البورفيريا الحادة
Acute Porphyria
ما هي البورفيريا الحادة؟
البورفيريا الحادة هي مجموعة من الاضطرابات الوراثية النادرة الناتجة عن خلل في أحد الإنزيمات المسؤولة عن تصنيع الهيم، وهو جزء أساسي من الهيموغلوبين وعدد كبير من البروتينات والإنزيمات الموجودة في الجسم.
يؤدي الخلل إلى تراكم مواد وسيطة تصنع قبل الهيم، وخصوصًا حمض أمينوليفولينيك والبورفوبيلينوجين.
يمكن أن تتراكم هذه المواد بصورة كبيرة أثناء النوبة الحادة وتؤثر في الجهاز العصبي والجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية.
قد تكون النوبة شديدة لدرجة تسبب ضعف العضلات أو التشنجات أو اضطراب الوعي أو فشل عضلات التنفس.
أنواع البورفيريا التي يمكن أن تسبب نوبات حادة
تشمل البورفيريات الكبدية الحادة 4 أنواع رئيسية.
البورفيريا الحادة المتقطعة.
Acute Intermittent Porphyria
البورفيريا المتنوعة.
Variegate Porphyria
الكوبروبورفيريا الوراثية.
Hereditary Coproporphyria
البورفيريا الناتجة عن نقص إنزيم نازعة ماء حمض أمينوليفولينيك، وهي نادرة جدًا.
ALA Dehydratase Deficiency Porphyria
البورفيريا الحادة المتقطعة هي النوع الأكثر شيوعًا من البورفيريات الكبدية الحادة المصحوبة بأعراض.
ما الذي يحدث أثناء النوبة؟
تؤدي بعض العوامل المحفزة إلى زيادة نشاط الخطوة الأولى من تصنيع الهيم في الكبد.
عند وجود خلل وراثي في أحد الإنزيمات التالية في المسار لا يستطيع الجسم إكمال العملية بصورة طبيعية.
يؤدي ذلك إلى تراكم كميات كبيرة من المواد الوسيطة، وخصوصًا حمض أمينوليفولينيك والبورفوبيلينوجين.
يعتقد أن هذه المواد لها تأثير سام في الأعصاب وتفسر الكثير من الألم والأعراض العصبية والذاتية التي تحدث أثناء النوبة.
من يصاب بالنوبات؟
يحمل بعض الأشخاص الطفرة الوراثية طوال حياتهم دون حدوث أي نوبة.
لذلك فإن وجود الطفرة لا يعني بالضرورة ظهور المرض السريري.
تظهر النوبات غالبًا بعد البلوغ.
وتكون أكثر شيوعًا لدى النساء، وخصوصًا خلال سنوات الخصوبة.
يمكن للعوامل الهرمونية أن تلعب دورًا مهمًا في تحفيز النوبات لدى بعض النساء.
العوامل التي قد تحفز النوبة
بعض الأدوية غير الآمنة لمرضى البورفيريا الحادة.
الصيام لفترات طويلة.
الحمية شديدة الانخفاض في السعرات الحرارية.
الحمية شديدة الانخفاض في الكربوهيدرات.
فقدان الوزن السريع.
تناول الكحول.
التدخين.
العدوى.
الإجهاد الجسدي الشديد.
الجراحة.
التغيرات الهرمونية المرتبطة بالدورة الشهرية.
بعض العلاجات الهرمونية.
يمكن أن تحدث بعض النوبات دون العثور على عامل محفز واضح.
أكثر الأعراض شيوعًا
الألم الشديد في البطن هو العرض الأكثر شيوعًا.
يكون الألم عادة منتشرًا ولا يقتصر على منطقة صغيرة محددة.
قد يكون شديدًا جدًا رغم عدم وجود علامات واضحة على التهاب البطن عند الفحص.
قد تكون نتائج التصوير المقطعي أو الموجات فوق الصوتية طبيعية رغم شدة الألم.
أعراض الجهاز الهضمي
ألم البطن الشديد.
الغثيان.
القيء.
الإمساك.
انتفاخ البطن.
قد يحدث الإسهال في بعض المرضى لكنه أقل شيوعًا.
قد يحدث بطء في حركة الأمعاء نتيجة تأثر الأعصاب.
أعراض القلب والدورة الدموية
تسارع ضربات القلب.
ارتفاع ضغط الدم.
الخفقان.
التعرق.
قد تحدث اضطرابات خطيرة في ضغط الدم خلال النوبات الشديدة.
ترتبط هذه الأعراض بتأثر الجهاز العصبي اللاإرادي.
الأعراض العصبية
ألم في الأطراف أو الظهر.
ضعف العضلات.
ضعف عضلات الذراعين والساقين.
الخدر أو التنميل.
فقدان بعض المنعكسات العصبية.
قد يتطور الضعف إلى شلل شديد في الحالات الخطيرة.
يمكن أن تتأثر عضلات التنفس، مما يؤدي إلى فشل تنفسي يحتاج إلى جهاز التنفس الصناعي.
ظهور ضعف عضلي جديد أثناء النوبة علامة خطورة تستدعي العلاج العاجل.
الأعراض النفسية والعقلية
القلق.
الأرق.
التهيج.
الارتباك.
اضطراب السلوك.
الهلوسة.
الاكتئاب أو تغيرات المزاج.
قد تحدث تغيرات شديدة في الوعي في النوبات الخطيرة.
وجود هذه الأعراض لا يعني أن الحالة نفسية المنشأ، إذ يمكن أن تكون جزءًا مباشرًا من النوبة العصبية للبورفيريا.
التشنجات
قد تحدث التشنجات أثناء النوبات الشديدة.
يمكن أن تكون مرتبطة مباشرة بتأثر الجهاز العصبي.
كما يمكن أن تنتج عن الانخفاض الشديد في صوديوم الدم.
علاج التشنجات يحتاج إلى حذر خاص لأن بعض أدوية الصرع يمكن أن تحفز البورفيريا أو تزيدها سوءًا.
لذلك يجب التأكد من سلامة أي دواء مضاد للتشنجات قبل استخدامه لدى مريض البورفيريا الحادة.
انخفاض الصوديوم
يعتبر انخفاض صوديوم الدم من أهم المضاعفات التي يجب البحث عنها أثناء النوبة.
قد يكون ناتجًا عن عدة عوامل، بما في ذلك القيء واضطراب توازن السوائل وزيادة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول.
يمكن أن يؤدي الانخفاض الشديد في الصوديوم إلى:
الصداع.
الارتباك.
النعاس.
التشنجات.
الغيبوبة.
يجب قياس الصوديوم بصورة متكررة في النوبات المتوسطة والشديدة.
يجب تصحيح الانخفاض وفق قواعد علاج نقص صوديوم الدم وبصورة مدروسة لتجنب الارتفاع السريع الخطير في الصوديوم.
هل يتغير لون البول؟
قد يصبح البول أحمر أو بنيًا أو داكنًا لدى بعض المرضى.
قد يصبح اللون أكثر وضوحًا بعد بقاء البول معرضًا للضوء والهواء.
لكن عدم تغير لون البول لا يستبعد البورفيريا.
ولا يجب الاعتماد على لون البول لتشخيص الحالة.
هل تسبب جميع أنواع البورفيريا الحادة أعراضًا جلدية؟
لا.
البورفيريا الحادة المتقطعة لا تسبب عادة حساسية جلدية للضوء.
أما البورفيريا المتنوعة والكوبروبورفيريا الوراثية فقد تسببان لدى بعض المرضى أعراضًا جلدية مرتبطة بالتعرض للشمس بالإضافة إلى النوبات العصبية الحادة.
متى يجب الاشتباه بالبورفيريا الحادة؟
عندما يعاني المريض من نوبات متكررة من ألم شديد وغير مفسر في البطن.
عندما يكون الألم شديدًا بينما تكون فحوص البطن والتصوير غير متناسبة مع شدة الأعراض.
يزداد الاشتباه إذا ترافق الألم مع:
الغثيان والقيء.
الإمساك.
تسارع القلب.
ارتفاع ضغط الدم.
انخفاض الصوديوم.
الأعراض العصبية.
ضعف العضلات.
الأعراض النفسية غير المفسرة.
البول الداكن.
وجود تاريخ عائلي للبورفيريا.
أهم فحص لتشخيص النوبة
يعد قياس البورفوبيلينوجين في عينة بول عشوائية من أهم الفحوص الأولية لتشخيص النوبة الحادة.
Porphobilinogen
يتم عادة قياس حمض أمينوليفولينيك أيضًا.
ALA
ويفضل ربط النتائج بتركيز الكرياتينين في البول.
تكون هذه المواد مرتفعة بصورة واضحة أثناء معظم النوبات الحادة للبورفيريات الكبدية.
متى تؤخذ عينة البول؟
يفضل أخذ العينة أثناء وجود الأعراض وقبل إعطاء العلاج النوعي بالهيمين إذا كان ذلك ممكنًا.
لكن إذا كان المريض معروفًا مسبقًا بإصابته بالبورفيريا وأصيب بنوبة شديدة، فقد يحتاج إلى بدء العلاج سريعًا دون انتظار جميع النتائج المخبرية.
هل يكفي قياس البورفيرينات في البول؟
لا.
ارتفاع البورفيرينات وحده ليس فحصًا نوعيًا كافيًا لتشخيص النوبة الحادة.
الاختبارات الأساسية عند الاشتباه بالنوبة تشمل قياس البورفوبيلينوجين وحمض أمينوليفولينيك في البول.
بعد إثبات الارتفاع يمكن إجراء فحوص أخرى لتحديد النوع الدقيق من البورفيريا.
الاختبارات الجينية
بعد إثبات المرض بالفحوص الكيميائية الحيوية يمكن إجراء الاختبارات الجينية لتحديد الطفرة المسؤولة.
تساعد الاختبارات الجينية على تحديد نوع البورفيريا.
كما تساعد على فحص أفراد العائلة المعرضين لحمل الطفرة.
لا ينبغي عادة الاعتماد على الاختبار الجيني وحده لتأكيد أن الأعراض الحالية ناتجة عن نوبة حادة دون إثبات النشاط الكيميائي الحيوي للمرض.
الفحوص أثناء النوبة
صوديوم الدم.
بوتاسيوم الدم.
مغنيسيوم الدم.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
تعداد الدم.
سكر الدم.
ضغط الدم.
معدل ضربات القلب.
تخطيط القلب عند الحاجة.
تقييم الوظيفة التنفسية عند وجود ضعف عضلي.
قد تتطلب بعض الحالات فحوصًا إضافية لاستبعاد الأسباب الأخرى لألم البطن.
علاج البورفيريا الحادة
تحتاج النوبة المتوسطة أو الشديدة عادة إلى العلاج في المستشفى.
يتضمن العلاج:
إيقاف العوامل المحفزة.
إيقاف الأدوية غير الآمنة.
علاج العدوى إن وجدت.
الحفاظ على تغذية كافية.
علاج الألم والقيء.
تصحيح اضطرابات الأملاح والسوائل.
مراقبة الجهاز العصبي والتنفس.
إعطاء الهيمين عند وجود نوبة مهمة سريريًا.
الهيمين
Hemin
الهيمين هو العلاج النوعي والأكثر فعالية للنوبات الحادة المهمة.
يعمل على تثبيط الخطوة التي تؤدي إلى زيادة إنتاج المواد السامة المسببة للنوبة في الكبد.
كلما بدأ العلاج مبكرًا في النوبات الشديدة كان ذلك أفضل، وخصوصًا قبل تطور إصابة عصبية متقدمة.
متى يستخدم الهيمين؟
الألم الشديد.
القيء المستمر.
انخفاض صوديوم الدم المرتبط بالنوبة.
التشنجات.
ضعف العضلات.
بدء الاعتلال العصبي.
تطور أعراض عصبية مهمة.
وجود نوبة شديدة تستدعي دخول المستشفى.
وجود تاريخ سابق لنوبة أدت إلى اعتلال عصبي خطير قد يدفع إلى بدء العلاج مبكرًا عند تكرار الأعراض.
جرعة الهيمين
تختلف المستحضرات المتاحة بين الدول.
هيم أرجينات يعطى عادة بجرعة 3 ملغم لكل كغم من وزن الجسم عن طريق الوريد مرة يوميًا لمدة 4 أيام متتالية.
يبلغ الحد الأقصى المعتاد للمستحضر الأوروبي 250 ملغم يوميًا.
أما بعض مستحضرات الهيمين الأخرى فتستخدم عادة بجرعة تقارب 3 إلى 4 ملغم لكل كغم يوميًا لمدة 4 أيام.
يجب إعطاء العلاج في المستشفى أو مركز لديه خبرة في علاج البورفيريا.
طريقة إعطاء الهيمين
يعطى عن طريق الوريد.
يفضل استخدام وريد كبير أو وصول وريدي مناسب لتقليل التهاب الأوردة.
قد يؤدي خروج الدواء خارج الوريد إلى إصابة الأنسجة.
يجب تحضير المستحضر وإعطاؤه وفق تعليمات المستحضر المستخدم.
قد يؤدي الاستخدام المتكرر لفترات طويلة إلى مشكلات في الأوردة وزيادة مخزون الحديد في الجسم.
هل يستخدم الهيمين عند الأطفال؟
يمكن أن تحدث النوبات الحادة لدى الأطفال، لكنها أقل شيوعًا قبل البلوغ.
يمكن استخدام العلاج بالهيمين في النوبات المهمة لدى الأطفال تحت إشراف مركز متخصص.
تحسب الجرعة حسب وزن الطفل ونوع المستحضر المستخدم.
العلاج بالكربوهيدرات والجلوكوز
يمكن أن يؤدي توفير الكربوهيدرات والسعرات الحرارية إلى خفض نشاط المسار المسؤول عن إنتاج المواد المسببة للنوبة.
لكن تأثير الكربوهيدرات أضعف من الهيمين.
لا ينبغي استخدام الجلوكوز بدل الهيمين في النوبات الشديدة عندما يكون الهيمين متاحًا.
يمكن استخدام الدعم بالكربوهيدرات عندما تكون الأعراض خفيفة أو أثناء انتظار توفر الهيمين أو للحفاظ على التغذية المناسبة.
التغذية أثناء النوبة
يجب تجنب الصيام.
يفضل إعطاء الطعام عن طريق الفم عندما يستطيع المريض تناوله.
يمكن استخدام التغذية عبر أنبوب عند الحاجة.
إذا كان القيء يمنع التغذية يمكن إعطاء محاليل تحتوي على الجلوكوز مع كمية مناسبة من الصوديوم.
يجب تجنب إعطاء كميات كبيرة من محاليل الجلوكوز منخفضة التوتر لأنها قد تزيد انخفاض الصوديوم.
بعد تحسن المريض يعود إلى نظام غذائي طبيعي ومتوازن.
لا توجد حاجة إلى تناول كميات مفرطة من السكر بصورة مستمرة لمنع المرض.
علاج الألم
قد يكون الألم أثناء النوبة شديدًا جدًا.
تعتبر المسكنات الأفيونية من الخيارات الفعالة للنوبات الشديدة عند استخدامها داخل المستشفى.
يمكن استخدام المورفين لدى المرضى المناسبين لأنه يعد من الأدوية المستخدمة بأمان نسبي في البورفيريا الحادة.
تحدد الجرعة حسب شدة الألم والعمر ووظائف الكلى والتنفس واستجابة المريض.
يجب إيقاف الاستخدام قصير المدى للمسكنات الأفيونية بعد انتهاء الألم الحاد عندما يكون ذلك ممكنًا.
علاج الغثيان والقيء
يمكن استخدام أدوية ثبتت ملاءمتها للبورفيريا.
من الخيارات المستخدمة الأوندانسيترون.
يجب التأكد من سلامة أي دواء جديد باستخدام قاعدة بيانات متخصصة للبورفيريا لأن سلامة الأدوية في هذه الحالة تختلف عن السلامة العامة المعتادة.
علاج ارتفاع ضغط الدم وتسارع القلب
قد يتحسنان تلقائيًا عند السيطرة على النوبة والألم.
إذا كان الارتفاع شديدًا يمكن استخدام أدوية مناسبة للبورفيريا.
من الخيارات التي تستخدم في بعض المرضى حاصرات بيتا مثل الأتينولول واللابيتالول.
يتم اختيار الدواء وفق حالة المريض وضغط الدم ومعدل النبض.
علاج التشنجات
يجب أولًا قياس الصوديوم وتصحيح انخفاضه عند وجوده.
يمثل اختيار دواء التشنجات تحديًا لأن بعض الأدوية المضادة للصرع قد تحفز النوبة.
يمكن استخدام بعض البنزوديازيبينات المناسبة في حالات مختارة.
كما يعد الغابابنتين من الخيارات التي يمكن استخدامها في بعض المرضى.
يجب مراجعة قاعدة بيانات أدوية البورفيريا قبل اختيار العلاج.
الأدوية التي يجب تجنبها
لا توجد قائمة قصيرة ثابتة يمكن الاعتماد عليها لجميع الأدوية.
هناك أدوية ثبت أنها قد تحفز النوبات، وأدوية أخرى آمنة، وأدوية لا تتوافر عنها أدلة كافية.
لذلك يجب على المريض والطبيب مراجعة قاعدة بيانات متخصصة قبل وصف أي دواء جديد.
لا ينبغي للمريض إيقاف دواء ضروري أو البدء بدواء جديد اعتمادًا على قوائم قديمة أو غير موثوقة على الإنترنت.
لماذا يمكن لبعض الأدوية إثارة النوبة؟
بعض الأدوية تزيد نشاط الإنزيمات الكبدية المرتبطة بتصنيع الهيم.
يؤدي ذلك إلى زيادة إنتاج المواد الوسيطة التي لا يستطيع مسار تصنيع الهيم التعامل معها بصورة طبيعية عند مريض البورفيريا.
ينتج عن ذلك ارتفاع المواد العصبية السامة وحدوث النوبة.
العناية المركزة
قد يحتاج المريض إلى العناية المركزة عند حدوث:
تشنجات شديدة.
انخفاض صوديوم شديد مصحوب بأعراض عصبية.
اضطراب شديد في الوعي.
ضعف عضلي متزايد.
صعوبة في البلع.
ضعف عضلات التنفس.
فشل تنفسي.
اضطرابات شديدة في ضغط الدم أو القلب.
الاعتلال العصبي الشديد
يمكن أن يؤدي استمرار النوبة دون علاج إلى اعتلال عصبي حركي شديد.
قد يبدأ بألم في الظهر والفخذين ثم ضعف العضلات وفقدان المنعكسات.
يمكن أن يمتد الضعف إلى عضلات التنفس.
عند ظهور ضعف حركي يجب إعطاء الهيمين بسرعة ومراقبة الوظيفة التنفسية.
قد يحتاج بعض المرضى إلى التنفس الاصطناعي لفترة طويلة حتى تتعافى الأعصاب.
يمكن أن يكون التعافي العصبي بطيئًا ويستمر عدة أشهر.
النوبات المتكررة
يعاني معظم الأشخاص الذين أصيبوا بنوبة حادة من نوبات متفرقة فقط.
لكن مجموعة صغيرة من المرضى تعاني من نوبات متكررة تؤثر بشدة في الحياة اليومية.
يجب تقييم هؤلاء المرضى في مركز متخصص بالبورفيريا.
جيفوسيران
Givosiran
هو علاج مخصص للوقاية من نوبات البورفيريا الكبدية الحادة المتكررة.
يعمل باستخدام تقنية تثبيط الحمض النووي الريبي لتقليل إنتاج الإنزيم المسؤول عن بدء تصنيع الهيم في الكبد، وبالتالي يقل إنتاج المواد المسببة للأعراض.
يعطى تحت الجلد وفق نظام علاجي دوري يحدده الطبيب.
يعتبر خيارًا مهمًا للمرضى الذين يعانون من نوبات متكررة.
لا يستخدم جيفوسيران لعلاج النوبة الحادة الموجودة حاليًا.
الهيمين هو العلاج المفضل للنوبة الحادة عندما يكون العلاج النوعي مطلوبًا.
مراقبة المريض أثناء العلاج بجيفوسيران
تحتاج وظائف الكبد إلى المتابعة.
تحتاج وظائف الكلى إلى المتابعة.
قد تحدث تفاعلات في موضع الحقن.
يمكن أن تحدث زيادة في الهوموسيستين لدى بعض المرضى.
لذلك يتم العلاج تحت إشراف مركز متخصص.
النوبات المرتبطة بالدورة الشهرية
قد تتكرر النوبات لدى بعض النساء في مرحلة معينة من الدورة بسبب تأثير الهرمونات.
يجب أولًا تأكيد العلاقة بين الدورة والنوبات.
يمكن أن تحتاج الحالات المتكررة إلى علاج وقائي متخصص.
قد تستخدم بعض العلاجات الهرمونية في حالات مختارة تحت إشراف مركز متخصص بالبورفيريا وأمراض النساء.
البورفيريا الحادة والحمل
يمكن أن تحدث نوبات أثناء الحمل وبعد الولادة.
يجب علاج النوبة المهمة بسرعة لأن النوبة الشديدة نفسها قد تشكل خطرًا على الأم والجنين.
استخدم الهيمين لعلاج النوبات أثناء الحمل في الخبرة السريرية المنشورة.
يجب أن يتم العلاج بالتعاون بين اختصاصي البورفيريا وطبيب النساء والتوليد عند توفر ذلك.
يجب التأكد من سلامة جميع الأدوية المستخدمة أثناء الحمل بالنسبة للحمل والبورفيريا معًا.
الوقاية من النوبات
تجنب الصيام الطويل.
تجنب الحميات القاسية.
تجنب فقدان الوزن السريع.
تناول غذاء متوازنًا.
تجنب الكحول.
تجنب التدخين.
علاج العدوى مبكرًا.
تجنب الأدوية المحفزة للبورفيريا.
مراجعة سلامة الأدوية الجديدة قبل استخدامها.
إبلاغ الأطباء وأطباء الأسنان بوجود البورفيريا قبل وصف الأدوية أو إجراء العمليات.
يمكن أن يكون حمل بطاقة أو سوار طبي يوضح وجود البورفيريا مفيدًا في حالات الطوارئ.
هل البورفيريا الحادة مرض مزمن؟
الاضطراب الوراثي يبقى موجودًا طوال الحياة.
لكن النشاط السريري يختلف بصورة كبيرة من شخص إلى آخر.
قد يحمل الشخص الطفرة دون ظهور أعراض.
وقد يعاني شخص آخر من نوبة واحدة فقط.
وقد يعاني عدد قليل من المرضى من نوبات متكررة وأعراض مزمنة.
المضاعفات طويلة الأمد
ارتفاع ضغط الدم.
الاعتلال العصبي المزمن لدى بعض المرضى.
الألم المزمن بعد النوبات الشديدة.
القصور الكلوي المزمن.
زيادة خطر بعض أمراض الكبد.
زيادة خطر سرطان الخلايا الكبدية، خصوصًا مع تقدم العمر وفي المرضى ذوي النشاط السريري أو الكيميائي الحيوي للمرض.
لذلك يحتاج المريض المؤكد تشخيصه إلى متابعة طويلة الأمد في مركز متخصص.
متابعة الكلى
ترتبط البورفيريات الكبدية الحادة بزيادة خطر القصور الكلوي المزمن.
يجب مراقبة وظائف الكلى بصورة دورية.
تشمل المتابعة الكرياتينين ومعدل الترشيح الكبيبي وتقييم ضغط الدم.
متابعة الكبد
يحتاج المرضى إلى متابعة وظائف الكبد حسب حالتهم.
كما توجد زيادة في خطر سرطان الكبد لدى المصابين بالبورفيريات الكبدية الحادة مع تقدم العمر.
توصي الإرشادات المتخصصة بمراقبة الكبد لدى الفئات المعرضة للخطر، ويحدد مركز البورفيريا توقيت ونوع التصوير المناسب حسب العمر والنوع والنشاط السريري.
زرع الكبد
زرع الكبد ليس علاجًا روتينيًا للبورفيريا الحادة.
يمكن أن يؤدي إلى تصحيح الخلل الكبدي المسؤول عن إنتاج المواد المسببة للنوبات في الأنواع الكبدية.
يقتصر استخدامه على حالات شديدة جدًا ومقاومة للعلاجات الأخرى بسبب المخاطر الكبيرة المرتبطة بالزراعة والعلاج المثبط للمناعة.
علامات تستدعي الذهاب إلى الطوارئ
ألم شديد ومستمر في البطن لدى شخص مصاب أو مشتبه بإصابته بالبورفيريا.
قيء متكرر يمنع تناول الطعام والسوائل.
تشنجات.
ارتباك أو تغير في مستوى الوعي.
ضعف عضلي جديد.
صعوبة المشي.
صعوبة البلع.
ضيق التنفس.
تسارع شديد في القلب.
ارتفاع شديد في ضغط الدم.
انخفاض شديد في صوديوم الدم.
ظهور أعراض عصبية متزايدة بسرعة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق