قصور الصمام الأبهري Aortic Valve Insufficiency
قصور الصمام الأبهري، ويُسمى أيضًا ارتجاع الصمام الأبهري Aortic Regurgitation أو Aortic Insufficiency، هو عدم قدرة الصمام الأبهري على الانغلاق بصورة كاملة أثناء انبساط القلب، مما يسمح بعودة جزء من الدم من الشريان الأبهر إلى البطين الأيسر.
قد يكون القصور خفيفًا ولا يسبب أي مشكلة لسنوات، وقد يكون شديدًا يؤدي إلى توسع البطين الأيسر وضعف عضلة القلب وقصور القلب.
يمكن أن يكون القصور حادًا يحدث بصورة مفاجئة، أو مزمنًا يتطور تدريجيًا خلال سنوات.
وظيفة الصمام الأبهري الطبيعية
يقع الصمام الأبهري بين البطين الأيسر والشريان الأبهر.
يفتح أثناء انقباض البطين الأيسر ليسمح بخروج الدم إلى الدورة الدموية.
ثم يغلق أثناء الانبساط لمنع رجوع الدم من الأبهر إلى القلب.
عندما لا تنطبق وريقات الصمام بصورة كاملة، يعود جزء من الدم إلى البطين الأيسر أثناء الانبساط.
ماذا يحدث في القصور المزمن؟
يستقبل البطين الأيسر الدم الطبيعي القادم من الأذين الأيسر بالإضافة إلى الدم المرتجع من الأبهر.
يزداد حجم الدم داخل البطين.
يتوسع البطين تدريجيًا ليستوعب هذه الكمية الإضافية.
تزداد كمية الدم التي يضخها القلب في البداية كوسيلة تعويض.
يمكن أن يبقى المريض دون أعراض لسنوات.
مع استمرار الارتجاع قد يبدأ البطين الأيسر بالضعف ويحدث قصور القلب.
ما الذي يحدث في القصور الحاد؟
في القصور الحاد يحدث الارتجاع بصورة مفاجئة.
لا يملك البطين الأيسر الوقت الكافي للتوسع والتكيف.
يرتفع الضغط داخل البطين بسرعة.
ينتقل ارتفاع الضغط إلى الأذين الأيسر والرئتين.
قد تظهر وذمة رئوية شديدة وانخفاض في النتاج القلبي والضغط.
القصور الأبهري الحاد الشديد حالة إسعافية وغالبًا يحتاج إلى إصلاح أو استبدال الصمام بصورة عاجلة.
أسباب قصور الصمام الأبهري المزمن
تنكس وريقات الصمام مع التقدم في العمر.
الصمام الأبهري ثنائي الشرفات Bicuspid Aortic Valve.
توسع جذر الأبهر.
تمدد الشريان الأبهر الصاعد.
الحمى الروماتيزمية.
التهاب الشغاف السابق.
متلازمة مارفان.
متلازمة لويز ديتز.
اضطرابات النسيج الضام.
التهاب الأبهر.
التهاب الفقار المقسط.
بعض أمراض المناعة الذاتية والتهابات الأوعية.
أسباب القصور الأبهري الحاد
التهاب الشغاف الجرثومي Infective Endocarditis.
تسلخ الأبهر الصاعد Aortic Dissection.
إصابة الصدر الشديدة.
تمزق إحدى وريقات الصمام.
إصابة الصمام أثناء إجراء طبي أو جراحة.
بعض المضاعفات النادرة بعد التدخلات القلبية.
الأسباب لدى الأطفال
الصمام الأبهري ثنائي الشرفات.
العيوب الخلقية في الصمام الأبهري.
تدلي وريقة الصمام الأبهري عند بعض الأطفال المصابين بعيب الحاجز البطيني.
القصور الذي قد يظهر بعد رأب الصمام الأبهري بالبالون.
الحمى الروماتيزمية في بعض المناطق.
الأعراض
قد لا توجد أعراض في القصور الخفيف أو المتوسط.
حتى بعض المرضى المصابين بقصور شديد مزمن يمكن أن يبقوا من دون أعراض لفترة طويلة.
عند تقدم المرض يمكن أن تظهر:
ضيق التنفس أثناء الجهد.
انخفاض القدرة على النشاط.
الإرهاق.
الخفقان.
الشعور بضربات قلب قوية.
ألم أو ضغط في الصدر.
ضيق التنفس عند الاستلقاء.
الاستيقاظ من النوم بسبب ضيق النفس.
تورم القدمين والساقين عند حدوث قصور القلب.
أعراض القصور الحاد
ضيق تنفس شديد ومفاجئ.
احتقان الرئتين.
ألم الصدر.
انخفاض ضغط الدم.
تسارع ضربات القلب.
التعرق.
شحوب وبرودة الأطراف.
ضعف شديد.
الصدمة القلبية في الحالات المتقدمة.
إذا كان السبب تسلخ الأبهر فقد يظهر ألم شديد ومفاجئ في الصدر أو الظهر.
النفخة القلبية
يسمع الطبيب غالبًا نفخة انبساطية عالية النبرة تبدأ بعد انغلاق الصمام الأبهري ثم تنخفض شدتها تدريجيًا.
تكون النفخة أوضح عادة في القصور المزمن.
في القصور الأبهري الحاد الشديد قد تكون النفخة قصيرة أو غير واضحة رغم خطورة الحالة.
ضغط النبض الواسع
في القصور المزمن الشديد قد يرتفع الضغط الانقباضي وينخفض الضغط الانبساطي.
ينتج عن ذلك فرق كبير بين الرقمين يعرف بضغط النبض الواسع Wide Pulse Pressure.
قد يشعر المريض بنبض قوي في الرأس أو الرقبة أو الأطراف.
نبض واتر هامر
قد يكون النبض سريع الصعود والانخفاض وقويًا.
يعرف أحيانًا باسم Water Hammer Pulse.
يظهر بصورة أوضح في القصور الأبهري المزمن المهم.
تخطيط صدى القلب Echocardiography
يعد الفحص الأساسي لتشخيص قصور الصمام الأبهري.
يحدد سبب القصور.
يقيم شكل وريقات الصمام.
يقيس شدة الارتجاع.
يقيس حجم البطين الأيسر.
يقيس وظيفة البطين الأيسر والكسر القذفي.
يقيم جذر الأبهر والأبهر الصاعد.
يكشف وجود الصمام الأبهري ثنائي الشرفات.
يبحث عن أمراض صمامية أخرى.
معايير تساعد على تشخيص القصور الشديد
لا يعتمد التشخيص على قياس واحد.
من العلامات التي تدعم وجود ارتجاع شديد:
عرض تيار الارتجاع الكبير في الدوبلر الملون.
عودة تدفق الدم طوال فترة الانبساط داخل الأبهر النازل أو البطني.
حجم ارتجاع يبلغ نحو 60 مل لكل ضربة أو أكثر.
نسبة ارتجاع تبلغ نحو 50 بالمئة أو أكثر.
Vena Contracta يزيد عرضها عادة على 6 ملم.
يجب تفسير جميع القياسات معًا مع حجم البطين ووظيفته.
تخطيط صدى القلب عبر المريء TEE
يمكن استخدامه إذا كانت صور تخطيط الصدى عبر الصدر غير واضحة.
يكون مفيدًا عند الاشتباه بالتهاب الشغاف.
يساعد على تقييم بنية الصمام بدقة قبل الجراحة.
يمكن استخدامه أيضًا في الحالات الحادة لتقييم تسلخ الأبهر أو إصابة الصمام.
الرنين المغناطيسي القلبي Cardiac MRI
يستخدم إذا كانت درجة القصور غير واضحة بتخطيط الصدى.
يمكنه قياس حجم البطين الأيسر ووظيفته بدقة.
يساعد على تقدير حجم الدم المرتجع ونسبته.
يكون مفيدًا عند وجود اختلاف بين أعراض المريض ونتائج الإيكو.
التصوير المقطعي CT
مهم لتقييم جذر الأبهر والأبهر الصاعد.
يستخدم إذا كان هناك تمدد أو اشتباه بتسلخ الأبهر.
يساعد على التخطيط للجراحة عندما توجد مشكلة في الأبهر إلى جانب القصور الصمامي.
تخطيط القلب ECG
قد يظهر تضخم البطين الأيسر في القصور المزمن.
وقد تظهر اضطرابات نظم القلب أو تغيرات مرتبطة بقصور القلب.
تصنيف شدة المرض
يمكن تصنيف القصور إلى:
خفيف.
متوسط.
شديد.
كما يمكن تصنيف المريض سريريًا إلى مرحلة دون أعراض مع وظيفة قلب طبيعية أو مرحلة دون أعراض مع بداية ضعف البطين أو مرحلة شديدة مصحوبة بالأعراض.
العلاج
لا يوجد دواء يعيد الصمام المتضرر إلى حالته الطبيعية أو يمنع تسرب الدم عبر وريقاته بصورة مباشرة.
يعتمد العلاج الدوائي على علاج ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب والأمراض المصاحبة.
أما القصور الشديد الذي يسبب أعراضًا أو يبدأ بالتأثير في البطين الأيسر فقد يحتاج إلى إصلاح الصمام أو استبداله.
ضبط ضغط الدم
ارتفاع ضغط الدم يزيد الحمل الواقع على البطين الأيسر ويزيد فرق الضغط بين الأبهر والبطين أثناء الانبساط.
لذلك يجب علاج ارتفاع ضغط الدم بصورة مناسبة.
يمكن استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو بعض حاصرات قنوات الكالسيوم حسب حالة المريض.
إنالابريل Enalapril
الاسم العلمي: إنالابريل Enalapril.
الاسم التجاري المعروف: رينيتك Renitec أو فاسوتيك Vasotec.
التصنيف: مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE Inhibitor.
يستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب عندما يكون موجودًا.
آلية العمل
يقلل تكوين الأنجيوتنسين الثاني.
يوسع الأوعية.
يخفض المقاومة أمام البطين الأيسر.
يخفض ضغط الدم.
الجرعة للبالغين
الجرعة الابتدائية المعتادة لعلاج ارتفاع ضغط الدم 5 ملغم مرة يوميًا.
إذا كان المريض معرضًا لانخفاض ضغط الدم أو يستخدم مدرًا للبول يمكن البدء بجرعة 2.5 ملغم يوميًا.
تتراوح الجرعة المعتادة بعد تعديلها بين 10 و40 ملغم يوميًا، تعطى مرة واحدة أو مقسمة على جرعتين.
التحذيرات
مراقبة ضغط الدم.
مراقبة وظائف الكلى.
مراقبة البوتاسيوم.
قد يسبب السعال الجاف.
قد يسبب ارتفاع البوتاسيوم.
قد يؤدي إلى الوذمة الوعائية في حالات نادرة.
لا يستخدم أثناء الحمل.
لوسارتان Losartan
الاسم العلمي: لوسارتان Losartan.
الاسم التجاري المعروف: كوزار Cozaar.
التصنيف: حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين ARB.
يمكن استخدامه لعلاج ارتفاع ضغط الدم.
وقد يكون مناسبًا لدى بعض المرضى الذين لديهم توسع في جذر الأبهر أو مرض وراثي في الأبهر حسب الحالة.
الجرعة
الجرعة الابتدائية المعتادة 50 ملغم مرة يوميًا.
يمكن رفعها إلى 100 ملغم مرة يوميًا حسب الاستجابة.
يمكن البدء بجرعة 25 ملغم لدى المرضى المعرضين لانخفاض الضغط أو نقص حجم السوائل.
التأثيرات الجانبية
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
ارتفاع البوتاسيوم.
تغير وظائف الكلى.
التحذيرات
يجب مراقبة وظائف الكلى والبوتاسيوم.
لا يستخدم أثناء الحمل.
نيفيديبين ممتد المفعول Nifedipine Extended Release
التصنيف: حاصر قنوات الكالسيوم من نوع ثنائي هيدروبيريدين.
يمكن استخدامه لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى بعض المرضى المصابين بقصور الصمام الأبهري.
يؤدي إلى توسع الشرايين وخفض المقاومة الوعائية.
الجرعة
يمكن البدء عادة بـ30 أو 60 ملغم مرة يوميًا من المستحضر ممتد المفعول.
تعدل الجرعة تدريجيًا حسب ضغط الدم والاستجابة.
الحد الأعلى يعتمد على المستحضر، وغالبًا لا تتجاوز الجرعات اليومية 120 ملغم.
التأثيرات الجانبية
الصداع.
احمرار الوجه.
الدوخة.
الخفقان.
تورم الكاحلين.
انخفاض ضغط الدم.
هل تمنع موسعات الأوعية الحاجة إلى الجراحة؟
لا توجد أدلة تثبت أن إعطاء أدوية توسع الأوعية لجميع المرضى الذين لديهم قصور شديد دون ارتفاع ضغط الدم يؤخر الحاجة إلى استبدال الصمام بصورة مؤكدة.
لذلك لا ينبغي استخدام الأدوية كبديل عن الجراحة عندما يصل المريض إلى معايير التدخل.
مدرات البول
يمكن استخدامها إذا ظهر احتقان في الرئتين أو تورم في الأطراف بسبب قصور القلب.
فوروسيميد Furosemide
الاسم العلمي: فوروسيميد Furosemide.
الاسم التجاري المعروف: لازيكس Lasix.
التصنيف: مدر بول عروي.
الجرعة للبالغين
يمكن البدء عادة بـ20 إلى 80 ملغم فمويًا كجرعة واحدة في علاج الوذمة.
تعدل الجرعة حسب شدة احتباس السوائل ووظائف الكلى وضغط الدم.
التأثيرات الجانبية
الجفاف.
انخفاض ضغط الدم.
انخفاض البوتاسيوم.
انخفاض الصوديوم.
ارتفاع حمض اليوريك.
اضطراب وظائف الكلى.
حاصرات بيتا
مثل ميتوبرولول Metoprolol.
لا تعتبر علاجًا أساسيًا للقصور الأبهري المعزول.
إبطاء ضربات القلب يطيل فترة الانبساط، وهي الفترة التي يحدث خلالها تسرب الدم إلى البطين.
لذلك تستخدم بحذر، خصوصًا في القصور الحاد.
لكن قد يحتاج إليها المريض بسبب مرض آخر مثل مرض الشرايين التاجية أو اضطرابات النظم أو بعض أمراض الأبهر الوراثية.
علاج القصور الأبهري الحاد
القصور الحاد الشديد يحتاج عادة إلى جراحة عاجلة.
تهدف الأدوية إلى تثبيت المريض مؤقتًا حتى تتم معالجة السبب وإصلاح الصمام.
نيتروبروسيد الصوديوم Sodium Nitroprusside
التصنيف: موسع وعائي وريدي سريع المفعول.
يمكن استخدامه في بعض المرضى المستقرين نسبيًا الذين لديهم ضغط يسمح بذلك.
يقلل المقاومة الوعائية ويساعد على زيادة تدفق الدم إلى الأمام وتقليل كمية الدم المرتجعة.
الجرعة
تبدأ عادة بنحو 0.3 ميكروغرام لكل كغم في الدقيقة بالتسريب الوريدي.
تعدل تدريجيًا وفق ضغط الدم والاستجابة.
تحتاج الجرعات المرتفعة إلى مراقبة دقيقة بسبب خطر تراكم السيانيد والثيوسيانات.
دوبوتامين Dobutamine
التصنيف: دواء مقو لانقباض عضلة القلب.
يمكن استخدامه عندما يكون النتاج القلبي منخفضًا أو توجد صدمة قلبية.
الجرعة
تتراوح الجرعة المستخدمة عادة بين 2.5 و15 ميكروغرام لكل كغم في الدقيقة بالتسريب الوريدي.
تعدل حسب الاستجابة القلبية والضغط.
المضخة البالونية داخل الأبهر
لا تستخدم في القصور الأبهري الشديد.
تنتفخ المضخة داخل الأبهر أثناء الانبساط، مما قد يزيد رجوع الدم عبر الصمام إلى البطين الأيسر.
لذلك يعتبر القصور الأبهري المهم من موانع استعمالها.
القصور الناتج عن التهاب الشغاف
إذا كان السبب التهاب الصمام الجرثومي يحتاج المريض إلى زراعة الدم وعلاج بمضادات حيوية وريدية موجهة حسب الميكروب.
قد تصبح الجراحة عاجلة عند وجود قصور أبهري شديد أو قصور القلب أو خراج حول الصمام أو تدمير كبير في الوريقات.
القصور الناتج عن تسلخ الأبهر
تسلخ الأبهر الصاعد مع قصور أبهري حالة إسعافية جراحية.
قد تكون المشكلة في جذر الأبهر وليس فقط في وريقات الصمام.
لذلك قد يحتاج المريض إلى إصلاح الأبهر والصمام أو استبدالهما ضمن عملية واحدة.
متى يحتاج المريض إلى الجراحة؟
القصور الأبهري الشديد المصحوب بالأعراض يعد من أهم استطبابات الجراحة.
تشمل الأعراض:
ضيق التنفس.
انخفاض القدرة على النشاط.
أعراض قصور القلب.
ألم الصدر المرتبط بالحالة.
الجراحة عند المريض دون أعراض
قد يحتاج المريض إلى الجراحة حتى دون أعراض إذا بدأ البطين الأيسر بالتوسع أو الضعف.
تأخذ القرارات الحديثة في الحسبان:
الكسر القذفي للبطين الأيسر LVEF.
قطر البطين الأيسر في نهاية الانقباض LVESD.
القياسات المفهرسة حسب مساحة سطح الجسم.
التغير التدريجي في القياسات خلال المتابعة.
معدل توسع البطين.
حالة جذر الأبهر والأبهر الصاعد.
وفق الإرشادات الأمريكية يصبح انخفاض الكسر القذفي إلى أقل من 55 بالمئة مؤشرًا مهمًا للتدخل في القصور المزمن الشديد.
أما الإرشادات الأوروبية فتوصي بوضوح بالتدخل عند وجود أعراض أو عند ظهور خلل مهم في وظيفة البطين، مع إمكان التدخل بصورة أبكر لدى بعض المرضى منخفضي الخطورة وفي المراكز المتخصصة.
لماذا لا ننتظر حتى يصبح ضعف القلب شديدًا؟
يمكن أن يكون الكسر القذفي طبيعيًا ظاهريًا لسنوات لأن البطين يضخ كمية كبيرة من الدم.
جزء من هذا الدم يعود إلى البطين ولا يصل إلى أعضاء الجسم.
لذلك قد تبدأ عضلة القلب بالضعف قبل أن يصبح الكسر القذفي منخفضًا بصورة واضحة.
الهدف من المتابعة الدقيقة هو إجراء التدخل قبل حدوث ضرر غير قابل للعكس في البطين الأيسر.
إصلاح الصمام الأبهري Aortic Valve Repair
يمكن إصلاح الصمام بدل استبداله في بعض الحالات.
يكون ذلك أكثر احتمالًا عندما تكون بنية الوريقات مناسبة للإصلاح.
يفضل إجراؤه في مراكز لديها خبرة كبيرة في إصلاح الصمام الأبهري.
قد يكون خيارًا مهمًا لدى المرضى الأصغر سنًا لتجنب الصمام الصناعي إذا كانت النتيجة المتوقعة طويلة الأمد جيدة.
استبدال الصمام الأبهري الجراحي SAVR
يتم إزالة الصمام المصاب وزرع صمام صناعي.
يمكن استخدام صمام ميكانيكي أو صمام بيولوجي.
الصمام الميكانيكي
يتميز بعمر طويل.
يحتاج عادة إلى الوارفارين طوال الحياة لمنع تكوّن الخثرات.
الصمام البيولوجي
لا يحتاج عادة إلى مضاد تخثر دائم لمجرد وجود الصمام إذا لم يوجد سبب آخر.
لكنه يتدهور مع مرور الوقت وقد يحتاج إلى استبدال مستقبلًا.
استبدال الصمام بالقسطرة TAVI
يستخدم TAVI بصورة أساسية لعلاج تضيق الصمام الأبهري.
استخدامه في القصور الأبهري الخالص أكثر تعقيدًا بسبب عدم وجود تكلس كافٍ لتثبيت الصمام الصناعي لدى كثير من المرضى وبسبب اتساع حلقة الصمام أو جذر الأبهر.
ومع تطور الأجهزة أصبحت المعالجة بالقسطرة ممكنة لدى بعض المرضى المختارين الذين لا يستطيعون الخضوع للجراحة.
لكن الجراحة تبقى العلاج القياسي لمعظم المرضى المناسبين للجراحة والمصابين بقصور أبهري شديد يحتاج إلى التدخل.
قصور الصمام مع تمدد جذر الأبهر
إذا كان سبب القصور توسع جذر الأبهر فقد يحتاج المريض إلى علاج الأبهر والصمام معًا.
يمكن إجراء استبدال جذر الأبهر مع صمام صناعي.
وفي بعض المرضى يمكن استبدال جذر الأبهر مع الحفاظ على الصمام الطبيعي إذا كانت الوريقات سليمة.
المتابعة
المرضى المصابون بقصور خفيف أو متوسط يحتاجون إلى متابعة دورية.
تزداد وتيرة المتابعة كلما ازدادت شدة القصور.
في القصور الشديد دون أعراض يوصى عادة بإعادة الفحص وتخطيط صدى القلب كل 6 إلى 12 شهرًا.
قد تكون المتابعة أقرب إذا اقتربت قياسات البطين من حدود التدخل أو كانت تتغير بسرعة.
النشاط البدني
يمكن لكثير من المرضى المصابين بقصور خفيف أو متوسط ووظيفة قلب طبيعية ممارسة النشاط بصورة طبيعية.
في القصور الشديد أو عند وجود توسع البطين أو جذر الأبهر يجب تحديد مستوى النشاط فرديًا.
قد يحتاج المريض إلى تجنب رفع الأوزان الثقيلة جدًا إذا كان لديه مرض أو تمدد في الأبهر.
الحمل
تتحمل كثير من النساء المصابات بقصور خفيف أو متوسط الحمل بصورة جيدة إذا كانت وظيفة البطين الأيسر طبيعية.
القصور الشديد يحتاج إلى تقييم قبل الحمل.
تزداد الخطورة إذا كانت المرأة تعاني من أعراض أو ضعف البطين أو تمدد الأبهر.
يجب عدم استخدام مثبطات ACE مثل إنالابريل أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مثل لوسارتان أثناء الحمل.
الوقاية من التهاب الشغاف
وجود قصور الصمام الأبهري وحده لا يعني الحاجة إلى مضاد حيوي قبل جميع إجراءات الأسنان.
تقتصر الوقاية بالمضادات الحيوية على المرضى ذوي الخطورة العالية وفق الإرشادات، مثل بعض المرضى الذين لديهم صمام صناعي أو إصابة سابقة بالتهاب الشغاف.
الاهتمام بصحة الأسنان واللثة مهم لجميع المرضى.
المضاعفات
توسع البطين الأيسر.
ضعف البطين الأيسر.
قصور القلب.
اضطرابات نظم القلب.
ارتفاع الضغط الرئوي.
تمدد جذر الأبهر.
تسلخ الأبهر في المرضى المصابين باعتلال الأبهر.
التهاب الشغاف.
الحاجة إلى استبدال الصمام.
متى يجب طلب الإسعاف؟
ضيق تنفس شديد ومفاجئ.
ألم شديد ومفاجئ في الصدر أو الظهر.
الإغماء.
انخفاض شديد في ضغط الدم.
التعرق والبرودة والشحوب.
ظهور ضعف أو شلل مفاجئ.
اضطراب الكلام أو الرؤية.
هذه الأعراض قد تشير إلى قصور أبهري حاد أو تسلخ الأبهر أو قصور قلب حاد وتحتاج إلى علاج إسعافي فوري.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق