الإجهاض
Abortion
الإجهاض هو انتهاء الحمل قبل أن يصل إلى مرحلة يستطيع فيها الجنين الاستمرار خارج الرحم. ويستخدم المصطلح طبيًا في سياقين مختلفين يجب التفريق بينهما بوضوح.
الأول هو فقدان الحمل التلقائي الذي يحدث دون تدخل مقصود.
Spontaneous Abortion
ويعرف أيضًا باسم الإجهاض التلقائي أو فقدان الحمل.
Miscarriage
أما الثاني فهو إنهاء الحمل بصورة مقصودة باستخدام الأدوية أو الإجراءات الطبية.
Induced Abortion
وتختلف الأسباب والعلاج والأدوية المستخدمة اختلافًا كبيرًا بين الحالتين.
الإجهاض التلقائي
الإجهاض التلقائي هو فقدان الحمل دون تدخل مقصود.
تحدث نسبة كبيرة من حالات فقدان الحمل المبكر بسبب اضطرابات في الكروموسومات تمنع استمرار تطور الحمل بصورة طبيعية.
ولا يعني حدوث الإجهاض التلقائي بالضرورة وجود مشكلة دائمة تمنع الحمل مستقبلًا.
أسباب الإجهاض التلقائي
يمكن أن يحدث نتيجة أسباب متعددة، من أهمها:
الاضطرابات الكروموسومية في الجنين.
تشوهات الرحم.
بعض الأورام الليفية.
ضعف عنق الرحم في حالات معينة.
اضطرابات الغدة الدرقية غير المسيطر عليها.
داء السكري غير المنضبط.
بعض أمراض المناعة الذاتية.
اضطرابات تخثر معينة.
بعض الالتهابات.
التقدم في عمر الأم.
مشكلات المشيمة.
وقد يحدث الإجهاض في كثير من الحالات دون العثور على سبب محدد.
هل النشاط اليومي يسبب الإجهاض؟
غالبية حالات الإجهاض المبكر لا تحدث بسبب المشي أو ممارسة النشاط اليومي المعتاد أو العمل أو الجماع.
كما أن الإجهاض الناتج عن مشكلة كروموسومية لا يمكن عادة منعه بالراحة في السرير.
أنواع الإجهاض التلقائي
الإجهاض المهدد
Threatened Miscarriage
يحدث عندما يظهر نزيف مهبلي أثناء بداية الحمل لكن عنق الرحم لا يزال مغلقًا والحمل قد يستمر بصورة طبيعية.
قد يصاحب النزيف ألم بسيط أو تقلصات.
وجود النزيف لا يعني أن الحمل سيُفقد بالضرورة.
الإجهاض الحتمي
Inevitable Miscarriage
يكون النزيف والتقلص أكثر وضوحًا ويبدأ عنق الرحم بالاتساع، مما يجعل استمرار الحمل غير ممكن غالبًا.
الإجهاض غير الكامل
Incomplete Miscarriage
يخرج جزء من أنسجة الحمل من الرحم بينما يبقى جزء آخر داخله.
قد يؤدي ذلك إلى استمرار النزيف والتقلصات.
يمكن علاجه بالانتظار أو الأدوية أو تفريغ الرحم حسب حالة المريضة.
الإجهاض الكامل
Complete Miscarriage
تخرج جميع أنسجة الحمل من الرحم.
يقل النزيف والألم عادة بعد ذلك، ويتم التأكد من اكتمال الإجهاض حسب الأعراض والفحص والتصوير أو التحاليل عند الحاجة.
الإجهاض الفائت
Missed Miscarriage
يتوقف الحمل عن التطور ويبقى داخل الرحم دون أن تبدأ عملية طرده مباشرة.
قد تختفي بعض أعراض الحمل بينما قد لا يكون هناك نزيف أو ألم واضح.
غالبًا يُكتشف أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية.
الإجهاض الإنتاني
Septic Abortion
هو فقدان حمل مصحوب بعدوى شديدة في الرحم أو الأنسجة المحيطة.
يمكن أن يؤدي إلى:
ارتفاع الحرارة.
القشعريرة.
ألم شديد في أسفل البطن.
إفرازات مهبلية ذات رائحة كريهة.
نزيف.
تسارع ضربات القلب.
هبوط ضغط الدم.
الإجهاض الإنتاني حالة طبية طارئة تحتاج إلى المضادات الحيوية الوريدية وعلاج مصدر العدوى بسرعة.
الإجهاض المتكرر
Recurrent Pregnancy Loss
يقصد به تكرار فقدان الحمل أكثر من مرة.
يحتاج إلى تقييم متخصص للبحث عن أسباب مثل:
مشكلات الرحم.
اضطرابات الكروموسومات.
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد.
اضطرابات الغدد الصماء.
بعض الأسباب الوراثية.
وقد لا يتم العثور على سبب محدد رغم إجراء الفحوص.
الأعراض الشائعة للإجهاض
قد تشمل:
نزيفًا مهبليًا.
تقلصات أسفل البطن.
ألمًا في الحوض.
ألمًا أسفل الظهر.
خروج جلطات دموية.
خروج أنسجة من المهبل.
انخفاض بعض أعراض الحمل.
لكن هذه الأعراض لا تثبت وحدها حدوث الإجهاض، لأن النزف وألم البطن يمكن أن يحدثا أيضًا في حمل مستمر بصورة طبيعية أو في الحمل خارج الرحم.
الحمل خارج الرحم والإجهاض
Ectopic Pregnancy
من الضروري استبعاد الحمل خارج الرحم لدى المرأة التي تعاني النزف والألم في بداية الحمل.
يحدث الحمل خارج الرحم عندما تنغرس البويضة المخصبة خارج تجويف الرحم، وغالبًا في قناة فالوب.
من العلامات الخطيرة:
ألم شديد في أحد جانبي البطن.
ألم الكتف.
الدوخة.
الإغماء.
الضعف الشديد.
النزيف المهبلي.
تمزق الحمل خارج الرحم قد يؤدي إلى نزيف داخلي مهدد للحياة ويحتاج إلى علاج عاجل.
كيف يتم تشخيص فقدان الحمل؟
يعتمد التشخيص على أكثر من عامل.
التصوير بالموجات فوق الصوتية
Ultrasound
يستخدم لمعرفة موقع الحمل وتطور الجنين ووجود نبض حسب عمر الحمل.
كما يساعد على اكتشاف بقايا الحمل داخل الرحم بعد حدوث الإجهاض.
هرمون الحمل
Beta-hCG
يمكن قياس مستوى هرمون الحمل في الدم، وأحيانًا يعاد التحليل بعد فترة لمعرفة اتجاه تغير المستوى.
لكن تحليل واحد لا يكون كافيًا دائمًا لتشخيص فقدان الحمل.
تعداد الدم
Complete Blood Count
يستخدم لمعرفة مستوى الهيموغلوبين وتقييم كمية فقدان الدم.
فصيلة الدم
قد يتم تحديد فصيلة الدم والعامل الريزيسي حسب عمر الحمل والسياسة الطبية المتبعة.
علاج الإجهاض التلقائي
عند تأكيد فقدان الحمل توجد ثلاثة أساليب رئيسية للعلاج.
العلاج الانتظاري
Expectant Management
يعني إعطاء الجسم فترة لطرد أنسجة الحمل بصورة طبيعية دون استخدام دواء أو إجراء جراحي فوري.
يمكن أن يكون مناسبًا في حالات مختارة عندما تكون المريضة مستقرة ولا توجد عدوى أو نزيف شديد.
قد يستغرق خروج الأنسجة عدة أيام أو أكثر.
العلاج الدوائي
Medical Management
يستخدم لتسريع طرد أنسجة الحمل من الرحم.
من أهم الأدوية:
ميفيبريستون
Mifepristone
التصنيف:
مضاد لمستقبلات البروجستيرون.
من الأسماء التجارية:
Mifegyne
Mifeprex
يمنع تأثير هرمون البروجستيرون الضروري لاستمرار بطانة الرحم أثناء الحمل.
يؤدي ذلك إلى تغير بطانة الرحم وزيادة استجابة الرحم للبروستاغلاندينات.
يستخدم في بعض حالات الإجهاض الفائت قبل إعطاء الميزوبروستول، لأن استخدام الدواءين معًا يزيد احتمال نجاح العلاج الدوائي مقارنة بالميزوبروستول وحده.
ميزوبروستول
Misoprostol
التصنيف:
نظير صناعي للبروستاغلاندين من النوع الأول.
من الأسماء التجارية:
Cytotec
يعمل على:
تليين عنق الرحم.
زيادة تقلصات الرحم.
المساعدة على طرد محتويات الرحم.
يستخدم في علاج الإجهاض الفائت والإجهاض غير الكامل وفق بروتوكولات تختلف حسب نوع فقدان الحمل وعمر الحمل.
قد يسبب:
تقلصات قوية.
نزيفًا.
غثيانًا.
إسهالًا.
قشعريرة.
ارتفاعًا عابرًا في الحرارة.
الفرق بين الإجهاض الفائت والإجهاض غير الكامل في العلاج الدوائي
في الإجهاض الفائت يمكن استخدام ميفيبريستون يتبعه ميزوبروستول.
أما في الإجهاض غير الكامل فيمكن استخدام الميزوبروستول وحده في كثير من الحالات، لأن جزءًا من أنسجة الحمل يكون قد خرج بالفعل.
يحدد الطبيب النظام المناسب بعد التأكد من نوع الحالة وعدم وجود نزف شديد أو عدوى تحتاج إلى تدخل مختلف.
المسكنات المستخدمة أثناء العلاج
تقلصات الرحم يمكن أن تكون مؤلمة، ولذلك تستخدم المسكنات عند الحاجة.
إيبوبروفين
Ibuprofen
التصنيف:
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.
من الأسماء التجارية:
Brufen
Nurofen
Advil
يستخدم بصورة واسعة لتخفيف ألم التقلصات أثناء العلاج الدوائي للإجهاض عندما يكون مناسبًا للمريضة.
باراسيتامول
Paracetamol
التصنيف:
مسكن للألم وخافض للحرارة.
من الأسماء التجارية:
Panadol
Tylenol
يمكن استخدامه لتخفيف الألم عند الحاجة.
وقد يستخدم مع وسائل أخرى لتسكين الألم حسب شدته.
أدوية الغثيان والقيء
قد تسبب الأدوية المستخدمة أو الألم والغثيان أعراضًا هضمية.
يمكن استخدام أدوية مضادة للغثيان مثل:
أوندانسيترون
Ondansetron
التصنيف:
مضاد للغثيان والقيء.
الاسم التجاري:
Zofran
أو:
ميتوكلوبراميد
Metoclopramide
التصنيف:
مضاد للغثيان والقيء.
من الأسماء التجارية:
Primperan
Reglan
تستخدم حسب حاجة المريضة وتقييم الطبيب.
العلاج الجراحي للإجهاض التلقائي
قد يكون تفريغ الرحم مطلوبًا إذا:
كان النزيف شديدًا.
حدثت عدوى.
لم ينجح العلاج الدوائي.
بقيت كمية مهمة من أنسجة الحمل.
كانت المريضة تفضل الإجراء الجراحي.
أو كانت حالتها الصحية تحتاج إلى إنهاء النزيف بسرعة.
الشفط الرحمي
Vacuum Aspiration
يتم إدخال أنبوب رفيع عبر عنق الرحم واستخدام الشفط لإزالة محتويات الرحم.
يعتبر من الإجراءات الشائعة والفعالة في علاج فقدان الحمل المبكر.
التوسيع والكحت
Dilatation and Curettage
يتم توسيع عنق الرحم وإزالة الأنسجة من تجويف الرحم.
وفي الممارسة الحديثة يستخدم الشفط في كثير من الحالات بدل الاعتماد على الكحت الحاد وحده.
إنهاء الحمل المقصود
Induced Abortion
هو إنهاء حمل مستمر بصورة مقصودة باستخدام الأدوية أو إجراء طبي.
يعتمد الأسلوب المناسب على عمر الحمل والحالة الصحية والتفضيلات والخدمات المتاحة والأطر القانونية المحلية.
يوجد نوعان رئيسيان:
الإجهاض الدوائي.
الإجهاض الإجرائي أو الجراحي.
الإجهاض الدوائي
Medical Abortion
يعتمد بصورة أساسية على دوائين.
ميفيبريستون.
Misoprostol
وميزوبروستول.
Mifepristone
ويعتبر الجمع بين الدواءين أكثر فعالية من استخدام الميزوبروستول وحده.
إذا لم يكن ميفيبريستون متوفرًا، يمكن استخدام الميزوبروستول وحده وفق بروتوكولات علاجية معتمدة.
ميفيبريستون
Mifepristone
التصنيف:
مضاد للبروجستيرون.
من الأسماء التجارية:
Mifegyne
Mifeprex
يمنع عمل البروجستيرون، مما يؤدي إلى انفصال الحمل عن بطانة الرحم وتليين عنق الرحم وزيادة حساسية الرحم للميزوبروستول.
ميزوبروستول
Misoprostol
التصنيف:
نظير للبروستاغلاندين.
الاسم التجاري:
Cytotec
يحفز تقلص الرحم ويساعد على توسع عنق الرحم وطرد محتويات الحمل.
يختلف عدد الجرعات وطريقة الإعطاء والفاصل بينها باختلاف عمر الحمل والبروتوكول الطبي.
ما الذي يحدث بعد الإجهاض الدوائي؟
من المتوقع حدوث:
تقلصات.
نزيف.
خروج جلطات.
خروج أنسجة الحمل.
الغثيان أحيانًا.
الإسهال أحيانًا.
القشعريرة أو الشعور بالبرد.
يكون النزيف غالبًا أشد من الدورة الشهرية العادية لفترة محدودة ثم يقل تدريجيًا.
قد يستمر النزف الخفيف أو التبقع فترة بعد ذلك.
الإجهاض الإجرائي
Procedural Abortion
يعتمد على إزالة محتويات الرحم بواسطة إجراء طبي.
الشفط الرحمي
Vacuum Aspiration
يستخدم بصورة شائعة في الحمل المبكر.
يتم توسيع عنق الرحم عند الحاجة ثم إزالة الحمل بواسطة جهاز شفط.
التوسيع والإخلاء
Dilatation and Evacuation
يستخدم في مراحل أكثر تقدمًا من الحمل.
يتم تحضير عنق الرحم ثم إزالة محتويات الرحم باستخدام الشفط وأدوات جراحية مناسبة.
الأدوية المستخدمة لتحضير عنق الرحم
قبل بعض الإجراءات الجراحية قد تستخدم أدوية لتليين عنق الرحم وتسهيل توسيعه.
من أهمها:
ميزوبروستول.
Misoprostol
أو:
ميفيبريستون.
Mifepristone
يعتمد اختيار الدواء على عمر الحمل ونوع الإجراء.
المضادات الحيوية مع الإجهاض الجراحي
تستخدم المضادات الحيوية الوقائية حول وقت الإجهاض الجراحي لتقليل خطر عدوى الجهاز التناسلي.
من الأدوية المستخدمة:
دوكسيسيكلين
Doxycycline
التصنيف:
مضادات التتراسيكلين.
من الأسماء التجارية:
Vibramycin
Doryx
يستخدم كأحد الخيارات الوقائية حول الإجراءات الجراحية.
ميترونيدازول
Metronidazole
التصنيف:
مضاد للبكتيريا اللاهوائية.
الاسم التجاري:
Flagyl
يمكن استخدامه في بعض الأنظمة الوقائية أو عندما تكون هناك حاجة لتغطية البكتيريا اللاهوائية.
لا تحتاج حالات الإجهاض الدوائي غير المصحوبة بعدوى إلى مضاد حيوي وقائي روتيني.
الإجهاض الإنتاني وعلاجه
Septic Abortion
يحتاج إلى العلاج داخل المستشفى.
الهدف هو:
السيطرة السريعة على العدوى.
إعطاء السوائل الوريدية.
تصحيح انخفاض الضغط واضطراب الأملاح.
إعطاء المضادات الحيوية واسعة الطيف.
إزالة الأنسجة المصابة أو المتبقية من الرحم عند الحاجة.
كليندامايسين
Clindamycin
التصنيف:
مضاد حيوي فعال ضد العديد من البكتيريا موجبة الغرام واللاهوائية.
الاسم التجاري:
Dalacin
قد يكون جزءًا من العلاج الوريدي للإجهاض الإنتاني.
جنتاميسين
Gentamicin
التصنيف:
الأمينوغليكوزيدات.
من الأسماء التجارية:
Garamycin
يستخدم مع مضادات أخرى لتوفير تغطية واسعة للعدوى الشديدة.
أمبيسيلين
Ampicillin
التصنيف:
البنسلينات.
يمكن إضافته في بعض الأنظمة العلاجية حسب شدة الحالة والبكتيريا المحتملة.
اختيار المضادات الحيوية يعتمد على بروتوكول المستشفى وحالة المريضة ونتائج الزراعة.
البروجستيرون في النزف المبكر بالحمل
Progesterone
لا يستخدم البروجستيرون لعلاج جميع حالات النزف في بداية الحمل.
لكن يمكن استخدام البروجستيرون المهبلي لدى فئة محددة من النساء اللاتي لديهن:
نزيف في بداية الحمل.
حمل داخل الرحم مؤكد بالتصوير.
وتاريخ سابق لفقدان حمل.
من المستحضرات المستخدمة:
بروجستيرون مجهري
Micronized Progesterone
من الأسماء التجارية:
Utrogestan
Cyclogest
يهدف العلاج في هذه الحالات إلى دعم الحمل الذي ما زال قابلًا للاستمرار، وليس إلى علاج حمل ثبت توقفه.
متى يكون الإجهاض غير مكتمل بعد العلاج؟
قد تبقى أنسجة داخل الرحم بعد الإجهاض التلقائي أو الدوائي.
يمكن أن تظهر المشكلة على شكل:
استمرار نزيف غزير.
استمرار الألم.
ارتفاع الحرارة.
استمرار اختبار الحمل إيجابيًا لفترة أطول من المتوقع.
أو ظهور أنسجة متبقية بالتصوير.
يحدد الطبيب بعد ذلك الحاجة إلى المتابعة أو الأدوية أو الشفط الرحمي.
المتابعة بعد العلاج الدوائي
قد تعتمد المتابعة على:
الأعراض.
اختبار الحمل.
تحليل هرمون الحمل.
أو التصوير بالموجات فوق الصوتية عند الحاجة.
في حالات فقدان الحمل المعالجة دوائيًا قد يطلب إجراء اختبار حمل منزلي بعد عدة أسابيع للتأكد من انخفاض هرمون الحمل.
وجود اختبار إيجابي مستمر يحتاج إلى مراجعة لاستبعاد وجود أنسجة متبقية أو حمل مستمر أو حمل خارج الرحم.
متى يجب طلب الرعاية الطبية العاجلة؟
يجب طلب تقييم عاجل عند حدوث:
نزيف شديد جدًا ومستمر.
الدوخة الشديدة.
الإغماء.
ألم شديد لا يتحسن بالمسكنات.
ألم شديد في أحد جانبي البطن.
ألم الكتف مع الدوخة أو النزيف.
ارتفاع الحرارة المستمر.
القشعريرة الشديدة.
إفرازات مهبلية ذات رائحة كريهة.
خفقان شديد.
ضيق التنفس.
شحوب شديد.
ضعف شديد.
عدم القدرة على شرب السوائل.
قد تشير هذه الأعراض إلى نزف شديد أو عدوى أو حمل خارج الرحم أو مضاعفات أخرى تحتاج إلى علاج عاجل.
النزيف بعد الإجهاض
النزيف والتقلصات متوقعان بعد الإجهاض الدوائي وكذلك بعد بعض حالات الإجهاض التلقائي.
لكن كمية النزف يجب أن تنخفض تدريجيًا.
من علامات النزيف المفرط امتلاء أكثر من فوطتين صحيتين كبيرتين كل ساعة لمدة ساعتين متتاليتين، خصوصًا إذا ترافق ذلك مع الدوخة أو الضعف.
هل الإجهاض يسبب العقم؟
الإجهاض الآمن الذي يتم وفق الأساليب الطبية المعتمدة لا يؤدي عادة إلى العقم.
لكن المضاعفات الخطيرة مثل العدوى غير المعالجة أو إصابات الرحم النادرة قد تؤثر في الخصوبة.
ولهذا فإن علاج العدوى والمضاعفات بصورة مبكرة مهم.
متى يمكن حدوث حمل جديد؟
يمكن أن تعود الإباضة سريعًا بعد الإجهاض، ولذلك يمكن حدوث حمل جديد قبل عودة الدورة الشهرية الأولى.
يمكن مناقشة وسائل منع الحمل بعد الإجهاض إذا لم تكن المرأة ترغب في حمل جديد مباشرة.
من الناحية الطبية لا تحتاج كل امرأة إلى الانتظار فترة طويلة قبل محاولة الحمل مرة أخرى، ويعتمد التوقيت على حالتها الصحية واستعدادها الجسدي والنفسي وسبب فقدان الحمل السابق.
الإجهاض المتكرر والعلاج
العلاج يعتمد على السبب.
متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد
Antiphospholipid Syndrome
يمكن أن تستخدم أدوية مضادة للتخثر أثناء الحمل لدى بعض المريضات اللواتي ثبتت إصابتهن بالمتلازمة.
من الأدوية المستخدمة:
الأسبرين منخفض الجرعة
Low-Dose Aspirin
مع:
الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي
Low Molecular Weight Heparin
مثل:
إينوكسابارين.
Enoxaparin
الاسم التجاري:
Clexane
هذا العلاج خاص بالحالات التي يثبت فيها وجود اضطراب تخثر مناسب، ولا يستخدم لكل امرأة سبق أن تعرضت للإجهاض.
الدعم بعد فقدان الحمل
لا يقتصر تأثير الإجهاض التلقائي على الجانب الجسدي.
يمكن أن تعاني المرأة الحزن أو القلق أو اضطرابات النوم أو الشعور بالخسارة.
تختلف الاستجابة النفسية من امرأة إلى أخرى، ولذلك يجب أن يكون الدعم متاحًا لمن تحتاج إليه.
الأدوية الرئيسية المستخدمة
للعلاج الدوائي لفقدان الحمل والإجهاض الدوائي
ميفيبريستون
Mifepristone
Mifegyne
Mifeprex
التصنيف:
مضاد للبروجستيرون.
ميزوبروستول
Misoprostol
Cytotec
التصنيف:
نظير للبروستاغلاندين.
لتخفيف الألم
إيبوبروفين
Ibuprofen
Brufen
باراسيتامول
Paracetamol
Panadol
للغثيان والقيء
أوندانسيترون
Ondansetron
Zofran
ميتوكلوبراميد
Metoclopramide
Primperan
للوقاية من العدوى مع الإجراءات الجراحية
دوكسيسيكلين
Doxycycline
Vibramycin
وقد يستخدم:
ميترونيدازول
Metronidazole
Flagyl
حسب البروتوكول.
لعلاج الإجهاض الإنتاني
كليندامايسين
Clindamycin
Dalacin
جنتاميسين
Gentamicin
Garamycin
أمبيسيلين
Ampicillin
أو أنظمة أخرى واسعة الطيف داخل المستشفى.
لدعم بعض حالات النزف المبكر مع تاريخ إجهاض سابق
بروجستيرون مجهري
Micronized Progesterone
Utrogestan
Cyclogest
يستخدم فقط عندما لا يزال الحمل قابلًا للاستمرار وتتحقق الشروط الطبية المناسبة.
معلومات مهمة للمريضة
النزف في بداية الحمل لا يعني دائمًا حدوث الإجهاض.
يجب استبعاد الحمل خارج الرحم عند وجود الألم والنزيف.
الميفيبريستون والميزوبروستول هما الدواءان الأساسيان في العلاج الدوائي للإجهاض، ويعتمد نظام استخدامهما على عمر الحمل ونوع الحالة.
الإجهاض الفائت والإجهاض غير الكامل لا يُعالجان دائمًا بالطريقة نفسها.
لا يحتاج الإجهاض الدوائي الروتيني إلى مضادات حيوية وقائية، بينما تستخدم المضادات الحيوية الوقائية مع الإجهاض الجراحي.
الحمى المستمرة والألم المتزايد والإفرازات ذات الرائحة الكريهة بعد الإجهاض تحتاج إلى تقييم طبي سريع.
النزف الشديد أو الدوخة أو الإغماء يحتاج إلى رعاية عاجلة.
عند استخدام طرق طبية معتمدة ومناسبة لعمر الحمل، يكون الإجهاض إجراءً طبيًا آمنًا بدرجة عالية.
القوانين والتنظيمات المتعلقة بإنهاء الحمل تختلف من دولة إلى أخرى، ولذلك يجب تقديم الرعاية وفق الأنظمة الصحية والقانونية المعمول بها في مكان المريضة.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق