الحماض اللبني
Lactic Acidosis
الحماض اللبني هو اضطراب استقلابي يحدث عندما يرتفع مستوى اللاكتات في الدم بدرجة كبيرة ويصبح إنتاجه أسرع من قدرة الجسم على التخلص منه، وغالبًا يترافق ذلك مع انخفاض درجة حموضة الدم.
يُشاهد الحماض اللبني بصورة خاصة لدى المرضى شديدي المرض، وقد يكون علامة على نقص وصول الدم والأكسجين إلى الأنسجة كما يحدث في الصدمة والإنتان، أو نتيجة بعض الأدوية والسموم والأمراض الكبدية والاستقلابية.
الحماض اللبني ليس مرضًا مستقلًا بحد ذاته في معظم الحالات، وإنما علامة على وجود مشكلة أساسية يجب تحديدها وعلاجها بسرعة.
ما هو اللاكتات؟
Lactate
ينتج الجسم اللاكتات بصورة طبيعية أثناء استقلاب الغلوكوز.
يمكن أن يرتفع بصورة مؤقتة أثناء ممارسة الرياضة الشديدة، ثم يعود إلى المستوى الطبيعي بعد الراحة.
أما في الحالات المرضية، فقد يرتفع بسبب زيادة إنتاجه داخل الأنسجة أو ضعف قدرة الكبد والكلى على التخلص منه.
متى يسمى الارتفاع حماضًا لبنيًا؟
يستخدم الأطباء عادة مصطلح ارتفاع اللاكتات عندما يكون مستوى اللاكتات أعلى من نحو:
2 مليمول لكل لتر.
Hyperlactatemia
أما الحماض اللبني الشديد فيرتبط غالبًا بمستوى يتجاوز:
4 مليمول لكل لتر.
ويكون مصحوبًا عادة بانخفاض درجة حموضة الدم إلى أقل من:
7.35
لكن هذه الأرقام ليست مطلقة، لأن وجود اضطرابات أخرى في توازن الأحماض والقواعد يمكن أن يغير درجة الحموضة رغم ارتفاع اللاكتات.
كيف يحدث الحماض اللبني؟
تحتاج الخلايا إلى الأكسجين لإنتاج الطاقة بكفاءة.
عندما يقل وصول الأكسجين أو الدم إلى الأنسجة، أو تتعطل الميتوكوندريا المسؤولة عن إنتاج الطاقة، يتحول جزء أكبر من البيروفات إلى اللاكتات.
إذا أصبح إنتاج اللاكتات أكبر من قدرة الجسم على التخلص منه يبدأ مستواه بالارتفاع.
الكبد هو العضو الرئيسي المسؤول عن إزالة كمية كبيرة من اللاكتات، كما تساهم الكلى في التخلص منه واستقلابه.
لذلك قد يؤدي فشل الكبد أو الكلى إلى استمرار ارتفاع اللاكتات.
أنواع الحماض اللبني
يقسم الحماض اللبني بصورة رئيسية إلى نوعين.
الحماض اللبني من النوع A
Type A Lactic Acidosis
يحدث نتيجة نقص تروية الأنسجة أو نقص وصول الأكسجين إليها.
وهو النوع الأكثر ارتباطًا بالحالات الطارئة والخطيرة.
من أسبابه:
الصدمة الإنتانية.
الصدمة الناتجة عن النزيف أو فقد السوائل.
الصدمة القلبية.
الصدمة الانسدادية.
توقف القلب.
نقص الأكسجين الشديد.
نقص التروية المعوية.
نقص تروية الأطراف.
النزيف الشديد.
الحماض اللبني من النوع B
Type B Lactic Acidosis
يحدث دون وجود نقص واضح في ضغط الدم أو وصول الدم إلى الأنسجة.
يمكن أن ينتج عن:
بعض الأدوية.
السموم.
مرض الكبد.
الأورام الخبيثة.
نقص الثيامين.
اضطرابات الميتوكوندريا.
بعض الأمراض الوراثية.
الإفراط في الكحول.
بعض أنواع العدوى والأمراض الاستقلابية.
الإنتان والصدمة الإنتانية
Sepsis
Septic Shock
تعد العدوى الشديدة من أهم أسباب ارتفاع اللاكتات في المستشفيات.
قد يحدث ارتفاع اللاكتات نتيجة:
ضعف تدفق الدم إلى الأنسجة.
انخفاض ضغط الدم.
اضطراب وظيفة الميتوكوندريا.
زيادة إفراز هرمونات التوتر.
ضعف إزالة اللاكتات بواسطة الكبد.
وجود مستوى مرتفع من اللاكتات لدى مريض مصاب بالإنتان يدل على زيادة شدة المرض ويحتاج إلى تقييم وعلاج سريع.
الصدمة الناتجة عن فقد الدم أو السوائل
Hypovolemic Shock
قد يحدث الحماض اللبني مع:
النزيف الشديد.
الجفاف الشديد.
الحروق الواسعة.
فقد كميات كبيرة من السوائل.
انخفاض حجم الدم يؤدي إلى نقص تروية الأعضاء والعضلات وزيادة إنتاج اللاكتات.
الصدمة القلبية
Cardiogenic Shock
تحدث عندما يصبح القلب غير قادر على ضخ كمية كافية من الدم.
يمكن أن تحدث بعد:
احتشاء عضلة القلب الكبير.
فشل القلب الشديد.
التهاب عضلة القلب.
اضطرابات خطيرة في نظم القلب.
يؤدي انخفاض ضخ القلب إلى ضعف وصول الأكسجين إلى الأنسجة وارتفاع اللاكتات.
نقص التروية المعوية
Mesenteric Ischemia
انسداد أو نقص تدفق الدم إلى الأمعاء يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع شديد في اللاكتات.
قد يصاحب ذلك:
ألم شديد في البطن.
غثيان وقيء.
انتفاخ.
دم في البراز.
تحتاج هذه الحالة إلى تقييم جراحي عاجل لأن الأدوية وحدها لا تعالج انسداد التروية.
النوبات الصرعية
يمكن أن يرتفع اللاكتات بشكل كبير بعد النوبات التشنجية العامة بسبب النشاط العضلي الشديد.
غالبًا ينخفض المستوى بسرعة بعد توقف النوبة.
استمرار ارتفاع اللاكتات لفترة طويلة بعد انتهاء النوبة يستدعي البحث عن سبب آخر.
الأدوية المرتبطة بالحماض اللبني
عدة أدوية يمكن أن تسبب ارتفاع اللاكتات في ظروف معينة.
ومن أهمها:
ميتفورمين
Metformin
من الأسماء التجارية:
Glucophage
التصنيف:
البيغوانيدات الخافضة للسكر.
قد يرتبط الميتفورمين بحالة نادرة لكنها خطيرة تعرف باسم:
Metformin-Associated Lactic Acidosis
ويزداد احتمالها خصوصًا عند تراكم الدواء بسبب:
الفشل الكلوي.
الصدمة.
نقص الأكسجين.
الفشل الكبدي.
التجفاف الشديد.
الجرعة الزائدة.
استخدام الميتفورمين بصورة صحيحة لدى شخص لديه وظائف كلى جيدة لا يؤدي عادة إلى الحماض اللبني.
لينيزوليد
Linezolid
الاسم التجاري:
Zyvox
التصنيف:
مضاد حيوي من مجموعة الأوكسازوليدينونات.
قد يؤدي العلاج المطول في حالات نادرة إلى اضطراب وظيفة الميتوكوندريا وارتفاع اللاكتات.
بروبوفول
Propofol
الاسم التجاري:
Diprivan
التصنيف:
مخدر وريدي.
قد يحدث ما يعرف بمتلازمة تسريب البروبوفول عند استخدام جرعات مرتفعة أو تسريب مطول لدى مرضى العناية المركزة.
Propofol Infusion Syndrome
وقد تترافق مع:
حماض لبني.
انحلال العضلات.
اضطراب نظم القلب.
فشل القلب.
ناهضات مستقبلات بيتا
Beta-Agonists
مثل:
سالبوتامول
Salbutamol
Albuterol
من الأسماء التجارية:
Ventolin
يمكن أن يؤدي الاستخدام المكثف بجرعات عالية، خصوصًا أثناء علاج نوبات الربو الشديدة، إلى ارتفاع اللاكتات لدى بعض المرضى.
بعض أدوية علاج فيروس نقص المناعة البشرية
قد تؤدي بعض الأدوية القديمة من مجموعة مثبطات النسخ العكسي للنيوكليوزيد إلى اضطراب الميتوكوندريا وحدوث الحماض اللبني في حالات نادرة.
فالبروات
Valproate
من الأسماء التجارية:
Depakine
Depakote
قد يرتبط في حالات معينة باضطرابات استقلابية وارتفاع اللاكتات، خاصة عند وجود تسمم أو اضطراب استقلابي أساسي.
نقص الثيامين
Thiamine Deficiency
الثيامين هو فيتامين ب1.
Vitamin B1
يحتاجه الجسم لتحويل البيروفات إلى مسارات إنتاج الطاقة الطبيعية.
عند حدوث نقص شديد في الثيامين يتحول المزيد من البيروفات إلى اللاكتات.
يزداد احتمال النقص لدى:
المصابين بسوء التغذية.
الإفراط المزمن في الكحول.
القيء لفترات طويلة.
بعض مرضى السرطان.
المرضى الذين يحصلون على تغذية غير متوازنة لفترة طويلة.
أمراض الكبد
الكبد مسؤول عن إزالة جزء كبير من اللاكتات.
لذلك يمكن أن يساهم الفشل الكبدي في استمرار ارتفاع مستواه.
وغالبًا تكون المشكلة أشد عندما يجتمع ضعف وظيفة الكبد مع الإنتان أو الصدمة.
الأورام الخبيثة
بعض أنواع السرطان، خاصة الأورام ذات النمو السريع مثل:
اللوكيميا.
اللمفوما.
قد تسبب حماضًا لبنيًا من النوع B.
تستهلك الخلايا السرطانية كميات كبيرة من الغلوكوز وتنتج اللاكتات حتى مع توفر الأكسجين.
الحماض اللبني من النوع D
D-Lactic Acidosis
نوع نادر يظهر بصورة خاصة لدى الأشخاص الذين لديهم متلازمة الأمعاء القصيرة.
Short Bowel Syndrome
تصل كميات كبيرة من الكربوهيدرات غير الممتصة إلى القولون، وتقوم البكتيريا بتحويلها إلى أحماض من بينها D-lactate.
قد تظهر أعراض عصبية مميزة مثل:
التشوش.
ثقل الكلام.
عدم الاتزان.
صعوبة المشي.
تغير السلوك.
وقد يكون فحص اللاكتات المعتاد طبيعيًا لأن كثيرًا من المختبرات تقيس النوع L فقط.
أعراض الحماض اللبني
الأعراض غالبًا ناتجة عن المرض الأساسي أكثر من اللاكتات نفسه.
قد تشمل:
التنفس السريع.
ضيق التنفس.
الغثيان.
القيء.
ألم البطن.
الضعف الشديد.
الإرهاق.
الخفقان.
الدوخة.
انخفاض ضغط الدم.
برودة الأطراف.
التعرق.
قلة البول.
التشوش.
النعاس.
فقدان الوعي في الحالات الشديدة.
التنفس السريع
يحاول الجسم التخلص من ثاني أكسيد الكربون لتقليل الحموضة.
لذلك قد يصبح التنفس:
عميقًا.
سريعًا.
وقد يظهر نمط تنفس تعويضي واضح في الحماض الشديد.
كيف يتم التشخيص؟
أهم فحص هو قياس:
اللاكتات في الدم
Serum Lactate
لكن لا ينبغي تفسير الرقم وحده.
يجب معرفة:
ضغط الدم.
درجة الأكسجة.
وظائف الكبد.
وظائف الكلى.
وجود عدوى.
الأدوية المستخدمة.
حالة القلب.
وجود تسمم.
غازات الدم
Blood Gas Analysis
تساعد على قياس:
درجة الحموضة.
البيكربونات.
ثاني أكسيد الكربون.
الأكسجة.
وتساعد في تحديد شدة الحماض والتعويض التنفسي.
الفجوة الأنيونية
Anion Gap
يؤدي الحماض اللبني غالبًا إلى ارتفاع الفجوة الأنيونية.
تحسب اعتمادًا على الشوارد الموجودة في الدم.
وجود انخفاض شديد في الألبومين يمكن أن يخفي ارتفاع الفجوة الأنيونية، ولذلك قد يحتاج الطبيب إلى تصحيح النتيجة حسب مستوى الألبومين.
الفحوص الأخرى
قد تشمل:
تعداد الدم.
زراعة الدم.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
سكر الدم.
الكيتونات.
الشوارد.
التروبونين.
تحليل البول.
مستوى الميتفورمين في حالات مختارة.
فحوص السموم.
التصوير حسب السبب المتوقع.
أهمية إعادة قياس اللاكتات
المستوى الواحد يعطي صورة في لحظة واحدة.
لكن اتجاه اللاكتات مع مرور الوقت أكثر أهمية.
انخفاض المستوى بعد العلاج يدل غالبًا على تحسن التروية أو علاج السبب.
أما استمرار ارتفاعه أو ازدياده رغم العلاج فيشير إلى ضرورة إعادة البحث عن:
عدوى غير مسيطر عليها.
نزيف مستمر.
نقص تروية عضو.
صدمة مستمرة.
دواء أو سم.
ضعف إزالة اللاكتات.
العلاج
لا يوجد دواء واحد يخفض اللاكتات ويعالج جميع الحالات.
العلاج الأساسي هو تصحيح السبب الذي أدى إلى ارتفاعه.
قد يحتاج المريض إلى علاج سريع في قسم الطوارئ أو العناية المركزة.
السوائل الوريدية
Intravenous Crystalloids
تعد السوائل من أهم العلاجات إذا كان هناك نقص في حجم الدم أو صدمة إنتانية.
تستخدم المحاليل البلورية.
ومن الأمثلة:
رينغر لاكتات
Lactated Ringer's
Hartmann's Solution
التصنيف:
محلول بلوري متوازن.
بلازما لايت
Plasma-Lyte
التصنيف:
محلول بلوري متوازن.
تفضل إرشادات الإنتان الحديثة المحاليل البلورية المتوازنة على المحلول الملحي العادي في كثير من حالات الإنعاش الأولي.
هل رينغر لاكتات يزيد الحماض اللبني؟
هذه نقطة مهمة.
رينغر لاكتات يحتوي على لاكتات الصوديوم وليس حمض اللاكتيك.
اللاكتات الموجود في المحلول يتحول عادة إلى بيكربونات ومركبات أخرى، ولا يسبب بحد ذاته الحماض اللبني المرضي.
لذلك لا يعني ارتفاع اللاكتات أن رينغر لاكتات ممنوع تلقائيًا.
اختيار المحلول يعتمد على الحالة الكاملة للمريض ووظائف الكبد والكلى والأملاح.
نورإبينفرين
Norepinephrine
ويعرف أيضًا باسم:
Noradrenaline
التصنيف:
قابض للأوعية ودواء رافع لضغط الدم.
من الأسماء التجارية:
Levophed
يعتبر العلاج الأول لرفع ضغط الدم في الصدمة الإنتانية عندما لا تكفي السوائل.
يعمل بصورة رئيسية على تضييق الأوعية الدموية ورفع ضغط الدم، وبالتالي تحسين تروية الأعضاء.
يُعطى بالتسريب الوريدي وتُعدل الجرعة وفق ضغط الدم واستجابة المريض.
فازوبريسين
Vasopressin
التصنيف:
قابض للأوعية.
من الأسماء التجارية:
Vasostrict
يمكن إضافته إلى نورإبينفرين عندما يحتاج المريض إلى جرعات متزايدة للمحافظة على ضغط الدم.
لا يستخدم عادة بدل نورإبينفرين كعلاج أول.
إبينفرين
Epinephrine
Adrenaline
التصنيف:
ناهض أدرينالي ودواء رافع للضغط.
يمكن إضافته في حالات الصدمة الإنتانية التي يبقى فيها ضغط الدم منخفضًا رغم نورإبينفرين وفازوبريسين.
قد يؤدي الإبينفرين نفسه إلى رفع مستوى اللاكتات بدرجة ما نتيجة تنشيط مستقبلات بيتا، ولذلك يجب تفسير اللاكتات في سياق حالة المريض وليس كرقم منفرد.
دوبوتامين
Dobutamine
التصنيف:
دواء مقوٍ لانقباض القلب.
Inotrope
من الأسماء التجارية:
Dobutrex
يمكن استخدامه عندما توجد صدمة مع ضعف في وظيفة القلب واستمرار نقص التروية رغم تصحيح حجم السوائل والمحافظة على ضغط الدم.
يزيد قوة انقباض عضلة القلب ويساعد على تحسين ضخ الدم إلى الأنسجة.
المضادات الحيوية في الإنتان
إذا كان سبب الحماض اللبني عدوى شديدة أو صدمة إنتانية، يجب بدء العلاج بالمضادات الحيوية بسرعة بعد التقييم المناسب وأخذ الزرعات عندما لا يؤدي ذلك إلى تأخير العلاج.
لا يوجد مضاد حيوي مخصص لارتفاع اللاكتات.
يتم اختيار العلاج حسب:
مصدر العدوى.
البكتيريا المحتملة.
المقاومة المحلية.
التعرض السابق للمضادات.
وظائف الكلى والكبد.
من الأمثلة التي قد تستخدم في الحالات المناسبة:
بيبيراسيلين مع تازوباكتام
Piperacillin/Tazobactam
التصنيف:
بنسلين واسع الطيف مع مثبط بيتا لاكتاماز.
من الأسماء التجارية:
Tazocin
Zosyn
يستخدم في بعض حالات الإنتان الشديد، خاصة العدوى داخل البطن أو بعض حالات العدوى المعقدة.
ميروبينيم
Meropenem
التصنيف:
مضاد حيوي من مجموعة الكاربابينيم.
من الأسماء التجارية:
Meronem
Merrem
يمكن استخدامه عندما توجد خطورة مرتفعة لوجود بكتيريا مقاومة أو عدوى شديدة تستدعي تغطية واسعة.
سيفيبيم
Cefepime
التصنيف:
السيفالوسبورينات من الجيل الرابع.
الاسم التجاري:
Maxipime
يستخدم لعلاج عدد من الالتهابات الشديدة الناتجة عن البكتيريا سالبة الغرام.
فانكومايسين
Vancomycin
التصنيف:
مضاد حيوي من مجموعة الغليكوببتيدات.
الاسم التجاري:
Vancocin
يمكن إضافته عند وجود خطورة أو اشتباه بعدوى ناتجة عن بكتيريا مقاومة مثل:
MRSA
يتم تضييق نطاق المضادات بعد ظهور نتائج الزراعة والحساسية قدر الإمكان.
السيطرة على مصدر العدوى
المضادات الحيوية لا تكفي دائمًا.
إذا كان هناك:
خراج.
مرارة ملتهبة بشدة.
انسداد مصاب بالعدوى.
ثقب في الأمعاء.
نسيج ميت.
قسطرة ملوثة.
قد يحتاج المريض إلى:
تصريف الخراج.
إزالة القسطرة.
الجراحة.
أو إجراء تنظيري.
السيطرة المبكرة على مصدر العدوى من أهم خطوات علاج الحماض اللبني الناتج عن الإنتان.
هيدروكورتيزون
Hydrocortisone
التصنيف:
كورتيكوستيرويد.
من الأسماء التجارية:
Solu-Cortef
توصي إرشادات الإنتان الحديثة باستخدام الكورتيكوستيرويدات الوريدية لدى بعض المرضى المصابين بالصدمة الإنتانية الذين يستمر احتياجهم إلى الأدوية الرافعة للضغط.
لا يعالج الهيدروكورتيزون اللاكتات مباشرة، وإنما يساعد في السيطرة على الصدمة لدى المرضى المناسبين.
الثيامين
Thiamine
Vitamin B1
التصنيف:
فيتامين وعامل مساعد في استقلاب الطاقة.
يمكن إعطاؤه عن طريق الوريد أو الفم عند وجود نقص مؤكد أو احتمال قوي لنقص الثيامين.
يكون مهمًا بصورة خاصة لدى:
المصابين بسوء التغذية.
الأشخاص الذين يفرطون في تناول الكحول.
المرضى المصابين بقيء مطول.
الحالات التي لا يوجد فيها تفسير واضح لاستمرار ارتفاع اللاكتات مع وجود عوامل خطورة لنقص الفيتامين.
يمكن أن ينخفض اللاكتات بسرعة عندما يكون نقص الثيامين هو السبب الرئيسي.
بيكربونات الصوديوم
Sodium Bicarbonate
التصنيف:
عامل قلوي لتصحيح الحماض.
تُستخدم في بعض الحالات شديدة الحموضة، لكنها ليست علاجًا روتينيًا لكل حالات الحماض اللبني.
لا يؤدي تصحيح رقم درجة الحموضة وحده إلى علاج السبب الأساسي.
في الصدمة الإنتانية المصحوبة بالحماض اللبني الناتج عن نقص التروية، لا يوصى باستخدام البيكربونات لمجرد رفع ضغط الدم أو تقليل الحاجة إلى الأدوية الرافعة للضغط.
لكن يمكن التفكير بها لدى بعض المرضى المصابين بحماض استقلابي شديد عندما تكون:
درجة الحموضة 7.2 أو أقل
مع وجود إصابة كلوية حادة متوسطة أو شديدة.
تستخدم تحت مراقبة غازات الدم والصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم.
الحماض اللبني المرتبط بالميتفورمين
Metformin-Associated Lactic Acidosis
يجب إيقاف الميتفورمين عند الاشتباه بالحالة.
يشمل العلاج:
إنعاش السوائل إذا كان مناسبًا.
تصحيح الصدمة.
علاج نقص الأكسجين.
علاج الفشل الكلوي.
معالجة السبب الذي أدى إلى تراكم الميتفورمين.
قد يحتاج المريض إلى غسيل الدم في الحالات الشديدة.
غسيل الدم
Hemodialysis
يمكن لغسيل الدم إزالة الميتفورمين وتصحيح الحماض الشديد.
توصي مجموعة خبراء السموم باستخدام العلاج خارج الجسم في تسمم الميتفورمين الشديد، وخصوصًا عند وجود أحد المؤشرات مثل:
مستوى لاكتات أعلى من 20 مليمول لكل لتر.
أو:
درجة حموضة 7.0 أو أقل.
كما يمكن التفكير به عند مستويات أقل قليلًا إذا كان المريض يعاني:
الصدمة.
الفشل الكلوي.
الفشل الكبدي.
اضطراب الوعي.
أو عدم الاستجابة للعلاج الداعم.
يُفضل غسيل الدم المتقطع في البداية عندما يكون ممكنًا.
يستمر العلاج حتى يتحسن الحماض وينخفض مستوى اللاكتات بدرجة واضحة.
هيدروكسوكوبالامين في تسمم السيانيد
Hydroxocobalamin
التصنيف:
ترياق للسيانيد وشكل من فيتامين ب12.
الاسم التجاري:
Cyanokit
يمكن أن يكون الارتفاع الشديد جدًا في اللاكتات أحد مؤشرات التسمم بالسيانيد، خاصة بعد استنشاق دخان الحرائق في الأماكن المغلقة أو التعرض الصناعي.
يرتبط هيدروكسوكوبالامين بالسيانيد ويكوّن مركبًا يمكن للجسم التخلص منه.
يستخدم في حالات الاشتباه القوي بالتسمم ولا ينتظر الطبيب دائمًا تأكيد التحليل إذا كانت الحالة شديدة.
علاج النوبات الصرعية المستمرة
إذا كان ارتفاع اللاكتات ناتجًا عن نوبات مستمرة، يجب إيقاف النشاط التشنجي بسرعة.
يمكن استخدام:
لورازيبام
Lorazepam
التصنيف:
البنزوديازيبينات المضادة للتشنجات.
الاسم التجاري:
Ativan
أو:
ميدازولام
Midazolam
التصنيف:
البنزوديازيبينات.
من الأسماء التجارية:
Dormicum
Versed
تستخدم هذه الأدوية كعلاج أولي للنوبة المطولة أو الحالة الصرعية حسب بروتوكول الطوارئ.
عندما تتوقف النوبة يتحسن ارتفاع اللاكتات الناتج عن النشاط العضلي غالبًا بصورة سريعة.
علاج الحماض اللبني من النوع D
يعتمد على:
تصحيح الجفاف.
تقليل تناول الكربوهيدرات البسيطة.
معالجة متلازمة الأمعاء القصيرة.
وفي بعض الحالات يمكن استخدام مضادات حيوية تقلل البكتيريا المنتجة للحمض.
ومن الأدوية التي قد يستخدمها الطبيب في الحالات المختارة:
ريفاكسيمين
Rifaximin
الاسم التجاري:
Xifaxan
التصنيف:
مضاد حيوي يعمل داخل الأمعاء.
أو:
ميترونيدازول
Metronidazole
الاسم التجاري:
Flagyl
لكن العلاج يختلف بين المرضى، ولا توجد خطة دوائية واحدة لجميع حالات الحماض من النوع D.
الأكسجين
إذا كان مستوى الأكسجين منخفضًا يجب علاج نقص الأكسجة.
قد يستخدم:
الأكسجين عبر القنية الأنفية.
قناع الأكسجين.
الأكسجين عالي التدفق.
أو التهوية الميكانيكية في الحالات الشديدة.
إعطاء الأكسجين يكون بهدف تصحيح نقص الأكسجة، وليس لمجرد ارتفاع اللاكتات عندما تكون الأكسجة طبيعية.
نقل الدم
إذا كان السبب نزيفًا شديدًا أدى إلى نقص قدرة الدم على نقل الأكسجين، فقد يحتاج المريض إلى نقل خلايا الدم الحمراء.
Packed Red Blood Cells
لا يعتمد القرار على اللاكتات وحده، وإنما على:
شدة النزف.
الهيموغلوبين.
ضغط الدم.
استقرار الدورة الدموية.
أمراض القلب.
الحالة السريرية.
علاج الصدمة القلبية
إذا كان الحماض ناتجًا عن احتشاء القلب أو فشل ضخ القلب، فقد يحتاج المريض إلى:
القسطرة التاجية.
فتح الشريان المسدود.
الأدوية الرافعة للضغط.
الأدوية المقوية لانقباض القلب.
أجهزة دعم الدورة الدموية في حالات مختارة.
معالجة السبب القلبي تؤدي تدريجيًا إلى تحسن التروية وانخفاض اللاكتات.
هل يجب علاج رقم اللاكتات نفسه؟
ليس الهدف إعطاء دواء فقط لجعل رقم اللاكتات أقل.
الهدف هو معرفة سبب ارتفاعه.
على سبيل المثال:
إذا كان السبب نزيفًا يجب إيقاف النزيف.
إذا كان السبب إنتانًا يجب علاج العدوى والصدمة.
إذا كان السبب ميتفورمين متراكمًا يجب إيقافه وعلاج الفشل الكلوي وقد يحتاج المريض إلى الغسيل.
إذا كان السبب نقص الثيامين يجب إعطاء الثيامين.
إذا كان السبب نوبة صرعية يجب إيقاف النوبة.
انخفاض اللاكتات يكون نتيجة نجاح علاج المشكلة الأساسية.
متى يكون ارتفاع اللاكتات مؤقتًا وغير خطير؟
يمكن أن يرتفع بصورة مؤقتة بعد:
الرياضة الشديدة.
نوبة صرعية قصيرة.
الرجفان العضلي الشديد.
بعض حالات الربو التي تستخدم فيها جرعات كبيرة من ناهضات بيتا.
إذا عاد مستوى اللاكتات سريعًا إلى الطبيعي وكان المريض مستقرًا ولم توجد علامات مرض خطير، فقد لا تكون هناك مشكلة مستمرة.
لكن ارتفاعه المستمر يحتاج إلى البحث عن السبب.
متى تكون الحالة طارئة؟
يجب التعامل مع الحماض اللبني كحالة طارئة إذا ترافق مع:
انخفاض ضغط الدم.
ضيق التنفس الشديد.
نقص الأكسجة.
تشوش الوعي.
الإغماء.
قلة البول.
ألم شديد في البطن.
ألم الصدر.
النزيف.
الحمى مع تدهور الحالة العامة.
الصدمة.
ارتفاع اللاكتات المستمر.
الحماض الشديد.
الأدوية والعلاجات الرئيسية حسب السبب
في الصدمة الإنتانية
نورإبينفرين
Norepinephrine
Levophed
التصنيف:
قابض للأوعية ورافع للضغط.
عند الحاجة إلى دعم إضافي للضغط
فازوبريسين
Vasopressin
Vasostrict
التصنيف:
قابض للأوعية.
في الصدمة المقاومة للعلاج الأولي
إبينفرين
Epinephrine
Adrenaline
التصنيف:
دواء أدرينالي رافع للضغط.
عند ضعف وظيفة القلب
دوبوتامين
Dobutamine
Dobutrex
التصنيف:
مقوٍ لانقباض عضلة القلب.
عند وجود إنتان بكتيري
يمكن أن تستخدم حسب مصدر العدوى:
بيبيراسيلين مع تازوباكتام
Piperacillin/Tazobactam
Tazocin
ميروبينيم
Meropenem
Meronem
سيفيبيم
Cefepime
Maxipime
فانكومايسين
Vancomycin
Vancocin
ولا يختار المضاد على أساس مستوى اللاكتات وحده.
عند استمرار الصدمة الإنتانية المناسبة للعلاج الستيرويدي
هيدروكورتيزون
Hydrocortisone
Solu-Cortef
التصنيف:
كورتيكوستيرويد.
عند نقص فيتامين ب1
ثيامين
Thiamine
Vitamin B1
التصنيف:
فيتامين وعامل مساعد في الاستقلاب.
في الحماض الشديد مع حالات مختارة من الفشل الكلوي
بيكربونات الصوديوم
Sodium Bicarbonate
التصنيف:
عامل قلوي.
لا تستخدم بصورة روتينية لمجرد ارتفاع اللاكتات.
في تسمم السيانيد
هيدروكسوكوبالامين
Hydroxocobalamin
Cyanokit
التصنيف:
ترياق للسيانيد.
في النوبات الصرعية المستمرة
لورازيبام
Lorazepam
Ativan
أو:
ميدازولام
Midazolam
Dormicum
التصنيف:
البنزوديازيبينات المضادة للتشنجات.
في الحماض اللبني الشديد المرتبط بالميتفورمين
غسيل الدم
Hemodialysis
وهو من أهم العلاجات عند وجود تسمم شديد أو فشل كلوي أو صدمة.
معلومات مهمة للمريض
ارتفاع اللاكتات ليس مرضًا مستقلًا، ولذلك يجب تحديد السبب.
ارتفاعه بعد الرياضة أو نوبة صرعية قصيرة قد يكون مؤقتًا، بينما ارتفاعه المستمر لدى مريض مصاب بالصدمة قد يكون علامة خطيرة.
مستوى اللاكتات وحده لا يحدد خطة العلاج، ويجب تفسيره مع ضغط الدم والأكسجة ووظائف الأعضاء ودرجة الحموضة.
رينغر لاكتات لا يسبب الحماض اللبني المرضي لمجرد احتوائه على كلمة لاكتات.
نورإبينفرين هو الدواء الأول المستخدم لرفع الضغط في معظم حالات الصدمة الإنتانية التي تحتاج إلى قابض للأوعية.
المضادات الحيوية تستخدم عندما يكون السبب عدوى، ولا تعالج الحماض اللبني غير الناتج عن العدوى.
بيكربونات الصوديوم ليست علاجًا روتينيًا لجميع مرضى الحماض اللبني.
الميتفورمين نادرًا ما يسبب الحماض اللبني عند الاستخدام الصحيح، لكن الخطر يزداد بصورة كبيرة عندما يتراكم بسبب الفشل الكلوي أو الصدمة أو نقص الأكسجين.
الحماض اللبني الشديد المرتبط بالميتفورمين قد يحتاج إلى غسيل الدم.
نقص الثيامين سبب قابل للعلاج ويجب التفكير فيه لدى المرضى المصابين بسوء التغذية أو الإفراط المزمن في الكحول.
استمرار ارتفاع اللاكتات رغم العلاج يجب أن يدفع إلى إعادة تقييم السبب بدل الاكتفاء بمحاولة خفض الرقم.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق