Cerebral Palsy

 

الشلل الدماغي (Cerebral Palsy)

الاسم الطبي بالعربية: الشلل الدماغي.

الاسم بالإنجليزية: Cerebral Palsy.

الاختصار الطبي: CP.

التصنيف الطبي: مجموعة من اضطرابات النمو العصبي الدائمة التي تؤثر في الحركة ووضعية الجسم والتوازن والتحكم بالعضلات.

الأعضاء المتأثرة: الدماغ النامي، وخصوصًا المناطق والمسارات العصبية المسؤولة عن الحركة وتنسيق العضلات، مع احتمال وجود اضطرابات حسية وإدراكية ووظيفية مصاحبة.

التعريف بالحالة المرضية

الشلل الدماغي هو مجموعة من الاضطرابات العصبية التي تؤثر في حركة الجسم ووضعية الأطراف والتوازن نتيجة حدوث تلف أو خلل في نمو الدماغ خلال المراحل المبكرة من الحياة.

قد يحدث التلف الدماغي قبل الولادة أو أثناءها أو خلال السنوات الأولى من عمر الطفل، عندما يكون الدماغ ما زال في مرحلة النمو.

يؤدي هذا التلف إلى اضطراب الإشارات العصبية المسؤولة عن التحكم في العضلات، مما يسبب ضعف الحركة أو زيادة التوتر العضلي أو الحركات اللاإرادية أو اضطراب التوازن.

يتميز الشلل الدماغي بأن الإصابة الدماغية الأساسية غير مترقية، أي إن التلف الذي أدى إلى حدوث الحالة لا يستمر بالتفاقم بالطريقة التي تحدث في الأمراض العصبية التنكسية.

لكن الأعراض والمضاعفات العضلية والعظمية يمكن أن تتغير مع نمو الطفل وتقدمه في العمر.

قد يعاني بعض المصابين من صعوبات حركية خفيفة تسمح لهم بالمشي بصورة مستقلة، بينما يحتاج آخرون إلى أجهزة مساعدة أو كرسي متحرك أو رعاية يومية مستمرة.

يمكن أن يترافق الشلل الدماغي مع الصرع أو اضطرابات البصر والسمع أو صعوبات التعلم أو اضطرابات النطق والبلع.

ولا يعني تشخيص الشلل الدماغي بالضرورة وجود إعاقة ذهنية، إذ يتمتع كثير من المصابين بقدرات إدراكية طبيعية.

مدى انتشار الشلل الدماغي

يُعد الشلل الدماغي من أكثر أسباب الإعاقة الحركية شيوعًا خلال مرحلة الطفولة.

تختلف معدلات الانتشار بحسب الدولة والفترة الزمنية ومستوى الرعاية الصحية.

تشير تقديرات من دول مرتفعة الدخل إلى انتشار يقارب 1 إلى 3 حالات لكل 1000 طفل، مع اختلاف المعدلات بين الدراسات.

يمكن أن يصيب الذكور والإناث، وقد تظهر معدلات أعلى قليلًا لدى الذكور في بعض الدراسات.

ترتفع احتمالية الإصابة بين الأطفال المولودين قبل الأوان أو ذوي الوزن المنخفض عند الولادة.

أسباب الشلل الدماغي

لا يمكن تحديد سبب واحد واضح لجميع الحالات.

قد ينجم الشلل الدماغي عن اضطرابات نمو الدماغ أو إصابته في مراحل مختلفة.

أولًا: الأسباب السابقة للولادة

اضطرابات تطور الدماغ

قد تحدث تغيرات في تشكل البنى الدماغية والمسارات العصبية خلال الحمل.

الاضطرابات الوراثية

قد تسهم بعض التغيرات الجينية في اضطراب نمو الدماغ والحركة.

وقد تؤدي بعض الأمراض الوراثية إلى أعراض تشبه الشلل الدماغي، مما يجعل التقييم الجيني مهمًا في الحالات غير المعتادة.

الالتهابات خلال الحمل

قد ترتبط بعض أنواع العدوى داخل الرحم بزيادة خطر إصابة الدماغ النامي.

اضطرابات المشيمة

قد تؤثر بعض أمراض المشيمة في إمداد الجنين بالأكسجين والمواد الغذائية.

السكتة الدماغية الجنينية

قد تسبب إصابة وعائية قبل الولادة تلفًا في المناطق المسؤولة عن الحركة.

ثانيًا: الأسباب المحيطة بالولادة

الاعتلال الدماغي بنقص الأكسجين ونقص التروية

قد يحدث بعد اضطراب شديد في تزويد الدماغ بالأكسجين والدم خلال الفترة المحيطة بالولادة.

يُعد أحد الأسباب المحتملة، لكنه لا يفسر معظم حالات الشلل الدماغي.

الولادة المبكرة

قد يرتبط الخداج بزيادة احتمال إصابة المادة البيضاء حول البطينات الدماغية.

النزف الدماغي لدى حديثي الولادة

خصوصًا بعض حالات النزف الشديد لدى الأطفال الخدج.

ثالثًا: الأسباب اللاحقة للولادة

التهاب السحايا.

التهاب الدماغ.

إصابات الرأس الشديدة.

السكتة الدماغية خلال الطفولة المبكرة.

بعض حالات نقص الأكسجين الشديد.

اليرقان الشديد غير المعالج الذي يؤدي إلى اعتلال الدماغ بالبيليروبين.

تُعرف الحالات الناتجة عن إصابة دماغية بعد الفترة الوليدية باسم الشلل الدماغي المكتسب.

عوامل الخطورة

الولادة قبل الأسبوع 37 من الحمل.

الولادة المبكرة جدًا، خصوصًا قبل الأسبوع 32.

انخفاض الوزن عند الولادة.

الحمل المتعدد.

الالتهابات الشديدة خلال الحمل.

اضطرابات المشيمة.

الاعتلال الدماغي الوليدي.

النزف الدماغي لدى الخدج.

السكتة الدماغية حول الولادة.

العدوى الشديدة للجهاز العصبي خلال الطفولة المبكرة.

وجود اضطرابات بنيوية أو وراثية تؤثر في نمو الدماغ.

وجود عامل خطورة لا يعني بالضرورة أن الطفل سيصاب بالشلل الدماغي.

آلية حدوث المرض

تتحكم مناطق متعددة من الدماغ في الحركة الإرادية والتوازن وتنسيق العضلات.

تشمل هذه المناطق القشرة الحركية والعقد القاعدية والمخيخ والمسارات العصبية التي تربط الدماغ بالحبل الشوكي.

عندما يحدث خلل في نمو هذه المناطق أو تتعرض للتلف، قد تتأثر قدرة الدماغ على تنظيم انقباض العضلات واسترخائها.

يمكن أن يؤدي تلف المسارات الحركية الهابطة إلى زيادة نشاط المنعكسات العضلية وحدوث التشنج العضلي.

أما إصابة العقد القاعدية فقد تؤدي إلى ظهور حركات لاإرادية أو تغيرات غير طبيعية في التوتر العضلي.

وقد تؤدي إصابة المخيخ إلى اضطراب التوازن والتنسيق الحركي.

وتختلف الأعراض بحسب موقع التلف ومدى انتشاره.

أنواع الشلل الدماغي

أولًا: الشلل الدماغي التشنجي (Spastic Cerebral Palsy)

يُعد النوع الأكثر شيوعًا.

يتميز بارتفاع التوتر العضلي وزيادة المنعكسات وصعوبة الحركة.

قد تظهر العضلات متيبسة ومشدودة.

الشلل النصفي التشنجي (Spastic Hemiplegia)

يصيب أحد جانبي الجسم.

قد تكون الذراع أكثر تأثرًا من الساق.

قد يلاحظ الأهل تفضيل الطفل استخدام يد واحدة بصورة مبكرة جدًا.

الشلل المزدوج التشنجي (Spastic Diplegia)

تكون الساقان أكثر تأثرًا من الذراعين.

يظهر بصورة شائعة لدى بعض الأطفال المولودين قبل الأوان.

قد يحدث المشي المقصي (Scissoring Gait).

الشلل الرباعي التشنجي (Spastic Quadriplegia)

يصيب الأطراف الأربعة بدرجات متفاوتة.

قد يترافق مع صعوبات كبيرة في الحركة والجلوس والبلع.

ثانيًا: الشلل الدماغي الحركي اللاإرادي (Dyskinetic Cerebral Palsy)

يتميز بحركات غير إرادية وتغيرات في التوتر العضلي.

قد يشمل:

خلل التوتر العضلي (Dystonia).

الحركات الالتوائية (Athetosis).

الحركات الرقصية (Chorea).

يمكن أن تتفاقم الحركات أثناء محاولة القيام بنشاط إرادي.

ثالثًا: الشلل الدماغي الرنحي (Ataxic Cerebral Palsy)

يحدث نتيجة اضطراب التنسيق الحركي.

تشمل الأعراض ضعف التوازن والمشي غير المستقر والرعاش أثناء الحركة وصعوبة أداء الحركات الدقيقة.

رابعًا: الشلل الدماغي المختلط (Mixed Cerebral Palsy)

يجمع بين خصائص أكثر من نوع.

قد يظهر لدى الطفل تشنج عضلي مع حركات لاإرادية أو اضطرابات أخرى.

تصنيف شدة الشلل الدماغي

يمكن استخدام نظام تصنيف الوظائف الحركية الكبرى (Gross Motor Function Classification System – GMFCS).

المستوى الأول (GMFCS I)

يمشي الطفل بصورة مستقلة، مع احتمال وجود صعوبات في الجري والقفز والأنشطة المعقدة.

المستوى الثاني (GMFCS II)

يمشي الطفل دون جهاز مساعد باليد عادة، لكنه قد يواجه صعوبات في المسافات الطويلة أو الأسطح غير المستوية.

المستوى الثالث (GMFCS III)

يحتاج الطفل عادة إلى جهاز مساعد للمشي ممسوك باليد، وقد يستخدم وسيلة تنقل بعجلات للمسافات الطويلة.

المستوى الرابع (GMFCS IV)

تكون الحركة الذاتية محدودة، وقد يحتاج إلى دعم كبير أو وسيلة تنقل كهربائية.

المستوى الخامس (GMFCS V)

يعاني الطفل من محدودية شديدة في التحكم بالرأس والجذع والحركة المستقلة، ويحتاج إلى دعم واسع في التنقل والأنشطة اليومية.

يعكس هذا التصنيف الوظائف الحركية وليس مستوى الذكاء.

أعراض الشلل الدماغي

أولًا: التأخر الحركي

التأخر في التحكم بالرأس.

التأخر في الجلوس.

التأخر في الزحف.

التأخر في الوقوف.

التأخر في المشي.

ثانيًا: تغير التوتر العضلي

زيادة تيبس العضلات.

ارتخاء العضلات بصورة غير طبيعية.

تغير التوتر العضلي بين الزيادة والنقصان.

ثالثًا: اضطرابات المشي

المشي على أطراف الأصابع.

المشي المقصي.

جر إحدى الساقين.

عدم التوازن.

السقوط المتكرر.

رابعًا: اضطرابات حركة اليدين

صعوبة الإمساك بالأشياء.

ضعف الحركات الدقيقة.

صعوبة الكتابة.

صعوبة استخدام أدوات الطعام.

خامسًا: الحركات اللاإرادية

حركات التفاف في الأطراف.

حركات غير منتظمة.

تغيرات في وضعية الرأس والجذع.

سادسًا: اضطرابات الكلام والتواصل

تأخر الكلام.

صعوبة النطق.

ضعف التحكم بعضلات الفم واللسان.

صعوبة التعبير اللفظي.

قد تكون قدرة الطفل على فهم الكلام أفضل من قدرته على التعبير عنه.

سابعًا: اضطرابات البلع والتغذية

صعوبة المضغ.

السعال أثناء الطعام.

زيادة سيلان اللعاب.

بطء تناول الوجبات.

ضعف زيادة الوزن.

ثامنًا: الأعراض العصبية المصاحبة

الصرع.

اضطرابات النوم.

مشكلات الانتباه.

صعوبات التعلم.

اضطرابات الرؤية أو السمع.

قد توجد لدى بعض الأطفال اضطرابات إدراكية، لكنها ليست سمة لازمة لجميع الحالات.

علامات الشلل الدماغي المبكرة لدى الرضع

في عمر أقل من 6 أشهر، قد تظهر صعوبة التحكم بالرأس أو تيبس الجسم الشديد أو الارتخاء الواضح.

قد يُلاحظ تقوس الظهر بصورة غير طبيعية عند حمل الرضيع.

بعد عمر 6 أشهر، قد يظهر تأخر التقلب أو صعوبة جمع اليدين أمام الجسم.

وقد يستخدم الطفل إحدى اليدين أكثر من الأخرى بصورة غير معتادة.

بعد عمر 10 أشهر، قد يظهر الزحف بطريقة غير متناظرة أو صعوبة الانتقال إلى وضعية الجلوس.

هذه العلامات تستدعي تقييمًا تطوريًا، لكنها لا تؤكد التشخيص بمفردها.

مضاعفات الشلل الدماغي

التقلصات العضلية والمفصلية.

خلع الورك أو انزياحه.

الجنف (Scoliosis).

تشوهات القدمين.

الألم العضلي المزمن.

هشاشة العظام.

الكسور.

سوء التغذية.

الإمساك.

الارتجاع المعدي المريئي.

الاستنشاق الرئوي.

الالتهابات التنفسية المتكررة.

اضطرابات النوم.

اضطرابات الأسنان والفم.

القلق والاكتئاب.

وقد يزداد التعب والألم وصعوبة الحركة مع التقدم في العمر، رغم أن الإصابة الدماغية الأساسية غير مترقية.

تشخيص الشلل الدماغي

يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي والفحص العصبي والتطور الحركي وتقييم الأسباب المحتملة.

أولًا: الفحص العصبي والتطوري

تقييم التوتر العضلي.

فحص المنعكسات.

تقييم الحركة الإرادية.

مراقبة التحكم بالرأس والجذع.

تقييم التناسق الحركي.

مقارنة التطور الحركي بالعمر المتوقع.

ثانيًا: التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

يساعد على تحديد تغيرات الدماغ التي قد تكون مرتبطة بالحالة.

قد يكشف عن إصابة المادة البيضاء حول البطينات أو احتشاءات قديمة أو اضطرابات بنيوية.

قد تكون نتائج التصوير طبيعية لدى بعض المصابين.

ولا يشترط وجود نتيجة غير طبيعية في MRI لتأكيد كل حالات الشلل الدماغي.

ثالثًا: تقييم الحركات العامة (General Movements Assessment)

يُستخدم لدى الرضع الصغار، خصوصًا المعرضين للخطر.

يمكن أن يساعد تقييم الحركات التلقائية غير الطبيعية في التنبؤ باحتمال الإصابة.

رابعًا: فحص هامرسميث العصبي للرضع (HINE)

يساعد على تقييم بعض العلامات العصبية خلال الأشهر الأولى والسنوات المبكرة.

يُستخدم ضمن أدوات الكشف المبكر.

خامسًا: تقييم الوظائف الحركية

يمكن استخدام GMFCS لتصنيف القدرة الحركية.

وقد تُستخدم أدوات أخرى لتقييم وظيفة اليدين والتواصل والأكل والشرب.

سادسًا: تقييم السمع والبصر

يجب البحث عن اضطرابات السمع والرؤية التي قد تؤثر في التطور والتعلم.

سابعًا: تخطيط كهربائية الدماغ (EEG)

يُجرى عند الاشتباه بوجود نوبات صرعية.

لا يُعد فحصًا مطلوبًا بصورة روتينية لجميع الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

ثامنًا: الفحوص الجينية والاستقلابية

قد تكون ضرورية إذا كان التاريخ المرضي أو الأعراض غير معتادة.

تزداد أهميتها عند وجود تدهور عصبي مستمر أو تاريخ عائلي أو نتائج تصوير غير مفسرة.

التشخيص التفريقي

الحثل العضلي.

ضمور العضلات الشوكي.

الشلل النصفي التشنجي الوراثي.

الحثل الأبيض الوراثي.

اضطرابات التمثيل الغذائي.

خلل التوتر العضلي المستجيب للدوبامين.

بعض الأمراض الميتوكوندرية.

الأمراض العصبية التنكسية.

اضطرابات النمو العصبي الأخرى.

ملاحظة مهمة: ظهور فقدان تدريجي مستمر للمهارات المكتسبة أو تدهور عصبي واضح لا يتوافق عادة مع طبيعة الشلل الدماغي غير المترقية، ويستلزم إعادة تقييم التشخيص.

علاج الشلل الدماغي (Cerebral Palsy Treatment)

لا يوجد حتى الآن علاج دوائي أو جراحي يستطيع إزالة الإصابة الدماغية الأساسية المسببة للشلل الدماغي.

لكن التدخل المبكر والعلاج التأهيلي والأدوية والإجراءات الجراحية يمكن أن تساعد على تحسين الحركة وتقليل الألم والتشنج العضلي وتعزيز الاستقلالية وجودة الحياة.

تعتمد الخطة العلاجية على نوع الشلل الدماغي وشدته وعمر المريض والقدرات الحركية والاضطرابات المصاحبة.

يجب تحديد أهداف علاجية فردية، مثل تحسين المشي أو استخدام اليدين أو الجلوس أو النوم أو تقليل الألم أو تسهيل العناية اليومية.

أولًا: باكلوفين (Baclofen)

الاسم التجاري: ليووريزال (Lioresal)، وأوزوباكس (Ozobax) لبعض المستحضرات الفموية.

التصنيف الدوائي: مرخٍ للعضلات يعمل مركزيًا.

آلية العمل

ينشط باكلوفين مستقبلات GABA-B في الجهاز العصبي، مما يقلل نشاط بعض المسارات العصبية المسؤولة عن التشنج العضلي.

الاستطبابات

التشنج العضلي المعمم الذي يسبب الألم أو اضطرابات النوم أو صعوبة الحركة والعناية اليومية.

جرعة البالغين

يمكن البدء بـ5 ملغم عن طريق الفم 3 مرات يوميًا.

تُزاد الجرعة تدريجيًا وفق الاستجابة والتحمل.

يبلغ الحد الأقصى المعتاد للأقراص الفموية لدى البالغين 80 ملغم يوميًا وفق النشرة الأمريكية.

جرعة الأطفال

تختلف جرعات الأطفال بحسب الشكل الصيدلاني والعمر والوزن.

بالنسبة إلى بعض مستحضرات الباكلوفين الفموية، تسمح النشرة الأمريكية لمعلق Fleqsuvy بالاستخدام من عمر 12 سنة فما فوق.

أما استخدام الباكلوفين الفموي لعلاج التشنج لدى الأطفال الأصغر من ذلك فقد يكون خارج الاستطباب الأمريكي المعتمد ويستلزم إشراف اختصاصي.

تستخدم المراكز المتخصصة جرعات ابتدائية منخفضة، وقد تبدأ لدى بعض الأطفال الأكبر سنًا بـ2.5 ملغم لكل جرعة، ثم تُزاد تدريجيًا وفق الحاجة.

لا ينبغي اعتماد هذه الجرعة لجميع الأعمار أو المستحضرات.

الآثار الجانبية

النعاس.

الدوخة.

ضعف العضلات.

الغثيان.

الإمساك.

انخفاض التوتر العضلي بدرجة قد تؤثر في الوقوف أو الحركة.

التحذيرات

يجب تعديل الجرعة عند وجود قصور كلوي.

لا يُوقف الدواء بصورة مفاجئة، خصوصًا بعد الاستخدام المطول.

قد يؤدي الانسحاب الحاد إلى التشنجات الشديدة والهلوسة وارتفاع الحرارة واضطراب الوعي.

ثانيًا: ديازيبام (Diazepam)

الأسماء التجارية: فاليوم (Valium)، ومستحضرات جنيسة أخرى.

التصنيف الدوائي: بنزوديازيبين.

آلية العمل

يعزز نشاط مستقبلات GABA-A، مما يساعد على تقليل النشاط العصبي والتشنج العضلي.

الاستطبابات

التشنج العضلي المؤلم.

التشنجات العضلية الليلية الشديدة.

العلاج قصير الأمد لبعض حالات التشنج الحاد.

جرعة البالغين

قد تُستخدم جرعات فموية تتراوح بين 2 و10 ملغم، مرة إلى عدة مرات يوميًا بحسب الاستطباب والتحمل.

في الشلل الدماغي يُفضل تجنب الاستخدام المزمن الروتيني عندما توجد خيارات أنسب.

جرعة الأطفال

توجد مستحضرات فموية للديازيبام بتراخيص عمرية مختلفة، وتُحدد الجرعات وفق العمر والوزن والاستطباب.

عند علاج التشنج العضلي لدى الأطفال، يُفضل البدء بأقل جرعة مناسبة، خصوصًا إذا كان الاستخدام ليلًا.

لا توجد جرعة واحدة معتمدة لجميع الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

الآثار الجانبية

النعاس.

ضعف التركيز.

ضعف العضلات.

اضطراب التوازن.

تثبيط التنفس.

التحذيرات

قد يؤدي الاستخدام الطويل إلى الاعتماد الدوائي.

لا يجوز إيقافه فجأة بعد الاستخدام المستمر.

يزداد خطر تثبيط التنفس عند مشاركته مع الأدوية الأفيونية أو المهدئات الأخرى.

ثالثًا: توكسين البوتولينوم من النوع A (Botulinum Toxin Type A)

الأسماء التجارية: بوتوكس (Botox)، وديسبورت (Dysport)، وزيومين (Xeomin)، ومستحضرات أخرى.

التصنيف الدوائي: عامل عصبي يستخدم لإرخاء العضلات بصورة موضعية.

آلية العمل

يمنع إطلاق الأستيل كولين من النهايات العصبية الحركية، مما يؤدي إلى إضعاف الانقباض العضلي بصورة مؤقتة.

الاستطبابات

التشنج العضلي البؤري.

التشنج الذي يؤثر في المشي.

تشنج عضلات الساق المسبب للمشي على أطراف الأصابع.

تشنج بعض عضلات الذراع واليد.

تخفيف الألم المرتبط بتشنج عضلات محددة.

جرعة الأطفال

تتوفر موافقات تنظيمية لبعض مستحضرات توكسين البوتولينوم لعلاج تشنج الأطراف لدى الأطفال من عمر سنتين فما فوق.

تُحسب الجرعة بحسب الوزن والعضلات المستهدفة ونوع المستحضر.

على سبيل المثال، تُستخدم لمستحضر Botox في بعض حالات تشنج الأطراف السفلية جرعات إجمالية تتراوح بين 4 و8 وحدات/كغم لكل جلسة علاجية، مع حدود قصوى محددة في النشرة.

ملاحظة مهمة: وحدات Botox وDysport وXeomin ليست متكافئة ولا يمكن تحويلها مباشرة من مستحضر إلى آخر.

جرعة البالغين

تعتمد على العضلات المستهدفة وشدة التشنج والمستحضر المستخدم.

الآثار الجانبية

الألم في موضع الحقن.

ضعف العضلات المؤقت.

التعب.

وقد تحدث صعوبة بلع أو تنفس نتيجة انتشار تأثير السم بعيدًا عن موضع الحقن في حالات نادرة.

التحذيرات

يُعطى بواسطة طبيب لديه خبرة في علاج التشنج العضلي.

يجب الحذر لدى المرضى المصابين بضعف شديد في البلع أو التنفس.

يُعد العلاج الطبيعي بعد الحقن جزءًا مهمًا من الخطة العلاجية.

رابعًا: غليكوبيرولات (Glycopyrrolate/Glycopyrronium)

الأسماء التجارية: كوفيبري (Cuvposa)، وسايالانار (Sialanar).

التصنيف الدوائي: مضاد للمسكارين ومثبط لإفراز اللعاب.

آلية العمل

يثبط المستقبلات الموسكارينية المسؤولة عن تحفيز إفراز اللعاب.

الاستطبابات

سيلان اللعاب المزمن والشديد لدى بعض الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

جرعة الأطفال

بالنسبة إلى محلول Cuvposa بتركيز 1 ملغم/5 مل، يمكن استخدامه وفق النشرة الأمريكية للأطفال من عمر 3 إلى 16 سنة.

تبدأ الجرعة بـ0.02 ملغم/كغم لكل جرعة عن طريق الفم 3 مرات يوميًا.

يمكن زيادتها تدريجيًا كل 5 إلى 7 أيام وفق الاستجابة والتحمل، حتى 0.1 ملغم/كغم لكل جرعة، مع الالتزام بالحد الأقصى الخاص بالوزن والمستحضر.

تُحدد كمية الدواء بالمل وفق تركيز المحلول.

جرعة البالغين

تختلف بحسب المستحضر والاستطباب، ولا توجد جرعة واحدة معتمدة لعلاج سيلان اللعاب الناتج عن الشلل الدماغي لدى جميع البالغين.

الآثار الجانبية

جفاف الفم.

الإمساك.

احتباس البول.

احمرار الوجه.

زيادة لزوجة الإفرازات التنفسية.

التحذيرات

قد يزيد خطر الإمساك واحتباس البول.

يجب تقييم اضطرابات البلع والتنفس قبل العلاج.

قد يصبح المخاط التنفسي أكثر سماكة، مما يزيد صعوبة التخلص منه لدى بعض المرضى.

خامسًا: علاج الصرع المصاحب

لا يحتاج جميع المرضى المصابين بالشلل الدماغي إلى مضادات الصرع.

يُستخدم العلاج عندما توجد نوبات صرعية مشخصة.

ليفيتيراسيتام (Levetiracetam)

الاسم التجاري: كيبرا (Keppra).

التصنيف الدوائي: مضاد للصرع.

آلية العمل

يرتبط ببروتين SV2A ويؤثر في إطلاق النواقل العصبية داخل الدماغ.

الاستطبابات

النوبات البؤرية وبعض أنواع النوبات المعممة وفق العمر والتشخيص.

جرعة البالغين للنوبات البؤرية

تبدأ عادة بـ500 ملغم مرتين يوميًا.

يمكن زيادتها تدريجيًا إلى 1500 ملغم مرتين يوميًا.

جرعة الأطفال للنوبات البؤرية

من عمر شهر إلى أقل من 6 أشهر: تبدأ بـ7 ملغم/كغم مرتين يوميًا.

من عمر 6 أشهر إلى أقل من 4 سنوات: تبدأ بـ10 ملغم/كغم مرتين يوميًا.

من عمر 4 سنوات إلى أقل من 16 سنة: تبدأ بـ10 ملغم/كغم مرتين يوميًا، وقد تصل إلى 30 ملغم/كغم مرتين يوميًا.

تختلف الجرعات المستهدفة وفق العمر ونوع النوبات.

الآثار الجانبية

النعاس.

الدوخة.

التهيج.

التغيرات السلوكية.

التحذيرات

تعديل الجرعة في القصور الكلوي.

مراقبة تغيرات السلوك والمزاج.

عدم إيقاف العلاج بصورة مفاجئة.

سادسًا: علاج الإمساك المصاحب

يشيع الإمساك لدى بعض المرضى بسبب قلة الحركة وصعوبات التغذية وتناول بعض الأدوية.

بولي إيثيلين غليكول (Polyethylene Glycol – PEG 3350)

الاسم التجاري: ميرالاكس (MiraLAX)، وموفيكول (Movicol) لبعض التركيبات.

التصنيف الدوائي: ملين أسموزي.

آلية العمل

يحتفظ بالماء داخل تجويف الأمعاء، مما يساعد على تليين البراز.

جرعة الأطفال

في علاج الإمساك الوظيفي، تُستخدم جرعة صيانة شائعة تقارب 0.4 غرام/كغم/اليوم، ويمكن تعديلها ضمن نطاق يقارب 0.2 إلى 0.8 غرام/كغم/اليوم وفق الاستجابة.

تختلف التراخيص العمرية بين المستحضرات والدول.

جرعة البالغين

تُستخدم لدى البالغين جرعة 17 غرامًا يوميًا لبعض مستحضرات PEG 3350، مع مراعاة اختلاف التركيبات.

الآثار الجانبية

الانتفاخ.

آلام البطن.

الإسهال.

التحذيرات

يجب استبعاد انسداد الأمعاء عند وجود أعراض توحي به.

قد يحتاج مرضى الشلل الدماغي المصابون بإمساك شديد إلى خطة علاجية تشمل السوائل والتغذية وتقييم الأدوية والحركة.

العلاج الطبيعي والتأهيل الحركي

يُعد العلاج الطبيعي من أهم مكونات رعاية الشلل الدماغي.

الأهداف

تحسين الحركة الوظيفية.

تطوير التوازن.

تقوية العضلات المناسبة.

تحسين التحكم بالرأس والجذع.

تقليل خطر التقلصات العضلية والمفصلية.

تحسين القدرة على الوقوف والمشي.

تُفضل البرامج التي تتضمن ممارسة مهام وظيفية هادفة ومتكررة ومناسبة لقدرات الطفل.

قد تشمل تدريبات الانتقال من الجلوس إلى الوقوف، والمشي، وصعود الدرج، والوصول إلى الأشياء.

لا تقتصر إعادة التأهيل على تمارين الإطالة السلبية وحدها.

العلاج الوظيفي (Occupational Therapy)

يساعد على تحسين مهارات استخدام اليدين والأنشطة اليومية.

قد يشمل:

التدريب على الإمساك بالأدوات.

تحسين تناول الطعام.

التدريب على ارتداء الملابس.

تحسين مهارات الكتابة.

استخدام الأجهزة المساعدة.

قد يُستخدم العلاج بالحركة المقيَّدة (Constraint-Induced Movement Therapy) لدى بعض الأطفال المصابين بضعف أحد الطرفين العلويين.

علاج النطق واللغة

يهدف إلى تحسين القدرة على التواصل وفهم اللغة والتعبير.

قد يشمل تدريبات التحكم بعضلات الفم واللسان حسب الحاجة.

يمكن استخدام وسائل التواصل المعزز والبديل (Augmentative and Alternative Communication – AAC).

وقد تشمل الصور أو لوحات التواصل أو الأجهزة الإلكترونية الناطقة.

وجود صعوبة في الكلام لا يعني أن الطفل غير قادر على الفهم أو التواصل.

علاج اضطرابات البلع والتغذية

يجب تقييم الأطفال الذين يعانون من السعال المتكرر أثناء الطعام أو الاختناق أو ضعف النمو.

قد يحتاج الطفل إلى تعديل قوام الطعام أو استخدام وسائل تغذية خاصة.

يمكن إجراء فحص البلع بالتصوير عند الحاجة.

إذا كانت التغذية الفموية غير كافية أو غير آمنة، فقد يُنظر في التغذية عبر أنبوب المعدة (Gastrostomy Tube).

يُتخذ القرار بالتعاون مع الأسرة وفريق التغذية والبلع.

الأجهزة المساعدة

الأجهزة التقويمية (Orthoses)

قد تساعد أجهزة الكاحل والقدم (AFO) على تحسين بعض أنماط المشي والمحافظة على وضعية القدم.

المشايات

تُستخدم لدعم الحركة عند الأطفال القادرين على المشي بمساعدة.

الكراسي المتحركة

قد تكون يدوية أو كهربائية بحسب قدرات المريض.

أنظمة الجلوس الداعمة

تساعد على تحسين وضعية الجذع والرأس وتقليل الضغط على المفاصل.

يجب اختيار الأجهزة بناءً على أهداف وظيفية واضحة ومراجعة ملاءمتها مع نمو الطفل.

العلاج الجراحي

أولًا: بضع الجذور الظهرية الانتقائي (Selective Dorsal Rhizotomy – SDR)

إجراء جراحي يستهدف بعض الألياف العصبية الحسية التي تساهم في التشنج العضلي.

يمكن أن يقلل التشنج لدى أطفال مختارين.

يُحدد مدى ملاءمته بناءً على الوظيفة الحركية والقوة العضلية ونوع الشلل الدماغي وتوقعات التأهيل.

يتطلب برنامج علاج طبيعي مكثف بعد الجراحة.

ثانيًا: مضخة باكلوفين داخل القراب (Intrathecal Baclofen Pump)

يُزرع جهاز يضخ الباكلوفين مباشرة إلى السائل الدماغي الشوكي.

قد يُستخدم عندما يكون التشنج العضلي المعمم شديدًا ولم تستجب الحالة بصورة كافية للعلاجات غير التداخلية.

يُستخدم في فئات عمرية محددة وفق النشرة المحلية والتقييم المتخصص، وغالبًا من عمر 4 سنوات فما فوق للمستحضرات المعتمدة لدى الأطفال.

تُحدد الجرعات عبر اختبار استجابة ثم معايرة مستمرة.

المخاطر

العدوى.

تعطل المضخة أو القسطرة.

الجرعة الزائدة.

الانسحاب الخطير عند توقف توصيل الدواء.

ثالثًا: الجراحات العظمية

قد تشمل إطالة بعض الأوتار أو تصحيح التشوهات العظمية.

قد تكون ضرورية في حالات خلع الورك أو تقلصات المفاصل الشديدة.

يُفضل تحديد توقيت الجراحة وفق النمو والوظيفة الحركية.

مراقبة مفصل الورك

يتعرض بعض الأطفال المصابين بالشلل الدماغي لخطر انزياح رأس عظم الفخذ من المفصل.

يزداد الخطر مع شدة محدودية الحركة، خصوصًا في مستويات GMFCS الأعلى.

ينبغي بدء مراقبة مفصل الورك مبكرًا، وغالبًا قرب عمر سنتين أو عند الاشتباه بالشلل الدماغي وفق البروتوكول.

تُستخدم الفحوص السريرية وصور الحوض لتقييم نسبة انزياح رأس الفخذ (Migration Percentage).

يُنصح بالإحالة إلى اختصاصي عظام الأطفال عندما تتجاوز النسبة 30% أو تظهر محدودية مهمة في فتح مفصل الورك أو ألم.

علاج الشلل الدماغي لدى البالغين

يحتاج المصابون بالشلل الدماغي إلى استمرار المتابعة بعد انتهاء مرحلة الطفولة.

قد تظهر مع التقدم في العمر مشكلات مثل:

الألم المزمن.

الإرهاق.

تراجع القدرة على المشي.

خشونة المفاصل.

التشنج العضلي.

اضطرابات النوم.

ضعف كثافة العظام.

يجب الاستمرار في العلاج الطبيعي المناسب، مع تعديل الأدوية والأجهزة المساعدة وفق الاحتياجات.

لا ينبغي افتراض أن جميع التغيرات الجديدة ناتجة عن الشلل الدماغي دون تقييم، خصوصًا عند حدوث تدهور عصبي جديد.

الحمل لدى النساء المصابات بالشلل الدماغي

يمكن لكثير من النساء المصابات بالشلل الدماغي الحمل والولادة.

تحتاج بعض الحالات إلى تقييم مسبق بسبب مشكلات الحركة أو التشنج العضلي أو اضطرابات التنفس أو الأدوية المستخدمة.

قد تكون هناك حاجة إلى تعديل أدوية التشنج والصرع قبل الحمل.

يمكن أن تكون ليفيتيراسيتام ولاموتريجين من الخيارات المناسبة لبعض حالات الصرع أثناء الحمل بناءً على التقييم الفردي.

ويجب تجنب الفالبروات أثناء الحمل كلما أمكن بسبب مخاطره الجنينية.

لا يجوز إيقاف أدوية الصرع بصورة مفاجئة.

الرضاعة الطبيعية

يعتمد قرار استخدام الأدوية أثناء الرضاعة على المادة الفعالة وجرعتها وحالة الرضيع.

قد تكون بعض أدوية الصرع متوافقة مع الرضاعة مع مراقبة الرضيع.

تحتاج مرخيات العضلات والمهدئات إلى تقييم خاص، خصوصًا عند وجود خطر النعاس أو ضعف التغذية لدى الرضيع.

يمكن الاستمرار في برامج العلاج الطبيعي والتأهيل.

الوقاية من الشلل الدماغي

لا يمكن منع جميع الحالات، لأن كثيرًا من أسبابها يحدث خلال مراحل مبكرة من تطور الدماغ.

لكن يمكن تقليل بعض المخاطر من خلال الرعاية المناسبة أثناء الحمل والولادة.

تشمل الإجراءات:

المتابعة المنتظمة للحمل.

الوقاية من بعض أنواع العدوى.

التعامل المبكر مع مضاعفات الحمل.

تحسين رعاية الأطفال الخدج.

الوقاية من إصابات الرأس.

علاج اليرقان الشديد لدى حديثي الولادة.

الوقاية من التهاب السحايا باستخدام التطعيمات المناسبة.

وقد يُستخدم سلفات المغنيسيوم قبل الولادة المبكرة المتوقعة في ظروف محددة لتقليل خطر الشلل الدماغي لدى الأطفال الخدج.

كما أن التبريد العلاجي لحديثي الولادة المؤهلين المصابين بالاعتلال الدماغي بنقص الأكسجين ونقص التروية قد يقلل خطر الوفاة أو الإعاقة العصبية الشديدة.

المتابعة الطبية

يحتاج الطفل المصاب بالشلل الدماغي إلى متابعة متعددة التخصصات.

المتابعة العصبية

تقييم الحركة والتوتر العضلي.

مراقبة النوبات الصرعية.

تقييم التطور الإدراكي.

المتابعة العظمية

فحص مفاصل الورك.

مراقبة العمود الفقري.

تقييم تقلصات العضلات والمفاصل.

متابعة التغذية

قياس الوزن والطول أو استخدام قياسات بديلة مناسبة.

تقييم كفاية السعرات الحرارية.

مراقبة الإمساك واضطرابات البلع.

فحص السمع والبصر

إجراء تقييم دوري وفق العمر والأعراض.

متابعة الأسنان

الاهتمام بصحة الأسنان واللثة وصعوبات تنظيف الفم.

المتابعة النفسية والتعليمية

تقييم احتياجات التعلم والتواصل.

دعم الصحة النفسية والاستقلالية والمشاركة الاجتماعية.

التوقعات المستقبلية

تختلف شدة الشلل الدماغي والقدرة على الحركة والاستقلالية بصورة كبيرة بين المصابين.

قد يتعلم كثير من الأطفال المشي بصورة مستقلة.

وقد يحتاج آخرون إلى مساعدة جزئية أو كاملة في التنقل والأنشطة اليومية.

تعتمد النتائج الوظيفية على شدة الاضطراب الحركي والقدرات الإدراكية ووجود الصرع أو اضطرابات البلع والمضاعفات الصحية الأخرى.

يمكن للتدخل المبكر والتأهيل الموجه للأهداف تحسين الأداء الوظيفي ونوعية الحياة.

الشلل الدماغي نفسه ليس مرضًا تنكسيًا مترقيًا، لكن الوقاية من التقلصات والتشوهات العظمية والألم والمضاعفات التنفسية مهمة طوال الحياة.

متى يجب مراجعة المستشفى فورًا؟

حدوث نوبة صرعية تستمر 5 دقائق أو أكثر.

تكرار النوبات دون استعادة الوعي.

صعوبة التنفس.

الاختناق أثناء تناول الطعام مع استمرار الأعراض.

الخمول الشديد أو فقدان الوعي.

ظهور ضعف عصبي مفاجئ جديد.

الحمى المصحوبة بصعوبة التنفس أو اشتباه التهاب رئوي شديد.

ألم شديد جديد في مفصل الورك مع عدم القدرة على تحريك الطرف.

ظهور تدهور سريع أو فقدان واضح للمهارات المكتسبة.

أعراض انسحاب الباكلوفين، خصوصًا لدى من يستخدمون مضخة داخل القراب.

تحتاج هذه العلامات إلى تقييم طبي عاجل، ولا ينبغي اعتبارها جزءًا طبيعيًا من الشلل الدماغي.