمة خصوصًا عندما يتجاوز عدد الصفائح تقريبًا:
1000 × 10⁹ لكل لتر.
لكن يمكن أن تظهر المتلازمة عند أعداد أقل أيضًا.
هيدروكسي يوريا
Hydroxyurea
الاسم التجاري:
Hydrea
التصنيف:
دواء مثبط لتكاثر خلايا نخاع العظم.
يمكن استخدامه لخفض عدد الصفائح لدى المرضى الذين تستدعي حالتهم العلاج الخافض للخلايا.
خفض الصفائح قد يؤدي إلى تحسن ملف عامل فون ويلبراند واختفاء النزف المرتبط بالمتلازمة.
الإنترفيرون ألفا طويل المفعول
Pegylated Interferon Alfa
التصنيف:
علاج معدل لتكاثر خلايا نخاع العظم.
يمكن استخدامه في بعض مرضى الاضطرابات التكاثرية النخاعية كبديل للعلاج الخافض للخلايا.
الأسبرين
Aspirin
يستخدم كثيرًا في أمراض مثل:
Essential Thrombocythemia
للوقاية من الجلطات لدى المرضى المناسبين.
لكن وجود:
نزف فعلي.
أو خلل واضح في عامل فون ويلبراند.
مع ارتفاع شديد في الصفائح
يستدعي إعادة تقييم استخدام الأسبرين.
يمكن للأسبرين أن يزيد النزيف لأن وظيفة الصفائح متضررة أصلًا.
لا يوقف المريض الأسبرين من تلقاء نفسه إذا كان يستخدمه لأسباب قلبية أو وعائية، بل يجب أن يوازن طبيب الدم والقلب بين خطر النزف وخطر الجلطة.
الاعتلال الغامائي وحيد النسيلة
MGUS
عندما تكون المتلازمة مرتبطة ببروتين:
IgG
يعتبر:
IVIG
من أكثر العلاجات المؤقتة فائدة.
أما:
IgM-associated AVWS
فقد يستفيد بعض المرضى أكثر من:
تبادل البلازما.
مركزات عامل فون ويلبراند.
وعلاج الاضطراب الباطني عند الحاجة.
المايلوما واللمفوما
يمكن أن يؤدي علاج الورم الدموي إلى اختفاء المتلازمة.
قد تستخدم أدوية متعددة حسب نوع المرض مثل:
العلاجات الكيميائية.
الأجسام المضادة وحيدة النسيلة.
العلاجات الموجهة.
ولا يوجد نظام واحد مخصص لعامل فون ويلبراند نفسه.
ريتوكسيماب
Rituximab
الاسم التجاري:
MabThera
Rituxan
التصنيف:
جسم مضاد وحيد النسيلة ضد CD20.
يمكن أن يفيد عندما يكون المرض الأساسي اضطرابًا في الخلايا البائية أو مرضًا مناعيًا يستجيب لريتوكسيماب.
ليس علاجًا سريعًا للنزيف الحاد ولا يضمن تصحيح المتلازمة في جميع الحالات.
الكورتيكوستيرويدات
مثل:
بريدنيزون.
Prednisone
أو:
بريدنيزولون.
Prednisolone
التصنيف:
كورتيكوستيرويدات مثبطة للمناعة.
قد تستخدم عندما تكون المتلازمة مرتبطة بمرض مناعي ذاتي أو أجسام مضادة ضمن سياق مناسب.
لكنها ليست فعالة بصورة موحدة في جميع حالات المتلازمة، وخاصة بعض حالات MGUS.
قصور الغدة الدرقية
إذا كان نقص عامل فون ويلبراند مرتبطًا بقصور الغدة الدرقية، يكون العلاج الأساسي:
ليفوثيروكسين
Levothyroxine
من الأسماء التجارية:
Eltroxin
Euthyrox
Synthroid
التصنيف:
هرمون درقي صناعي.
تصحيح قصور الغدة الدرقية يمكن أن يؤدي تدريجيًا إلى تحسن مستوى عامل فون ويلبراند واختفاء الميل للنزيف.
النزف الهضمي والتوسعات الوعائية
Angiodysplasia
قد يحتاج المريض إلى:
تنظير الجهاز الهضمي.
الكي.
Argon Plasma Coagulation
أو علاجات تنظيرية أخرى.
تكرار إعطاء عامل فون ويلبراند وحده دون علاج مصدر النزف قد يؤدي إلى عودة النزيف.
أوكتريوتايد
Octreotide
التصنيف:
نظير للسوماتوستاتين.
الاسم التجاري:
Sandostatin
يمكن استخدامه لدى بعض المرضى الذين يعانون نزفًا متكررًا من توسعات الأوعية في الجهاز الهضمي، وخاصة في سياقات معقدة مثل أجهزة الدعم القلبي.
لا يعالج نقص عامل فون ويلبراند نفسه.
دوره هو تقليل النزف الهضمي لدى حالات مختارة.
العمليات الجراحية
المريض المصاب بمتلازمة فون ويلبراند المكتسبة يحتاج إلى خطة قبل العمليات.
يجب معرفة:
VWF Activity.
VWF Antigen.
Factor VIII.
سبب المتلازمة.
الاستجابة السابقة للديسموبريسين.
الحالة القلبية.
خطر الجلطات.
وقد تستخدم خطة تجمع بين:
مركز عامل فون ويلبراند.
ترانكساميك أسيد.
وأحيانًا الديسموبريسين لدى المريض المناسب.
عمليات الأسنان
في الإجراءات السنية البسيطة يمكن أن تكون الإجراءات الموضعية مهمة جدًا.
تشمل:
الضغط المباشر.
الخياطة.
مواد إيقاف النزف.
غسول ترانكساميك أسيد.
وقد يحتاج المريض إلى علاج إضافي حسب شدة المتلازمة.
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية
NSAIDs
مثل:
Ibuprofen
Naproxen
قد تزيد الميل للنزيف لأنها تؤثر في وظيفة الصفائح.
يفضل عدم استخدامها دون تقييم طبي لدى المريض الذي لديه نزيف واضح بسبب AVWS.
باراسيتامول
Paracetamol
Acetaminophen
من الأسماء التجارية:
Panadol
Tylenol
التصنيف:
مسكن وخافض للحرارة.
يكون عادة خيارًا أكثر ملاءمة لتسكين الألم البسيط لأنه لا يثبط وظيفة الصفائح مثل مضادات الالتهاب التقليدية.
لكن يجب مراعاة أمراض الكبد والجرعة اليومية الإجمالية.
مضادات التخثر
قد يحتاج بعض المرضى المصابين بالمتلازمة إلى:
Warfarin
Apixaban
Rivaroxaban
Heparin
أو أدوية أخرى
بسبب مرض قلبي أو جلطة أو جهاز ميكانيكي.
وجود المتلازمة لا يعني إيقاف مضاد التخثر تلقائيًا.
فإيقاف الدواء قد يؤدي إلى:
جلطة دماغية.
تجلط صمام.
تجلط جهاز LVAD.
جلطة وريدية.
لذلك يجب اتخاذ القرار بشكل فردي بواسطة فريق يوازن بين:
خطر النزيف.
وخطر التخثر.
متى تكون الحالة طارئة؟
يحتاج المريض إلى تقييم عاجل عند حدوث:
نزيف لا يتوقف بالضغط المباشر.
قيء دموي.
براز أسود بكميات واضحة.
نزف مستقيمي شديد.
دوخة أو إغماء.
تسارع القلب.
ضيق التنفس.
شحوب شديد.
صداع شديد بعد إصابة الرأس.
ضعف مفاجئ أو اضطراب الكلام.
نزيف بعد عملية لا يتوقف.
انخفاض واضح في ضغط الدم.
الأدوية والعلاجات الرئيسية المستخدمة
لرفع عامل فون ويلبراند المخزن داخل الجسم
ديسموبريسين
Desmopressin
DDAVP
التصنيف:
نظير للفازوبريسين ومحفز لإطلاق عامل فون ويلبراند.
الجرعة الوريدية المستخدمة عادة في اضطرابات فون ويلبراند:
0.3 ميكروغرام لكل كيلوغرام.
بحد أقصى 20 ميكروغرامًا.
الاستجابة في المتلازمة المكتسبة متغيرة وقد تكون قصيرة.
يحتاج إلى مراقبة الصوديوم وتقليل السوائل الحرة.
لا يكون مناسبًا عادة لكثير من المرضى المصابين بأمراض قلبية وعائية نشطة.
لاستبدال عامل فون ويلبراند
Humate-P
التصنيف:
عامل فون ويلبراند مع العامل الثامن مشتق من البلازما.
Wilate
التصنيف:
عامل فون ويلبراند مع العامل الثامن مشتق من البلازما.
Alphanate
التصنيف:
عامل فون ويلبراند مع العامل الثامن.
تستخدم تحت إشراف اختصاصي الدم، مع مراقبة VWF وFactor VIII لأن التخلص منها قد يكون سريعًا في المتلازمة المكتسبة.
عامل فون ويلبراند المؤتلف
Vonvendi
Von Willebrand Factor Recombinant
التصنيف:
عامل فون ويلبراند مؤتلف.
الدليل على استخدامه في المتلازمة المكتسبة أقل من استخدامه في مرض فون ويلبراند الوراثي، ويقتصر استخدامه على حالات مختارة في مراكز متخصصة.
للحالات المناعية وخصوصًا IgG-MGUS
الغلوبولين المناعي الوريدي.
IVIG
التصنيف:
غلوبولين مناعي بشري.
يتميز بتأثير قد يستمر أيامًا أو أسابيع لكنه لا يعمل فورًا.
للنزف المخاطي كعلاج مساعد
ترانكساميك أسيد
Tranexamic Acid
Cyklokapron
Lysteda
التصنيف:
مضاد لانحلال الفيبرين.
أو:
أمينوكابرويك أسيد
Aminocaproic Acid
Amicar
التصنيف:
مضاد لانحلال الفيبرين.
لإزالة بروتينات أو أجسام مضادة من الدم
تبادل البلازما.
Plasma Exchange
يكون مفيدًا بصورة خاصة في بعض حالات IgM والاضطرابات المناعية.
للنزيف الشديد المقاوم للعلاجات الأخرى
العامل السابع المنشط المؤتلف.
Recombinant Factor VIIa
NovoSeven RT
التصنيف:
عامل تخثر منشط.
يقتصر استخدامه على حالات مختارة بسبب خطر الجلطات.
لعلاج كثرة الصفيحات الأساسية عند وجود حاجة لخفض الصفائح
هيدروكسي يوريا
Hydroxyurea
Hydrea
التصنيف:
دواء خافض لخلايا الدم.
أو:
الإنترفيرون ألفا طويل المفعول.
Pegylated Interferon Alfa
التصنيف:
علاج معدل لاضطرابات نخاع العظم.
لعلاج قصور الغدة الدرقية المسبب للحالة
ليفوثيروكسين
Levothyroxine
Euthyrox
Eltroxin
Synthroid
التصنيف:
هرمون درقي صناعي.
لعلاج مرض مناعي أو لمفاوي مختار
ريتوكسيماب
Rituximab
Rituxan
MabThera
التصنيف:
جسم مضاد وحيد النسيلة ضد CD20.
أو كورتيكوستيرويدات مثل:
Prednisone
Prednisolone
وفق السبب الأساسي.
معلومات مهمة للمريض
متلازمة فون ويلبراند المكتسبة تختلف عن مرض فون ويلبراند الوراثي، وغالبًا تبدأ في شخص لم تكن لديه سابقًا قصة نزيف واضحة.
وجود نزيف جديد في عمر متقدم دون تاريخ عائلي يستدعي البحث عن سبب مكتسب.
عامل فون ويلبراند قد يكون موجودًا بكمية تبدو مقبولة في التحليل، لكن نشاطه يمكن أن يكون منخفضًا بسبب فقد الأشكال متعددة الوحدات الكبيرة.
تحليل VWF Antigen وحده لا يكفي لتشخيص المتلازمة.
يحتاج التشخيص غالبًا إلى قياس نشاط VWF والعامل الثامن، وقد يحتاج إلى تحليل الوحدات متعددة الأحجام.
تضيق الصمام الأبهري وأجهزة LVAD وECMO يمكن أن تسبب المتلازمة نتيجة القوى الميكانيكية العالية على الدم.
علاج تضيق الصمام الأبهري يمكن أن يصحح الخلل في عامل فون ويلبراند بصورة أفضل من الاعتماد على العلاج الدوائي المؤقت وحده.
الديسموبريسين قد يساعد في بعض الحالات، لكن الاستجابة قد تكون قصيرة ويحتاج المريض إلى مراقبة الصوديوم.
مركزات عامل فون ويلبراند من أهم العلاجات للنزيف الشديد أو العمليات، لكن الجسم قد يزيل العامل المحقون بسرعة، لذلك يجب مراقبة مستوى النشاط والاستجابة.
IVIG مفيد بصورة خاصة في بعض حالات المتلازمة المرتبطة بـ IgG-MGUS، لكنه لا يعمل فورًا ولا يكون بنفس الفعالية في بعض حالات IgM.
ترانكساميك أسيد علاج مساعد مهم للنزيف المخاطي، لكنه لا يصحح السبب الأساسي.
وجود ارتفاع شديد في الصفائح مع النزف يستدعي البحث عن المتلازمة قبل استخدام الأسبرين بصورة عشوائية.
لا يجب إيقاف الأسبرين أو مضادات التخثر من تلقاء النفس، لأن بعض المرضى يحتاجون إليها لمنع جلطات خطيرة رغم وجود الميل للنزف.
أفضل علاج طويل الأمد هو علاج المرض الذي أدى إلى ظهور المتلازمة متى كان ذلك ممكنًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق