ابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد
Acute Promyelocytic Leukemia
ما هو ابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد؟
ابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد هو نوع مميز من ابيضاض الدم النقوي الحاد ينشأ نتيجة تراكم خلايا دم بيضاء غير ناضجة تسمى الخلايا البروميلوسيتية داخل نخاع العظم والدم.
يتميز هذا النوع بخلل جيني محدد يؤدي غالبًا إلى اندماج جينين على الصبغيين 15 و17.
PML-RARA
هذا التغير يمنع خلايا الدم البيضاء من النضج بصورة طبيعية، فتتراكم الخلايا غير الناضجة وتؤثر في إنتاج كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية وخلايا المناعة الطبيعية.
ورغم أنه كان في الماضي من أخطر أنواع ابيضاض الدم بسبب النزيف المبكر، فإنه أصبح اليوم واحدًا من أكثر أنواع ابيضاض الدم الحاد قابلية للشفاء عند تشخيصه وعلاجه بسرعة.
العلاجات الحديثة تستطيع تحقيق شفاء طويل الأمد لدى أكثر من 90 بالمئة من كثير من المرضى الذين يصلون إلى العلاج المناسب.
لماذا يعتبر حالة طبية طارئة؟
الميزة الأخطر لهذا المرض ليست فقط وجود الخلايا السرطانية، بل اضطراب شديد في تخثر الدم قد يظهر منذ بداية المرض.
يمكن أن يحدث نزيف خطير في الدماغ أو الرئتين أو الجهاز الهضمي أو أماكن أخرى.
قد يحدث النزيف حتى قبل تأكيد التشخيص النهائي.
لهذا السبب يعامل الاشتباه القوي بالمرض كحالة طبية إسعافية.
يجب إدخال المريض إلى مركز متخصص بأمراض الدم وبدء العلاج الأولي بسرعة.
ما سبب المرض؟
يحدث في معظم الحالات بسبب انتقال جزء من المادة الوراثية بين الصبغي 15 والصبغي 17.
t(15;17)
يؤدي ذلك إلى تكوين جين اندماجي غير طبيعي.
PML-RARA
ينتج عن هذا الجين بروتين غير طبيعي يمنع نضج خلايا الدم البيضاء في مرحلة البروميلوسيت.
يؤدي تراكم هذه الخلايا إلى ظهور المرض.
هذا التغير الجيني يحدث داخل الخلايا السرطانية ولا يعني عادة أن المرض موروث من الوالدين.
هل هو نوع من ابيضاض الدم النقوي الحاد؟
نعم.
يعد أحد الأنواع المتميزة من ابيضاض الدم النقوي الحاد.
Acute Myeloid Leukemia
لكن علاجه مختلف جدًا عن معظم الأنواع الأخرى لأن الخلايا السرطانية في هذا المرض تستجيب بصورة خاصة لحمض الريتينويك الكامل وثالث أكسيد الزرنيخ.
من يمكن أن يصاب به؟
يمكن أن يحدث عند البالغين والأطفال.
يحدث في جميع الأعمار، لكنه أقل شيوعًا لدى الأطفال الصغار جدًا.
يمكن أن يظهر لدى الأشخاص الذين لم يعانوا من أي مرض دموي سابق.
وقد يظهر في حالات نادرة بعد بعض العلاجات الكيميائية أو الإشعاعية السابقة.
أعراض المرض
التعب الشديد.
الضعف العام.
شحوب الجلد.
ضيق التنفس.
الدوخة.
الحمى.
الالتهابات المتكررة.
ظهور الكدمات بسهولة.
النزيف من الأنف.
نزيف اللثة.
ظهور بقع نزفية صغيرة تحت الجلد.
غزارة الدورة الشهرية.
وجود دم في البول أو البراز.
استمرار النزيف لفترة أطول من الطبيعي بعد الجروح.
قد يعاني بعض المرضى من صداع شديد نتيجة النزيف داخل الجمجمة.
النقاط النزفية الصغيرة على الجلد
Petechiae
قد تظهر بقع حمراء أو أرجوانية صغيرة جدًا على الجلد.
تنتج غالبًا عن انخفاض الصفائح الدموية واضطراب التخثر.
قد تكون واضحة على الساقين والذراعين ومناطق أخرى من الجسم.
لماذا يحدث النزيف؟
تسبب الخلايا السرطانية اضطرابًا معقدًا في نظام التخثر.
قد يحدث استهلاك لعوامل التخثر والصفائح الدموية بالتزامن مع زيادة تحلل الخثرات.
يمكن أن تشبه الصورة ما يعرف بالتخثر المنتشر داخل الأوعية.
قد ينخفض الفيبرينوجين بصورة واضحة.
وقد يرتفع مستوى نواتج تحلل الفيبرين.
يصبح المريض معرضًا لنزيف خطير حتى عند عدم وجود إصابة كبيرة.
يمكن في بعض الحالات أن تحدث جلطات أيضًا، لكن النزيف يمثل الخطر المبكر الأبرز.
أماكن النزيف الخطيرة
الدماغ.
الرئتان.
الجهاز الهضمي.
الجهاز البولي.
الرحم.
أماكن الإجراءات الطبية أو القساطر.
النزيف داخل الدماغ والرئتين من أهم أسباب الوفاة المبكرة المرتبطة بالمرض.
فحوص الدم الأولية
يتم إجراء تعداد كامل لخلايا الدم.
قد يظهر انخفاض الهيموغلوبين.
قد يظهر انخفاض شديد في الصفائح الدموية.
يمكن أن يكون عدد كريات الدم البيضاء منخفضًا أو طبيعيًا أو مرتفعًا.
ارتفاع عدد كريات الدم البيضاء عند التشخيص له أهمية خاصة في تحديد درجة خطورة المرض.
يتم فحص لطاخة الدم تحت المجهر للبحث عن الخلايا البروميلوسيتية غير الطبيعية.
شكل الخلايا تحت المجهر
تحتوي الخلايا عادة على حبيبات كثيرة داخل السيتوبلازم.
قد تظهر أجسام عصوية مميزة داخل بعض الخلايا.
Auer Rods
يمكن أن تتجمع عدة أجسام من هذا النوع داخل خلية واحدة بصورة مميزة.
لكن المظهر المجهري وحده لا يكفي لتأكيد التشخيص النهائي.
فحص نخاع العظم
يتم عادة أخذ عينة من نخاع العظم لدراسة الخلايا بصورة تفصيلية.
يساعد الفحص على تحديد طبيعة الخلايا وتأكيد الإصابة بابيضاض الدم.
لكن إذا كان الاشتباه بالمرض قويًا فلا ينبغي تأخير بدء العلاج الأولي في انتظار نتيجة نخاع العظم أو الفحوص الجينية النهائية.
الفحص المناعي للخلايا
يمكن لفحص علامات سطح الخلايا أن يدعم التشخيص.
تظهر الخلايا عادة تعبيرًا قويًا عن بعض علامات الخلايا النقوية.
وقد تكون بعض العلامات الأخرى مثل علامات الخلايا الجذعية غائبة أو منخفضة.
لكن التشخيص النهائي يعتمد بصورة أساسية على إثبات التغير الجيني المميز.
تأكيد التشخيص الجيني
يجب إثبات وجود اندماج الجينين المميز للمرض.
PML-RARA
يمكن استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل.
PCR
كما يمكن استخدام التهجين الموضعي المتألق.
FISH
تتميز هذه الاختبارات بإمكانية الحصول على النتائج بسرعة نسبيًا في المراكز المتخصصة.
هل ننتظر نتيجة الفحص الجيني قبل بدء العلاج؟
لا عند وجود اشتباه قوي بالمرض.
يجب البدء بحمض الريتينويك الكامل بمجرد الاشتباه السريري والمجهري القوي.
ATRA
يمكن إيقافه لاحقًا إذا أثبتت الفحوص أن المريض لا يعاني من هذا المرض.
أما تأخير العلاج عدة ساعات أو أيام في حالة حقيقية فقد يسمح باستمرار اضطراب التخثر وزيادة خطر النزيف القاتل.
حمض الريتينويك الكامل
All-Trans Retinoic Acid
يسمى أيضًا تريتينوين.
Tretinoin
يعتبر من أهم الأدوية المستخدمة في العلاج.
لا يعمل بالطريقة التقليدية نفسها التي تعمل بها الأدوية الكيميائية السامة للخلايا.
يساعد الخلايا البروميلوسيتية السرطانية على استعادة قدرتها على النضج والتحول إلى خلايا أكثر نضجًا.
كما يساعد بدء العلاج سريعًا على تحسين اضطراب التخثر المرتبط بالمرض.
جرعة التريتينوين لدى البالغين
تكون الجرعة المستخدمة عادة:
22.5 ملغم لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم مرتين يوميًا عن طريق الفم.
ويعادل ذلك جرعة يومية إجمالية مقدارها:
45 ملغم لكل متر مربع يوميًا.
يستمر العلاج وفق البروتوكول العلاجي حتى تحقيق الهدف المحدد لمرحلة الاستحثاث.
لا يستخدم الدواء بصورة منفردة كخطة علاج كاملة للمرض، وإنما يكون جزءًا من نظام علاجي متخصص.
التريتينوين عند الأطفال
يمكن استخدام التريتينوين لعلاج المرض لدى الأطفال.
تسمح النشرة الأمريكية باستخدام كبسولات التريتينوين في بعض استطبابات ابيضاض الدم البروميلوسيتي لدى الأطفال من عمر سنة فأكثر.
لكن البروتوكولات المتخصصة للأطفال تستخدم غالبًا جرعة أقل من جرعة البالغين لتقليل بعض الآثار الجانبية.
الجرعة الموصى بها في العديد من البروتوكولات للأطفال والمراهقين هي:
25 ملغم لكل متر مربع يوميًا مقسمة على جرعتين.
يتم العلاج حصريًا تحت إشراف اختصاصي أورام وأمراض دم الأطفال.
ثالث أكسيد الزرنيخ
Arsenic Trioxide
يعتبر أحد أهم العلاجات الحديثة لهذا المرض.
يعمل على البروتين غير الطبيعي الناتج عن الاندماج الجيني ويساعد على تحلل الخلايا السرطانية ونضجها.
أدى الجمع بين ثالث أكسيد الزرنيخ والتريتينوين إلى تغيير علاج المرض بصورة كبيرة وأصبح بالإمكان علاج عدد كبير من المرضى دون استخدام العلاج الكيميائي التقليدي المكثف.
جرعة ثالث أكسيد الزرنيخ
في البالغين المصابين بالمرض منخفض أو غير مرتفع الخطورة حديث التشخيص تستخدم جرعة شائعة مقدارها:
0.15 ملغم لكل كغم من وزن الجسم عن طريق الوريد مرة يوميًا.
يعطى مع التريتينوين خلال مرحلة الاستحثاث.
يستمر وفق البروتوكول حتى حدوث هدوء نخاع العظم، مع وجود حدود زمنية محددة للعلاج.
تستخدم دورات إضافية من العلاج خلال مرحلة التثبيت.
استخدام ثالث أكسيد الزرنيخ عند الأطفال
استُخدم الدواء بنجاح في بروتوكولات متخصصة للأطفال.
تستخدم بعض البروتوكولات جرعة 0.15 ملغم لكل كغم يوميًا.
لكن الاستطبابات التنظيمية تختلف بين الدول والمستحضرات، ولذلك يجب اتباع بروتوكول مركز أورام الأطفال وعدم تطبيق نظام البالغين تلقائيًا.
مراقبة القلب أثناء استخدام ثالث أكسيد الزرنيخ
يمكن أن يؤدي الدواء إلى إطالة فترة كهربائية معينة في تخطيط القلب.
QT Interval
قد يؤدي الارتفاع الشديد إلى اضطرابات خطيرة في نظم القلب.
لذلك يتم إجراء تخطيط القلب قبل العلاج وبصورة متكررة أثناءه.
يجب تصحيح نقص البوتاسيوم والمغنيسيوم.
يهدف العلاج عادة إلى إبقاء البوتاسيوم أعلى من 4 ملي مكافئ لكل لتر.
ويفضل إبقاء المغنيسيوم أعلى من حوالي 1.8 ملغم لكل ديسيلتر.
يتم تجنب الأدوية الأخرى التي تطيل فترة التخطيط الكهربائي عندما يكون ذلك ممكنًا.
تحديد درجة خطورة المرض
يعتمد التقسيم الحديث بصورة أساسية على عدد كريات الدم البيضاء عند التشخيص.
المرض غير مرتفع الخطورة
يكون عدد كريات الدم البيضاء:
10 آلاف خلية لكل ميكرولتر أو أقل.
ويعادل:
10 × 10 أس 9 لكل لتر أو أقل.
المرض مرتفع الخطورة
يكون عدد كريات الدم البيضاء:
أكثر من 10 آلاف خلية لكل ميكرولتر.
هذه المجموعة تحتاج عادة إلى معالجة إضافية للسيطرة على العدد المرتفع من الخلايا.
علاج المرض غير مرتفع الخطورة
يعتبر الجمع بين التريتينوين وثالث أكسيد الزرنيخ من أهم الخيارات القياسية الحديثة للبالغين.
ATRA plus ATO
يمكن لهذا النظام علاج المرض دون العلاج الكيميائي التقليدي لدى كثير من المرضى.
يستمر العلاج على مراحل الاستحثاث ثم التثبيت.
علاج المرض مرتفع الخطورة
يحتاج المرضى الذين يكون عدد كريات الدم البيضاء لديهم أعلى من 10 آلاف لكل ميكرولتر إلى علاج أكثر كثافة.
يمكن استخدام التريتينوين مع ثالث أكسيد الزرنيخ بالإضافة إلى علاج يخفض عدد الخلايا السرطانية.
قد يشمل العلاج أحد أدوية الأنثراسيكلين.
وقد تستخدم أدوية أخرى مثل جيمتوزوماب أوزوغاميسين ضمن بعض البروتوكولات.
كما يوجد خيار استخدام التريتينوين مع علاج كيميائي قائم على الأنثراسيكلين وفق البروتوكول المعتمد.
يحدد النظام حسب العمر والحالة الصحية والبروتوكول المتبع وتوفر الأدوية.
هل يستخدم العلاج الكيميائي دائمًا؟
لا.
هذه من أهم خصائص العلاج الحديث.
عدد كبير من المرضى غير مرتفعي الخطورة يمكن علاجهم بالتريتينوين وثالث أكسيد الزرنيخ دون العلاج الكيميائي التقليدي.
أما المرض مرتفع الخطورة فقد يحتاج إلى إضافة دواء يخفض عدد الخلايا السرطانية أو علاج كيميائي.
مرحلة الاستحثاث
Induction
هي المرحلة الأولى من العلاج.
هدفها إزالة الجزء الأكبر من الخلايا السرطانية والوصول إلى هدوء المرض.
يستمر خلالها العلاج الموجه مع مراقبة المريض بدقة بسبب خطر النزيف ومتلازمة التمايز واضطرابات الأملاح والقلب.
مرحلة التثبيت
Consolidation
تبدأ بعد تحقيق الهدوء.
تهدف إلى القضاء على الخلايا السرطانية المتبقية ومنع عودة المرض.
يتم خلالها إعطاء دورات إضافية من التريتينوين وثالث أكسيد الزرنيخ أو أدوية أخرى حسب البروتوكول المستخدم ودرجة الخطورة.
العلاج الوقائي طويل المدى
Maintenance
لا يحتاج جميع المرضى إلى علاج صيانة.
المرضى غير مرتفعي الخطورة الذين يتلقون نظام التريتينوين مع ثالث أكسيد الزرنيخ الحديث لا يحتاجون عادة إلى علاج صيانة طويل المدى.
أما بعض البروتوكولات التي تستخدم العلاج الكيميائي، وبعض المرضى مرتفعي الخطورة، فقد تتضمن علاج صيانة.
يحدد ذلك حسب النظام العلاجي المستخدم.
العلاج الداعم للنزيف واضطراب التخثر
يبدأ العلاج الداعم فور الاشتباه بالمرض.
قد يحتاج المريض إلى نقل الصفائح الدموية بصورة متكررة.
قد يحتاج إلى الراسب البارد أو مستحضرات الفيبرينوجين.
قد يحتاج إلى البلازما الطازجة المجمدة.
تتم مراقبة اختبارات التخثر بصورة متكررة حتى زوال اضطراب التخثر.
مستوى الصفائح المطلوب
يتم عادة إعطاء الصفائح للمحافظة على عدد الصفائح أعلى من:
30 ألف إلى 50 ألف خلية لكل ميكرولتر.
قد يحتاج المريض إلى مستوى أعلى عند وجود نزيف نشط أو ظروف خاصة.
مستوى الفيبرينوجين المطلوب
يتم عادة الحفاظ على مستوى الفيبرينوجين أعلى من:
100 إلى 150 ملغم لكل ديسيلتر.
تفضل بعض المراكز المحافظة عليه قرب الحد الأعلى من هذا المجال، وخصوصًا خلال المرحلة المبكرة عالية الخطورة.
النسبة المعيارية للتخثر
INR
يتم استخدام البلازما ومكونات الدم عند الحاجة للمساعدة على إبقاء النسبة أقل من حوالي 1.5 أثناء فترة اضطراب التخثر.
كم مرة تجرى فحوص التخثر؟
قد تحتاج إلى إعادتها عدة مرات يوميًا خلال الأيام الأولى إذا كان اضطراب التخثر شديدًا.
تشمل المتابعة:
الصفائح الدموية.
الفيبرينوجين.
زمن البروثرومبين.
زمن الثرومبوبلاستين الجزئي.
نواتج تحلل الفيبرين.
تستمر المتابعة المكثفة حتى تختفي العلامات السريرية والمخبرية لاضطراب التخثر.
هل يستخدم الهيبارين لمنع اضطراب التخثر؟
لا يستخدم الهيبارين بصورة روتينية لعلاج اضطراب التخثر المرتبط بالمرض.
كما لا تستخدم الأدوية المضادة لتحلل الخثرات بصورة روتينية لجميع المرضى.
يتم التعامل مع حالات الجلطات أو النزيف غير المعتادة بصورة فردية بواسطة اختصاصي أمراض الدم.
تجنب الإجراءات الجراحية في البداية
يجب تجنب الإجراءات التي قد تسبب نزيفًا إذا لم تكن ضرورية بصورة عاجلة.
من الأمثلة:
تركيب القسطرة الوريدية المركزية غير الضرورية.
البزل القطني.
العمليات غير العاجلة.
الإجراءات الغازية الأخرى.
يتم تأجيلها حتى تحسن اضطراب التخثر عندما يكون ذلك ممكنًا.
هل يستخدم فصل كريات الدم البيضاء؟
Leukapheresis
لا ينصح عادة باستخدامه لدى مرضى ابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد حتى عند ارتفاع كريات الدم البيضاء.
قد يزيد الإجراء خطر النزيف الشديد.
يتم التحكم بارتفاع كريات الدم البيضاء باستخدام الأدوية المناسبة بدلًا من ذلك.
ارتفاع كريات الدم البيضاء أثناء العلاج
قد يرتفع عدد كريات الدم البيضاء بعد بدء التريتينوين أو ثالث أكسيد الزرنيخ.
لا يعني هذا بالضرورة أن المرض أصبح أكثر عدوانية.
قد يكون الارتفاع نتيجة بدء الخلايا السرطانية بعملية التمايز.
إذا أصبح الارتفاع كبيرًا يمكن استخدام أدوية لتخفيض عدد الخلايا حسب البروتوكول.
يمكن استخدام الهيدروكسي يوريا في بعض الأنظمة.
وقد تستخدم أدوية أخرى لدى المرضى مرتفعي الخطورة.
متلازمة التمايز
Differentiation Syndrome
من أهم مضاعفات العلاج بالتريتينوين وثالث أكسيد الزرنيخ.
تحدث نتيجة التغير السريع في الخلايا السرطانية وإطلاق إشارات التهابية تؤدي إلى تسرب السوائل والتهاب الأنسجة.
يمكن أن تصبح الحالة مهددة للحياة إذا لم تعالج بسرعة.
أعراض متلازمة التمايز
حمى غير مفسرة.
ضيق التنفس.
زيادة سريعة في الوزن.
تورم الأطراف.
انخفاض ضغط الدم.
تجمع السوائل حول الرئتين.
تجمع السوائل حول القلب.
ظهور ارتشاحات في الرئتين.
قصور الكلى.
انخفاض مستوى الأكسجين.
علاج متلازمة التمايز
لا ينتظر الطبيب اكتمال جميع العلامات لتأكيد التشخيص.
عند أول اشتباه حقيقي تبدأ الكورتيزونات بسرعة.
الدواء الأكثر استخدامًا هو الديكساميثازون.
Dexamethasone
تكون الجرعة المعتادة للبالغين:
10 ملغم عن طريق الوريد كل 12 ساعة.
يستمر حتى اختفاء العلامات والأعراض.
في الحالات الشديدة قد يتم إيقاف التريتينوين أو ثالث أكسيد الزرنيخ مؤقتًا.
أما في الحالات الخفيفة والمتوسطة فقد يستمر العلاج الموجه مع الكورتيزون حسب تقييم الطبيب.
متى تعتبر متلازمة التمايز شديدة؟
عند حدوث فشل تنفسي شديد.
الحاجة إلى دعم تنفسي مكثف.
القصور الكلوي المهم.
انخفاض ضغط الدم الشديد.
الحاجة إلى دخول العناية المركزة.
في هذه الحالات قد يتم إيقاف العلاج المسبب للتمايز مؤقتًا ثم إعادته بعد تحسن الحالة.
الآثار الجانبية للتريتينوين
الصداع.
جفاف الجلد.
جفاف الشفتين.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
ارتفاع الدهون في الدم.
آلام العظام أو العضلات.
الغثيان.
الحمى.
ارتفاع كريات الدم البيضاء.
متلازمة التمايز.
قد يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، وخصوصًا لدى الأطفال والمراهقين.
ارتفاع الضغط داخل الجمجمة عند الأطفال
قد يظهر على شكل:
صداع شديد.
غثيان وقيء.
اضطراب الرؤية.
تورم العصب البصري.
يظهر هذا التأثير بصورة أكبر لدى الأطفال والمراهقين المستخدمين للتريتينوين.
يمكن أن يحتاج العلاج إلى خفض الجرعة أو إيقاف الدواء مؤقتًا ومعالجة ارتفاع الضغط حسب الحالة.
الآثار الجانبية لثالث أكسيد الزرنيخ
الغثيان.
التعب.
الصداع.
ارتفاع إنزيمات الكبد.
اضطرابات الأملاح.
ارتفاع كريات الدم البيضاء.
متلازمة التمايز.
إطالة فترة التخطيط الكهربائي للقلب.
اضطرابات نظم القلب في الحالات الشديدة.
قد يحتاج الدواء إلى الإيقاف المؤقت أو تعديل العلاج عند حدوث سمية مهمة.
الحمل
يمثل علاج المرض أثناء الحمل حالة معقدة جدًا تحتاج إلى فريق متخصص يشمل اختصاصي أمراض الدم والنسائية والتوليد وحديثي الولادة.
التريتينوين من مشتقات الريتينويد المعروفة بخطرها الكبير على الجنين، ولذلك يجب تجنبه خصوصًا خلال الثلث الأول من الحمل إلا في ظروف استثنائية يقررها الفريق المعالج بعد مناقشة الخيارات مع المريضة.
يمكن النظر في استخدام التريتينوين خلال الثلث الثاني والثالث في حالات مختارة تحت إشراف متخصص.
أما مركبات الزرنيخ فتعتبر شديدة السمية للجنين ولا تستخدم أثناء الحمل.
منع الحمل أثناء استخدام التريتينوين
يجب التأكد من عدم وجود حمل قبل العلاج لدى النساء القادرات على الحمل.
يجب استخدام وسائل فعالة لمنع الحمل وفق تعليمات المستحضر والفريق المعالج.
يمكن أن يسبب الدواء تشوهات خلقية شديدة.
هل يحتاج المريض إلى زراعة نخاع العظم عند التشخيص؟
لا.
زراعة الخلايا الجذعية ليست العلاج الأول المعتاد للمرض حديث التشخيص.
معظم المرضى يمكن علاجهم بالعلاج الموجه والتثبيت دون زراعة.
تستخدم زراعة الخلايا الجذعية بصورة أكبر لدى بعض المرضى الذين ينتكس لديهم المرض.
فحص المرض المتبقي القابل للقياس
بعد العلاج يتم البحث عن آثار دقيقة جدًا من الخلايا السرطانية باستخدام الفحص الجزيئي.
PML-RARA PCR
أهم نقطة لتقييم الاستجابة الجزيئية هي نهاية مرحلة التثبيت.
الوصول إلى نتيجة سلبية في نخاع العظم بعد التثبيت يعد علامة مهمة على الاستجابة الجيدة.
المتابعة الجزيئية بعد العلاج
لدى المرضى غير مرتفعي الخطورة الذين يصبح الفحص الجزيئي لديهم سلبيًا بعد مرحلة التثبيت قد لا تكون المتابعة الجزيئية المكثفة المستمرة ضرورية.
أما المرضى مرتفعو الخطورة فينصح عادة بمتابعة الفحص الجزيئي بصورة منتظمة.
يمكن إجراء الفحص من نخاع العظم كل 3 أشهر لمدة نحو سنتين بعد انتهاء العلاج.
يمكن استخدام الدم المحيطي بصورة أكثر تكرارًا في بعض برامج المتابعة.
ظهور نتيجة إيجابية بعد أن كانت سلبية يحتاج إلى تأكيد بعينة جديدة قبل تشخيص الانتكاس الجزيئي.
انتكاس المرض
قد يحدث الانتكاس في نخاع العظم.
يمكن في حالات أقل شيوعًا أن يحدث في الجهاز العصبي المركزي أو أماكن أخرى.
أصبح الانتكاس أقل شيوعًا مع أنظمة العلاج الحديثة.
يتم اختيار علاج الانتكاس حسب العلاج الذي تلقاه المريض في البداية.
إذا لم يكن المريض قد تلقى ثالث أكسيد الزرنيخ سابقًا فقد يكون العلاج القائم عليه خيارًا مهمًا.
أما إذا كان العلاج الأول يعتمد على ثالث أكسيد الزرنيخ فقد تستخدم استراتيجيات مختلفة تعتمد على التريتينوين والعلاج الكيميائي أو أدوية موجهة أخرى.
زراعة الخلايا الجذعية عند الانتكاس
قد تستخدم زراعة الخلايا الجذعية الذاتية بعد الوصول إلى هدوء جزيئي ثانٍ لدى بعض المرضى.
أما المرضى الذين يبقى لديهم مرض جزيئي قابل للكشف فقد يحتاجون في حالات مختارة إلى زراعة من متبرع.
يتم تحديد القرار حسب العمر والاستجابة والعلاجات السابقة والحالة الصحية.
ابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد عند الأطفال
يعتبر نادرًا نسبيًا مقارنة بالبالغين.
تطبق المبادئ الأساسية نفسها:
بدء التريتينوين بسرعة عند الاشتباه.
علاج اضطراب التخثر بصورة مكثفة.
تأكيد الاندماج الجيني.
تقسيم المرض حسب درجة الخطورة.
استخدام التريتينوين وثالث أكسيد الزرنيخ أو العلاج الكيميائي حسب البروتوكول.
تستخدم جرعة تريتينوين أقل عادة لدى الأطفال والمراهقين لتقليل الصداع وارتفاع الضغط داخل الجمجمة.
كبار السن
يمكن علاج كبار السن بنجاح أيضًا.
المرضى الأكبر سنًا الذين يتمتعون بحالة صحية جيدة يمكن أن يحصلوا على أنظمة علاج مشابهة للمرضى الأصغر سنًا مع التعديلات اللازمة.
أنظمة التريتينوين وثالث أكسيد الزرنيخ مهمة بصورة خاصة لأنها قد تقلل الحاجة إلى العلاج الكيميائي المكثف لدى بعض المرضى.
يتم تقييم القلب والكبد والكلى والأدوية المصاحبة قبل اختيار النظام.
عوامل تؤثر في التوقعات المستقبلية
عدد كريات الدم البيضاء عند التشخيص.
سرعة بدء التريتينوين.
شدة اضطراب التخثر.
وجود نزيف خطير قبل العلاج أو خلال الأيام الأولى.
تطور متلازمة التمايز.
الاستجابة للعلاج.
الوصول إلى سلبية الفحص الجزيئي بعد التثبيت.
الالتزام بإكمال جميع مراحل العلاج.
لماذا تحدث بعض الوفيات رغم أن نسبة الشفاء مرتفعة؟
الخطر الأكبر يتركز غالبًا في الفترة المبكرة جدًا من المرض.
قد يحدث نزيف خطير قبل التشخيص أو خلال الأيام الأولى من العلاج.
لذلك فإن أهم وسيلة لتحسين النتائج هي التعرف على المرض بسرعة وبدء التريتينوين فور الاشتباه وتوفير الصفائح والفيبرينوجين ومكونات الدم بصورة مكثفة عند الحاجة.
بعد تجاوز هذه المرحلة المبكرة والاستجابة للعلاج تصبح فرص الشفاء مرتفعة جدًا لدى كثير من المرضى.
علامات تستدعي التوجه الفوري إلى المستشفى
نزيف غير معتاد أو شديد.
كدمات كثيرة دون سبب.
نقاط نزفية منتشرة على الجلد.
نزيف مستمر من الأنف أو اللثة.
قيء دموي.
وجود دم في البول أو البراز.
صداع شديد مفاجئ.
اضطراب الوعي.
ضعف مفاجئ في أحد الأطراف.
ضيق التنفس.
نزيف مصحوب بانخفاض الصفائح أو وجود خلايا غير طبيعية في تحليل الدم.
المريض الذي يشتبه بإصابته بابيضاض الدم البروميلوسيتي الحاد يحتاج إلى تقييم وعلاج عاجلين في مستشفى قادر على توفير اختصاصي أمراض الدم والفحوص الجزيئية ومكونات الدم والعلاج الموجه.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق