التهاب المرارة الحاد: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
التهاب المرارة الحاد
Acute Cholecystitis
ما هو التهاب المرارة الحاد؟
التهاب المرارة الحاد هو التهاب مفاجئ في المرارة، وهي عضو صغير يقع أسفل الكبد ويخزن العصارة الصفراوية التي تساعد على هضم الدهون.
يحدث غالبًا عندما تسد حصاة القناة الكيسية التي تخرج منها العصارة الصفراوية. يؤدي الانسداد إلى احتباس العصارة وارتفاع الضغط داخل المرارة وتهيج جدارها، وقد تنضم عدوى بكتيرية إلى الالتهاب.
تحتاج الحالة عادة إلى العلاج في المستشفى، لأن التأخير قد يؤدي إلى موت جزء من جدار المرارة أو تجمع القيح أو انثقابها وانتشار العدوى داخل البطن.
أنواع التهاب المرارة الحاد
التهاب المرارة الحصوي
هو النوع الأكثر شيوعًا، وينتج عن انحشار حصاة في القناة الكيسية.
قد يتحرك الانسداد أحيانًا، لكن استمرار الالتهاب يزيد خطر المضاعفات وتكرار النوبات.
التهاب المرارة غير الحصوي
يحدث التهاب المرارة دون وجود حصاة واضحة.
يظهر غالبًا لدى المرضى شديدي الاعتلال، مثل مرضى العناية المركزة أو المصابين بإصابات كبيرة أو حروق أو تعفن الدم أو بعد عمليات كبرى.
قد يحدث أيضًا مع التغذية الوريدية الطويلة أو نقص التروية الدموية للمرارة.
يكون تشخيصه أصعب وقد يتطور سريعًا إلى الغرغرينا أو الانثقاب.
التهاب المرارة الغازي
هو نوع نادر وخطير تنتج فيه بعض البكتيريا غازًا داخل جدار المرارة أو تجويفها.
يظهر أكثر لدى كبار السن ومرضى السكري، ويحتاج إلى علاج جراحي ومضادات حيوية عاجلة.
كيف يتطور التهاب المرارة؟
يمنع انسداد القناة خروج العصارة الصفراوية من المرارة.
ترتفع الضغوط داخل المرارة ويتمدد جدارها.
تسبب العصارة المركزة تهيجًا والتهابًا كيميائيًا.
قد يقل تدفق الدم إلى جدار المرارة، ما يؤدي إلى تلف الأنسجة.
يمكن أن تنمو بكتيريا الأمعاء داخل العصارة الراكدة وتسبب عدوى إضافية.
إذا استمر الانسداد، قد تموت أجزاء من الجدار أو تنثقب المرارة.
عوامل تزيد خطر حصوات المرارة والتهابها
التقدم في العمر.
الجنس الأنثوي.
الحمل.
السمنة.
فقدان الوزن السريع.
جراحات إنقاص الوزن.
مرض السكري.
بعض أمراض الكبد.
زيادة الدهون الثلاثية.
تناول بعض الأدوية الهرمونية.
وجود تاريخ عائلي لحصوات المرارة.
الصيام الطويل أو التغذية الوريدية.
أمراض انحلال الدم، ومنها مرض الخلايا المنجلية.
أمراض الجزء الأخير من الأمعاء الدقيقة أو استئصاله.
أعراض التهاب المرارة الحاد
ألم شديد ومستمر في أعلى البطن من الجهة اليمنى.
قد يظهر الألم في أعلى البطن بالمنتصف.
قد يمتد الألم إلى الكتف الأيمن أو تحت لوح الكتف.
يزداد الألم أحيانًا بعد تناول وجبة دسمة.
يستمر الألم عادة أكثر من عدة ساعات، بخلاف المغص المراري الذي يتحسن غالبًا بعد زوال الانسداد المؤقت.
قد تظهر الحرارة والقشعريرة.
يشيع الغثيان والقيء.
قد يشعر المريض بانتفاخ البطن أو فقدان الشهية.
يصبح موضع المرارة مؤلمًا عند اللمس.
قد يظهر اليرقان إذا كانت هناك حصاة في القناة الصفراوية الرئيسية أو التهاب في القنوات الصفراوية.
قد تكون الأعراض أقل وضوحًا لدى كبار السن ومرضى السكري.
ما هي علامة مورفي؟
يفحص الطبيب أعلى البطن من الجهة اليمنى ويطلب من المريض أخذ نفس عميق.
إذا توقف المريض فجأة عن الشهيق بسبب الألم عند نزول المرارة باتجاه يد الفاحص، تسمى النتيجة علامة مورفي الإيجابية.
تدعم هذه العلامة التشخيص، لكنها لا تكفي وحدها لتأكيد التهاب المرارة أو استبعاده.
الفرق بين المغص المراري والتهاب المرارة الحاد
يحدث المغص المراري عندما تسد الحصاة القناة مؤقتًا ثم تتحرك. يكون الألم شديدًا لكنه يتحسن عادة خلال عدة ساعات ولا يصاحبه التهاب واضح أو حرارة مستمرة.
أما التهاب المرارة الحاد فينتج غالبًا عن انسداد مستمر. يكون الألم ثابتًا ويستمر أكثر من 6 ساعات وقد يصاحبه ارتفاع الحرارة وزيادة مؤشرات الالتهاب.
يحتاج الألم المستمر أو المصحوب بحرارة إلى تقييم عاجل، ولا ينبغي اعتباره مجرد مغص مراري متكرر.
الفرق بين التهاب المرارة والتهاب القنوات الصفراوية
التهاب المرارة يصيب المرارة نفسها، وغالبًا ينتج عن انسداد القناة الكيسية.
أما التهاب القنوات الصفراوية فيحدث عند انسداد وعدوى القنوات التي تنقل العصارة من الكبد إلى الأمعاء.
اجتماع ألم أعلى البطن الأيمن والحرارة واليرقان قد يشير إلى التهاب القنوات الصفراوية.
قد يؤدي التهاب القنوات إلى انخفاض الضغط والارتباك وتعفن الدم، ويحتاج إلى مضادات حيوية وتصريف عاجل للقنوات الصفراوية.
متى يجب التوجه إلى الطوارئ؟
يجب التوجه إلى الطوارئ عند وجود ألم شديد أو مستمر في أعلى البطن الأيمن.
يحتاج الألم المصحوب بحرارة أو قشعريرة إلى تقييم عاجل.
يجب طلب المساعدة عند وجود قيء متكرر أو عدم القدرة على شرب السوائل.
يحتاج اصفرار الجلد أو العينين إلى فحص سريع.
يعد الارتباك أو الإغماء أو انخفاض الضغط أو تسارع التنفس علامة طارئة.
يجب تقييم البطن القاسي أو الألم المنتشر في جميع أجزاء البطن فورًا.
يحتاج الألم المصحوب بضيق التنفس أو ألم الصدر إلى الطوارئ لاستبعاد أمراض القلب والرئة.
ينبغي تقييم الحامل أو كبير السن أو مريض السكري مبكرًا حتى إذا لم تكن الأعراض شديدة.
كيف يُشخّص التهاب المرارة الحاد؟
الفحص السريري
يسأل الطبيب عن مكان الألم ومدته وعلاقته بالطعام والنوبات السابقة.
يفحص البطن بحثًا عن الحساسية الموضعية وعلامة مورفي أو علامات التهاب بطانة البطن.
تُقاس الحرارة والنبض والضغط والتنفس ونسبة الأكسجين.
فحوص الدم
قد يظهر تعداد الدم ارتفاعًا في كريات الدم البيضاء.
قد يرتفع بروتين الالتهاب.
تُفحص إنزيمات الكبد والبيليروبين للبحث عن انسداد في القناة الصفراوية الرئيسية.
يُقاس إنزيم البنكرياس لاستبعاد التهاب البنكرياس الناتج عن الحصوات.
تُفحص وظائف الكلى والأملاح قبل إعطاء السوائل والأدوية وإجراء الجراحة.
تؤخذ مزرعة للدم عند وجود حرارة مرتفعة أو علامات تعفن الدم.
التصوير بالموجات فوق الصوتية
يعد الفحص الأول المعتاد عند الاشتباه بالتهاب المرارة.
يمكنه إظهار الحصوات وسماكة جدار المرارة والسوائل المحيطة بها وتمدد القنوات الصفراوية.
يمكن أن يُظهر ألمًا واضحًا عند ضغط جهاز التصوير على موضع المرارة.
عدم رؤية حصاة لا يستبعد التهاب المرارة غير الحصوي.
التصوير النووي للمرارة
قد يستخدم عندما تكون نتيجة الموجات فوق الصوتية غير حاسمة مع استمرار الاشتباه.
تُحقن مادة متتبعة ويُراقب وصولها إلى المرارة. عدم ظهور المرارة قد يشير إلى انسداد القناة الكيسية.
التصوير المقطعي
قد يكشف التهاب المرارة ومضاعفاته، مثل الانثقاب أو الخراج أو الغرغرينا.
يساعد أيضًا على البحث عن أسباب أخرى لألم البطن.
التصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية
يستخدم للبحث عن حصوات داخل القناة الصفراوية الرئيسية دون إدخال منظار.
قد يُطلب عند ارتفاع البيليروبين أو إنزيمات الكبد أو توسع القناة الصفراوية.
المنظار العلاجي للقنوات الصفراوية
لا يستخدم عادة لتشخيص التهاب المرارة البسيط.
يُجرى عند وجود حصاة في القناة الصفراوية الرئيسية أو التهاب القنوات، ويمكن بواسطته إزالة الحصاة وتصريف العصارة.
تحديد شدة التهاب المرارة
يُصنف الالتهاب بحسب العلامات الموضعية ومؤشرات الالتهاب ووجود خلل في أعضاء الجسم.
تشمل علامات الشدة انخفاض ضغط الدم، تدهور الكلى، نقص الصفائح، اضطراب الوعي أو فشل التنفس.
يساعد التصنيف على تحديد توقيت الجراحة والحاجة إلى العناية المركزة أو تصريف المرارة.
علاج التهاب المرارة الحاد
يحتاج المريض غالبًا إلى دخول المستشفى والامتناع مؤقتًا عن الطعام والشراب، مع إعطاء السوائل والمسكنات والأدوية اللازمة.
العلاج النهائي لمعظم المرضى القادرين على الجراحة هو استئصال المرارة بالمنظار.
الامتناع المؤقت عن الطعام
قد يطلب الطبيب التوقف عن الطعام والشراب لإراحة المرارة والاستعداد للتخدير أو الإجراء الجراحي.
لا ينبغي للمريض المصاب بألم شديد تناول وجبة دسمة لمحاولة اختبار تحسن الأعراض.
تحدد مدة الامتناع حسب حالة المريض وتوقيت العملية.
السوائل الوريدية
تعالج السوائل الجفاف الناتج عن القيء وقلة تناول الطعام.
يمكن استخدامها لدى البالغين والأطفال، وتحسب كمية الطفل حسب الوزن والجفاف والحالة الصحية.
تُعطى بحذر لمرضى القلب أو الكلى وكبار السن.
الباراسيتامول
يمكن استخدام الباراسيتامول لتخفيف الألم والحرارة، لكنه لا يعالج انسداد القناة أو التهاب المرارة نفسه.
للبالغين، تكون الجرعة المعتادة 500 إلى 1000 ملغم عند الحاجة، مع ترك 4 ساعات على الأقل بين الجرعات وعدم تجاوز الحد الأقصى المحدد في النشرة أو من الطبيب.
يمكن استخدام مستحضرات الأطفال المناسبة عادة من عمر 3 أشهر، وتحدد الجرعة حسب الوزن وتركيز المستحضر.
قد يستخدم في أعمار أصغر داخل المستشفى بجرعة يحددها الطبيب.
يحتاج مريض الكبد أو منخفض الوزن أو المصاب بسوء التغذية إلى تعديل الجرعة.
الإيبوبروفين ومضادات الالتهاب
قد تساعد مضادات الالتهاب على تخفيف الألم المراري إذا لم تكن هناك موانع.
يمكن استخدام الإيبوبروفين لدى البالغين لأقصر مدة مناسبة.
يمكن استخدام مستحضراته للأطفال عادة من عمر 3 أشهر ولمن يبلغ وزنهم 5 كيلوغرامات على الأقل، لكن الطفل المصاب بالتهاب مرارة يحتاج إلى علاج تحت إشراف طبي.
لا يناسب المرضى المصابين بالجفاف أو مرض الكلى أو قرحة المعدة أو النزف.
قد يزيد أعراض الربو لدى الأشخاص الحساسين لمضادات الالتهاب.
يُتجنب في الحمل، خصوصًا بعد الأسبوع 20، إلا إذا قرر الطبيب خلاف ذلك.
المسكنات الأفيونية
قد يحتاج الألم الشديد إلى المورفين أو مسكن أفيوني آخر داخل المستشفى.
يمكن استخدام المسكنات الأفيونية لدى الأطفال والبالغين بجرعة يحددها الطبيب حسب الوزن وشدة الألم.
تحتاج إلى مراقبة الوعي والتنفس وضغط الدم.
قد تسبب الغثيان والإمساك والنعاس وتثبيط التنفس.
لا ينبغي استخدام مسكن أفيوني متبقٍ من وصفة سابقة لعلاج ألم البطن في المنزل.
مضادات الغثيان
قد يستخدم الأوندانسيترون أو دواء آخر لتخفيف القيء.
يمكن استخدام الأوندانسيترون لدى الأطفال والبالغين داخل المستشفى، وتحدد الجرعة حسب الوزن والعمر وطريقة الإعطاء.
قد يؤثر في نظم القلب لدى بعض المرضى، خاصة عند وجود اضطراب في أملاح الدم أو تناول أدوية أخرى تؤثر في القلب.
لا يعالج مضاد القيء الالتهاب أو الحصاة.
المضادات الحيوية
تُعطى المضادات الحيوية عند وجود التهاب مرارة متوسط أو شديد، أو عدوى مشتبه بها، أو تعفن دم، أو عوامل تزيد خطر المضاعفات.
يختار الطبيب المضاد وفق شدة الحالة، وما إذا كانت العدوى مكتسبة من المجتمع أو المستشفى، ووظائف الكلى والكبد، والحساسية، وأنماط مقاومة البكتيريا المحلية.
قد تشمل الخيارات السيفترياكسون مع الميترونيدازول، أو الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك، أو البيبراسيلين مع التازوباكتام في الحالات الشديدة. وقد تستخدم بدائل أخرى حسب الحالة.
لا يحتاج جميع المرضى إلى دورة طويلة من المضادات بعد استئصال المرارة والسيطرة على مصدر الالتهاب.
السيفترياكسون
يمكن استخدامه لدى البالغين والأطفال، وتُحسب جرعة الطفل حسب الوزن وشدة العدوى.
يحتاج حديثو الولادة إلى احتياطات خاصة، ويمنع في بعض الحالات المصحوبة بارتفاع البيليروبين أو عند الحاجة إلى محاليل وريدية تحتوي على الكالسيوم.
قد يختار الطبيب مضادًا آخر للمواليد.
الميترونيدازول
يغطي أنواعًا من البكتيريا التي تنمو دون أكسجين، وقد يُضاف إلى مضاد آخر.
يمكن استخدامه لدى الأطفال والبالغين، وتحدد جرعة الطفل حسب الوزن.
قد يسبب الغثيان أو طعمًا معدنيًا في الفم.
يجب تجنب الكحول أثناء استخدامه ولمدة يحددها الطبيب بعد آخر جرعة.
الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك
يمكن استخدامه لدى البالغين والأطفال، بما في ذلك الرضع بعد اختيار المستحضر المناسب واحتساب الجرعة حسب الوزن.
لا يستخدم عند وجود حساسية شديدة من البنسلين.
يحتاج مرضى الكلى إلى تعديل الجرعة.
قد يسبب الإسهال أو الغثيان أو الطفح.
البيبراسيلين مع التازوباكتام
قد يستخدم داخل المستشفى في الحالات الشديدة أو العدوى المرتبطة بالرعاية الصحية.
يمكن استخدامه لدى البالغين والأطفال، وتشمل بعض المستحضرات الأطفال من عمر شهرين فأكثر.
قد يستخدمه اختصاصي في أعمار أصغر وفق بروتوكولات المستشفى عند الضرورة.
تحدد الجرعة حسب الوزن ووظائف الكلى وشدة العدوى.
لماذا لا تُستخدم المضادات في المنزل دون فحص؟
لا تستطيع المضادات إزالة الحصاة أو فتح القناة المسدودة.
قد يتحسن الألم مؤقتًا بينما يستمر تلف جدار المرارة.
اختيار مضاد غير مناسب قد يؤخر الجراحة ويزيد مقاومة البكتيريا.
قد يكون الألم ناتجًا عن التهاب البنكرياس أو القنوات الصفراوية أو حالة أخرى تحتاج إلى علاج مختلف.
استئصال المرارة بالمنظار
يُجرى عبر فتحات صغيرة في البطن لإزالة المرارة الملتهبة والحصوات الموجودة داخلها.
يعد العلاج النهائي المفضل لمعظم المرضى القادرين على الجراحة.
توصي الإرشادات بإجراء العملية مبكرًا خلال الدخول نفسه، وتوصي بعض الإرشادات بإتمامها خلال أسبوع من التشخيص.
يقلل الاستئصال المبكر خطر تكرار النوبة والحاجة إلى دخول جديد للمستشفى.
يمكن إجراؤه للأطفال والبالغين، ويعتمد القرار على الحالة الصحية وخبرة الفريق الجراحي.
قد تتحول العملية إلى جراحة مفتوحة إذا كان الالتهاب شديدًا أو تعذر تحديد التشريح بأمان.
هل يستطيع الإنسان العيش دون المرارة؟
نعم، فالكبد يستمر في إنتاج العصارة الصفراوية بعد إزالة المرارة.
تنتقل العصارة مباشرة من الكبد إلى الأمعاء بدل تخزينها في المرارة.
قد يعاني بعض المرضى إسهالًا أو عدم تحمل مؤقت للأطعمة الدسمة بعد العملية، لكنه يتحسن غالبًا بمرور الوقت.
لا يحتاج معظم المرضى إلى دواء دائم لتعويض غياب المرارة.
تصريف المرارة بالقسطرة
قد لا يكون المريض شديد الاعتلال أو عالي الخطورة قادرًا على تحمل الجراحة الفورية.
يمكن إدخال قسطرة عبر الجلد إلى المرارة لتصريف العصارة والقيح وتقليل الالتهاب.
يُجرى عادة تحت توجيه التصوير.
لا يكون التصريف دائمًا علاجًا نهائيًا، وقد يحتاج المريض إلى استئصال المرارة لاحقًا بعد استقرار حالته.
يمكن استخدامه لدى الأطفال والبالغين في الحالات المختارة.
التصريف بالمنظار
يمكن في بعض المراكز تصريف المرارة بواسطة المنظار الداخلي عبر القنوات الصفراوية أو باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار.
يخصص عادة للمرضى غير القادرين على الجراحة والذين تتوفر لديهم الخبرة المناسبة.
هل يمكن إذابة الحصوات بالأدوية؟
لا تستخدم أدوية إذابة الحصوات لعلاج التهاب المرارة الحاد.
قد يستخدم حمض أورسوديوكسيكوليك في حالات محدودة جدًا لإذابة بعض حصوات الكوليسترول الصغيرة لدى من لا يستطيعون الخضوع للجراحة.
يحتاج العلاج إلى أشهر أو سنوات وقد تعود الحصوات بعد إيقافه.
لا يفتح الدواء قناة مسدودة بسرعة ولا يمنع مضاعفات الالتهاب الحاد، لذلك لا ينبغي أن يؤخر الجراحة أو التصريف.
يمكن استخدامه لدى الأطفال لحالات كبدية أو صفراوية محددة تحت إشراف اختصاصي، لكنه ليس علاجًا منزليًا لالتهاب المرارة الحاد.
التهاب المرارة أثناء الحمل
يزداد احتمال تكون الحصوات خلال الحمل بسبب التغيرات الهرمونية وبطء إفراغ المرارة.
تعد الموجات فوق الصوتية الفحص الأول لأنها لا تستخدم الإشعاع.
يمكن إعطاء السوائل والباراسيتامول والمضادات الحيوية المناسبة للحمل.
تُتجنب مضادات الالتهاب، خاصة بعد الأسبوع 20، إلا بتوجيه طبي.
يمكن إجراء استئصال المرارة بالمنظار أثناء الحمل عندما يكون ضروريًا، ولا ينبغي تأخير علاج الالتهاب المتكرر أو المصحوب بمضاعفات لمجرد وجود الحمل.
يحدد فريق الجراحة والنساء والتخدير التوقيت الأنسب حسب عمر الحمل وشدة الحالة.
التهاب المرارة عند الأطفال
التهاب المرارة أقل شيوعًا لدى الأطفال لكنه قد يحدث مع السمنة أو أمراض انحلال الدم أو التغذية الوريدية أو الأمراض الشديدة.
يمكن أن تكون الحصوات صبغية لدى الأطفال المصابين بمرض الخلايا المنجلية أو تكسر كريات الدم.
تشمل الأعراض ألم أعلى البطن الأيمن والقيء والحرارة ورفض الطعام.
قد يعبّر الطفل الصغير عن الألم بالبكاء أو الانكماش أو رفض الحركة.
يستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية للتشخيص.
تعطى السوائل والمسكنات والمضادات حسب الوزن، ويُجرى استئصال المرارة بالمنظار عند الحاجة.
التهاب المرارة لدى كبار السن ومرضى السكري
قد تكون الحرارة والألم أقل وضوحًا رغم وجود التهاب شديد.
يزداد خطر الغرغرينا والانثقاب والتهاب المرارة الغازي.
قد يكون الارتباك أو فقدان الشهية أو الضعف المفاجئ أول علامة.
يحتاج هؤلاء المرضى إلى تقييم مبكر وعدم الانتظار حتى يصبح الألم شديدًا.
مضاعفات التهاب المرارة الحاد
تجمع القيح داخل المرارة.
غرغرينا جدار المرارة.
انثقاب المرارة.
خراج داخل البطن.
التهاب بطانة البطن.
ناسور بين المرارة والأمعاء.
انسداد الأمعاء بحصاة كبيرة.
انتقال الحصاة إلى القناة الصفراوية الرئيسية.
التهاب القنوات الصفراوية.
التهاب البنكرياس الناتج عن الحصوات.
تعفن الدم وفشل الأعضاء.
النظام الغذائي بعد التهاب المرارة
خلال النوبة الحادة يحدد الفريق الطبي وقت استئناف الطعام.
بعد التحسن، يمكن البدء بوجبات صغيرة وقليلة الدهون.
يُفضل تجنب المقالي واللحوم كثيرة الدهن والوجبات الكبيرة إذا كانت تحفز الألم.
لا توجد حمية تستطيع إزالة الحصاة المنحشرة أو علاج التهاب المرارة.
فقدان الوزن التدريجي أفضل من الحميات القاسية، لأن النزول السريع في الوزن يزيد احتمال تكون الحصوات.
نصائح بعد استئصال المرارة
اتبع تعليمات الجراح بشأن العناية بالجرح والنشاط.
تناول وجبات صغيرة في الأيام الأولى إذا سببت الوجبات الكبيرة انزعاجًا.
أدخل الدهون تدريجيًا حسب القدرة على تحملها.
راجع الطبيب عند ظهور حرارة أو احمرار أو إفرازات من الجرح.
يحتاج اليرقان أو البول الداكن أو الألم المتزايد أو القيء المستمر بعد العملية إلى تقييم عاجل.
لا تبدأ مضادًا حيويًا أو توقفه إلا وفق تعليمات الطبيب.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق