ما هو الرجفان الأذيني؟
الرجفان الأذيني هو اضطراب في نظم القلب يجعل الحجرات العلوية للقلب، أي الأذينين، تنقبض بطريقة سريعة وغير منتظمة بدل الانقباض المنتظم الطبيعي.
في الوضع الطبيعي تبدأ الإشارة الكهربائية للقلب من العقدة الجيبية الموجودة في الأذين الأيمن، ثم تنتقل بطريقة منظمة عبر القلب.
في الرجفان الأذيني تظهر إشارات كهربائية كثيرة وسريعة وغير منظمة داخل الأذينين، ولذلك لا ينقبض الأذين بشكل طبيعي، بل تحدث حركة تشبه الارتعاش.
قد تنتقل بعض هذه الإشارات إلى البطينين، مما يؤدي إلى نبض سريع وغير منتظم.
تكمن أهمية الرجفان الأذيني في أنه لا يسبب الخفقان فقط، بل قد يؤدي إلى تجمع الدم داخل الأذين الأيسر وتكوين خثرة يمكن أن تنتقل إلى الدماغ وتسبب السكتة الدماغية.
أنواع الرجفان الأذيني
الرجفان الأذيني الانتيابي
تبدأ النوبة بشكل مفاجئ ثم تتوقف تلقائيًا، وقد تستمر من عدة دقائق إلى ساعات أو أيام.
الرجفان الأذيني المستمر
يستمر اضطراب النظم ولا يعود القلب إلى النظم الطبيعي تلقائيًا، وقد يحتاج المريض إلى أدوية أو تقويم كهربائي للقلب.
الرجفان الأذيني المستمر طويل الأمد
يستمر الرجفان الأذيني بصورة متواصلة لمدة طويلة، وغالبًا أكثر من 12 شهرًا.
الرجفان الأذيني الدائم
يستمر الرجفان الأذيني بشكل دائم ويقرر الطبيب والمريض عدم محاولة إعادة النظم الجيبي الطبيعي، ويتركز العلاج على السيطرة على سرعة القلب والوقاية من الجلطات.
أسباب الرجفان الأذيني
ارتفاع ضغط الدم من أهم الأسباب والعوامل المرتبطة بالرجفان الأذيني.
أمراض الشرايين التاجية.
احتشاء عضلة القلب السابق.
أمراض صمامات القلب وخاصة أمراض الصمام التاجي.
قصور القلب.
تضخم عضلة القلب.
أمراض القلب الخلقية.
فرط نشاط الغدة الدرقية.
انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.
السمنة.
داء السكري.
أمراض الكلى المزمنة.
بعض أمراض الرئة.
الالتهابات الشديدة.
العمليات الجراحية وخاصة جراحة القلب.
الإفراط في تناول الكحول.
التدخين.
بعض الأدوية والمنبهات.
اضطرابات الأملاح مثل انخفاض البوتاسيوم أو المغنيسيوم.
وفي بعض المرضى قد يحدث الرجفان الأذيني دون وجود سبب واضح.
عوامل الخطورة
يزداد احتمال الإصابة مع تقدم العمر.
يزداد الخطر عند وجود ارتفاع ضغط الدم المزمن.
السمنة وقلة النشاط البدني تزيدان احتمال حدوث الرجفان الأذيني.
انقطاع النفس أثناء النوم من عوامل الخطورة المهمة التي قد لا يتم تشخيصها لدى بعض المرضى.
وجود تاريخ عائلي للرجفان الأذيني قد يزيد احتمال الإصابة.
مرض السكري وأمراض القلب والكلى تزيد كذلك من احتمالية حدوثه.
أعراض الرجفان الأذيني
قد لا يشعر بعض المرضى بأي أعراض، ويكتشف الرجفان الأذيني أثناء فحص روتيني.
أكثر الأعراض شيوعًا هو الشعور بخفقان سريع أو غير منتظم في القلب.
قد يشعر المريض بأن القلب يرفرف أو ينبض بقوة داخل الصدر.
قد يحدث ضيق في التنفس.
الشعور بالتعب والإرهاق.
الدوخة أو عدم الاتزان.
ضعف القدرة على ممارسة الرياضة.
الشعور بالضعف العام.
ألم أو ضغط في الصدر.
قد يحدث الإغماء في بعض الحالات.
متى يكون الرجفان الأذيني حالة طارئة؟
يجب طلب الرعاية الطبية الطارئة عند ظهور ألم شديد أو ضغط في الصدر.
يجب التوجه للطوارئ عند حدوث ضيق تنفس شديد.
الإغماء أو انخفاض مستوى الوعي يحتاج إلى تقييم عاجل.
حدوث ضعف مفاجئ في أحد جانبي الجسم أو تدلي الوجه أو اضطراب الكلام قد يشير إلى سكتة دماغية ويحتاج إلى تدخل فوري.
هبوط ضغط الدم المصحوب برجفان أذيني سريع قد يدل على عدم استقرار الدورة الدموية.
في المريض غير المستقر من الناحية الدموية قد يكون تقويم نظم القلب الكهربائي العاجل ضروريًا.
تشخيص الرجفان الأذيني
تخطيط كهربائية القلب هو الاختبار الأساسي لتأكيد التشخيص.
يظهر التخطيط عادة غياب الموجات الأذينية الطبيعية مع عدم انتظام واضح في الفترات بين ضربات القلب.
إذا كانت النوبات متقطعة ولم تظهر أثناء التخطيط العادي، يمكن استخدام جهاز هولتر لمراقبة القلب لمدة 24 أو 48 ساعة أو أكثر.
قد تستخدم أجهزة المراقبة طويلة المدة عندما تكون النوبات نادرة.
يمكن أن تساعد بعض الساعات والأجهزة القابلة للارتداء في اكتشاف اضطراب النظم، لكن التشخيص النهائي يحتاج إلى تقييم طبي.
يجرى تخطيط صدى القلب لتقييم حجم حجرات القلب والصمامات ووظيفة عضلة القلب.
تجرى تحاليل وظائف الغدة الدرقية لاستبعاد فرط نشاط الغدة الدرقية.
يتم فحص وظائف الكلى والكبد والأملاح وصورة الدم حسب حالة المريض.
مضاعفات الرجفان الأذيني
السكتة الدماغية من أهم المضاعفات.
يمكن أن يؤدي ركود الدم داخل الأذين الأيسر وخاصة داخل الزائدة الأذينية اليسرى إلى تكوين خثرة.
إذا تحركت الخثرة مع الدورة الدموية ووصلت إلى أحد شرايين الدماغ فقد تسبب سكتة دماغية إقفارية.
قد يسبب الرجفان الأذيني المستمر والسريع ضعف عضلة القلب وقصور القلب.
قد يؤدي الرجفان الأذيني إلى تدهور حالة المريض الذي يعاني أصلًا من قصور القلب.
قد تتكرر النوبات وتصبح أكثر استمرارًا مع مرور الوقت لدى بعض المرضى.
أهداف علاج الرجفان الأذيني
السيطرة على سرعة ضربات القلب.
إعادة النظم الطبيعي للقلب عند الحاجة.
الوقاية من السكتة الدماغية والجلطات.
علاج الأمراض والعوامل التي تزيد حدوث الرجفان الأذيني مثل ارتفاع ضغط الدم والسمنة وانقطاع النفس أثناء النوم.
اختيار العلاج يعتمد على عمر المريض والأعراض ومدة الرجفان الأذيني ووظيفة القلب وأمراض الصمامات وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية وخطر النزيف.
أدوية السيطرة على سرعة القلب
حاصرات بيتا من أكثر الأدوية استخدامًا لتقليل سرعة البطينين.
ميتوبرولول
Metoprolol
في الحالات الحادة داخل المستشفى يمكن إعطاء 2.5 إلى 5 ملغم بالوريد ببطء، ويمكن تكرار الجرعة حسب الاستجابة تحت المراقبة الطبية.
الجرعات الفموية طويلة المدى تختلف حسب المستحضر وحالة المريض، ويمكن أن تتراوح جرعة ميتوبرولول طرطرات بين 25 و200 ملغم مرتين يوميًا.
يجب تعديل الجرعة حسب معدل النبض وضغط الدم وحالة القلب.
بيسوبرولول
Bisoprolol
تتراوح الجرعة المعتادة للبالغين من 2.5 إلى 10 ملغم مرة يوميًا حسب الاستجابة.
قد تكون حاصرات بيتا مناسبة بشكل خاص للمرضى المصابين بمرض الشريان التاجي أو بعض حالات قصور القلب.
ديلتيازيم
Diltiazem
يمكن استخدامه للسيطرة على سرعة القلب لدى المرضى المناسبين.
في الحالات الحادة يمكن إعطاء جرعة وريدية مقدارها 0.25 ملغم لكل كغم خلال حوالي دقيقتين.
يمكن تكرار جرعة 0.35 ملغم لكل كغم إذا لزم الأمر، ثم استخدام التسريب الوريدي حسب حالة المريض.
تتراوح الجرعة الفموية للمستحضرات ممتدة المفعول عادة بين 120 و360 ملغم يوميًا.
لا يستخدم ديلتيازيم الوريدي عادة لدى المرضى المصابين بضعف انقباضي متوسط أو شديد في البطين الأيسر.
فيراباميل
Verapamil
يمكن استخدامه لبعض المرضى للسيطرة على سرعة القلب.
الجرعة الوريدية في المستشفى تكون عادة 5 إلى 10 ملغم تعطى ببطء وتحت مراقبة القلب والضغط.
تتراوح الجرعة الفموية للمستحضرات ممتدة المفعول عادة بين 180 و480 ملغم يوميًا.
لا يفضل استخدام فيراباميل عند وجود قصور قلب مع انخفاض واضح في الكسر القذفي.
ديجوكسين
Digoxin
قد يستخدم عند بعض المرضى، وخاصة المصابين بقصور القلب أو عندما تكون الأدوية الأخرى غير مناسبة أو غير كافية.
تتراوح جرعة المداومة عادة بين 0.0625 و0.25 ملغم يوميًا.
يخرج الدواء بدرجة كبيرة عن طريق الكلى ولذلك يجب تعديل الجرعة في القصور الكلوي وكبار السن.
قد يحتاج الطبيب إلى قياس مستوى الدواء في الدم عند بعض المرضى.
ارتفاع تركيز الديجوكسين قد يؤدي إلى سمية خطيرة واضطرابات في نظم القلب.
أميودارون
Amiodarone
يمكن استخدام الأميودارون في بعض الحالات الحرجة للسيطرة على سرعة القلب عندما لا تكون حاصرات بيتا أو ديلتيازيم أو فيراباميل مناسبة.
كما يستخدم الأميودارون أيضًا ضمن أدوية السيطرة على نظم القلب.
استخدامه يحتاج إلى إشراف طبي بسبب تأثيراته المحتملة على الغدة الدرقية والرئتين والكبد والعين والقلب والتداخلات الدوائية العديدة.
السيطرة على نظم القلب
الهدف من علاج النظم هو إعادة القلب إلى النظم الجيبي الطبيعي والمحافظة عليه عند المرضى المناسبين.
يمكن تحقيق ذلك عن طريق تقويم نظم القلب الكهربائي أو عن طريق بعض الأدوية المضادة لاضطراب النظم.
اختيار العلاج يعتمد على مدة الرجفان الأذيني ووجود أمراض قلب بنيوية وقصور القلب وأمراض الشرايين التاجية وغيرها من العوامل.
تقويم نظم القلب الكهربائي
يتم إعطاء صدمة كهربائية متزامنة للقلب تحت التخدير أو التهدئة بهدف إعادة النظم الطبيعي.
يعتبر العلاج المفضل عندما يسبب الرجفان الأذيني عدم استقرار الدورة الدموية مثل انخفاض ضغط الدم الشديد أو ألم الصدر الإقفاري أو الوذمة الرئوية أو الصدمة.
يمكن أيضًا استخدامه بصورة مخطط لها عند بعض المرضى المستقرين.
تقويم النظم بالأدوية
قد تستخدم أدوية مثل أميودارون أو فليكاينيد أو بروبافينون لدى مرضى مختارين.
Flecainide
Propafenone
لا تعتبر هذه الأدوية مناسبة لجميع مرضى الرجفان الأذيني.
وجود أمراض قلب بنيوية أو مرض في الشرايين التاجية أو قصور القلب قد يمنع استخدام بعض هذه الأدوية.
لذلك يجب اختيار دواء استعادة النظم بواسطة طبيب القلب.
مضادات التخثر والوقاية من السكتة الدماغية
ليست سرعة النبض وحدها العامل الذي يحدد الحاجة إلى مضاد التخثر.
يتم تقييم خطر السكتة الدماغية اعتمادًا على عمر المريض والأمراض المصاحبة والتاريخ السابق للسكتة أو الجلطات وعوامل أخرى.
يستخدم الأطباء أنظمة تقييم مثل CHA2DS2-VASc أو CHA2DS2-VA للمساعدة في تحديد خطر الجلطات.
كلما ارتفع خطر السكتة الدماغية أصبحت فائدة مضادات التخثر أكبر.
أبيكسابان
Apixaban
الجرعة المعتادة للبالغين المصابين بالرجفان الأذيني غير المرتبط بصمام ميكانيكي هي 5 ملغم مرتين يوميًا.
تخفض الجرعة عادة إلى 2.5 ملغم مرتين يوميًا إذا توافر اثنان على الأقل من العوامل التالية.
العمر 80 سنة أو أكثر.
الوزن 60 كغم أو أقل.
كرياتينين المصل 1.5 ملغم لكل ديسيلتر أو أكثر.
ريفاروكسابان
Rivaroxaban
الجرعة المعتادة للرجفان الأذيني غير الصمامي عند تصفية كرياتينين أكبر من 50 مل في الدقيقة هي 20 ملغم مرة يوميًا مع وجبة المساء.
إذا كانت تصفية الكرياتينين 50 مل في الدقيقة أو أقل تكون الجرعة المستخدمة عادة 15 ملغم مرة يوميًا مع وجبة المساء.
تحتاج حالات القصور الكلوي الشديد إلى تقييم خاص قبل استخدام الدواء.
دابيغاتران
Dabigatran
الجرعة المعتادة للبالغين مع تصفية كرياتينين أكثر من 30 مل في الدقيقة حسب النشرة الأمريكية هي 150 ملغم مرتين يوميًا.
يجب تقييم وظائف الكلى قبل العلاج وأثناءه لأن الدواء يعتمد بدرجة مهمة على الكلى في التخلص منه.
قد تختلف الجرعات المعتمدة في بعض الدول وعند القصور الكلوي أو وجود تداخلات دوائية.
إدوكسابان
Edoxaban
الجرعة المعتادة حسب النشرة الأمريكية هي 60 ملغم مرة يوميًا عندما تكون تصفية الكرياتينين أكبر من 50 وحتى 95 مل في الدقيقة.
تخفض إلى 30 ملغم مرة يوميًا عندما تكون تصفية الكرياتينين بين 15 و50 مل في الدقيقة.
توجد اعتبارات خاصة عند المرضى ذوي وظائف الكلى المرتفعة جدًا ولذلك يجب اختيار الدواء والجرعة بناءً على تقييم الطبيب.
وارفارين
Warfarin
لا يزال الوارفارين دواء مهمًا للوقاية من السكتة الدماغية في بعض مرضى الرجفان الأذيني.
يحتاج إلى مراقبة منتظمة لفحص INR.
يكون الهدف عادة INR بين 2 و3 في معظم حالات الرجفان الأذيني التي يستخدم فيها الوارفارين.
يظل الوارفارين العلاج المفضل عادة لدى المرضى الذين لديهم صمام قلب ميكانيكي أو تضيق تاجي روماتيزمي متوسط إلى شديد.
هل الأسبرين يكفي للوقاية من الجلطات؟
الأسبرين لا يعتبر بديلًا مناسبًا عن مضادات التخثر الفموية للوقاية من السكتة الدماغية لدى المريض الذي توجد لديه حاجة فعلية لمضاد التخثر بسبب الرجفان الأذيني.
كما أن الجمع بين مضاد التخثر والأسبرين أو أدوية الصفائح الأخرى لا يستخدم بشكل روتيني إلا عند وجود سبب طبي آخر مثل بعض حالات أمراض الشرايين التاجية.
مضادات التخثر المباشرة أم الوارفارين؟
في معظم مرضى الرجفان الأذيني الذين يحتاجون إلى مضاد تخثر ولا يوجد لديهم صمام ميكانيكي أو تضيق تاجي روماتيزمي متوسط إلى شديد، تفضل مضادات التخثر الفموية المباشرة على الوارفارين في الإرشادات الحديثة.
اختيار الدواء يعتمد على وظائف الكلى والكبد وعمر المريض والوزن والأدوية الأخرى وخطر النزيف والتكلفة وتوفر العلاج.
مضادات التخثر وتقويم نظم القلب
عندما يستمر الرجفان الأذيني لفترة طويلة أو تكون مدة بدايته غير معروفة، قد يحتاج المريض إلى مضاد تخثر علاجي لمدة لا تقل عادة عن 3 أسابيع قبل تقويم نظم القلب.
يمكن في بعض الحالات إجراء تخطيط صدى القلب عبر المريء للتأكد من عدم وجود خثرة داخل الأذين الأيسر والسماح بتقويم النظم بشكل أبكر.
بعد تقويم النظم يستمر مضاد التخثر عادة لمدة لا تقل عن 4 أسابيع.
الحاجة إلى الاستمرار بعد ذلك تعتمد على خطر السكتة الدماغية لدى المريض وليس فقط على نجاح إعادة النظم الطبيعي.
الاستئصال بالقسطرة
يمكن علاج بعض مرضى الرجفان الأذيني عن طريق إدخال قساطر خاصة إلى القلب وعزل المناطق المسؤولة عن الإشارات الكهربائية غير الطبيعية.
يستخدم هذا العلاج بشكل خاص عندما تكون الأعراض مستمرة رغم الأدوية أو عندما يكون الاستئصال خيارًا مناسبًا مبكرًا لبعض المرضى المصابين بالرجفان الأذيني الانتيابي.
نجاح الاستئصال لا يعني تلقائيًا إمكانية إيقاف مضاد التخثر.
قرار الاستمرار بمضاد التخثر يعتمد على خطر السكتة الدماغية للمريض.
علاج الأمراض والعوامل المصاحبة
السيطرة الجيدة على ضغط الدم مهمة.
خفض الوزن عند وجود السمنة يساعد في تحسين السيطرة على الرجفان الأذيني.
يجب تشخيص وعلاج انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.
يجب ضبط مرض السكري.
ينصح بالتوقف عن التدخين.
ينصح بتجنب الإفراط في تناول الكحول.
النشاط البدني المنتظم المناسب للحالة الصحية مفيد، لكن يجب تحديد شدته مع الطبيب في المرضى الذين يعانون أعراضًا مرتبطة بالنشاط.
الرجفان الأذيني عند الأطفال
الرجفان الأذيني أقل شيوعًا بكثير عند الأطفال مقارنة بالبالغين.
ظهوره لدى طفل أو مراهق يحتاج عادة إلى تقييم اختصاصي قلب أطفال للبحث عن أمراض قلب خلقية أو اضطرابات كهربائية أو أسباب أخرى.
لا تستخدم جرعات أدوية الرجفان الأذيني الخاصة بالبالغين تلقائيًا للأطفال.
العلاج والجرعات عند الأطفال يحددهما اختصاصي قلب الأطفال وفق العمر والوزن والسبب الأساسي للحالة.
الحمل والرجفان الأذيني
علاج الرجفان الأذيني أثناء الحمل يحتاج إلى تقييم مشترك بين اختصاصي القلب والنسائية.
اختيار دواء السيطرة على سرعة القلب ومضاد التخثر يختلف عن المريضة غير الحامل.
بعض مضادات التخثر الفموية الحديثة لا تستخدم بصورة روتينية أثناء الحمل، بينما قد تستخدم أنواع معينة من الهيبارين عندما تكون هناك حاجة إلى مضاد تخثر.
لا ينبغي للمريضة إيقاف أو بدء أي دواء دون مراجعة الطبيب.
نصائح مهمة للمريض
يجب تناول أدوية مضادات التخثر في مواعيدها وعدم إيقافها فجأة دون استشارة الطبيب.
يجب إبلاغ الطبيب عن أي نزيف غير معتاد أو ظهور دم في البول أو البراز أو قيء دموي.
الصداع الشديد المفاجئ أو ضعف أحد الأطراف أثناء تناول مضاد التخثر يحتاج إلى تقييم عاجل.
يجب إبلاغ الطبيب بجميع الأدوية والمكملات المستخدمة لأن العديد منها قد يتداخل مع مضادات التخثر أو أدوية نظم القلب.
يجب متابعة ضغط الدم ومعدل النبض بانتظام.
عودة النبض إلى الوضع الطبيعي لا تعني بالضرورة أن خطر الجلطات اختفى.
لا ينبغي تغيير جرعة حاصرات بيتا أو الديجوكسين أو مضادات التخثر ذاتيًا.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق