Cryoglobulinemia

 

الغلوبولينات البردية في الدم

 (Cryoglobulinemia)

الاسم العربي: الغلوبولينات البردية في الدم أو وجود بروتينات مناعية مترسبة بالبرودة

الاسم الإنجليزي: Cryoglobulinemia

اسم المرض المرتبط: التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالغلوبولينات البردية

Cryoglobulinemic Vasculitis

ما هو مرض الغلوبولينات البردية في الدم؟

الغلوبولينات البردية في الدم هي حالة مرضية تتميز بوجود بروتينات مناعية غير طبيعية في مصل الدم، تسمى الغلوبولينات البردية، تمتلك القدرة على الترسب عندما تنخفض درجة الحرارة، ثم الذوبان مرة أخرى عند إعادة تدفئتها.

تنتمي هذه البروتينات إلى مجموعة الأجسام المضادة أو الغلوبولينات المناعية، ويمكن أن يؤدي ترسبها داخل الأوعية الدموية الصغيرة والمتوسطة إلى اضطراب الدورة الدموية والتهاب جدران الأوعية وتلف بعض الأعضاء.

تختلف شدة المرض بصورة كبيرة بين الأشخاص. فقد توجد الغلوبولينات البردية في الدم دون ظهور أي أعراض، بينما يعاني مرضى آخرون من طفح جلدي وألم المفاصل وضعف الأعصاب الطرفية واضطرابات الكلى.

ترتبط بعض أنواع المرض بعدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي سي، بينما ترتبط أنواع أخرى بأمراض المناعة الذاتية أو اضطرابات خلايا الدم والأورام اللمفاوية.

يمكن أن تصبح الحالة خطيرة عندما تؤدي إلى التهاب الكبيبات الكلوية أو انسداد الأوعية الدموية أو ضعف التروية الدموية للأطراف أو إصابة الجهاز العصبي.

يعتمد العلاج على تحديد نوع الغلوبولينات البردية والمرض المسبب لها وشدة إصابة الأعضاء، وقد يشمل مضادات الفيروسات والأدوية المثبطة للمناعة والعلاجات الموجهة للخلايا البائية وتبادل البلازما في الحالات الشديدة.

أنواع الغلوبولينات البردية في الدم

تصنف الغلوبولينات البردية إلى 3 أنواع رئيسية اعتمادًا على طبيعة البروتينات المناعية الموجودة في الدم.

النوع الأول

Type I Cryoglobulinemia

يتكون هذا النوع من غلوبولين مناعي وحيد النسيلة، وغالبًا ما يكون من نوع IgM أو IgG.

يرتبط عادة بأمراض خلايا الدم واضطرابات تكاثر الخلايا البائية أو البلازمية، ومنها الورم النقوي المتعدد، ومرض والدنستروم، وبعض أنواع الأورام اللمفاوية.

قد يؤدي إلى زيادة لزوجة الدم وانسداد الأوعية الدموية الدقيقة، مما يسبب برودة الأطراف وتغير لونها وتقرحات الجلد، وقد يصل إلى حدوث الغرغرينا في الحالات الشديدة.

النوع الثاني

Type II Cryoglobulinemia

يعد أحد أنواع الغلوبولينات البردية المختلطة.

يتكون عادة من أجسام مضادة متعددة النسائل من نوع IgG وأجسام مضادة وحيدة النسيلة من نوع IgM، ويكون للأخيرة غالبًا نشاط يشبه عامل الروماتويد.

يرتبط بصورة مهمة بالتهاب الكبد الوبائي سي المزمن، وقد يصاحب بعض أمراض المناعة الذاتية أو الاضطرابات اللمفاوية.

يتميز بإمكانية تكوين معقدات مناعية تترسب داخل الأوعية الدموية وتسبب التهابها.

النوع الثالث

Type III Cryoglobulinemia

يتكون من أجسام مضادة متعددة النسائل من نوعي IgG وIgM.

يرتبط بعدوى فيروسية مزمنة وبعض أمراض المناعة الذاتية، ومنها متلازمة شوغرن والذئبة الحمامية الجهازية.

يمكن أن يسبب التهاب الأوعية الدموية وألم المفاصل والطفح الجلدي والاعتلال العصبي والتهاب الكلى.

الغلوبولينات البردية المختلطة

Mixed Cryoglobulinemia

يشمل هذا المصطلح النوعين الثاني والثالث، ويتميز بوجود خليط من الغلوبولينات المناعية التي يمكن أن تشكل معقدات مناعية مسببة للالتهاب.

أسباب مرض الغلوبولينات البردية

1. التهاب الكبد الوبائي سي

Hepatitis C

يعد من أهم الأسباب المعروفة للغلوبولينات البردية المختلطة.

تؤدي العدوى المزمنة إلى تحفيز الخلايا البائية المنتجة للأجسام المضادة، مما قد يسبب تكوين الغلوبولينات البردية والمعقدات المناعية.

2. التهاب الكبد الوبائي ب

Hepatitis B

قد يرتبط بالغلوبولينات البردية المختلطة، وإن كان أقل شيوعًا من التهاب الكبد سي.

3. متلازمة شوغرن

Sjögren Syndrome

مرض مناعي ذاتي يصيب الغدد الدمعية واللعابية وقد يترافق مع اضطرابات في الخلايا البائية وإنتاج الغلوبولينات البردية.

4. الذئبة الحمامية الجهازية

Systemic Lupus Erythematosus

قد تسبب تكوين أجسام مضادة ومعقدات مناعية تؤدي إلى التهاب الأوعية الدموية.

5. الورم النقوي المتعدد

Multiple Myeloma

قد تنتج الخلايا البلازمية غير الطبيعية بروتينات مناعية وحيدة النسيلة لها خصائص الترسب عند البرودة.

6. مرض والدنستروم

Waldenström Macroglobulinemia

قد يؤدي إلى إنتاج كميات كبيرة من الغلوبولين المناعي IgM، ويمكن أن يرتبط بالغلوبولينات البردية من النوع الأول وزيادة لزوجة الدم.

7. الأورام اللمفاوية

قد ترتبط بعض الأورام اللمفاوية البائية بإنتاج بروتينات مناعية غير طبيعية.

8. العدوى المزمنة الأخرى

يمكن أن ترتبط الحالة ببعض أنواع العدوى المزمنة، ومنها عدوى فيروس نقص المناعة البشرية.

9. الغلوبولينات البردية مجهولة السبب

في بعض الحالات لا يمكن تحديد مرض مسبب واضح رغم إجراء الفحوصات المناسبة.

كيف تحدث الإصابة بالغلوبولينات البردية؟

عند انخفاض درجة الحرارة، قد تتجمع الغلوبولينات البردية وتترسب، وخاصة في الأجزاء الطرفية من الجسم التي تكون أبرد من الأعضاء الداخلية.

يمكن أن تؤدي هذه العملية إلى اضطراب تدفق الدم داخل الأوعية الصغيرة، وتظهر بصورة أوضح في بعض حالات النوع الأول.

أما في النوعين الثاني والثالث، فقد تتكون معقدات مناعية تؤدي إلى تنشيط المتممة واستجابة التهابية في جدران الأوعية الدموية.

قد ينتج عن ذلك تلف الأوعية الدموية في الجلد والكلى والأعصاب والأعضاء الأخرى.

ولا يشترط التعرض المباشر للبرد لظهور جميع الأعراض، لأن نشاط المرض المناعي قد يستمر حتى في الظروف الحرارية الطبيعية.

أعراض الغلوبولينات البردية في الدم

تختلف الأعراض حسب نوع المرض وشدته والأعضاء المتأثرة.

أولًا: الأعراض العامة

قد يعاني المريض من التعب والإرهاق المستمر، والضعف العام، وألم العضلات والمفاصل، وانخفاض القدرة على ممارسة النشاطات اليومية.

ثانيًا: الأعراض الجلدية

تعد التغيرات الجلدية من أكثر العلامات وضوحًا.

تشمل ظهور بقع أرجوانية أو حمراء صغيرة، وخاصة على الساقين، وقد تكون مرتفعة قليلًا عن سطح الجلد ويمكن تحسسها باللمس.

تعرف هذه الحالة بالفرفرية المجسوسة.

Palpable Purpura

وقد يحدث تغير لون أصابع اليدين والقدمين عند التعرض للبرد، أو ظهور بقع جلدية شبكية، أو تقرحات مؤلمة.

في الحالات الشديدة قد يؤدي نقص تدفق الدم إلى موت بعض الأنسجة وحدوث الغرغرينا.

ثالثًا: آلام المفاصل

قد يشعر المريض بألم في مفاصل اليدين والركبتين والكاحلين، وقد يصاحب الألم تيبس أو تورم.

رابعًا: اعتلال الأعصاب الطرفية

قد يؤدي التهاب الأوعية المغذية للأعصاب إلى ظهور التنميل والوخز والحرقان والألم العصبي وضعف العضلات.

وقد تصيب الأعراض عصبًا واحدًا أو عدة أعصاب بصورة غير متناظرة.

خامسًا: إصابة الكلى

قد يحدث التهاب في الكبيبات الكلوية يؤدي إلى ظهور الدم أو البروتين في البول، وارتفاع ضغط الدم، وتورم الساقين، وانخفاض وظائف الكلى.

سادسًا: اضطرابات الدورة الدموية

قد تظهر برودة الأطراف وتغير لون الأصابع وضعف التروية الدموية، وخاصة في النوع الأول.

سابعًا: أعراض إصابة الجهاز الهضمي

في الحالات النادرة والشديدة قد يؤدي التهاب الأوعية الدموية إلى ألم البطن أو النزيف الهضمي أو نقص التروية المعوية.

ثامنًا: الأعراض العصبية المركزية

قد تحدث إصابات نادرة في الأوعية الدموية المغذية للدماغ، مما قد يؤدي إلى اضطرابات عصبية خطيرة.

الثالوث الكلاسيكي للغلوبولينات البردية

يعرف الثالوث الكلاسيكي للمرض باسم ثالوث ميلتزر.

Meltzer Triad

ويتكون من 3 أعراض رئيسية.

1. الفرفرية الجلدية.

2. ألم المفاصل.

3. الضعف العام والإرهاق.

يعد هذا الثالوث من العلامات المعروفة للغلوبولينات البردية المختلطة، لكنه لا يظهر لدى جميع المرضى.

مضاعفات الغلوبولينات البردية في الدم

1. التهاب الأوعية الدموية

قد يؤدي ترسب المعقدات المناعية إلى التهاب جدران الأوعية الصغيرة والمتوسطة، مما يسبب الألم والتورم والفرفرية الجلدية.

2. التهاب كبيبات الكلى

Glomerulonephritis

يعد من المضاعفات المهمة للغلوبولينات البردية المختلطة.

وقد يظهر على شكل التهاب كبيبات الكلى الغشائي التكاثري، ويؤدي إلى تسرب البروتين والدم إلى البول، وارتفاع ضغط الدم، وانخفاض وظائف الكلى.

3. الفشل الكلوي

قد يحدث تدهور تدريجي أو سريع في وظائف الكلى، وخاصة عند وجود التهاب كبيبات نشط وشديد.

4. الاعتلال العصبي الطرفي

يمكن أن يؤدي التهاب الأوعية التي تغذي الأعصاب إلى ألم عصبي مزمن أو ضعف العضلات أو اضطرابات الإحساس.

5. تقرحات الجلد والغرغرينا

قد يسبب اضطراب تدفق الدم نقص التروية الدموية للأصابع والجلد، وقد تتطور بعض الحالات إلى نخر الأنسجة.

6. متلازمة فرط لزوجة الدم

Hyperviscosity Syndrome

تحدث بصورة خاصة في بعض حالات النوع الأول المرتبطة بارتفاع البروتينات المناعية وحيدة النسيلة.

قد تسبب تشوش الرؤية والصداع والدوخة والنزيف واضطرابات الدورة الدموية.

7. إصابة الرئتين

قد يحدث نزيف داخل الحويصلات الرئوية بصورة نادرة، وهو من المضاعفات الخطيرة التي تتطلب علاجًا إسعافيًا.

8. اضطرابات الجهاز العصبي المركزي

قد تتسبب إصابة الأوعية الدماغية في حدوث أعراض عصبية خطيرة، مثل ضعف أحد الأطراف أو اضطرابات الوعي.

تشخيص مرض الغلوبولينات البردية

يعتمد التشخيص على الأعراض والفحص السريري والتحاليل المخبرية، بالإضافة إلى تقييم الأمراض المحتملة المسببة للحالة.

أولًا: تحليل الغلوبولينات البردية

Cryoglobulin Test

يعد التحليل الأساسي للكشف عن البروتينات المناعية التي تترسب عند انخفاض درجة الحرارة.

تؤخذ عينة من الدم وتفصل منها مكونات المصل، ثم تفحص بعد تعريضها لدرجات حرارة منخفضة وفق إجراءات مخبرية محددة.

ملاحظة مهمة جدًا

يجب المحافظة على درجة حرارة العينة عند نحو 37 درجة مئوية منذ سحب الدم وحتى فصل المصل عن الخلايا، وفق تعليمات المختبر.

قد يؤدي انخفاض حرارة العينة قبل فصل المصل إلى فقدان جزء من الغلوبولينات البردية وإعطاء نتيجة سلبية كاذبة.

بعد الفصل، تحفظ عينة المصل في ظروف مبردة مناسبة، وقد تحتاج المراقبة لعدة أيام للكشف عن الترسبات.

ثانيًا: تحديد نوع الغلوبولينات البردية

يستخدم الفحص المناعي لتحديد ما إذا كانت البروتينات وحيدة النسيلة أو متعددة النسائل، وتصنيف المرض إلى النوع الأول أو الثاني أو الثالث.

ثالثًا: تحليل المتممة

Complement C3 and C4

قد يظهر انخفاض واضح في مستوى المتممة C4، خاصة في الغلوبولينات البردية المختلطة.

وقد يكون C3 طبيعيًا أو منخفضًا حسب نشاط المرض.

رابعًا: عامل الروماتويد

Rheumatoid Factor

قد تكون نتيجته إيجابية، وخاصة في النوع الثاني من المرض، بسبب نشاط بعض أجسام IgM المضادة.

خامسًا: فحوصات التهاب الكبد الفيروسي

تشمل فحوصات التهاب الكبد سي، وفحص الحمض النووي الريبي للفيروس عند الحاجة، وفحوصات التهاب الكبد ب.

سادسًا: فحوصات المناعة الذاتية

قد تشمل الأجسام المضادة للنواة، والأجسام المضادة المرتبطة بمتلازمة شوغرن، وغيرها من الفحوصات وفق الأعراض.

سابعًا: فحوصات وظائف الكلى

تشمل الكرياتينين، ومعدل الترشيح الكبيبي، وتحليل البول للكشف عن الدم والبروتين، وقياس نسبة البروتين إلى الكرياتينين في البول.

ثامنًا: فحوصات بروتينات الدم

يمكن إجراء الرحلان الكهربائي لبروتينات المصل والتثبيت المناعي للكشف عن البروتينات وحيدة النسيلة، وخاصة عند الاشتباه بالنوع الأول.

تاسعًا: خزعة الجلد

قد تكشف التهاب الأوعية الدموية المرتبط بالمعقدات المناعية.

عاشرًا: خزعة الكلى

قد تكون ضرورية عند وجود تدهور غير مفسر في وظائف الكلى أو علامات التهاب كبيبات شديد.

علاج مرض الغلوبولينات البردية

يعتمد العلاج على نوع الغلوبولينات البردية وشدة الأعراض والمرض الأساسي المسبب لها.

قد لا يحتاج الشخص الذي تظهر لديه الغلوبولينات البردية دون أعراض أو إصابة أعضاء إلى علاج دوائي فوري، لكنه يحتاج إلى تقييم السبب والمتابعة الطبية.

أما الحالات المصحوبة بالتهاب الأوعية أو إصابة الكلى أو الأعصاب أو اضطرابات الدورة الدموية فتحتاج إلى علاج متخصص.

أولًا: الأدوية المضادة لفيروس التهاب الكبد سي

تعد مضادات الفيروسات المباشرة من العلاجات الأساسية عندما تكون الغلوبولينات البردية المختلطة مرتبطة بعدوى التهاب الكبد سي.

يساعد التخلص من الفيروس على تقليل التحفيز المناعي للخلايا البائية وتحسين كثير من المظاهر المرضية.

1. سوفوسبوفير مع فيلباتاسفير

Sofosbuvir / Velpatasvir

الاسم التجاري: إيبكلوسا

Epclusa

التصنيف الدوائي: مضادات فيروسية مباشرة المفعول.

آلية العمل

يثبط سوفوسبوفير إنزيمًا فيروسيًا ضروريًا لتضاعف المادة الوراثية للفيروس، بينما يثبط فيلباتاسفير بروتينًا فيروسيًا يشارك في عملية التكاثر.

دواعي الاستعمال

يستخدم لعلاج التهاب الكبد سي المزمن، ويمكن أن يساعد على معالجة السبب الأساسي للغلوبولينات البردية المرتبطة بالفيروس.

جرعة البالغين

سوفوسبوفير 400 ملغم مع فيلباتاسفير 100 ملغم مرة واحدة يوميًا.

مدة العلاج

12 أسبوعًا في كثير من الحالات المؤهلة للعلاج بهذا النظام.

قد تختلف الخطة لدى المرضى المصابين بتشمع الكبد غير المعوض أو الذين تلقوا علاجات سابقة.

الآثار الجانبية

الصداع، والتعب، والغثيان، واضطرابات النوم.

التحذيرات

يجب تقييم وظائف الكبد، والتداخلات الدوائية، وحالة التهاب الكبد ب قبل العلاج.

قد يتداخل الدواء مع بعض مضادات الحموضة والأدوية التي تقلل حموضة المعدة، وكذلك مع أدوية معينة تؤثر في إنزيمات الكبد.

2. جليكابريفير مع بيبرنتاسفير

Glecaprevir / Pibrentasvir

الاسم التجاري: مافيريت

Mavyret

التصنيف الدوائي: مضادات فيروسية مباشرة المفعول.

آلية العمل

يثبط جليكابريفير بروتينًا فيروسيًا مسؤولًا عن معالجة البروتينات اللازمة لتكاثر الفيروس.

أما بيبرنتاسفير فيثبط بروتينًا آخر ضروريًا لتضاعف الفيروس.

جرعة البالغين

جليكابريفير 300 ملغم مع بيبرنتاسفير 120 ملغم مرة واحدة يوميًا مع الطعام.

تعطى الجرعة الإجمالية عادة من خلال 3 أقراص تحتوي على التركيبة الدوائية المحددة.

مدة العلاج

8 أسابيع في كثير من حالات التهاب الكبد سي غير المعالجة سابقًا والمؤهلة لهذا النظام.

وقد تختلف المدة حسب تاريخ العلاج السابق وحالة الكبد.

الآثار الجانبية

الصداع، والغثيان، والإرهاق، والإسهال.

التحذيرات

لا يستخدم هذا النظام لدى المرضى المصابين بتشمع الكبد غير المعوض.

ويجب تقييم التداخلات الدوائية والأمراض المصاحبة قبل وصفه.

ملاحظة علاجية مهمة

قد يؤدي القضاء على فيروس التهاب الكبد سي إلى تحسن التهاب الأوعية، لكن بعض المرضى قد تستمر لديهم الغلوبولينات البردية أو الأعراض المناعية بعد التخلص من الفيروس.

وقد تحتاج حالات إصابة الكلى الشديدة أو التهاب الأوعية المهدد للأعضاء إلى علاج مثبط للمناعة بالتزامن مع مضادات الفيروسات.

ثانيًا: الأدوية الموجهة للخلايا البائية

1. ريتوكسيماب

Rituximab

الأسماء التجارية: مابثيرا، وريتوكسـان، وتروكسيما، بالإضافة إلى المستحضرات الحيوية المماثلة المعتمدة.

التصنيف الدوائي: جسم مضاد وحيد النسيلة يستهدف بروتين CD20 الموجود على سطح الخلايا البائية.

آلية العمل

يساعد على استنزاف الخلايا البائية المنتجة للأجسام المضادة، مما يقلل إنتاج البروتينات المناعية التي تساهم في تكوين المعقدات المسببة لالتهاب الأوعية.

دواعي الاستعمال

قد يستخدم في الحالات المتوسطة إلى الشديدة من التهاب الأوعية المرتبط بالغلوبولينات البردية، وخاصة عند وجود:

التهاب كبيبات الكلى النشط، أو اعتلال الأعصاب الشديد، أو تقرحات الجلد المتقدمة، أو استمرار المرض رغم علاج السبب الأساسي.

جرعة البالغين

من الأنظمة المستخدمة جرعة 375 ملغم لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم عن طريق التسريب الوريدي مرة أسبوعيًا لمدة 4 أسابيع.

ويمكن استخدام نظام آخر يتكون من 1000 ملغم عن طريق التسريب الوريدي، ثم تكرار 1000 ملغم بعد 14 يومًا.

يختار الطبيب النظام وفق نوع المرض وشدته وحالة المريض.

وهذه أنظمة مستخدمة في الممارسة المتخصصة، وليست جرعات معتمدة لجميع حالات الغلوبولينات البردية.

مدة العلاج

قد تكفي دورة علاجية واحدة لدى بعض المرضى، بينما يحتاج آخرون إلى إعادة العلاج عند حدوث انتكاسة.

الآثار الجانبية

تفاعلات التسريب الوريدي، والحمى، والقشعريرة، وانخفاض ضغط الدم، والغثيان، والطفح الجلدي، وزيادة خطر العدوى.

وقد يحدث انخفاض في مستويات الأجسام المضادة عند بعض المرضى.

التحذيرات المهمة

يجب فحص التهاب الكبد ب قبل العلاج بسبب احتمال إعادة تنشيط العدوى.

وقد يحتاج المرضى المعرضون لهذا الخطر إلى أدوية مضادة للفيروس ومراقبة متخصصة.

في بعض حالات النوع الأول المرتبط بارتفاع IgM، قد يؤدي ريتوكسيماب إلى زيادة مؤقتة في البروتينات المناعية وتفاقم الأعراض، ولذلك يحتاج استخدامه إلى تقييم خاص.

كما قد تحدث مضاعفات عصبية أو عدوى خطيرة بصورة نادرة.

ثالثًا: الكورتيكوستيرويدات

تستخدم الكورتيكوستيرويدات للسيطرة على الالتهاب في حالات مختارة من المرض، وخاصة عند وجود إصابة شديدة في الأعضاء.

1. بريدنيزون

Prednisone

الأسماء التجارية: دلتازون، ومستحضرات البريدنيزون الجنيسة.

التصنيف الدوائي: كورتيكوستيرويد مضاد للالتهاب ومثبط للمناعة.

آلية العمل

يقلل إنتاج المواد الالتهابية ونشاط بعض الخلايا المناعية، مما يساعد على السيطرة على التهاب الأوعية.

دواعي الاستعمال

قد يستخدم عند وجود التهاب أوعية نشط مصحوب بإصابة الكلى أو الأعصاب أو الجلد، ضمن خطة علاجية تشمل السيطرة على السبب الأساسي.

جرعة البالغين

قد تستخدم جرعات تتراوح بين 0.5 و1 ملغم لكل كغم من وزن الجسم يوميًا في بعض حالات التهاب الأوعية الشديدة.

يحدد الطبيب الجرعة ومدة العلاج وفق شدة المرض وخطر المضاعفات.

مدة العلاج

تختلف من مريض إلى آخر، وعادة يجري تخفيض الجرعة تدريجيًا بعد السيطرة على الالتهاب.

الآثار الجانبية

ارتفاع سكر الدم، وارتفاع ضغط الدم، وزيادة الشهية، واحتباس السوائل، واضطرابات النوم، وزيادة خطر العدوى، وهشاشة العظام عند الاستخدام المطول.

التحذيرات

لا تستخدم الكورتيكوستيرويدات وحدها كبديل عن معالجة العدوى الفيروسية أو المرض الدموي المسبب.

كما يجب الحذر عند استخدامها لدى مرضى السكري والعدوى النشطة والقصور الكلوي.

2. ميثيل بريدنيزولون

Methylprednisolone

الأسماء التجارية: سولو ميدرول، وميدرول.

التصنيف الدوائي: كورتيكوستيرويد.

دواعي الاستعمال

قد يستخدم عن طريق الوريد في حالات التهاب الأوعية المهدد للأعضاء، وخاصة التهاب الكبيبات سريع التطور.

جرعة البالغين

يمكن أن تتراوح الجرعات الوريدية النبضية المستخدمة في حالات مختارة من 500 إلى 1000 ملغم يوميًا لمدة 3 أيام.

تعطى هذه الجرعات داخل المستشفى تحت مراقبة دقيقة، وليست علاجًا روتينيًا لجميع المرضى.

الآثار الجانبية والتحذيرات

قد يؤدي إلى ارتفاع شديد في سكر الدم وضغط الدم واضطرابات السوائل والأملاح والتغيرات النفسية وزيادة خطر العدوى.

رابعًا: الأدوية المثبطة للمناعة في الحالات الشديدة

1. سيكلوفوسفاميد

Cyclophosphamide

الأسماء التجارية: إندوكسان، وسيتوكسان، ومستحضرات السيكلوفوسفاميد الجنيسة.

التصنيف الدوائي: دواء سام للخلايا يستخدم في بعض الأورام والأمراض المناعية الشديدة.

آلية العمل

يثبط تكاثر الخلايا المناعية، مما يساعد على تقليل النشاط الالتهابي وإنتاج الأجسام المضادة.

دواعي الاستعمال

قد يستخدم في بعض حالات التهاب الأوعية الشديد والمهدد للحياة، عندما يكون ريتوكسيماب غير مناسب أو غير متاح، أو وفق خطة علاجية متخصصة.

جرعة البالغين

ورد في بعض الإرشادات نظام فموي بجرعة 2 ملغم لكل كغم يوميًا، مع تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى وحالة الدم، ولمدة قد تتراوح بين شهرين و4 أشهر.

هذه جرعة تخصصية وليست نظامًا مناسبًا لجميع المرضى، كما توجد بروتوكولات وريدية مختلفة.

الآثار الجانبية

انخفاض كريات الدم البيضاء، وفقر الدم، والغثيان، وتساقط الشعر، والتهاب المثانة النزفي، وزيادة خطر العدوى، واضطرابات الخصوبة.

التحذيرات

يحتاج العلاج إلى مراقبة تعداد الدم ووظائف الكلى والكبد وتحليل البول.

كما قد يؤدي إلى أضرار جنينية، ويمنع استخدامه أثناء الحمل إلا في ظروف استثنائية يقررها فريق متخصص.

ولا يعد الخيار الأول لمعظم حالات الغلوبولينات البردية المختلطة.

خامسًا: علاج الغلوبولينات البردية من النوع الأول

يعتمد علاج النوع الأول بصورة رئيسية على السيطرة على اضطراب خلايا الدم المسؤول عن إنتاج البروتين المناعي غير الطبيعي.

عندما يكون المرض مرتبطًا باضطراب الخلايا البائية

قد يستخدم ريتوكسيماب ضمن بروتوكولات علاجية موجهة للمرض الدموي الأساسي.

عندما يكون المرض مرتبطًا بالخلايا البلازمية

قد تستخدم أدوية موجهة للخلايا البلازمية، مثل بورتيزوميب، ضمن الأنظمة المناسبة للورم النقوي المتعدد أو اضطرابات الخلايا البلازمية الأخرى.

1. بورتيزوميب

Bortezomib

الاسم التجاري: فيلكيد

Velcade

التصنيف الدوائي: مثبط البروتيازوم.

آلية العمل

يثبط نشاط البروتيازوم داخل الخلايا، مما يؤدي إلى تراكم البروتينات غير الطبيعية وقد يسبب موت الخلايا البلازمية المرضية.

دواعي الاستعمال

قد يدخل ضمن علاج المرض الدموي المسؤول عن الغلوبولينات البردية من النوع الأول.

الجرعة

لا توجد جرعة موحدة معتمدة للغلوبولينات البردية نفسها.

من الجرعات المستخدمة في بعض بروتوكولات الورم النقوي المتعدد 1.3 ملغم لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم في أيام محددة من الدورة العلاجية.

تختلف الجداول والجرعات حسب النظام المستخدم ووظائف الأعضاء وخطر الاعتلال العصبي.

الآثار الجانبية

انخفاض الصفائح الدموية، والغثيان، والإسهال أو الإمساك، والتعب، والاعتلال العصبي الطرفي.

ويجب أن يتم اختيار العلاج بواسطة اختصاصي أمراض الدم.

سادسًا: علاج الحالات المرتبطة بالتهاب الكبد ب

عندما تكون الغلوبولينات البردية مرتبطة بعدوى التهاب الكبد ب، فإن السيطرة على الفيروس تعد جزءًا مهمًا من العلاج.

الأدوية المستخدمة

إنتيكافير

Entecavir

الاسم التجاري: باراكلود.

تينوفوفير ديسوبروكسيل فومارات

Tenofovir Disoproxil Fumarate

الاسم التجاري: فايريد.

تينوفوفير ألافيناميد

Tenofovir Alafenamide

الاسم التجاري: فيمليدي.

تعمل هذه الأدوية على تثبيط تكاثر فيروس التهاب الكبد ب، وقد تساعد على تقليل التحفيز المناعي المرتبط بالعدوى.

تختلف الجرعات المطلوبة ومدة العلاج حسب وجود تشمع الكبد ووظائف الكلى وتاريخ العلاج السابق والمقاومة الفيروسية.

ولا يجوز البدء بالعلاج المثبط للمناعة دون تقييم حالة التهاب الكبد ب، لأن بعض هذه الأدوية قد تسبب إعادة تنشيط العدوى الفيروسية.

سابعًا: علاج الألم العصبي المصاحب للمرض

قد يحتاج بعض المرضى إلى أدوية لتخفيف الألم الناتج عن اعتلال الأعصاب الطرفية.

هذه الأدوية لا تعالج الغلوبولينات البردية نفسها، لكنها تساعد على السيطرة على الأعراض.

1. جابابنتين

Gabapentin

الاسم التجاري: نيورونتين.

التصنيف الدوائي: مضاد للاختلاجات يستخدم لعلاج بعض أنواع الألم العصبي.

جرعة البالغين

يمكن البدء بجرعة 300 ملغم يوميًا، ثم زيادتها تدريجيًا حسب الاستجابة والتحمل.

قد تستخدم جرعات أعلى موزعة على عدة مرات يوميًا، لكن يجب تعديلها بعناية عند وجود قصور كلوي.

الآثار الجانبية

النعاس، والدوخة، والتعب، واختلال التوازن، والتورم الطرفي.

2. بريجابالين

Pregabalin

الاسم التجاري: ليريكا.

التصنيف الدوائي: دواء معدل لإشارات الألم العصبي.

جرعة البالغين

قد يبدأ العلاج بجرعة إجمالية تبلغ 150 ملغم يوميًا، موزعة على جرعتين أو ثلاث جرعات.

يمكن تعديل الجرعة وفق الاستجابة ووظائف الكلى.

الآثار الجانبية

الدوخة، والنعاس، وزيادة الوزن، والتورم، وتشوش الرؤية.

3. دولوكسيتين

Duloxetine

الاسم التجاري: سيمبالتا.

التصنيف الدوائي: مثبط استرداد السيروتونين والنورأدرينالين.

جرعة البالغين

يمكن البدء بجرعة 30 ملغم مرة يوميًا.

وقد ترفع إلى 60 ملغم مرة يوميًا وفق الاستجابة والتحمل.

الآثار الجانبية

الغثيان، وجفاف الفم، والدوخة، واضطرابات النوم.

التحذيرات المشتركة

يجب اختيار الدواء وفق وظائف الكلى والكبد والأمراض المصاحبة، مع الانتباه للتداخلات الدوائية وخطر النعاس.

ثامنًا: تبديل البلازما

Plasma Exchange

يعرف أيضًا بفصل البلازما العلاجي.

وهو إجراء طبي يستخدم لإزالة جزء من البلازما المحتوية على البروتينات المناعية المرضية واستبدالها بسوائل مناسبة.

دواعي الاستعمال

قد يستخدم في الحالات الشديدة التي تترافق مع ارتفاع لزوجة الدم، أو نقص التروية الدموية الشديد، أو التهاب الكلى سريع التطور، أو بعض الإصابات المهددة للحياة.

آلية العمل

يساعد على تقليل كمية الغلوبولينات البردية والمعقدات المناعية الموجودة في الدورة الدموية.

مدة العلاج

تحدد عدد الجلسات وحجم البلازما المستبدلة وفق شدة المرض والاستجابة.

وقد يحتاج المريض إلى عدة جلسات خلال أيام أو أسابيع.

الآثار الجانبية

انخفاض ضغط الدم، وتغير مستويات الكالسيوم، واضطرابات النزيف، والتحسس من سوائل الاستبدال، ومضاعفات القسطرة الوريدية.

ملاحظة مهمة

لا يعالج تبديل البلازما السبب الأساسي لإنتاج الغلوبولينات البردية، ولذلك يحتاج غالبًا إلى الجمع بينه وبين العلاج الموجه للمرض المسبب.

علاج إصابة الكلى الناتجة عن الغلوبولينات البردية

تعد إصابة الكلى من أهم العوامل التي تحدد شدة المرض وخطته العلاجية.

الحالات الخفيفة

قد يكون علاج السبب الأساسي كافيًا، وخاصة عند وجود التهاب الكبد سي مع استقرار وظائف الكلى وعدم وجود التهاب كبيبات شديد.

الحالات المتوسطة

قد يحتاج المريض إلى علاج السبب الأساسي بالتزامن مع ريتوكسيماب أو علاج مناعي مناسب، بحسب نشاط التهاب الكبيبات.

الحالات الشديدة

قد تتطلب دخول المستشفى واستخدام الكورتيكوستيرويدات الوريدية وريتوكسيماب، وأحيانًا تبديل البلازما.

الأدوية المساعدة

قد تستخدم أدوية خفض ضغط الدم وتقليل تسرب البروتين في البول، مثل لوسارتان أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، عند ملاءمتها للحالة.

تتطلب هذه الأدوية مراقبة وظائف الكلى والبوتاسيوم وضغط الدم.

كما يجب تجنب الأدوية التي قد تسبب ضررًا إضافيًا للكلى، وخاصة الاستخدام غير الضروري لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

الغلوبولينات البردية أثناء الحمل والرضاعة

قد يؤدي المرض النشط إلى مضاعفات تتعلق بالدورة الدموية والكلى، ولذلك تحتاج المصابة إلى متابعة مشتركة بين اختصاصي الروماتيزم والطبيب المشرف على الحمل.

أثناء الحمل

يعتمد العلاج على شدة المرض وسبب الإصابة.

قد تستخدم الكورتيكوستيرويدات في بعض الحالات عند وجود ضرورة طبية، مع اختيار النوع والجرعة المناسبة ومراقبة المضاعفات.

وقد ينظر في استخدام بعض العلاجات المناعية عند وجود إصابة خطيرة تهدد الأعضاء، بعد تقييم الفوائد والمخاطر.

أما الأدوية المضادة للفيروسات وبعض العلاجات الموجهة للخلايا البائية أو الخلايا السرطانية فتحتاج إلى مراجعة متخصصة، ولا يمكن اعتبارها جميعًا مناسبة للحمل.

يمنع استخدام السيكلوفوسفاميد خلال الحمل بصورة عامة بسبب خطر السمية الجنينية، إلا في حالات استثنائية خطيرة تحددها فرق متخصصة.

أثناء الرضاعة

يعتمد اختيار العلاج على الدواء المستخدم وجرعته وحالة الرضيع.

وقد تكون بعض الكورتيكوستيرويدات قابلة للاستخدام أثناء الرضاعة وفق الجرعة وظروف العلاج، بينما تحتاج الأدوية الأخرى إلى تقييم فردي.

الغلوبولينات البردية عند الأطفال

تعد الغلوبولينات البردية المصحوبة بأعراض سريرية أقل شيوعًا لدى الأطفال مقارنة بالبالغين.

قد ترتبط بعدوى مزمنة أو أمراض مناعية أو اضطرابات دموية.

الأعراض المحتملة

تشمل الطفح الجلدي وألم المفاصل والتعب وتغير لون الأطراف وظهور الدم أو البروتين في البول.

العلاج

يعتمد على معالجة المرض الأساسي وتحديد شدة إصابة الأعضاء.

لا توجد جرعة دوائية موحدة معتمدة لجميع الأطفال المصابين بالغلوبولينات البردية.

وقد يحتاج بعض الأطفال إلى علاج مناعي متخصص وفق الوزن والعمر ووظائف الكلى والكبد.

ولا يجوز تطبيق جرعات البالغين المذكورة على الأطفال دون إشراف طبي.

الفرق بين الغلوبولينات البردية ومرض رينو

مرض رينو

Raynaud Phenomenon

يحدث نتيجة تضيق مؤقت في الأوعية الدموية الصغيرة للأصابع عند التعرض للبرد أو التوتر.

قد يؤدي إلى تغير لون الأصابع إلى الأبيض أو الأزرق ثم الأحمر.

الغلوبولينات البردية

تحدث بسبب وجود بروتينات مناعية تترسب عند انخفاض الحرارة، وقد تسبب انسداد الأوعية أو التهابها وإصابة الكلى والأعصاب.

يمكن أن تتشابه الحالتان في تغير لون الأصابع وبرودتها، لكن الغلوبولينات البردية قد ترتبط بمضاعفات جهازية أكثر تعقيدًا.

كما يمكن أن تظهر ظاهرة رينو لدى بعض المرضى المصابين بالغلوبولينات البردية.

الفرق بين الغلوبولينات البردية والراصات الباردة

Cold Agglutinin Disease

الراصات الباردة هي أجسام مضادة ترتبط بكريات الدم الحمراء في درجات الحرارة المنخفضة، وقد تسبب تكسرها وحدوث فقر الدم الانحلالي.

أما الغلوبولينات البردية فهي بروتينات مناعية تترسب في مصل الدم عند البرودة، وقد تؤدي إلى التهاب الأوعية أو اضطرابات تدفق الدم.

تختلف آلية المرضين والفحوصات المستخدمة لتشخيصهما وطرق العلاج.

متى تصبح الغلوبولينات البردية حالة خطيرة؟

يجب طلب التقييم الطبي العاجل عند ظهور علامات تدل على إصابة الأعضاء أو ضعف الدورة الدموية.

من أهم العلامات الخطيرة

1. انخفاض كمية البول بصورة واضحة.

2. ظهور دم في البول مع تورم الجسم أو ارتفاع ضغط الدم.

3. ضيق التنفس الشديد أو السعال المصحوب بالدم.

4. ألم شديد مفاجئ في الأصابع مع تغير لونها إلى الأزرق الداكن أو الأسود.

5. ظهور تقرحات جلدية واسعة أو علامات نخر الأنسجة.

6. ضعف مفاجئ في أحد الأطراف أو اضطراب الكلام أو الوعي.

7. تشوش شديد في الرؤية أو صداع غير معتاد مع أعراض فرط لزوجة الدم.

8. ألم شديد ومستمر في البطن مع علامات نقص التروية أو النزيف.

قد تدل هذه الأعراض على إصابة وعائية أو كلوية أو عصبية خطيرة تحتاج إلى تدخل داخل المستشفى.

هل يمكن الشفاء من مرض الغلوبولينات البردية؟

يعتمد احتمال التحسن على نوع المرض والسبب الأساسي ومدى إصابة الأعضاء.

عندما تكون الغلوبولينات البردية مرتبطة بالتهاب الكبد سي، فإن التخلص من الفيروس يمكن أن يؤدي إلى تحسن كبير في الأعراض لدى كثير من المرضى.

ومع ذلك قد تستمر بعض الاضطرابات المناعية أو تحدث انتكاسة حتى بعد القضاء على الفيروس.

أما النوع الأول المرتبط بأمراض الدم، فيعتمد التحسن بصورة كبيرة على الاستجابة لعلاج اضطراب الخلايا المنتجة للبروتين المناعي.

وفي الحالات المرتبطة بأمراض المناعة الذاتية قد يحتاج المريض إلى متابعة طويلة الأمد وعلاج متكرر عند نشاط المرض.

طرق الوقاية وتقليل المضاعفات

1. تجنب التعرض الشديد للبرد

يستحسن المحافظة على دفء الجسم والأطراف، وخاصة لدى المرضى الذين يعانون من تغير لون الأصابع أو اضطرابات التروية.

2. علاج الأمراض المسببة

يعد علاج التهاب الكبد الفيروسي والسيطرة على أمراض المناعة الذاتية واضطرابات الدم من أهم وسائل تقليل نشاط المرض.

3. الامتناع عن التدخين

يساعد تجنب التدخين على تقليل العوامل التي تؤثر سلبًا في الدورة الدموية الطرفية.

4. مراقبة وظائف الكلى

ينبغي إجراء فحوصات دورية للكرياتينين والبول وضغط الدم لدى المرضى المعرضين للإصابة الكلوية.

5. المحافظة على صحة الجلد

يجب الانتباه إلى التقرحات والجروح، وخاصة في القدمين والساقين.

6. الالتزام بالعلاج والمتابعة

لا ينبغي إيقاف الأدوية المثبطة للمناعة أو تعديل جرعاتها دون استشارة الطبيب.

7. الوقاية من العدوى

قد يحتاج المرضى الذين يتلقون أدوية مثبطة للمناعة إلى تقييم التطعيمات المناسبة وإجراءات تقليل خطر العدوى.

المتابعة الطبية والفحوصات الدورية

تعتمد متابعة المرض على الأعراض ونوع الغلوبولينات البردية ووجود إصابة في الأعضاء.

قد تشمل المتابعة:

1. قياس ضغط الدم بصورة منتظمة.

2. فحص وظائف الكلى ومعدل الترشيح الكبيبي.

3. تحليل البول للكشف عن الدم والبروتين.

4. قياس مستويات المتممة C3 وC4 عند الحاجة.

5. متابعة تعداد خلايا الدم.

6. تقييم وظائف الكبد ونشاط العدوى الفيروسية.

7. مراقبة أعراض الاعتلال العصبي.

8. تقييم الطفح الجلدي والتقرحات.

9. متابعة البروتينات المناعية وحيدة النسيلة عند وجود اضطراب دموي.

10. تقييم الآثار الجانبية للأدوية المثبطة للمناعة.

لا يعكس مستوى الغلوبولينات البردية في الدم شدة المرض بصورة دقيقة لدى جميع المرضى، ولذلك يجب تقييم النتائج المخبرية مع الحالة السريرية ووظائف الأعضاء.

نصائح صيدلانية مهمة

1. لا يعني اكتشاف الغلوبولينات البردية في الدم وجود التهاب أوعية نشط بالضرورة، فقد تكون الحالة دون أعراض وتحتاج إلى المتابعة بدل العلاج الفوري.

2. يجب تحديد نوع الغلوبولينات البردية والبحث عن السبب الأساسي قبل اختيار العلاج الدوائي.

3. يعد التهاب الكبد سي من الأسباب الرئيسية للغلوبولينات البردية المختلطة، ويشكل العلاج المضاد للفيروسات جزءًا أساسيًا من التدبير عند وجود عدوى نشطة.

4. لا ينبغي استخدام الكورتيكوستيرويدات لفترات طويلة دون مبرر طبي، بسبب مخاطر العدوى وارتفاع سكر الدم وهشاشة العظام والمضاعفات الأخرى.

5. يعد ريتوكسيماب من العلاجات المهمة لبعض حالات التهاب الأوعية الشديد، لكنه يحتاج إلى تقييم خطر العدوى وإعادة تنشيط التهاب الكبد ب.

6. يجب مراقبة تعداد الدم ووظائف الأعضاء عند استخدام الأدوية المثبطة للمناعة، وخاصة السيكلوفوسفاميد.

7. لا تعالج مسكنات الألم التقليدية السبب الأساسي للمرض، ولا ينبغي الاعتماد عليها عند ظهور علامات إصابة الكلى أو الأعصاب.

8. يجب تعديل جرعات بعض أدوية الألم العصبي، وخاصة الجابابنتين والبريجابالين، عند وجود ضعف في وظائف الكلى.

9. ينبغي تجنب الاستخدام غير الضروري لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية لدى المرضى المصابين بالتهاب كبيبات الكلى أو القصور الكلوي.

10. لا يمثل تبديل البلازما علاجًا نهائيًا بمفرده، وإنما يستخدم في حالات محددة بالتزامن مع معالجة السبب الأساسي.

11. قد يؤدي التعرض الشديد للبرد إلى تفاقم اضطرابات الدورة الدموية لدى بعض المرضى، وخاصة المصابين بالنوع الأول.

12. يجب إبلاغ جميع الأطباء المعالجين عن وجود الغلوبولينات البردية، خاصة قبل العمليات أو الإجراءات التي قد تتضمن انخفاض حرارة الجسم.

13. ينبغي تفسير نتائج تحليل الغلوبولينات البردية بحذر، لأن التعامل غير الصحيح مع عينة الدم قد يؤدي إلى نتائج سلبية كاذبة.

14. يحتاج المرضى المصابون بتقرحات جلدية أو ضعف عصبي متزايد أو تدهور وظائف الكلى إلى تقييم متخصص دون تأخير.

15. يعتمد نجاح العلاج على السيطرة على المرض الأساسي، وتحسن الأعراض، والمحافظة على وظائف الكلى والأعصاب والدورة الدموية، وليس على اختفاء الغلوبولينات البردية من التحليل وحده.