فقر الدم الحاد التالي للنزف
Acute Post-Hemorrhagic Anemia
ما هو فقر الدم الحاد التالي للنزف؟
فقر الدم الحاد التالي للنزف هو انخفاض سريع في كتلة كريات الدم الحمراء نتيجة فقدان كمية كبيرة من الدم خلال فترة قصيرة.
قد يحدث بعد نزيف خارجي واضح، مثل الإصابات والجروح، أو بسبب نزيف داخلي لا يمكن رؤيته مباشرة.
تكمن الخطورة في أن المريض لا يفقد كريات الدم الحمراء فقط، بل يفقد أيضًا حجمًا كبيرًا من الدم الموجود داخل الأوعية الدموية.
لذلك يمكن أن يؤدي النزف الشديد إلى نقص حجم الدم والصدمة ونقص وصول الأكسجين إلى القلب والدماغ والكلى وبقية أعضاء الجسم.
في حالات النزف الكبير تكون السيطرة على النزيف واستعادة الدورة الدموية أكثر إلحاحًا من علاج رقم الهيموغلوبين وحده.
الفرق بين فقر الدم الحاد والصدمة النزفية
فقر الدم يعني انخفاض قدرة الدم على حمل الأكسجين بسبب فقدان كريات الدم الحمراء.
أما الصدمة النزفية فتعني أن فقدان الدم أصبح كبيرًا إلى درجة أن الدورة الدموية لا تستطيع إيصال كمية كافية من الدم والأكسجين إلى الأنسجة.
يمكن أن يعاني المريض من صدمة نزفية خطيرة قبل أن يظهر انخفاض كبير في الهيموغلوبين في أول تحليل للدم.
ولهذا السبب لا يجوز الاعتماد على الهيموغلوبين وحده لتقدير شدة النزف الحاد.
أسباب فقر الدم الحاد التالي للنزف
الإصابات وحوادث السير.
الجروح العميقة.
العمليات الجراحية.
النزيف بعد العمليات.
النزيف المعدي المعوي.
قرحة المعدة أو الاثني عشر النازفة.
دوالي المريء النازفة.
النزيف من القولون أو المستقيم.
تمزق الأوعية الدموية.
تمزق تمدد الشريان الأبهر.
النزيف داخل الصدر.
النزيف داخل البطن.
تمزق الطحال أو الكبد بعد الإصابات.
الحمل خارج الرحم المتمزق.
النزيف الشديد أثناء الولادة أو بعدها.
النزيف الرحمي الحاد.
الإجهاض المصحوب بنزيف شديد.
النزيف الناتج عن بعض الأورام.
النزيف لدى المرضى الذين يستخدمون مضادات التخثر.
النزيف بعد بعض الإجراءات الطبية أو القسطرة.
ماذا يحدث للجسم بعد فقدان الدم؟
عند فقدان كمية من الدم ينخفض حجم الدم الموجود داخل الأوعية.
يحاول الجسم المحافظة على ضغط الدم من خلال زيادة معدل ضربات القلب وتقبض بعض الأوعية الدموية.
يتم توجيه الدم بصورة أكبر نحو القلب والدماغ على حساب الجلد وبعض الأعضاء الأقل أهمية بصورة فورية.
كما تنتقل السوائل من الأنسجة إلى داخل الأوعية الدموية لتعويض جزء من الحجم المفقود.
تؤدي هذه العملية إلى تخفيف تركيز الدم، ولذلك يبدأ الهيموغلوبين والهيماتوكريت بالانخفاض بعد مرور بعض الوقت.
يزيد نخاع العظم لاحقًا إنتاج كريات الدم الحمراء لتعويض ما تم فقده.
لماذا قد يكون الهيموغلوبين طبيعيًا في بداية النزف؟
هذه نقطة مهمة جدًا في النزف الحاد.
عندما يفقد المريض الدم بصورة مفاجئة فإنه يفقد البلازما وكريات الدم الحمراء معًا تقريبًا بالنسب نفسها.
لذلك قد يبقى تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت قريبًا من المستوى السابق خلال الساعات الأولى رغم وجود نزف خطير.
بعد انتقال السوائل من الأنسجة إلى الدورة الدموية أو بعد إعطاء السوائل الوريدية يصبح الدم أكثر تخفيفًا، فيظهر انخفاض الهيموغلوبين بصورة أوضح.
لذلك قد تكون قراءة الهيموغلوبين الأولى مضللة إذا تم تفسيرها دون النظر إلى حالة المريض السريرية.
أعراض فقر الدم الحاد التالي للنزف
تعتمد الأعراض على كمية الدم المفقودة وسرعة النزف وعمر المريض وحالة القلب والرئتين.
قد تشمل:
الدوخة.
الضعف الشديد.
التعب المفاجئ.
شحوب الجلد.
التعرق.
العطش الشديد.
تسارع ضربات القلب.
الخفقان.
ضيق التنفس.
سرعة التنفس.
الصداع.
عدم القدرة على الوقوف بصورة طبيعية.
تشوش الرؤية.
برودة اليدين والقدمين.
الغثيان.
الإغماء.
أعراض النزف الشديد
انخفاض ضغط الدم.
تسرع شديد في القلب.
ضعف النبض.
شحوب شديد.
برودة الأطراف.
تعرق بارد.
اضطراب مستوى الوعي.
قلة التبول.
ضيق التنفس.
ألم الصدر.
التشوش أو النعاس.
الإغماء.
قد يتطور الأمر إلى صدمة دورانية وفشل أعضاء متعددة إذا استمر النزف.
أعراض تعتمد على مكان النزف
في النزيف المعدي قد يحدث قيء دموي.
قد يكون الدم أحمر أو قد يشبه لون القهوة المطحونة.
في النزيف من الجزء العلوي للجهاز الهضمي قد يصبح البراز أسود ولزجًا.
في بعض حالات نزيف القولون أو المستقيم يظهر دم أحمر مع البراز.
في النزيف البولي قد يظهر البول أحمر أو بنيًا.
في النزيف داخل البطن قد يحدث ألم أو انتفاخ بالبطن.
في النزيف داخل الصدر قد يظهر ضيق التنفس وألم الصدر.
في النزيف النسائي قد يحدث نزيف مهبلي غزير مع دوخة أو ألم في أسفل البطن.
النزف الداخلي الخفي
قد يكون المريض مصابًا بنزف كبير دون خروج أي دم ظاهر خارج الجسم.
يمكن أن يتجمع الدم في:
البطن.
الحوض.
الصدر.
خلف الغشاء البريتوني.
العضلات الكبيرة.
الأنسجة المحيطة بكسور العظام الكبيرة.
لذلك فإن عدم مشاهدة دم خارجي لا يستبعد وجود نزف شديد.
تشخيص فقر الدم الحاد التالي للنزف
يعتمد التشخيص على تقييم المريض والبحث عن مصدر النزف ومراقبة الدورة الدموية وإجراء الفحوص المخبرية المناسبة.
تبدأ الأولوية بتحديد ما إذا كان المريض مستقرًا أو يعاني من نزف مستمر أو صدمة.
تعداد الدم الكامل
يتم قياس:
الهيموغلوبين.
الهيماتوكريت.
عدد كريات الدم الحمراء.
عدد الصفائح الدموية.
عدد كريات الدم البيضاء.
يتم عادة تكرار قياس الهيموغلوبين والهيماتوكريت لأن القيم تتغير خلال الساعات التالية للنزف والعلاج بالسوائل.
شكل فقر الدم
في المرحلة المبكرة يكون فقر الدم الناتج عن النزف الحاد عادة من النوع ذي الحجم واللون الطبيعيين.
Normocytic Normochromic Anemia
أي أن حجم كريات الدم الحمراء وتركيز الهيموغلوبين داخلها يكونان طبيعيين في البداية.
إذا استمر فقدان الحديد أو تكررت حالات النزف يمكن أن يتطور لاحقًا نقص الحديد ويصبح حجم كريات الدم الحمراء أصغر.
الخلايا الشبكية
Reticulocytes
الخلايا الشبكية هي كريات دم حمراء حديثة الإنتاج.
بعد النزف يبدأ نخاع العظم بزيادة إنتاجها.
لا ترتفع مباشرة في اللحظات الأولى للنزف، وإنما يزداد عددها عادة خلال الأيام التالية مع استجابة نخاع العظم لفقدان كريات الدم الحمراء.
ارتفاعها بعد النزف يشير إلى أن نخاع العظم يحاول تعويض الدم المفقود.
الفحوص الأخرى
قد تشمل:
فصيلة الدم.
اختبار توافق الدم استعدادًا للنقل.
زمن البروثرومبين.
النسبة المعيارية الدولية.
زمن الثرومبوبلاستين الجزئي.
مستوى الفيبرينوجين.
الصفائح الدموية.
وظائف الكلى.
وظائف الكبد.
الأملاح.
سكر الدم.
الكالسيوم.
غازات الدم في الحالات الخطيرة.
اللاكتات.
تساعد هذه الفحوص على تقييم شدة النزف ومضاعفاته والاستعداد لنقل مكونات الدم.
مستوى اللاكتات
يمكن أن يرتفع اللاكتات عندما لا يصل مقدار كاف من الأكسجين إلى الأنسجة.
قد يساعد قياسه ومتابعة تغيره على تقييم شدة الصدمة والاستجابة للإنعاش.
لكنه لا يستخدم بمفرده لاتخاذ قرارات العلاج.
البحث عن مصدر النزف
قد يحتاج المريض إلى:
التصوير بالموجات فوق الصوتية.
التصوير المقطعي.
التصوير المقطعي للأوعية الدموية.
تنظير المعدة.
تنظير القولون.
القسطرة الوعائية.
الفحص النسائي والتصوير بالموجات فوق الصوتية.
الجراحة الاستكشافية في الحالات الطارئة.
يعتمد اختيار الفحص على مكان النزف المشتبه به واستقرار المريض.
علاج فقر الدم الحاد التالي للنزف
المبدأ الأساسي هو علاج النزف وليس فقر الدم وحده.
تشمل الأولويات:
الحفاظ على مجرى التنفس والتنفس والدورة الدموية.
إيقاف النزف.
استعادة حجم الدم.
توفير الأكسجين للأنسجة.
نقل مكونات الدم عند الحاجة.
تصحيح اضطرابات التخثر.
علاج السبب الذي أدى إلى النزف.
إيقاف النزف
قد يتم إيقاف النزيف الخارجي باستخدام الضغط المباشر أو وسائل السيطرة على النزيف المناسبة.
قد يحتاج النزف الداخلي إلى:
التنظير.
الجراحة.
القسطرة الوعائية وإغلاق الوعاء النازف.
إيقاف دواء مضاد للتخثر أو عكس تأثيره عند الحاجة.
علاج نزف الولادة.
علاج القرحة أو الدوالي النازفة.
لا يمكن لتعويض السوائل أو نقل الدم وحدهما علاج المريض إذا استمر مصدر النزف دون سيطرة.
القنوات الوريدية
في النزف المهم يتم عادة تركيب قنوات وريدية كبيرة تسمح بإعطاء السوائل ومكونات الدم بسرعة.
تؤخذ عينات الدم للفحوص وفصيلة الدم واختبار التوافق بالتزامن مع بدء الإنعاش.
في حالات النزف الشديد يجب ألا يؤدي انتظار الفحوص إلى تأخير العلاج المنقذ للحياة.
السوائل الوريدية
يمكن إعطاء السوائل البلورية لتعويض جزء من الحجم المفقود.
يفضل تجنب إعطاء كميات مفرطة من السوائل عندما يكون المريض بحاجة فعلية إلى نقل مكونات الدم، لأن الإفراط في السوائل يمكن أن يسبب تخفيف عوامل التخثر وانخفاض حرارة الجسم وزيادة الوذمة.
في النزف المستمر والشديد يكون تعويض الدم ومكوناته جزءًا أساسيًا من الإنعاش.
نقل كريات الدم الحمراء
Packed Red Blood Cells
تستخدم كريات الدم الحمراء المركزة لزيادة قدرة الدم على حمل الأكسجين.
لا يعتمد قرار النقل أثناء النزف الحاد الكبير على رقم الهيموغلوبين وحده.
قد يحتاج المريض إلى الدم حتى لو كان الهيموغلوبين الأولي غير منخفض بشدة إذا كان هناك:
نزف مستمر كبير.
عدم استقرار في ضغط الدم.
صدمة نزفية.
نقص تروية الأعضاء.
ألم قلبي ناتج عن نقص التروية.
نقص أكسجة مرتبط بفقد الدم.
تدهور سريع في حالة المريض.
عتبة نقل الدم بعد استقرار المريض
عندما يكون المريض مستقرًا من ناحية الدورة الدموية ولا يوجد نزف كبير مستمر، تستخدم عادة استراتيجية محافظة لنقل الدم.
لدى معظم البالغين المستقرين يمكن التفكير في نقل كريات الدم الحمراء عندما يصبح الهيموغلوبين أقل من 7 غرام/ديسيلتر.
قد يستخدم حد يقارب 8 غرام/ديسيلتر لدى بعض المرضى المصابين بأمراض قلبية وعائية سابقة أو في بعض الظروف الجراحية.
في المتلازمة التاجية الحادة يحتاج القرار إلى تقييم أكثر تخصيصًا.
هذه الحدود لا تطبق بصورة جامدة على المريض الذي ينزف بغزارة أو يعاني من صدمة.
هل يعني الهيموغلوبين 7 أن كل مريض يحتاج إلى نقل دم؟
لا.
رقم الهيموغلوبين جزء من القرار وليس القرار بأكمله.
يأخذ الطبيب في الاعتبار:
وجود نزف مستمر.
الأعراض.
ضغط الدم.
معدل القلب.
عمر المريض.
أمراض القلب والرئة.
كمية الدم المفقودة.
الاستجابة للإنعاش.
وجود نقص تروية في الأعضاء.
كم يرفع كيس الدم الهيموغلوبين؟
عند البالغ المتوسط الذي لا يعاني من نزف مستمر، يؤدي نقل وحدة واحدة من كريات الدم الحمراء المركزة عادة إلى زيادة الهيموغلوبين بحوالي 1 غرام/ديسيلتر.
لا تنطبق هذه القاعدة بصورة موثوقة أثناء النزف المستمر أو بعد إعطاء كميات كبيرة من السوائل.
بروتوكول النزف الشديد
Massive Hemorrhage Protocol
عند وجود نزف مهدد للحياة قد يتم تفعيل بروتوكول خاص للنزف الشديد.
يتيح البروتوكول توفير مكونات الدم بسرعة وبنسب مدروسة بدل انتظار نتائج كل تحليل على حدة.
قد يشمل:
كريات الدم الحمراء.
البلازما.
الصفائح الدموية.
تعويض الفيبرينوجين عند الحاجة.
الهدف هو تعويض الدم المفقود والسيطرة على اضطراب التخثر بالتزامن مع إيقاف مصدر النزف.
البلازما
تحتوي البلازما على عوامل التخثر.
لا تستخدم لمجرد وجود فقر الدم.
يمكن استخدامها في النزف الكبير عندما يوجد اضطراب مهم في التخثر أو ضمن بروتوكول النقل الضخم.
الصفائح الدموية
قد تنخفض الصفائح أثناء النزيف الكبير أو بعد إعطاء كميات كبيرة من مكونات الدم والسوائل.
يمكن إعطاء الصفائح عند وجود نزف مهم مع انخفاض عددها أو ضمن بروتوكولات النزف الشديد وفق حالة المريض.
الفيبرينوجين
يمكن أن ينخفض الفيبرينوجين مبكرًا أثناء النزف الشديد.
يجب مراقبته في حالات النزف الكبير.
عندما ينخفض بصورة مهمة قد يحتاج المريض إلى تعويض الفيبرينوجين باستخدام المستحضرات المناسبة المتاحة في المستشفى.
الكالسيوم أثناء النقل الضخم
تحتوي أكياس الدم على مادة ترتبط بالكالسيوم.
عند إعطاء عدد كبير من وحدات الدم بسرعة قد ينخفض الكالسيوم المتأين.
يمكن أن يؤدي انخفاض الكالسيوم إلى ضعف انقباض القلب وانخفاض ضغط الدم واضطرابات التخثر.
لذلك تتم مراقبة الكالسيوم وتصحيحه عند الحاجة خلال الإنعاش الضخم.
الحفاظ على حرارة المريض
يمكن أن يؤدي النزف الشديد ونقل السوائل والدم البارد إلى انخفاض درجة حرارة الجسم.
انخفاض الحرارة يزيد اضطراب التخثر ويجعل السيطرة على النزف أكثر صعوبة.
لذلك يستخدم تدفئة المريض والسوائل ومكونات الدم عند الحاجة.
حمض الترانيكساميك
Tranexamic Acid
يساعد هذا الدواء على تقليل تفتت الخثرات الدموية.
لا يعطى بصورة روتينية لجميع حالات فقر الدم الناتج عن النزف.
توجد له استخدامات محددة في بعض أنواع النزف، مثل بعض حالات النزف الرضحي والنزف المرتبط بالولادة، ويكون توقيت إعطائه مهمًا.
يحدد الطبيب الحاجة إليه حسب سبب النزف ووقت حدوثه وموانع استعمال الدواء.
لا ينبغي استخدامه تلقائيًا لمجرد وجود انخفاض في الهيموغلوبين.
عكس تأثير مضادات التخثر
إذا كان النزف مرتبطًا بدواء مضاد للتخثر فقد يحتاج المريض إلى إيقاف الدواء مؤقتًا وعكس تأثيره في حالات النزف الشديد.
يعتمد العلاج على نوع الدواء المستخدم.
توجد علاجات مختلفة للوارفارين والهيبارين وبعض مضادات التخثر الفموية الحديثة.
يجب أن يتم ذلك وفق بروتوكولات النزف الطارئ لأن عكس تأثير مضاد التخثر قد يزيد أيضًا خطر حدوث الجلطات.
الحديد بعد النزف
فقدان الدم يعني أيضًا فقدان الحديد الموجود داخل الهيموغلوبين.
بعد السيطرة على النزف يجب تقييم مخزون الحديد، وخصوصًا عند فقد كمية كبيرة من الدم أو وجود نزف سابق متكرر.
قد يحتاج المريض إلى مكملات الحديد لإعادة بناء مخزون الحديد وتسريع تكوين كريات الدم الحمراء.
الحديد عن طريق الفم
يمكن استخدام مستحضرات الحديد الفموية لدى المرضى المستقرين الذين يستطيعون تناولها وامتصاصها.
من المستحضرات الشائعة كبريتات الحديدوز.
تحتوي الحبة بتركيز 325 ملغم تقريبًا على 65 ملغم من الحديد العنصري.
يمكن استخدام جرعات يومية أو يومًا بعد يوم حسب حاجة المريض وتحمله.
قد يسبب الحديد:
الغثيان.
ألم البطن.
الإمساك.
البراز الداكن.
يجب تحديد مدة العلاج بناءً على مستوى الهيموغلوبين ومخزون الحديد.
الحديد الوريدي
يمكن استخدام الحديد الوريدي عندما:
لا يتحمل المريض الحديد الفموي.
يوجد سوء امتصاص.
تكون الحاجة إلى إعادة مخزون الحديد أسرع.
يكون فقدان الحديد كبيرًا.
لا تتحسن المؤشرات بصورة كافية بالعلاج الفموي.
تختلف الجرعة حسب المستحضر ومقدار نقص الحديد.
لا يعتبر الحديد الوريدي بديلًا عن نقل الدم في المريض غير المستقر الذي يعاني من نزف شديد ونقص حاد في توصيل الأكسجين.
حمض الفوليك وفيتامين ب12
لا يحتاج كل مريض مصاب بفقر الدم بعد النزف إلى حمض الفوليك أو فيتامين ب12.
تستخدم هذه المكملات إذا أثبتت الفحوص وجود نقص أو كان هناك سبب طبي آخر لاستخدامها.
العلاج الأساسي بعد فقد الدم هو إيقاف النزف وتعويض الدم والحديد حسب الحاجة.
كم يحتاج الجسم للتعافي؟
يعتمد التعافي على شدة النزف وعمر المريض ومخزون الحديد ووظائف نخاع العظم.
بعد توقف النزف يبدأ نخاع العظم بزيادة إنتاج كريات الدم الحمراء خلال الأيام التالية.
قد يحتاج الهيموغلوبين إلى عدة أسابيع للعودة إلى المستوى الطبيعي إذا لم يكن نقل الدم ضروريًا.
قد يحتاج مخزون الحديد إلى فترة أطول حتى يتم تعويضه بالكامل.
فقر الدم الحاد عند الأطفال
الأطفال أكثر حساسية لفقدان كميات صغيرة من الدم مقارنة بالبالغين بسبب انخفاض حجم الدم الكلي لديهم.
يجب تقدير فقد الدم بالنسبة إلى وزن الطفل وليس باستخدام الأرقام المستخدمة للبالغين.
تشمل علامات الخطورة:
تسارع القلب.
شحوب شديد.
الخمول.
برودة الأطراف.
تأخر امتلاء الشعيرات الدموية.
قلة البول.
انخفاض ضغط الدم، وهو قد يكون علامة متأخرة لدى الأطفال.
تحدد كمية السوائل والدم حسب وزن الطفل وحالته السريرية.
لدى الأطفال المستقرين من ناحية الدورة الدموية يمكن استخدام استراتيجية نقل دم محافظة في كثير من الحالات، لكن هذه الحدود لا تنطبق على الطفل الذي يعاني من نزف مستمر أو صدمة.
فقر الدم الحاد أثناء الحمل والولادة
يمكن أن يحدث فقد الدم الحاد بسبب:
الحمل خارج الرحم المتمزق.
انفصال المشيمة.
المشيمة المنزاحة.
الإجهاض.
النزف أثناء الولادة.
نزف ما بعد الولادة.
النزف الشديد أثناء الحمل أو الولادة حالة إسعافية تتطلب السيطرة على مصدر النزف وإنعاش الأم بسرعة.
قد يتطلب العلاج أدوية لزيادة انقباض الرحم أو إجراءات تدخلية أو نقل مكونات الدم أو الجراحة حسب السبب.
لا يعتمد قرار نقل الدم على الهيموغلوبين وحده إذا كانت المرأة تنزف بصورة نشطة.
كبار السن ومرضى القلب
يمكن أن تظهر أعراض نقص الأكسجين لديهم بعد فقد كميات أقل من الدم مقارنة بالشباب الأصحاء.
قد يؤدي فقر الدم الحاد إلى:
الذبحة الصدرية.
اضطرابات نظم القلب.
قصور القلب.
احتشاء عضلة القلب.
لذلك يتم اتخاذ قرار نقل الدم وفق الحالة القلبية والأعراض وليس باستخدام رقم موحد لجميع المرضى.
مضاعفات النزف الحاد
الصدمة النزفية.
نقص تروية القلب.
احتشاء عضلة القلب.
إصابة الكلى الحادة.
نقص تروية الدماغ.
فشل التنفس.
الحماض الاستقلابي.
اضطرابات التخثر.
انخفاض حرارة الجسم.
انخفاض الكالسيوم أثناء النقل الضخم.
فشل عدة أعضاء.
الوفاة إذا لم تتم السيطرة على النزف بسرعة.
متى يجب التوجه إلى الطوارئ فورًا؟
وجود نزيف غزير لا يتوقف.
قيء الدم.
خروج كمية كبيرة من الدم مع البراز.
براز أسود مصحوب بدوخة أو ضعف.
نزيف مهبلي شديد مع دوخة أو إغماء.
ألم شديد ومفاجئ في البطن مع علامات هبوط الدورة الدموية.
إصابة قوية في الصدر أو البطن.
إغماء بعد النزف.
ضيق تنفس شديد.
ألم في الصدر.
تسارع شديد في القلب.
شحوب شديد وتعرق بارد.
انخفاض ضغط الدم.
تشوش أو فقدان الوعي.
قلة التبول.
وجود هذه العلامات قد يعني نزفًا كبيرًا أو صدمة ويحتاج إلى علاج إسعافي فوري.
المتابعة بعد السيطرة على النزف
يتم التأكد من عدم عودة النزف.
يتم تكرار تعداد الدم حسب شدة الحالة.
يتم تقييم مخزون الحديد عند الحاجة.
تتم متابعة وظائف الكلى وبقية الأعضاء بعد النزف الشديد.
يتم علاج السبب الأساسي لمنع تكرار النزف.
قد يحتاج المريض إلى الحديد لعدة أسابيع أو أشهر حتى تعود مخازن الحديد إلى المستوى المناسب.
يجب إعادة تقييم المريض إذا لم يرتفع الهيموغلوبين كما هو متوقع، لأن ذلك قد يشير إلى استمرار النزف أو نقص الحديد أو وجود سبب آخر لفقر الدم.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق